Раны мягких тканей челюстно-лицевой области

3. Лечение

3.1 Лечение ран

• У пациентов с ранами мягких тканей челюстно-лицевой области рекомендовано проводить хирургическую обработку ран лица для получения оптимального результата лечения с учетом функциональных и эстетических требований и по правилам, которые предусмотрены при реконструктивных операциях на лице [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• У пациентов с ранами мягких тканей челюстно-лицевой области рекомендовано проводить некрэктомию в минимальном объеме [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: удалению подлежат лишь полностью размозженные, свободно лежащие и заведомо нежизнеспособные участки тканей. Следует щадить фрагменты лицевых костей, удалять из них только те, которые полностью потеряли связь с надкостницей. Проникающие в полость рта раны, раны с повреждением подлежащих костных структур начинают обрабатывать из глубины раны.

• При наличии переломов костей лицевого черепа на первом этапе рекомендовано выполнять остеосинтез титановыми пластинами для фиксации для черепно-лицевой хирургии нерассасывающаяся***, затем послойно выполняют ушивание открытой раны (без кожной пересадки) до кожных покровов [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Сшивание кожи и подкожной клетчатки, восстановление мышц и сухожилий лица рекомендовано выполнять послойно [35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: особенно тщательно следует сшивать края кожных покровов, устанавливая их в правильное соотношение. Это особенно важно при ПХО ран у естественных анатомических отверстий: ротовой полости, носа, в области век, ушной раковины. При сквозных ранах губ, щек, сообщающихся с полостью рта, раны должны быть ушиты послойно, отдельно слизистая полости рта, мышцы, кожные покровы. Особое внимание следует уделять сопоставлению краев раны по границе красной каймы губ, ресничного края век, крыльев носа.

• Пациентам с глубокими укушенными (прикушенными) ранами языка рекомендовано накладывать швы, толстой нитью нерезорбируемые П-образные швы, чередуя их с узловыми швами резорбируемым шовным материалом [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• У пациентов с ранами кожи лица рекомендовано накладывать швы тонкой нерезорбируемой мононитью на атравматичной игле для максимально эстетичного результата [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Хирургическую обработку обширных и множественных ран или инфицированной ткани челюстно-лицевой области, рекомендовано проводить под комбинированным эндотрахеальным наркозом [36, 86, 87, 88, 89, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: если использование наркоза невозможно, применяют, по показаниям, местное обезболивание – инфильтрационную и/или проводниковую анестезию.

Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани – важная процедура, способствующая деконтаминации пиогенной флоры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия, в том числе установка ирригационных систем, проводят с применением препаратов для местного применения:

D08A антисептики и дезинфицирующие средства: слабый раствор калия перманганата**, хлоргексидин**, гидроксиметилхиноксалиндиоксида (взрослые) – дозирование должно осуществляться в соответствии с возрастными ограничениями (cуществуют ограниченные данные о безопасности применения гидроксиметилхиноксалиндиоксида у детей, в частности описание случаев системного применения данного лекарственного препарата для лечения системных инфекций гематологии) [87-89,96-98];

D09A Перевязочный материал, который в том числе может быть пропитан противомикробными препаратами: нитрофурал, хлоргексидин**, повидон-йод** (взрослые) – дозирование должно осуществляться в соответствии с возрастными ограничениями (cуществуют ограниченные данные о безопасности применения повидон-йода** у детей, в частности описание случаев успешного применение данного препарата у детей в отоларингологии в период пандемии COVID 19), [87-89, 99-100];

D03BА протеолитические ферменты и B06AA ферментативные препараты: трипсин, химотрипсин [87-97];

B05BB растворы, влияющие на водно-электролитный баланс: натрия хлорид** 0,9%. Режим дозирования определяется индивидуально и зависит от объема пораженной ткани [87-89,].

• Сквозную рану с полостью рта рекомендовано разобщать путем наложения шва на слизистую оболочку рта [3, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при дефиците слизистой оболочки рану в последующем ведут под турундами. Раны в области твердого нёба чаще ведут под йодоформными турундами, при этом небольшие линейной формы раны или ссадины на небе можно вести открытым способом.

• Наложение глухого шва при обработке ран мягких тканей лица рекомендовано выполнять сразу при ПХО раны, желательно не позднее 24-36 ч после травмы [1, 5, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в отдельных случаях, при позднем поступлении пациента, при обширных множественных ушибленно-рваных, резанных ранах лица – через 48 ч, и даже через 72 ч. после травмы, обязательно с профилактикой осложнений гнойной инфекции (J01) Антибактериальными препаратами системного действия.

