Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя Синдром зависимости от алкоголя

3. Лечение

Терапия СЗА – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. СЗА является хроническим заболеванием с рецидивирующим характером, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально с учетом актуального состояния пациента, выраженности ПВА, а также коморбидной патологии (расстройства личности, эндогенное заболевание, экзогенно-органическое заболевание и пр.), если таковая имеется [2; 13; 17].

Любые терапевтические вмешательства должны преследовать четкие задачи, иметь определенную тактику и завершаться оценкой их эффективности [2; 30].

Задачи терапии:

1) профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния);

2) купирование синдрома ПВА для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации;

3) предотвращение развития осложнений употребления алкоголя (терапия соматоневрологической патологии, характерной для СЗА, проводится по показаниям);

4) купирование иных психопатологических расстройств, если таковые имеют место быть (например, наличие коморбидной патологии).

Тактика терапии: проведение комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Критерий эффективности лечения: стабилизация психофизического состояния больного.

3.1. Медикаментозная терапия

3.1.1. Специфические лекарственные средства

Дисульфирам

• Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение дисульфирама с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [31-40].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Дисульфирам относят к так называемым сенсибилизирующим средствам. В терапии СЗА они являются препаратами выбора на этапе формирования ремиссии. Термин «сенсибилизирующая» применительно к терапии СЗА является условным. Сенсибилизация в узком смысле слова – это сверхчувствительность организма к веществу чужеродного происхождения. При взаимодействии организма с этим веществом возникает определенная реакция, выраженность которой зависит от концентрации этого вещества. Суть сенсибилизирующей терапии СЗА основана на применении средств, резко повышающих чувствительность организма к спиртным напиткам. К ним относятся дисульфирам, цианамид и некоторые другие лекарственные средства (далее – ЛС). Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов его неполного распада, образующих «химическое препятствие» («метаболическую блокаду») дальнейшему потреблению спиртного. В тех случаях, когда больной имеет внутреннюю установку на трезвость и внешний социальный контроль, при отсутствии противопоказаний сенсибилизирующие ЛС оказывают существенную помощь для становления и поддержания ремиссии.

Дисульфирам блокирует альдегиддегидрогеназу (далее – АЛДГ) – фермент, участвующий в биотрансформации этанола и превращении токсичного ацетальдегида в нетоксичные углекислый газ и воду [35]. При применении дисульфирама употребление этанола становится физически невозможным из-за возникновения крайне неприятных, угрожающих здоровью состояний, связанных с накоплением ацетальдегида. Через 5-10 минут после употребления алкоголя у больных, принимающих дисульфирам, появляется чувство жара, затем гиперемия лица и тела, вызванные расширением сосудов. Все это сопровождается пульсирующей головной болью, потливостью, сухостью во рту, тошнотой, рвотой, головокружением и слабостью. В более тяжелых случаях возможны боли в груди, одышка, выраженная гипотензия и спутанность сознания. Зарегистрированы случаи смерти в результате приема более 500 мг дисульфирама [36]. Описаны случаи передозировки дисульфирама, проявляющейся делирием с выраженными галлюцинациями, тахикардией и гипертензией. После исчезновения симптомов больные, как правило, чувствуют истощение и засыпают, после чего полностью приходят в себя. Дисульфирам-алкогольная реакция длится от получаса до 2 часов. Продолжительность и выраженность симптомов зависит как от дозы дисульфирама, так и от количества потребленного алкоголя. Пороговый уровень алкоголя, достаточного для наступления реакции, эквивалентен приблизительно 7 мл 100% этилового спирта [13]. Существуют данные, что для развития дисульфирам-алкогольной реакции достаточно 5 г алкоголя [37]. После приема дисульфирама повышенная чувствительность к этанолу сохраняется в течение 6-14 дней, в течение которых синтезируется достаточное количество новых молекул АЛДГ.

