Сепсис (у взрослых)

3. Лечение

Наиболее существенно улучшают выживаемость при сепсисе три подхода: ранняя адекватная антимикробная терапия; восстановление адекватной клеточной перфузии и своевременный контроль источника инфекции [107]. Особенность оказания помощи больным с хирургическим сепсисом заключается в необходимости инвазивного контроля очага инфекции, что повышает уровень сложности оказания помощи. Своевременная санация очага в сочетании с адекватной антимикробной терапией являются краеугольным камнем успешного лечения сепсиса [108]. Назначение антибактериальных препаратов системного действия важно, но они сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить адекватный контроль над источником хирургической инфекции, который у больных сепсисом не всегда может быть быстро идентифицирован. В условиях растущей лекарственной устойчивости появляются данные, что санация очага начинает превалировать над влиянием антимикробной терапии [109].

В целом в борьбе с хирургическими инфекциями контроль источника имеет более высокий приоритет, чем введение антибактериальных препаратов системного действия [110]. Основная концепция, лежащая в основе борьбы с источником инфекции, заключается в том, чтобы делать это по возможности «быстро» и, безусловно, «надлежащим образом».

3.1. Контроль инфекционного очага

Поиск источника инфекции, когда он неизвестен, важен на ранней стадии для разработки плана лечения [111]. При приятии решения о применении визуализационных методов диагностики, особенно КТ каждого из сегментов тела, следует учитывать возможность дестабилизация гемодинамики при транспортировке на исследование, а также развития побочных реакций на введение контрастных веществ. Однако считается, что преимущества верификации источника сепсиса, нуждающегося в хирургической коррекции, перевешивают возможные риски. Необходимо помнить, что диагностическая ценность КТ с контрастированием не идентична для всех возможных источников инфекции в зависимости от анатомической локализации. В некоторых случаях конкретные методы обследования должны быть приоритетными для каждого органа.

Инвазивные методы обследования могут быть использованы, когда сохраняется диагностическая неопределенность, несмотря на проведенную рентгенологическую и сонографическую визуализацию.

• При подозрении на сепсис у взрослого пациента рекомендуется выявить или исключить конкретный анатомический очаг инфекции, требующий экстренного контроля источника, и выполнить необходимые хирургические вмешательства как можно быстрее от момента идентификации источника инфекции и установления диагноза сепсис или септический шок [112, 113, 114, 115, 116].

УДД 2, УУР А

Комментарий. В недавних наблюдательных и кластерных рандомизированных исследованиях показано, что контроль очага инфекции был связан с улучшением выживаемости [113,114,116,], поэтому он должен быть выполнен как можно скорее [2,115,116]. С клинических позиций ясно, что без адекватной санации очага инфекции рассчитывать на позитивный исход лечения сепсиса невозможно, поэтому в международных рекомендациях SSC-2021 данная рекомендация получила статус «лучшая клиническая практика». Однако в настоящее время имеются лишь ограниченные данные в отношении оптимальных сроков хирургической санации очага инфекции. Предпочтительно это следует делать в течение до 12 часов, поскольку за пределами этого срока обычно демонстрируется снижение выживаемости [115-121]. Неспособность продемонстрировать пользу от контроля источника, реализованного менее чем за 6 часов от установления диагноза, может быть следствием ограниченного числа пациентов и неоднородности вмешательства. Следовательно, любое необходимое вмешательство по контролю источников при сепсисе и септическом шоке в идеале должно быть осуществлено, как только для этого будут созданы условия как с медицинской, так и с организационной точек зрения [2, 116].

Надлежащий контроль источника инфекции – ключевой принцип в лечении сепсиса и септического шока [37, 122, 123]. Он может включать дренирование абсцесса, удаление инфицированной некротической ткани и потенциально инфицированного устройства, а также окончательный контроль источника в условиях продолжающегося микробного заражения [124].

Источники инфекции, которые могут быть эффективно санированы хирургическим путем, включают внутрибрюшные абсцессы, перфорацию желудочно-кишечного тракта, ишемию кишечника или заворот, холангит, холецистит, пиелонефрит, связанный с обструкцией или абсцессом, некротизирующую инфекцию мягких тканей, другие инфекции полостей (например, эмпиему или септический артрит), инфекции имплантированных устройств и др.