При ушивании ран в области естественных отверстий глухой шов накладывают независимо от времени поступления пациента. При некоторых видах повреждений мягких тканей и условий развития раневого процесса первичный отсроченный шов может быть наложен на 3-4-й день. При хорошем состоянии репаративных процессов в ране можно накладывать ранний вторичный шов через 2-3 недели. Швы с раны снимают при полном заживлении раны в условиях стационара, при необходимости в условиях общего обезболивания ребенка.

• При укусах животных в челюстно-лицевую область рекомендуется провести курс прививок от бешенства, вводить противовирусные АТХ J07 вакцины для профилактики бешенства, поэтому таким пострадавшим, по показаниям для профилактики бешенства [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Показания к введению иммуноглобулина антирабического** и вакцина для профилактики бешенства, ее кратность, продолжительность и прочие мероприятия против бешенства определяет врач-инфекционист антирабического кабинета на первичном осмотре, который есть при областной или крупной городской больнице. При отсутствии антирабических кабинетов данная помощь должна быть оказана врачом-травматологом-ортопедом. Эти показания основываются на совокупности данных по эпидемиологической обстановке в регионе, характере травмы (укуса), нанесенного животным, локализации укуса на теле (лицо или конечность), эпидемиологическом статусе (наличии паспорта животного, его прививках и т.д). Животное (собака), которая нанесла укусы ребенку должна быть изолирована и находится под наблюдением ветеринара до 10 суток. Во многом проведение полного или частичного курса вакцинации от бешенства зависит от поведения и состояния здоровья укусившего животного.

• Пациентам с изъянами мягких тканей рекомендуется применение первичной пластики при ПХО ран для закрытия всех раневых поверхностей и сохранения нормальных форм и функций поврежденной области или органа с использованием пластики раны местными тканями или аутодермопластики [15, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выделены основные методы первично-восстановительных операций:

- Пластика раны местными тканями;

- Устранение рубцовой деформации челюстно-лицевой области и шеи ротационным лоскутом на сосудистой ножке;

- Свободная пересадка тканей: аутодермопластика, пластика свободными сложными трансплантатами, аутотрансплантация свободного лоскута с формированием сосудистых анастомозов;

- Использование ампутированной во время повреждения части травмированной ткани (по Красовитову) для проведения реконструкции дефектов и деформаций лица.

• При невозможности замещения изъяна в ранние сроки после травмы, в том числе при отсутствии необходимого уровня подготовки врача-хирурга/врача-детского хирурга, рекомендовано, осуществить наложение кожно-слизистых швов на края изъяна (в области губ, наружного носа и др.) [3, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.2 Обезболивание и седация

• Рекомендовано у детей младшего возраста операции ПХО ран лица любой этиологии, в результате механических повреждений, укусов и др., выполнять под комбинированным эндотрахеальным наркозом [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Одним из показаний госпитализации пациентов с раной ЧЛО, является необходимость ее ПХО под общим обезболиванием. В этом состоит существенное различие в подходе показаний стационарной помощи детям и взрослым. У последних ПХО большинства ран кожных покровов лица, СОПР можно осуществить под местной анестезией в амбулаторных условиях или приемном отделении стационара, оказывающего помощь по профилю ЧЛХ.

3.3 Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

• Рекомендовано при выполнении экстренных, срочных или отсроченных оперативных вмешательств, проведение периоперационной профилактики инфекции области хирургического вмешательсва (ИОХВ). При высоком риске осложнений допускается продление назначения (J01) Антибактериальных препаратов системного действия на 24-48 часа в послеоперационном периоде. Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C.difficile [49, 101, 105].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия, кроме случаев проведения хирургических вмешательств (хирургическая некрэктомия, иссечение грануляций, обширная аутодермопластика и т.д.) [101-105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендовано разрабатывать локальные протоколы назначения АМП для профилактики ИОХВ (таблица 1) [101-109].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В настоящее время ограниченно количество релевантных исследований по оценке эффективности различных схем и режимов дозирования для профилактики ИОХВ у пациентов (детей и взрослых) с ранами мягких тканей ЧЛО. Существующие подходы к проведению ПАП и режимы дозирования основаны национальных методических рекомендациях определяющих тактику и выбор режима ПАП, на исследованиях в популяции пациентов с переломами ЧЛО, хирургии височно-нижнечелюстного сустава, дентальной имплантации, ортогнатической хирургии, оперативных вмешательствах на голове и шее,  а также в популяции пациентов которым выполняются оперативные вмешательства по поводу патология полости рта и челюстно-лицевой области. Согласно существующим данным могут быть рекомендованы J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты; J01FG Линкозамиды; J01XA Антибиотики гликопептидной структуры [101-109]