Дисульфирам назначается только после купирования ААС. Средняя поддерживающая доза препарата составляет 250 мг в сутки, предпочтителен утренний прием, когда легче воздерживаться от употребления алкоголя. Если препарат вызывает сонливость, лучше принимать его на ночь. Наиболее безопасная и эффективная доза препарата не установлена. Дозы, превышающие 250 мг, вызывают такие побочные эффекты, как утомляемость, металлический вкус во рту, неприятный запах, импотенцию (редко), полинейропатию, токсический психоз и токсический гепатит (крайне редко) [36]. Назначение таких доз нецелесообразно. Доза может быть уменьшена до 125 мг, если побочные эффекты не позволяют использовать более высокие дозы. После того как доза подобрана, необходимо строго соблюдать режим приема препарата. Каждые 3-6 месяцев следует проводить общий (клинический) анализ крови и оценивать функцию печени. Поскольку дисульфирам обладает тератогенным эффектом, его не следует назначать беременным женщинам [17]. Не рекомендуется назначать препарат пациентам, не мотивированным на полный отказ от приема алкоголя [36].

Результаты крупных многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований указали на ограниченную «полезность» дисульфирама, связанную с несоблюдением комплаенса больными. Только осуществление контроля за приемом препарата и психотерапевтическое воздействие позволяют в значительной степени повысить эффективность терапии [2; 17; 38].

В России зарегистрирован дисульфирам только в форме таблеток для перорального приема, использование каких-либо иных лекарственных форм препарата запрещено [39-40].

• Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА назначение #дисульфирама с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам [41-42].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В рандомизированных сравнительных исследованиях было показано, что применение у подростков 15-18 лет #дисульфирама (символ # обозначает лекарственные препараты, назначение и применение которых не соответствует инструкции по применению) в поддерживающей дозе 125-250 мг в сутки снижало рецидивирование заболевания и увеличивало количество дней воздержания от алкоголя. Авторами подчеркивалось, что эффективность препарата зависела от контроля за его приемом: #дисульфирам был наиболее эффективен у подростков с высокой мотивацией на трезвость, а также находящихся под регулярным наблюдением родственников и/или специалиста [41-42].

Цианамид

• Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение цианамида в качестве альтернативы терапии дисульфирамом с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией [43-44].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Цианамид также относится к ЛС, механизм действия которых связан с блокадой АЛДГ. По данным сравнительных исследований, цианамид имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с дисульфирамом [43].

Цианамид назначается только после купирования ААС в дозе от 12 до 25 капель (36-75 мг) 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов. Цианамид более специфический препарат по механизму действия, так как влияет только на АЛДГ (дисульфирам, помимо этого механизма, еще блокирует β-дофамингидроксилазу). Курс лечения 3-6 месяцев и более [43-44].

Налтрексон** (символ ** обозначает лекарственные препараты, входящие в перечень ЖНВЛП)

• Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение налтрексона** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [33-34; 45-53].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Налтрексон** по фармако-терапевтической группе является антагонистом опиоидных рецепторов. Основной эффект антагонистов опиоидных рецепторов при лечении больных СЗА заключается в уменьшении вызываемой алкоголем эйфории. Как следствие этого, ослабевает ПВА, происходит уменьшение потребления алкоголя и снижается частота рецидивов.

Эффективность использования налтрексона** при лечении СЗА показана во многих рандомизированных контролируемых исследованиях: антагонисты опиоидных рецепторов достоверно снижают эйфоризирующий эффект алкоголя и избирательно влияют на ПВА [30; 33; 46].

Начальная доза налтрексона** для перорального приема составляет 25 мг в течение первых 4-5 дней, затем 50 мг в сутки [34]. Длительность приема препарата составляет не менее 3 месяцев [17; 47]. В терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды, налтрексон** обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Эффективность терапии возрастает в сочетании с психотерапией [36; 38; 47].

Наиболее сложные проблемы поддержания комплаенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют решить пролонгированные формы налтрексона**. Порошок налтрексона** для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия 380 мг вводится 1 раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели, имеет относительно плавный фармакокинетический профиль с небольшими флюктуациями в течение дня или без них [48-53].