Хирургическая тактика санации очага при инфекциях различной локализации: оперативно-технические приемы, выбор метода и способа операции, особенности дренирования; ведение послеоперационной раны и др. подробно изложены в различных российских и международных рекомендациях, руководствах, публикациях:

1. инфекции кожи и мягких тканей [125, 126, 127, 128];

2. инфекции костей и суставов [129, 130, 131, 132, 133];

3. осложненные интраабдоминальные инфекции, панкреатит [134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146];

4. воспалительные заболевания позвоночника, головного и спинного мозга [147, 148, 149];

5. ЛОР-патология: острый гнойный средний отит, хронический гнойный средний отит, острый синусит, острый тонзиллофарингит, паратонзиллярный абсцесс [159-155];

6. абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема, медиастинит [156-159];

7. стернальная инфекция, протезный эндокардит [160-169].

8. острая урологическая патология: острый обструктивный пиелонефрит, паранефрит (апостематозный, абсцесс почки, карбункул почки); острый простатит с формированием абсцесса; острый орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит [170].

9. инфекции в акушерстве и гинекологии [171-178].

Некротическая ткань является причиной инфекции, и раннее вмешательство является основным принципом лечения. Однако некроз поджелудочной железы не подпадает под этот общий принцип раннего вмешательства. Уровень смертности при поздних вмешательствах оказывается ниже, чем при ранних операциях; поэтому, вполне вероятно, что преимущества позднего вмешательства перевешивают его вред [75, 146].

Своевременность выполнения операции подразумевает, что эффект вмешательства сопоставим с риском его выполнения. Это предполагает стабилизацию витальных функций пациента в результате мероприятий интенсивной терапии, темп которых должен быть максимально быстрым [2]. При некротических инфекциях кожи и мягких тканей, осложненных интраабдоминальных инфекциях с синдромом абдоминальной гипертензии, характеризующихся быстро прогрессирующим течением с развитием септического шока, достижение полной стабилизации невозможно до тех пор, пока распространение инфекционного процесса не будет остановлено. В этих случаях операция может рассматриваться как часть комплекса реанимационных мероприятий [111].

При выборе оптимальных методов контроля источников необходимо взвесить преимущества и риски конкретного вмешательства, предпочтения пациента, опыт клинициста, доступность и риски конкретных процедур. При этом предпочтение следует отдавать наименее инвазивному варианту, который способен эффективно обеспечивать контроль источника инфекции. Открытое хирургическое вмешательство следует рассматривать, когда другие интервенционные подходы изначально не могут обеспечить надежный контроль очага инфекции, недостаточно эффективны или не могут быть выполнены своевременно. Доступность необходимого оборудования, квалификация и опыт персонала медицинской организации также могут играть роль в принятии решения о выборе хирургической тактики. В целом польза от хирургической санации источника инфекции перевешивает вред, в том числе и тот, который может быть причинен операцией как таковой [115, 116].

Клинический опыт свидетельствует, что без надлежащего контроля источника инфекции состояние больных не улучшается, несмотря на интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию, поэтому продолжительные усилия по стабилизации состояния вместо контроля источника, особенно у больных с септическим шоком, обычно не рекомендуются [2, 179].

• У взрослого пациента с сепсисом рекомендуется незамедлительно удалить устройства для внутрисосудистого доступа, которые являются возможным источником сепсиса или септического шока, после того как будет обеспечен другой сосудистый доступ [121, 124, 180].

УДД 4, УУР С

Комментарий. Удаление потенциально инфицированного устройства для внутрисосудистого доступа считается основным элементом надлежащего контроля источника при катетер-ассоциированных инфекциях кровотока [124], даже с учетом риска осложнений, связанных как с удалением инфицированного катетера, так и с установкой нового сосудистого доступа, поэтому в международных рекомендациях SSC-2021 данная рекомендация получила статус «лучшая клиническая практика» [37].

При отсутствии септического шока или фунгемии некоторые инфекции имплантированного туннельного катетера можно эффективно лечить с помощью длительной антимикробной терапии, если удаление катетера невозможно или нецелесообразно [180, 181], однако удаление катетера в сочетании с адекватной антимикробной терапией является в большинстве случаев предпочтительной тактикой.

3.2. Антимикробная терапия

• Для взрослых пациентов с установленным или предполагаемым септическим шоком рекомендовано неотложное назначение антимикробной терапии, предпочтительно в течение 1 часа после установления или предположения наличия сепсиса [182, 183, 184].