• Рекомендовано при наличии у пациента IV типа раны «инфицированная» – при застарелой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, начинать антибактериальную терапию (АТХ J01) Противомикробными препаратами системного действия до хирургического вмешательства т.е. соблюдать принципы назначения антимикробных препаратов в рамках проведении ПАП [110-116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В послеоперационном периоде пациент должен получать терапевтические дозы препаратов согласно инструкции по медицинскому применению, с учетом веса, возраста пациента, функции почек и печени. При выборе схемы антимикробной терапии рекомендовано учитывать тяжесть инфекционного процесса, риск наличия резистентных возбудителей и данные локального микробиологического мониторинга. Всем пациентам с «инфицированной» раной целесообразно выполнять микробиологическое исследование.

В учреждениях, оказывающих помощь пациентам с ранами мягких тканей челюстно-лицевой области целесообразно разрабатывать локальные протоколы антимикробной терапии. В качестве препаратов выбора рекомендовано использовать [110-116]:

- J01CR АТХ – Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

- J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты

- J01EE Комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные

- J01FG Линкозамиды

- J01GВ Другие аминогликозиды

- J01M Антибактериальные препараты, производные хинолона

- J01XA Антибиотики гликопептидной структуры

- J01XD Производные имидазола

- J01XX Прочие антибактериальные препараты.

3.4 Профилактика столбняка

• Рекомендуется, в виду загрязнения (контаминация) любой ожоговой раны микрофлорой, всем пострадавшим от ожогов пациентам проведение экстренной профилактики столбняка [3, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­тельств - 5).

• Рекомендуется у пациентов с ранами мягких тканей лица постоянный контроль за общим состояниям больных, состоянием ран со стороны медицинского персонала для своевременного изменения тактики местного консервативного лечения [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется в качестве основного способа оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении визуальная оценка раны [76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) – аутодермопластику можно выполняеть отсрочено на 2-7 сутки.

• Для временного закрытия раневого дефекта после некрэктомии рекомендуется использование ксенотрансплантата кожного и/или других раневых покрытий, обеспечивающих антибактериальный эффект и создание оптимальной раневой среды [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется выполнение свободной кожной пластики дерматомным перфорированным лоскутом на 18-21 сутки после получения изъяна кожи лица [79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики.

Иное лечение. Физиотерапия

• Рекомендуется у пациентов с ожогами использование одного курса вакуумного воздействия (вакуумная окклюзирующая повязка), некрэктомии ультразвуковой и/или иссечения грануляции ультразвуковое и/или и ультрафиолетового облучения кожи [74, 79, 80, 83, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Ультразвуковая обработка гранулирующих ран при подготовке к операции обеспечивает интенсивное удаление гнойного отделяемого, налета фибрина, участков отторгающегося струпа, некротизированной дермы и патологически измененных гипертрофических грануляций.

• Рекомендуется у пострадавших с глубокими ожогами лица проведение вакуумное воздействие после некрэктомии глубоких ожоговых ран и при подготовке длительно существующих, инфицированных гранулирующих ран к аутодермопластике для умень­шения отёка тканей, улучшения кровоснабжения, снижения бактериальной обсеменённости ран, ускорения их очищения от фокусов некроза, стимулирования формирования грануляционной ткани, что сокращает сроки восстановления целостности кожных покровов [50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: эффективность других физических методов местного воздействия на ожоговые раны требует доказательств.

• Рекомендуется у пострадавших с ожогами ЧЛО применение других дополнительных методов местного воздействия на раны для уменьшения отёка тканей, улучшения кровоснабжения, снижения их бактериальной обсеменённости, стимулирования формирования грануляционной ткани: комбинация механического очищения ран с их промыванием раствором натрия хлорида** или растворами с детергентами, в том числе с использованием «пульсирующей струи», лечебный душ (мытье пациентов в ванне или под душем) [79, 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).