К настоящему времени было проведено сравнительно много рандомизированных контролируемых исследований внутримышечной формы налтрексона** [49-50]. Показано, что у пациентов, получавших препарат в форме суспензии пролонгированного действия, отмечалось выраженное снижение количества эпизодов употребления алкоголя по сравнению с получавшими плацебо – более чем на 25%, а также снижение уровня гамма-ГТ на 15%. Это снижение уровня гамма-ГТ является понятным и закономерным фактом: отсутствие (или снижение) постоянной интоксикации алкоголем благотворно сказывается на здоровье (физическом функционировании) пациента. Побочные эффекты имели место как минимум у 10% пациентов, получавших длительно действующий налтрексон**. Наиболее частыми среди них были тошнота, головная боль и слабость. Примерно в 95% случаев тошнота была слабой, кроме того, подавляющее большинство подобных эпизодов были отмечены в течение первого месяца лечения. В месте инъекции часть пациентов отмечала болезненность [17; 51].

Продолжительность лечения – от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата [36; 52-53]. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения налтрексоном** пролонгированного действия, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на первых порах, реагируют на налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя. По опыту применения препарата у пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, длительное лечение налтрексоном** (1 год и более) может быть безопасным [13; 36].

• Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА назначение налтрексона** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [41-42].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В рандомизированных сравнительных исследованиях было показано, что применение налтрексона** у подростков 15-18 лет в дозе 50 мг в сутки снижало ПВА, но его влияние на частоту рецидивирования заболевания и потребление алкоголя было недостаточным без сопутствующей психотерапевтической поддержки [41-42]. Налмефен

Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем при отсутствии физических проявлений ААС или необходимости проведения немедленной детоксикации, назначение налмефена с целью снижения потребления алкоголя при отсутствии противопоказаний к препарату в соответствии с инструкцией [33; 54-57].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Налмефен по фармако-терапевтической группе является модулятором опиоидной системы. С конца 20 века в ряде зарубежных стран в терапии пациентов «с расстройствами употребления алкоголя» стали активно внедрять тактику «контролируемого» употребления (снижения употребления) алкоголя, т.к. даже небольшое снижение количества употребляемого алкоголя благоприятно сказывается на здоровье человека. Были разработаны способы обучения пациентов снижению употребления алкоголя до умеренного уровня с целью улучшения качества и длительности жизни, восстановления их социальной адаптации. Подобная тактика позволила увеличить охват наркологической помощи, распространив ее на пациентов, которые не хотели поддерживать полную трезвость, и для которых снижение употребления алкоголя являлось конечной целью лечения. В России тактика снижения потребления алкоголя используется нечасто, рассматривается в качестве альтернативы или дополнения к ориентированному на полную трезвость лечению, где «контролируемое употребление» является промежуточной целью на пути к воздержанию от алкоголя.

В рамках тактики снижения потребления алкоголя пациентам, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем и не мотивированным на достижение немедленного воздержания от спиртного, рекомендуется назначение налмефена. Прием налмефена должен сочетаться с проведением психосоциальной поддержки, направленной на сохранение приверженности лечению. Налмефен применяется по необходимости: в дни, когда, по мнению пациента, высока вероятность употребления им алкоголя, за 1-2 часа до предполагаемого приема принимается 1 таблетка в дозе 18 мг. Максимальная суточная доза – 18 мг. Врач должен ежемесячно оценивать прогресс пациента в снижении потребления алкоголя, его общее состояние, приверженность терапии, выявлять побочные эффекты с целью определения эффективности и целесообразности продолжения терапии налмефеном. Длительность терапии не превышает 12 месяцев [17; 33; 54-57].

• Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем при отсутствии физических проявлений ААС или необходимости проведения немедленной детоксикации, назначение #налмефена с целью снижения потребления алкоголя при отсутствии противопоказаний к препарату [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В сравнительном исследовании было показано, что применение #налмефена у подростков в дозе 18 мг в сутки в сочетании с психосоциальными вмешательствами, направленными на изменение образа жизни, способствовало снижению потребления алкоголя [42].