УДД 2, УУР В

Комментарий. Раннее начало эффективной антимикробной терапии является одним из наиболее важных факторов снижения летальности у пациентов с сепсисом [182, 183]. Однако необходимо избегать неоправданного назначения антибактериальных препаратов системного действия у пациентов с клинической симптоматикой, аналогичной таковой при сепсисе, но обусловленной неинфекционными причинами. Неоправданное назначение антибактериальных препаратов системного действия приводит к неблагоприятным последствиям, таким как нежелательные побочные реакции, включая инфицирование Clostridioides difficile и селекцию антибиотикорезистентности [186-188].

Снижение летальности за счет раннего назначения эффективной антимикробной терапии наиболее значимо для пациентов с септическим шоком, у которых проведенные исследования демонстрируют выраженную ассоциацию между временем до начала антимикробной терапии и летальностью.

В исследовании, включавшим 49331 пациента, получавших лечение в 149 американских госпиталях, каждый дополнительный час от момента поступления в отделение интенсивной терапии до назначения антимикробной терапии приводил к увеличению риска госпитальной летальности (ОШ 1,04, p<0,001; для пациентов, получающих адренергические и дофаминергические средства (с преимущественно вазопрессорным действием) – 1,07; 95% ДИ (1,05−1,09) для пациентов, не получающих адренергические препараты с вазопрессорным действием – 1,01; 95% ДИ (0,99−1,04) [189]. В исследовании, проведенном в Калифорнии и включавшем 35 тыс. пациентов, каждый дополнительный час от момента поступления в отделение интенсивной терапии был ассоциирован с увеличением шанса госпитальной летальности в 1,09 раз (1,07 для пациентов с «тяжелым сепсисом» [лактат ≥ 2 ммоль/л, как минимум 1 эпизод гипотензии, необходимость вентиляции легких или наличие органной дисфункции]; в 1,14 раза – для пациентов с септическим шоком) [184.]. В еще одном американском исследовании (10 811 пациентов), каждый час отсрочки начала антимикробной терапии приводил к увеличению шанса госпитальной летальности в 1,16 раза [190]. В то же время в ряде других исследований не было выявлено значимой ассоциации между временем начала антимикробной терапии и летальностью, но все вышеупомянутые исследования являлись обсервационными и имели существенный риск искажения результатов ввиду небольшого размера выборки, неоптимального учета факторов риска и других проблем дизайна исследований [156,191-196].

• Для взрослых пациентов с предполагаемым сепсисом без септического шока рекомендуется проведение ускоренного диагностического поиска и, в случае доказанной/предполагаемой инфекционной причины, назначение антимикробной терапии в течение 3 часов после того, как диагноз «сепсис» установлен или признан наиболее вероятным диагнозом [112, 189, 184, 196.].

УДД 4, УУР С

Комментарий. У пациентов без септического шока связь между летальностью и временем начала антимикробной терапии менее очевидна. Были опубликованы результаты двух рандомизированных контролируемых испытаний по данной тематике: в одном из них не было выявлено никаких различий по летальности между группами пациентов с различным временем до начала применения антибактериальных препаратов системного действия, в другом разница по летальности была статистически незначима [112, 197.]. В целом же обсервационные исследования свидетельствуют, что, вероятно, летальность у пациентов с сепсисом без септического шока может увеличиваться при задержке начала антимикробной терапии более чем на 3-5 часов [112, 189, 190, 197].

• Для взрослых пациентов с низкой вероятностью инфекции без признаков шока рекомендуется постоянный мониторинг состояния пациента без назначения антибактериальных препаратов системного действия [189, 184, 196].

УДД 5, УУР С

Комментарий. Учитывая необходимость максимально раннего начала эффективной антимикробной терапии у пациентов с сепсисом и септическим шоком, медицинская организация должна располагать достаточным перечнем антибактериальных препаратов системного действия, доступных круглосуточно. Такой перечень должен учитывать специфику оказываемой медицинской организацией медицинской помощи, а также локальную структуру возбудителей инфекций и их устойчивости к антибактериальным препаратам системного действия. Пример базового перечня антибактериальных и противогрибковых препаратов «круглосуточной доступности» для крупного многопрофильного стационара, с учетом современного состояния антибиотикорезистентности в Российской Федерации, приведен в прил. А.3.2.

