Врожденная пневмония

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение врожденной пневмонии включает в себя:

- Этиотропную терапию – воздействие непосредственно на возбудителя заболевания;

- Патогенетическую терапию – лечение дыхательной недостаточности;

- Симптоматическую терапию – коррекция метаболических нарушений, недостаточности органов и систем.

Этиотропная терапия

• Новорожденному с врожденной пневмонией или подозрением на врожденную пневмонию рекомендуется назначение противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) для основного этиологического лечения [120–122].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). 

Комментарии: Антимикробная терапия (АМТ) по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана в как можно более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: пациенты очень низкой и экстремально массы тела при рождении (ОНМТ, ЭНМТ), а также новорожденные, с рождения потребовавшие проведения инвазивной респираторной терапии. Предпочтительно начинать АМТ не позднее 2-х часов жизни. Первое введение препаратов стартовой схемы АМТ осуществляется одномоментно.

Новорожденным массой тела более 1500 г при рождении АМТ назначается при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования.

АМТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72-х часов жизни;

При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АМТ продолжается 7 дней (минимальный курс АМТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем лабораторных маркеров ССВО для решения вопроса об отмене или усилении АМТ. При признаках неэффективности АМТ после 72 часов жизни следует рассмотреть вопрос о смене АМТ.

При нормализации уровней лабораторных маркеров ССВО и общего (клинического) анализа крови АМТ отменяется.

Продолжительность и тактика антимикробной терапии определяется в каждом случае индивидуально и зависит от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных. Сохранение остаточных рентгенологических изменений в виде усиления легочного рисунка и участков гиповентиляции при нормализации состояния и лабораторных данных не является показанием для продолжения терапии.

АМТ проводится с учетом локальных протоколов, принятых в конкретной МО.

Схемы стартовой АМТ (Приложение А3.2) [121,123–125]:

Схема А: назначение эмпирической АМТ в комбинации пенициллинов широкого спектра действия (код АТХ J01CA) (ампициллин**) и других аминогликозидов (код АТХ J01GB) (#гентамицин**, амикацин**, нетилмицин) [121,123–125]. При нарушении функции почек целесообразно решить вопрос об отмене других аминогликозидов (код АТХ J01CA) в индивидуальном порядке с учетом имеющихся данных анамнеза, результатов лабораторного и микробиологического обследования пациента. Возможно продолжение АМТ комбинацией пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) (Ампициллин+[Сульбактам]**).

Схема Б: предусматривает проведение антимикробной терапии новорожденным, в анамнезе  матерей которых имеются отягощающие факторы, такие как: хориоамнионит, внутриутробные вмешательства, длительный безводный промежуток (более 18 часов), повышенный СРБ, лихорадка в родах длительностью более 2 часов, АМТ у матери непосредственно перед родами и в родах комбинацию пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) или другими бета-лактамными антибактериальными препаратами (код АТХ J01D), высев из цервикального канала стрептококка группы В. Целесообразно использовать комбинацию пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) (Ампициллин+[Сульбактам]**) и других аминогликозидов (код АТХ J01GB) (#гентамицин**, амикацин**, нетилмицин).

Предпочтение отдается парентеральному введению противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) (внутривенное введение лекарственных средств). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин+[Клавулановая кислота]** (код АТХ J01CR) в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулановой кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антимикробной терапии вместо пенициллинов широкого спектра действия (код АТХ J01CA) цефалоспоринов 1-го (код АТХ J01DB), 2-го (код АТХ J01DС), 3-го (код АТХ J01DD), и 4-го (код АТХ J01DE) поколений из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocytogenes и Enterococcus spp., а также риска в отношении развития НЭК и инвазивного кандидоза у новорождённых ЭНМТ [126].

Схема В: применение целенаправленной антимикробной терапии.

Целенаправленная антимикробная терапия применяется при наличии у матери флоры, резистентной к препаратам стартовых схем АМТ «А» и «Б» и/или после получения лабораторных анализов новорожденного с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам cистемного действия (код АТХ J01) [32]. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы, необходимо провести смену на антимикробные препараты системного действия (код АТХ J), к котором выявлена чувствительность. В последнее десятилетие возросла частота встречаемости флоры, резистентной к стартовой схеме антибактериальной терапии, как причины раннего неонатального сепсиса, включающий в себя в том числе и поражение легких (пневмонию), что послужило поводом для коррекции локальных протоколов зарубежных клиник с включением в стартовую антибактериальную терапию антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01), направленных на резистентную, как грамположительную, так и грамотрицательную, флору в случае ее идентификации у матери или у новорожденного (ванкомицин** (код АТХ J01XA), линезолид** (код АТХ J01XX), цефалоспорины 3-го поколения (код АТХ J01DD), карбапенемы (код АТХ J01DH)) [122,127–134]. (Приложение А3.2.)

В случае выявления атипичных возбудителей врожденной пневмонии (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma spp.) антибактериальная терапия проводится макролидами (код АТХ J01FA), например, эритромицином (код АТХ J01FA01)[1,135].

В случае выявления инвазивного кандидоза, вызванного грибковой флорой рода Candida albicans терапия проводится противогрибковым препаратом системного действия из группы производных триазола (код АТХ J02AC) – флуконазолом** в дозе 12 мг/кг/сут. При выявлении инвазивного кандидоза, вызванного грибковой флорой рода Candida non-albicans или Candida albicans, резистентной к флуконазолу** (код АТХ J02AC), терапия проводится другим противогрибковым препаратом системного действия (код АТХ J02AX) – микафунгином** в стартовой дозе 4 мг/кг/сут.