3.1.2. Другие лекарственные средства

Антидепрессанты

• Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью коррекции тревожных и депрессивных расстройств в структуре ПВА при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [58-77].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Следует понимать, что аффективные нарушения преимущественно депрессивного спектра являются проявлениями ПВА и, как правило, находятся на «его фасаде» [2; 64]. Антидепрессанты используются для купирования этих нарушений, в этом случае используется т.н. антикрейвинговый механизм действия антидепрессантов [2; 14; 64-65]. Последний связан со сложным влиянием антидепрессантов на серотонинергическую и дофаминергическую нейропередачу. Дифференцировать проявления аффективной (как правило, депрессивной) патологии от коморбидного психического расстройства возможно лишь на основе синдромального подхода. Имеются свидетельства того, что эффект редукции ПВА возникает уже в первые дни приема антидепрессантов, подчас за 1-1,5 недели до того, как развивается их антидепрессивное действие [63-65]. Иными словами, подавление ПВА может быть вполне самостоятельным их свойством, наряду с основным – антидепрессивным [13]. Показаниями к назначению антидепрессантов являются: сниженный фон настроения, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность, расстройства сна, проявляющиеся трудностями засыпания и тяжелыми пробуждениями, либо ранними утренними и/или частыми ночными пробуждениями с невозможностью дальнейшего засыпания [13-14; 64-66].

По результатам проведенных клинических исследований был сделан вывод: лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (далее – СИОЗС) у пациентов с СЗА после детоксикации снижает желание употреблять алкоголь и уменьшает симптомы связанной с алкоголем тревоги и депрессии [59].

Эффективность #флуоксетина** в качестве средства, снижающего потребление алкоголя и влияющего на ПВА у взрослых, показана в нескольких исследованиях [67-69]. Рассматривались различные дозы препарата, но рекомендуемая – 20 мг в сутки с возможным последующим увеличением до 40 мг в сутки, однократно, в утренние часы [67; 69].

#Циталопрам также снижал ПВА у взрослых пациентов, его эффективность показана в нескольких исследованиях в сравнении с плацебо и с другими СИОЗС [63-65]. Рекомендуемые дозы препарата – 20-40 мг в сутки [72].

#Сертралин** показал свою эффективность в отношении снижения ПВА у взрослых в дозе 200 мг в сутки [73].

#Флувоксамин также эффективно используется для снижения ПВА у взрослых больных СЗА [66; 74]. #Флувоксамин назначается в дозе от 50 до 200 мг в сутки 1-2 раза в вечернее время [66].

Эффективность использования антидепрессантов во многом зависит от типа течения СЗА. Так, например, было показано, что при тяжелом течении СЗА (эндоформный вариант, тип В по Th. Babor; тип II по C. Clonger), когда имеется раннее начало, отягощенный семейный анамнез, импульсивные/антисоциальные черты личности и некоторые др., назначение антидепрессантов может ухудшить результаты, поэтому не рекомендовано [59]. При более легком течении СЗА (экзоформный вариант, тип А по Th. Babor; тип I по C. Clonger) назначение антидепрессантов может быть оправданным, эффективным [58]. Высокая эффективность #сертралина** была показана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании: препарат снижал употребление алкоголя у взрослых пациентов именно при типе А СЗА [75].

При наличии у взрослых пациентов депрессивных расстройств в структуре ПВА используются и другие антидепрессанты: #миртазапин в дозе 30 мг в сутки [76]; #тразодон в дозе 50-150 мг в сутки, вечером перед сном [13; 58-62; 77]. Длительность приема препаратов не менее 1 месяца [13; 58-62; 77].

• Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [78-84].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: При наличии у взрослых пациентов с СЗА коморбидных аффективных расстройств включение в терапию антидепрессантов способствует как редукции депрессивных, тревожных или смешанных расстройств, так и снижению уровня ПВА [81-83]. Антидепрессанты используют самостоятельно, а также в комбинациях с другими препаратами [13; 63-65]. При наличии коморбидной патологии антидепрессанты используются по прямым показаниям: в терапии депрессий различной этиологии; состояний, сопровождающихся тревогой; обсессивно-компульсивных расстройств; панических расстройств; генерализованного тревожного расстройства; посттравматических стрессорных расстройств.

Высокую доказанную эффективность в отношении коморбидных аффективных (депрессивных и тревожных) расстройств у взрослых пациентов с диагнозом СЗА имеют: сертралин**, флувоксамин, флуоксетин**, пароксетин** [59; 78].