• Для взрослых пациентов с высоким риском инфекции, вызванной метициллинорезистентным Staphylococcus aureus (MRSA), рекомендуется использование режима эмпирической антимикробной терапии, включающего антибактериальные препараты системного действия, активные против MRSA (ванкомицин**, #цефтаролин фосамил**, #линезолид**, #даптомицин**, #телаванцин**) (код болезней по МКБ-10 А40-А41). Для пациентов с низким риском MRSA не рекомендовано включение антибактериальных препаратов системного действия, активных против MRSA, в режим эмпирической антимикробной терапии [197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 472, 473].

УДД 3, УУР В

Комментарий. На настоящий момент MRSA в Российской Федерации имеют относительно невысокую роль при внебольничных инфекциях (8,8% от всех внебольничных штаммов S.aureus в 2018-2020 гг. [https://amrmap.ru/?id=Ykz2U51SH33SH10]). Среди нозокомиальных штаммов S.aureus MRSA в 2018-2020 гг. составляли 30,3% [https://amrmap.ru/?id=NJT1P31eF36eF10]. Однако, учитывая снижение в целом роли S.aureus при нозокомиальных инфекциях (7,7% в 2018-2020 гг. [https://amrmap.ru/?id=fYOiz011Y501Y10]), доля MRSA составляет около 2,3% от всех изолятов микроорганизмов, выделяемых при нозокомиальных инфекциях в РФ.

Имеющиеся данные обсервационных исследований по влиянию включения антибактериальных препаратов системного действия, активных против MRSA, в состав эмпирических режимов терапии противоречивы. В ряде исследований среди пациентов с документированной MRSA-инфекцией отсрочка применения эффективных в отношении MRSA антибактериальных препаратов системного действия более 24-48 часов была ассоциирована с увеличением летальности [198-201], однако в сопоставимом количестве других аналогичных исследований такой ассоциации не наблюдалось [202-207.]. В то же время в общей популяции пациентов режимы терапии, включающие антибактериальные препараты системного действия, активные против MRSA, были ассоциированы с более высокой летальностью, особенно среди пациентов, у которых MRSA не выделялись [208] (вероятно, это связано хотя бы частично с тем, что наиболее часто применявшимся анти-MRSA препаратом был ванкомицин**).

Таким образом, несмотря на то что отсутствие перекрытия MRSA у пациентов с MRSA инфекцией может приводить к серьезным негативным последствиям для пациента, неоправданное эмпирическое применение антибактериальных препаратов системного действия, активных против MRSA, в составе эмпирической терапии у пациентов с низким риском MRSA является нежелательным. Потенциально важную роль в выборе эмпирической терапии могут иметь экспресс-методы выявления MRSA в клиническом материале.

Рекомендуемые схемы антимикробной терапии инфекций, вызванных MRSA, представлены в прил. А.3.4. [61]

Более подробная информация о диагностике и антимикробной терапии инфекций, вызванных MRSA, изложена в Методических рекомендациях «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» (обновление 2022 г.) [61].

• Для пациентов с сепсисом и высоким риском инфекции, вызванной полирезистентными грамотрицательными возбудителями, рекомендуется стартовое эмпирическое применение режимов терапии, предпочтительно комбинированных, активных в отношении полирезистентных грамотрицательных возбудителей на основании результатов локального микробиологического мониторинга. После получения результата микробиологического исследования рекомендуется провести коррекцию режима терапии с учетом чувствительности возбудителя/возбудителей, характеристики пациента и характеристик антибактериальных препаратов системного действия [208, 209].

УДД 2, УУР В

Комментарий. Принимая во внимание чрезвычайную актуальность проблемы полирезистентных грамотрицательных возбудителей для российских стационаров [78], при назначении антимикробной терапии пациенту с сепсисом при наличии факторов риска наличия полирезистентных возбудителей необходимо достижение максимальной вероятности наличия в составе режима стартовой терапии хотя бы одного препарата, активного в отношении каждого из предполагаемых полирезистентных возбудителей [50].

В недавнем систематическом обзоре/метаанализе 10 рандомизированных клинических исследований не было зафиксировано различий в летальности и других значимых для пациента с сепсисом/септическим шоком исходов лечения между группами, получавшими комбинированную терапию и монотерапию (включая анализ в зависимости от тяжести состояния пациента) [209]. Однако результаты наиболее крупного среди включенных в данный метаанализ исследования сравнивали монотерапию меропенемом** и комбинированную терапию меропенем** плюс моксифлоксацин** в условиях низкой частоты антибиотикорезистентности, что, естественно, делает выводы всего метаанализа неприменимыми для отделений с высоким распространенности полирезистентных возбудителей [210].