Дозы антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) представлены в Приложении А3.2.

• Новорожденному с вирусной пневмонией рекомендуется назначение противовирусной терапии в зависимости от выявленного возбудителя противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ J05AB) (#ганцикловир**, #валганцикловир**, ацикловир**) для основного этиотропного лечения и снижения неблагоприятных неврологических исходов [136–139].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) – для цитомегаловируса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) – для вирусов герпеса.

Комментарии: Лечение цитомегаловирусной пневмонии проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Врожденная цитомегаловирусная инфекция». Длительность лечения составляет 6 месяцев. #Ганцикловир** (код АТХ J05AB) назначается в разовой дозе 6 мг/кг 2 раза в сутки путем непрерывного внутривенного введения с последующим переходом на #валганцикловир** (код АТХ J05AB) в разовой дозе 16 мг/кг 2 раза в сутки перорально [136,137].

Врожденная пневмония, вызванная герпес вирусом 6 типа, встречается крайне редко. Исходя из представленных в литературе случаев лечение проводится #ганцикловиром** (код АТХ J05AB), который назначается в разовой дозе 6 мг/кг 2 раза длительностью 1 месяц [138].

Лечение врожденной пневмонии, вызванной вирусом простого герпеса, проводится ацикловиром** (код АТХ J05AB) в разовой дозе 20 мг/кг каждые 8 часов, длительность курса 21 день [139].

Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

• Недоношенным детям с врожденной пневмонией и дыхательными расстройствами рекомендуется селективное введение препаратов легочных сурфактантов (код АТХ R07AA) – фосфолипидов натуральных (код АТХ R07AА02) по показаниям независимо от массы тела при рождении для улучшения альвеолярного дыхания, снижения потребности в респираторной поддержке, снижения потребности в кислороде [140–146].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Легочные сурфактанты (код АТХ R07AA) – фосфолипиды натуральные (код АТХ R07AА02) – порактант альфа**, берактант**, альвеофакт могут быть использованы у новорожденных с врожденной пневмонией при нарастающей потребности в дотации дополнительного кислорода и усилении проводимой респираторной терапии. По результатам ряда исследований сурфактантная терапия улучшает газообмен у большинства пациентов с пневмонией, но реакция более медленна, чем у новорожденных с РДС. Однократное введение легочного сурфактанта (код АТХ R07AA) – фосфолипидов натуральных (код АТХ R07AА02) новорожденным с врожденной пневмонией менее эффективно, большому количеству детей с врожденной пневмонией требуется повторное введение легочного сурфактанта (код АТХ R07AA) [147–151]. Введение легочных сурфактантов (код АТХ R07AA) противопоказано при синдроме утечки воздуха, профузном легочном кровотечении (возможно введение после купирования кровотечения или пневмоторакса при наличии показаний).

Введение легочных сурфактантов (код АТХ R07AA) – фосфолипидов натуральных (код АТХ R07AА02) – доза, путь и способ введения проводить в соответствии с инструкцией к препарату. 

• Новорожденным с врожденной пневмонией и кислородозависимостью рекомендуется проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (NIPPV, СРАР) для лечения дыхательной недостаточности и предотвращения повреждения легких [146,152–156].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Новорожденным с дыхательными нарушениями, у которых неинвазивная искусственная вентиляция легких (NIPPV, СРАР) оказалась неэффективной, рекомендуется проведение инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ, в том числе высокочастотной искусственной вентиляции легких) для лечения дыхательной недостаточности [117,146,157–159].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).  

Комментарии: Следует минимизировать продолжительность инвазивной ИВЛ. Следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких осложнений, как БЛД и ВЖК [160–162]. Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Новорожденным на ИВЛ при необходимости проводится селективная седация и аналгезия [163].

Неэффективность традиционной ИВЛ является показанием для перевода на высокочастотную (осцилляторную) искусственную вентиляцию легких (ВЧОИВЛ). При ВЧОИВЛ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой респираторной терапии становится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия включает в себя назначение лекарственных средств в зависимости от клинических проявлений течения инфекционного заболевания (антигеморрагическая, гемостатическая, противосудорожная, седативная, кардиотоническая, вазопрессорная, инфузионная терапия).

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.

- Ребенку показано пребывание в условиях термонейтральной среды, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома;

- Ребенку показано адекватное энтеральное и, при необходимости, парентеральное питание. Преимущество в энтеральном вскармливании отдается материнскому молоку. При недостаточной лактации или наличии противопоказаний к грудному вскармливанию со стороны матери вскармливание новорожденного проводится сухой адаптированной молочной смесью для вскармливания детей с рождения или сухой/готовой специальной молочной смесью для вскармливания недоношенных и маловесных детей. 

• Новорожденному ребенку с врожденной пневмонией рекомендуется селективное проведение инфузионной терапии и парентерального питания для обеспечения жидкостью и электролитами, дотации белков, жиров и углеводов, исходя из физиологических потребностей и патологических потерь, поддержания водно-электролитного баланса организма [164–170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Парентеральное питание проводится растворами для парентерального питания (код АТХ В05ВА) в случае невозможности дотации необходимого для гестационного возраста уровня потребности в белках, жирах, углеводах, электролитах и объема жидкости путем энтерального питания. Потребности в жидкости, белках, жирах, углеводах, электролитах в зависимости от ГВ и массы тела при рождении указаны в Приложении А3.3. Для парентерального питания используют: аминокислоты для парентерального питания (код АТХ В05ВА01), жировые эмульсии для парентерального питания (код АТХ В05ВА02), углеводы (код АТХ В05ВА03), растворы электролитов (код АТХ В05ХА), препараты кальция (код АТХ А12АА).