Более низкий уровень доказательности имеют тразодон [78; 84] и миртазапин [78].

В наркологической практике также используются такие как амитриптилин** и миансерин [13; 64].

Обоснованной методикой назначения антидепрессантов является старт терапии с малых доз с постепенным их повышением до оптимальных терапевтических. Исключение составляют антидепрессанты из группы СИОЗС, назначаемые сразу в терапевтически адекватных дозах. Подбор доз осуществляется индивидуально. При отсутствии положительного клинического эффекта в течение первых 3-4 недель терапии показана замена назначенного антидепрессанта на препарат с иным механизмом действия. Лечение антидепрессантами продолжительное, не менее 3-6 месяцев. Отмена препаратов, так же как и их назначение, проводится постепенно [13; 64].

• Рекомендуемая доза флувоксамина составляет 50-200 мг однократно, в вечерние часы; флуоксетина** – 20-60 мг в сутки; сертралина** – 50-200 мг в сутки; пароксетина** – 10-50 мг в сутки; циталопрама – 10-40 мг в сутки; эсциталопрама – 10-20 мг в сутки; тразодона – 75-150 мг в сутки; миртазапина – 15-45 мг в сутки; амитриптилина**  – 75-200 мг в сутки; миансерина – 60-90 мг в сутки [13; 59; 64; 78-84].

• Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА и коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза назначение препаратов группы «Антидепрессанты» с целью купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [85].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В аналитическом обзоре на примере 15 исследований, в которых сообщалось о результатах лечения подростков с сопутствующей депрессией и расстройствами, связанными с употреблением ПАВ (в частности, алкоголя), было показано, что применение антидепрессантов может быть эффективным. Чаще всего у подростков (возраст 12-15 лет) использовался препарат #флуоксетин** в дозе 20 мг/сут [85].

Противоэпилептические препараты

• Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА с целью коррекции аффективных расстройств (внутренней напряженности, раздражительности, дисфории, ангедонии) в структуре ПВА назначение препаратов группы «Противоэпилептические препараты» при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [13; 60-61; 86-92].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Противоэпилептические препараты при СЗА, как правило, применяются на этапе противорецидивной и стабилизирующей терапии с целью купирования обострений ПВА, когда в клинической картине преобладают аффективные нарушения в виде внутренней напряженности, дисфории, раздражительности и ангедонии [13; 63-64; 86-92].

Патогенетическим обоснованием использования противоэпилептических препаратов для подавления первичного ПВА может служить концепция «киндлинга», которая сводится к возникновению эпилептиформной активности в лимбических структурах мозга после повторных алкогольных эксцессов; сначала эта активность имеет временный характер, а затем стабилизируется («хронический эпилептогенез») [63-64]. Сама ее локализация становится причиной разнообразной психической патологии, окрашенной эмоциональными и вегетативными нарушениями.

Не противоречит данной теории также и еще одна, связанная с нормотимическим действием противоэпилептических препаратов. Нормотимический эффект этих средств связан с воздействием на ГАМК-ергическую систему: противоэпилептические препараты снижают метаболизм ГАМК в головном мозге. ГАМК же, в свою очередь, является пресинаптическим модулятором дофаминергических нейронов, вызывая снижение концентрации ДА в пресинаптических образованиях [13]. Исследования показали, что противоэпилептические препараты оказывают существенное влияние на снижение риска рецидива заболевания, а также уменьшают количество употребляемого алкоголя в случае возобновления его приема [87; 91].

Для подавления ПВА и связанной с ним аффективной патологии у взрослых пациентов чаще всего используются #карбамазепин** и #вальпроевая кислота** [63-64].

#Карбамазепин** показал свою эффективность в отношении снижения ПВА (удлинение периода воздержания, снижение дней «тяжелого пьянства», уменьшение количества употребляемого алкоголя) в дозе от 600-800 мг в сутки [86-87].

#Окскарбазепин** показал свою эффективность в отношении снижения ПВА (удлинение периода воздержания, уменьшение количества употребляемого алкоголя) у взрослых в дозе от 600-900 мг (низкая доза) до 1500-1800 мг в сутки (высокая доза) [87].