В виду гетерогенности характеристик популяции пациентов в разных медицинских организациях и отделениях, а также неравномерности распространенности различных ПРВ, при выборе режима стартовой эмпирической терапии необходимо руководствоваться результатами локального мониторинга антибиотикорезистентности [211].

Поскольку одни и те же факторы риска могут быть характерны для различных ПРВ, для достижения потенциального перекрытия всего их спектра в большинстве случаев имеет смысл рассмотрение стартового режима комбинированной антимикробной терапии. Наиболее типичные факторы риска инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными возбудителями включают: 1) известная инфекция или колонизация ПРВ в течение последнего года, неблагоприятная локальная эпидемиология ПРВ, нозокомиальный характер инфекции, применение антибактериальных препаратов системного действия широкого спектра (карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны) и/или госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев, недавнее проведение селективной деконтаминации кишечника, поездки в регионы с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в течение предшествующих 3 месяцев [78, 212, 213].

Схемы антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными Грам-отрицательными штаммами представлены в прил. А.3.5. [61]

Более подробная информация о диагностике и антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными Грам-отрицательными штаммами, изложена в Методических рекомендациях «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» (обновление 2022 г.) [61].

• Для пациентов с высоким риском инвазивного кандидоза/кандидемии (ИК) рекомендуется использование режима эмпирической антимикробной терапии, включающего противогрибковые препараты системного действия. Для пациентов с низким риском инвазивного кандидоза/кандидемии эмпирическое назначение противогрибковых препаратов системного действия не рекомендуется [216, 217, 218, 219].

УДД 4, УУР С

Комментарий. Сепсис, причиной которого является грибковая инфекция, характеризуется высокой частотой неблагоприятных исходов [214-216]. Отдельные обсервационные исследования показывают, что раннее назначение адекватной противогрибковой терапии может быть связано с более низкой летальностью, однако эти исследования не могут убедительно продемонстрировать причинную связь между характеристиками назначенной противогрибковой терапии и клиническими исходами [217, 218]. В метаанализе, направленном на сравнение групп пациентов, получавших и не получавших противогрибковые препараты системного действия эмпирически, не было выявлено различий по краткосрочной летальности. В наиболее крупном недавнем исследовании «EMPIRICUS» также не было выявлено различий в исходах между пациентами, получавшими противогрибковую терапию (микафунгин**) и плацебо [219]. В целом, качество доказательных данных по роли противогрибковой терапии у пациентов с сепсисом является низким. В то же время, рутинное эмпирическое назначение противогрибковых препаратов системного действия может привести к достаточно существенным неоправданным экономическим потерям.

Пациентам с факторами высокого риска грибковых инфекций, например, пациентам с фебрильной нейтропенией, 4-7 дней не отвечающей на адекватную антимикробную терапию, эмпирическое назначение противогрибковых препаратов системного действия необходимо [220, 221, 222]. Иные факторы риска развития ИК у взрослых пациентов в ОРИТ, которые следует принимать во внимание: использование ЦВК, применение антибактериальных препаратов системного действия, тяжелое состояние больного (медиана APACHE II – 13, SOFA – 6), хирургическое лечение или перфорация желудочно-кишкчного тракта, инфицированный панкреонекроз, ИВЛ, полное парентеральное питание, гемодиализ, применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов. Инвазивный кандидоз чаще развивается у мужчин старшего возраста.

В российских ОРИТ (ОАР) у взрослых больных основными возбудителями ИК являются C. albicans (42-48%), C. glabrata (14-24%), C. parapsilosis (2-17%), С. tropicalis (5-15%) и C. krusei (5-16%), реже (1-3%) выявляют C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. kefyr и пр. В последние годы в стационарах РФ отмечены вспышки внутрибольничного кандидоза, обусловленного полирезистентным патогеном C. auris. Вид Candida spp. коррелирует с чувствительностью к противогрибковым препаратам системного действия. Например, C. albicans обычно чувствителен к флуконазолу**, а не-albicans Candida часто устойчивы. В российских ОРИТ (ОАР) чувствительность к флуконазолу** снижена у 21% возбудителей ИК. C. auris устойчив к флуконазолу**, может быть резистентен к вориконазолу** и амфотерицину В**. Устойчивость к анидулафунгину, каспофунгину** и микафунгину** встречается очень редко.