#Вальпроевая кислота** показала свою эффективность в отношении снижения ПВА и коррекции настроения (удлинение периода воздержания, снижение дней «тяжелого пьянства», уменьшение количества употребляемого алкоголя) в дозе 450-900 мг в сутки [88].

Рекомендованные дозы #ламотриджина у взрослых – от 200 до 300 мг в сутки [87; 89].

В исследованиях на взрослой популяции также была показана эффективность #габапентина (600, 900 или 1800 мг) [87; 92] и #топирамата** (75-300 мг) [87; 89], хотя их использование при лечении СЗА до настоящего времени дискутабельно [17; 36; 64].

Противоэпилептические препараты во многих исследованиях показали свою эффективность в качестве средств, снижающих ПВА, удлиняющих ремиссию и уменьшающих количество употребляемого алкоголя в случае срыва у больных СЗА [87]. Тем не менее, до настоящего времени не существует неопровержимых доказательств эффективности использования данной группы препаратов в терапии СЗА [86]. Следует подчеркнуть, в связи с неоднозначностью результатов исследований, клиницистам необходимо в каждом конкретном случае оценивать назначение противоэпилептических препаратов по принципу «риск-польза» [91].

Антипсихотические средства

• Рекомендуется взрослым пациентам с СЗА назначение препаратов группы «Антипсихотические средства» с целью устранения психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного поведения, присутствующих в структуре ПВА при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [13; 64; 93-98].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Антипсихотические средства используются для купирования напряженного аффекта, психопатоподобных (поведенческих) расстройств, психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного поведения в структуре ПВА при его актуализации.

Следует сказать, что большинство взрослых больных СЗА переносят терапию антипсихотическими средствами сравнительно хорошо. Это связано с назначением, все-таки, невысоких, средних доз, необходимых для получения терапевтического результата, и коротких (в среднем, 2-3 недели, не более 4-6 недель) курсов терапии.

По механизму действия антипсихотические средства оказывают блокирующее влияние на ДА рецепторы, с чем и связано их положительное терапевтическое влияние на психопатологическую симптоматику: «психотическую» заряженность, напряженность и стойкость аффекта, наблюдающиеся при актуализации ПВА. Использование антипсихотических средств в наркологической практике позволяет быстро купировать состояния, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ажитацией, агрессивным поведением [13; 63-64].

Использование антипсихотических средств проводится только по строгим показаниям, так как они не являются базовыми средствами терапии СЗА [13].

Антипсихотические средства используются в качестве симптоматической терапии по соответствующим показаниям. При обострениях ПВА, когда в клинической картине присутствуют беспокойство, психомоторное возбуждение, ажитация, расстройства сна, ажитированная тревога, нарушения поведения, такие как агрессия, гиперактивность у взрослых пациентов используются: галоперидол** – 1,5-20 мг в сутки 2-3 раза в день внутрь или в/м [13; 93]; #зуклопентиксол** – 25-100 мг в сутки 1-2 раза в день внутрь или 50-150 мг в сутки однократно в/м [13-14]; хлорпротиксен – 15-150 мг в сутки внутрь на 2-3 приема в зависимости от конкретных показаний [13-14]; хлорпромазин** – 25-100 мг в сутки внутрь на 2-4 приема, или однократно в/м [13-14]; #рисперидон** – 2-4 мг в сутки внутрь на 1-2 приема [13-14].

При обострениях ПВА, когда в клинической картине у взрослых пациентов преобладают психомоторное возбуждение, ажитация, тревога, стойкая бессонница, используются левомепромазин** – 25-200 мг в сутки 1-3 раза в день внутрь или однократно в/м [13-14]; #кветиапин** – 25-50-200 мг в сутки внутрь [13; 95; 97].

При наличии в клинической картине обострения ПВА патологических мотиваций, кататимных образований, установочных форм поведения, сверхценных суждений о «пользе алкоголя» у взрослых пациентов эффективно используются: #перфеназин** – 8-30 мг в сутки внутрь на 2-4 приема [13-14]; #трифлуоперазин** – 10-15 мг в сутки внутрь [13-14].

При наличии неврозоподобных нарушений, нарушениях поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью, у взрослых используют тиоридазин** – начиная с 50-150 мг в сутки [13-14].

При тревожных состояниях, психомоторном возбуждении, агрессивном или опасном импульсивном поведении в качестве дополнительного препарата для краткосрочного лечения у взрослых пациентов используют перициазин** – 10-30 мг в сутки внутрь [13-14]. Следует отметить, что режим дозирования значительно варьирует в зависимости от состояния пациента. Дозы препарата должны подбираться индивидуально. Лечение должно начинаться с низких доз, которые затем могут постепенно увеличиваться. Всегда следует использовать минимальную эффективную дозу.

При тревожно-депрессивных состояниях, беспокойстве, возбуждении и других симптомах и признаках, относящихся к эмоциональному состоянию, нарушениях сна, неврозах и неврозоподобных состояниях с ипохондрическими, вегетативными, сенестопатическими, фобическими расстройствами у взрослых пациентов используют алимемазин. Для достижения вегетостабилизирующего эффекта – 15-60 мг в сутки; для достижения анксиолитического эффекта – 20-60 мг в сутки; для достижения снотворного эффекта – 5-10 мг однократно [13; 98].

Режим дозирования антипсихотических средств значительно варьирует в зависимости от показаний и состояния пациента [13].

Назначать антипсихотические средства следует на ограниченное время, поскольку их длительный прием ведет к возникновению тягостных состояний вялости и субдепрессии [2; 13; 64].

• Рекомендуется пациентам моложе 18 лет использовать медикаментозное лечение, соответствующее таковому для взрослого населения, при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией с учетом коррекции доз ЛС, основанных на возрастных особенностях метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов [13-14].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Для определенной части подростков медикаментозное лечение является важным компонентом, несмотря на то, что большинство препаратов, использующихся для терапии СЗА, рекомендованы для лиц старше 18 лет. Любые ЛС назначаются только после оценки «риск/польза» [13-14].

• Рекомендуется пациентам моложе 18 лет с диагнозом СЗА и резидуальной органической церебральной недостаточностью назначение #карбамазепина** в дозах из расчета 15-20 мг/кг веса с целью коррекции церебрастенических и аффективных нарушений при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [99].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3).

• Рекомендуется пациентам моложе 18 лет с диагнозом СЗА и резидуальной органической церебральной недостаточностью назначение #вальпроевой кислоты** в дозах из расчета 20-30 мг/кг веса с целью коррекции церебрастенических и аффективных нарушений при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [99].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Противоэпилептические препараты являются патогенетически направленной терапией в случаях, если СЗА у подростков формируется на фоне резидуальной органической церебральной недостаточности. Она проявляется полиморфной клинической симптоматикой: пароксизмальными нарушениями (дисфории, мигренеподобные пароксизмы, парасомнии, тики, заикание, энурез и др.), церебрастеническими (цефалгии, метеозависимость, плохая переносимость жары, транспорта и пр.) и аффективными (раздражительная слабость, брюзжание, гневливость со слезами, протестными реакциями и проявлением вербальной агрессии) расстройствами. Все эти нарушения имеют пограничное отношение к эпилепсии, а назначение противоэпилептических препаратов направлено на дестабилизацию патологической системы, возникшей вследствие эпилептизации мозговых структур [99].

Назначение #карбамазепина** предпочтительно при установлении фронтально-височного парциального локуса эпиактивности; назначение #вальпроевой кислоты** – при наличии первично генерализованной патологической активности (по данным электроэнцефалографического исследования) [99].

3.2 Психотерапия

Психотерапия (далее – ПТ) при СЗА представляет собой целенаправленную профессиональную помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами и направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления алкоголя, социальную и профессиональную реинтеграцию [100-102].

ПТ – неотъемлемая часть любой терапевтической программы при СЗА. Психотерапевтические интервенции непосредственно изменяют психологические и социальные факторы, связанные со злоупотреблением алкоголем, а также значимо повышают эффективность медикаментозной терапии [100-102].

Цель ПТ: мотивирование на лечение и реабилитацию, формирование отказа от алкоголя и достижение стойкой ремиссии.