Кандидемия (циркуляция Candida spp. в кровеносном русле) и острый диссеминированный кандидоз (ОДК – кандидемия в сочетании с очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации) составляют до 90% всех случаев ИК.

Схемы антимикробной терапии антимикробной терапии инвазивного кандидоза и кандидемии (кандидозной септицемии) представлены в прил. А.3.6. [61]

• Вероятность развития инвазивного кандидоза у больных в ОРИТ без факторов риска (нейтропении, трансплантации кроветворных стволовых клеток, трансплантации печени и пр.) невысок, поэтому рутинная первичная противогрибковая профилактика не рекомендуется [220, 222].

УДД 2, УУР А

Комментарий. У больных в ОРИТ показанием для первичной противогрибковой профилактики может быть повторная перфорация желудочно-кишечного тракта или инфицированный панкреонекроз. В этих ситуациях целесообразно назначение противогрибковых препаратов системного действия (#флуконазол** 800 мг в сутки в первый день, затем по 400 мг в сутки или #каспофунгин** 70 мг в 1-е сутки, затем 50 мг/сут.) (прил. А.3.6, код болезней по МКБ-10 В37.7) [214]. Назначение для профилактики инвазивного микоза нистатина**, натамицина** и аналогов неэффективно и нецелесообразно, равно как и применение флуконазола** в дозе менее 6 мг/кг в сутки [221].

• При лихорадке неясной этиологии продолжительностью более 4–6 суток, резистентной к адекватной терапии антибактериальными препаратами системного действия с широким спектром действия, в сочетании с наличием двух и более факторов риска (применение антибактериальных препаратов систменого действия, ЦВК, хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, полное парентеральное питание, применение глюкокортикоидов или иммунодепрессантов) у больных в ОРИТ (ОАР) рекомендуется проводить эмпирическую терапию ИК [220, 222].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. При наличии факторов риска ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую терапию следует начинать немедленно. Раннее эмпирическое назначение эмпирической терапии повышает выживаемость больных ИК: анидулафунгин, каспофунгин** и микафунгин**(прил. А.3.6) [61] При назначении эмпирической терапии ИК следует заменить ЦВК (не по проводнику), а также посеять кровь (≥40 мл в сутки для взрослого пациента), материал из возможных локусов ИК и дистальный фрагмент ЦВК.

• При выделении Candida spp. из стерильных в норме локусов (кровь, спинномозговая жидкость и пр.) в течение 24 часов рекомендуется назначить противогрибковый препарат системного действия и заменить ЦВК (не по проводнику) [61, 220, 222].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Анидулафунгин, каспофунгин** и микафунгин** - препараты выбора для целенаправленной терапии всех вариантов ИК, кроме менингита и эндофтальмита. Триазольные ЛС (вориконазол**, флуконазол**) можно назначать только в случае выделении чувствительного к препарату возбудителя ИК при стабильном состоянии пациента, а также для лечения кандидозного менингита и эндофтальмита. Кроме того, вориконазол** и флуконазол** используют для де-эскалационной терапии после стабилизации больного на фоне применения анидулафунгина, каспофунгина** или микафунгина** [220, 222]. Амфотерицин В [липосомальный] и амфотерицина В [липидный комплекс] применяют при неэффективности, непереносимости или недоступности анидулафунгина, каспофунгина** или микафунгина**. Амфотерицин В**, позаконазол** и итраконазол для лечения ИК не применяют (прил. А.3.6) [61].

Подробная информация о диагностике и терапии ИК изложена в Методических рекомендациях «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» (обновление 2022 г.) [61].

• Для пациентов с сепсисом в случае использования бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ JO1C Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) после болюсного введения первой дозы рекомендуется рассмотреть возможность продолжение их введения в виде продленной или непрерывной инфузии [223, 224, 225].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Фармакокинетические параметры бета-лактамных антибактериальных препаратов могут быть подвержены изменениям в условиях сепсиса и септического шока, что приводит к снижению их терапевтических концентраций [199]. В отличие от обычной прерывистой инфузии (инфузия ≤ 30 мин), введение путем продолжительной или непрерывной внутривенной инфузии, либо в виде расширенной инфузии (антибактериальный препарат системного действия вводится в течение, по крайней мере, половины интервала дозирования), обеспечивает устойчивую концентрацию бета-лактамного антибактериального препарата, которая соответствует фармакодинамике этих препаратов. Два мета-анализа показали результаты, подтверждающие снижение краткосрочной смертности (ОР 0,70; 95% ДИ 0,57-0,87) при длительной инфузии бета-лактамным антибактериальных препаратов: пенициллинов [224, 225]. Однако нежелательные эффекты непрерывной инфузии никем не оценивались. При этом желаемые эффекты были признаны важными, а вот общее качество доказательств – умеренным.

Непрерывная инфузия бета-лактамных антибактериальных препаратов может быть реализована при наличии подходящего внутривенного доступа и соответствующего ресурсного обеспечения (дозаторы, магистрали и т.п.). Введение нагрузочной дозы препарата перед ее началом необходимо для того, чтобы избежать задержек в достижении эффективных концентраций бета-лактама [227].

Снижение краткосрочной смертности от длительной инфузии бета-лактамных антибактериальных препаратов является значительным, при этом вмешательство является осуществимым с незначительными затратами. Данные, свидетельствующие о худших результатах при длительной инфузии, отсутствуют. Соответственно, предлагается использовать длительную инфузию бета-лактамных антибактериальных препаратов вместо обычной болюсной инфузии пациентам с сепсисом и септическим шоком, если имеется необходимое оборудование. Необходима дальнейшая оценка долгосрочных исходов, изучение влияния технологии на возникновение антибиотикорезистентности и сравнение затрат на длительную по сравнению с болюсной инфузией бета-лактамных антибактериальных препаратов [228].

• Для пациентов с сепсисом рекомендуется индивидуализация режима дозирования антибактериальных препаратов системного действия на основании фармакокинетических и фармакодинамических параметров [61, 229, 230].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. При сепсисе и септическом шоке параметры фармакокинетики/фармакодинамики (PK/PD) антибактериальных препаратов системного действия подвержены изменениям, в результате чего концентрации в плазме крови могут быть слишком низкими, что может привести к клинической неэффективности или, наоборот, слишком высокими и токсичными [231, 232]. Увеличение почечного клиренса, острое почечное повреждение, гипоальбуминемия, заместительная почечная терапия и экстракорпоральная мембранная оксигенация являются примерами распространенных сценариев, влияющих на концентрацию некоторых антибактериальных препаратов системного действия [233-238]. Рекомендации по дозированию антибактериальных препаратов системного действия в этих случаях, в том числе off-label применительно к заболеваниям, кодируемым по МКБ-10 в рамках А.40 и А.41, сформулированы в «Методических рекомендациях по диагностике и антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» [61]

Назначение антибактериальных препаратов системного действия с учетом особенностей PK/PD и с использованием режимов дозирования, разработанных для пациентов с сепсисом и септическим шоком, с большей вероятностью приведет к эффективной и безопасной концентрации препарата [239]. В некоторых исследованиях сообщалось о преимуществах подобного подхода при лечении тяжелобольных пациентов с точки зрения позитивного клинического исхода [240]. Дозирование на основе PD требует дополнительных ресурсов и подготовленных членов команды клиницистов [241], ориентации на рекомендации для конкретной категории пациентов [242], использования мониторинга терапевтической концентрации препаратов, приборов и программного обеспечения для дозирования либо специальных номограмм для расчета дозы [243].

• Для пациентов с сепсисом рекомендуется проведение ежедневной оценки возможности де-эскалации антимикробной терапии вместо использования курсов антимикробной терапии фиксированной длительности [244, 245].

УДД 5, УУР С

Комментарий. Воздействие антибактериальных препаратов системного действия связано с развитием к ним резистентности, и поэтому усилия по сокращению как количества вводимых антибактериальных препаратов системного действия, так и спектра их применения являются важными [244]. Это особенно актуально при эмпирической терапии, ориентированной на антибактериальные препараты системного действия с широким спектром, поскольку возбудитель еще не идентифицирован. Как только будут известны как патоген(ы), так и его восприимчивость, должна быть проведена деэскалация, т.е. прекращение приема антибактериальных препаратов системного действия, в которых больше нет необходимости (в случае комбинированной терапии), или смена на антибактериальный препарат системного действия с более узким спектром действия. Учитывая неблагоприятные социальные и индивидуальные риски, связанные с продолжением ненужной противомикробной терапии, целесообразна продуманная отмена антибактериальных препаратов системного действия с учетом клинического течения. Рекомендуется раннее прекращение всей антивомикробной терапии, если инфекция исключена. В идеале антибактериальная деэскалация должна быть проведена как можно скорее, чему могут способствовать методы быстрой диагностики. Выявлены прямые доказательства (13 исследований, 1968 пациентов [245], включая 1 РКИ [246] эффективности такого подхода. Деэскалация, как правило, безопасна, может обеспечить экономию средств при прекращении приема ненужных антибактериальных препаратов системного действия, а также может играть важную роль для снижения риска развития резистентности к противомикробным препаратам, токсичности и побочных эффектов [247].