Задачи ПТ: мотивирование на лечение; коррекция и/или компенсация нарушенных психических функций; формирование и развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива; формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий; изменение внутренних и внешних (в том числе семейных) факторов, стимулирующих зависимое поведение.

С первого контакта с зависимым от алкоголя пациентом важно учитывать формирование основных неспецифических лечебных факторов ПТ [103]:

-психотерапевтические отношения: терапевтический альянс; эмпатия, конгруэнтность и безусловное принятие; анализ реакций переноса и контрпереноса;

-обратная связь (пациенту и со стороны пациента);

-эффект ожиданий (эффект плацебо);

-групповая динамика (групповая сплоченность).

Критерии эффективности ПТ:                                    

1) отказ от приема алкоголя;

2) формирование терапевтической ремиссии;

3) сформированный комплаенс к фармакотерапии;

4) удержание пациента в лечебной, в том числе, реабилитационной программе;

5) улучшение качества жизни, в том числе, психического состояния и семейного функционирования;

6) удовлетворенность пациента решением поставленных проблем.

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗА проведение психотерапии с целью формирования и стабилизации ремиссии [100-105].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: При отборе специфических методов ПТ учитываются 4 основных группы факторов: (1) факторы пациента (диагноз и тяжесть заболевания; наличие коморбидной психической патологии; стадия мотивации; индивидуальные возможности и личностные особенности; способность пациента принять ту или иную ПТ концепцию); (2) факторы целеполагания (мишени, цель и задачи ПТ); (3) профессиональная компетентность в том или ином методе психотерапии; (4) организационные факторы.

Все ПТ методы с установленной (доказанной) эффективностью обладают лечебным потенциалом, но включение в лечебную программу каждого пациента как можно большего числа методов, или даже всех возможных, не является целесообразным [13].

ПТ методы позволяют формировать противорецидивные навыки, навыки эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом, осуществлять коррекцию и/или компенсацию нарушенных исполнительных функций, усилить мотивацию и комплайенс к проводимому лечению, в том числе, медикаментозному.

К методам с доказанной эффективностью относятся:

–  личностно-ориентированная психотерапия [106-107];

–  мотивационное интервью и мотивационная психотерапия [108-110];

–  когнитивно-поведенческая психотерапия [111-113].

Высокую эффективность также имеют следующие методы:

–  терапия ситуационного контроля (условные контракты; подкрепление вознаграждениями) [114-116];

–  профилактика рецидива [117-119];

–  формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом [117; 120];

–  семейная психотерапия (различные виды) [121-122].

Указанные воздействия могут проводиться в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом форматах. У пациентов моложе 18 лет акцент делается на психосоциальной и семейной терапии [13-14].

Методы ПТ с неопределенной эффективностью могут использоваться как вспомогательные, при условии, что они относятся к профессиональным и этичным методам психотерапии.

3.3. Оценка эффективности и безопасности лечения

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом СЗА в процессе терапии проведение клинического наблюдения для оценки эффективности лечения [2; 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка эффективности комплексного лечения проводится, исходя из динамки психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений у больных СЗА [2; 13].

Критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного [2; 13].

Критерий эффективности ПТ лечения: удержание пациента в лечебной программе, его согласие на продолжение лечения [2; 13].

• Рекомендуется проводить оценку частоты возникновения и развития неблагоприятных побочных реакций (далее – НПР) в процессе терапии пациентов с диагнозом СЗА с целью контроля безопасности лечения [13; 123-124].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка безопасности и переносимости терапии проводится на всем ее протяжении по частоте возникновения и развития НПР.

НПР регистрируются по данным:

– спонтанных сообщений пациентов;

– физикального осмотра и клинически значимых изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧД, температура тела) от исходных значений;

–  клинически значимых отклонениям показателей лабораторных анализов и инструментальных методов диагностики от исходных значений.

Связь НПР с ЛС оценивается по алгоритму Наранжо (Приложение Г1) [124]. При возникновении НПР врачу необходимо зарегистрировать свои действия в первичной документации, к примеру, назначить дополнительные препараты (какие, в какой дозе, на какой период) и др., а также заполнить «Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата» и отправить его в Росздравнадзор [123].