• Для пациентов с сепсисом, при адекватном контроле очага инфекции, рекомендуется ориентироваться на короткие курсы антимикробной терапии. Для пациентов с сепсисом и септическим шоком, у которых после достижения адекватного контроля очага инфекции оптимальная длительность антимикробной терапии не установлена, рекомендуется использовать комплексную оценку клинических данных и уровня прокальцитонина для решения об отмене антимикробной терапии [248, 249, 250].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. Ограничение антимикробной терапии рамками короткого курса ассоциировано с лучшими результатами и является важной составляющей стратегии использования этих препаратов [248, 251]. Оптимальная продолжительность антимикробной терапии для конкретного пациента с сепсисом или септическим шоком зависит от многих факторов, включая особенности организма «хозяина», патогенность и вирулентность микроорганизма, лекарственное средство и локус инфекции [252, 253]. За последние два десятилетия были предприняты значительные усилия для уточнения оптимальной продолжительности антимикробной терапии путем сравнения «коротких» курсов с традиционными («более длительными»). Имеются данные РКИ при конкретных нозологиях, таких как пневмония [254, 255], инфекции мочевыводящих путей [256] бактериемия [257] и интраабдоминальные инфекции [258]. Во многих исследованиях короткий курс был столь же эффективен, как и более длительный курс, но был ассоциирован с меньшим количеством неблагоприятных последствий. Однако очень немногие исследования были акцентированы только на тяжелобольных пациентах с сепсисом или септическим шоком, поэтому общее качество доказательств признается низким.

Учитывая отсутствие окончательных и обобщенных данных относительно оптимальной продолжительности терапии для пациентов, которые находятся в критическом состоянии, на практике по-прежнему применяют разные подходы [259, 260]. Однако, исходя из очевидной пользы от сокращения продолжительности необоснованной антимикробной терапии, взрослым пациентам с первоначальным диагнозом «сепсис» или «септический шок» при условии адекватного контроля источника, можно рекомендовать более короткий курс применения антибактериальных препаратов системного действия, поскольку это менее затратно, имеет меньше нежелательных эффектов и не оказывает негативное влияние на исходы.

• При подозрении на сепсис, но при отсутствии подтверждения инфекции, рекомендуется регулярно оценивать состояние пациента и прекращать эмпирическую противомикробную терапию, если доказана или подозревается альтернативная причина заболевания [37, 122].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. В международных рекомендациях по сепсису и септическому шоку подчеркивается важность получения полного скрининга всех сред (включая кровь) на наличие инфекционных агентов до начала приема антибактериальных препаратов системного действия [123]. Признаки и симптомы сепсиса неспецифичны и часто имитируют множество других заболеваний [261]. Поскольку теста, который мог бы считаться «золотым стандартом» для диагностики сепсиса, не существует, лечащий врач не всегда может быстро дифференцировать сепсис и просто усугубление органной дисфункции. На практике, у трети или более пациентов, у которых первоначально поставлен диагноз сепсиса, оказываются неинфекционные состояния [262, 263]. В связи с этим следует постоянно переоценивать состояние пациента и полученную информацию во избежание гипердиагностики и с целью своевременного отказа от необоснованной антимикробной терапии. В международных рекомендациях SSC-2021 данная рекомендация поэтому получила статус «лучшая клиническая практика» [37].

3.3. Инфузионно – трансфузионная терапия

Своевременная, эффективная инфузионная терапия – краеугольный камень в стабилизации тканевой гипоперфузии, вызванной сепсисом и септическим шоком [37, 122].

• В качестве инфузионной среды первой линии волемической терапии при лечении сепсиса у взрослых пациентов рекомендуется использовать растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (электролиты) [37].

УДД 5, УУР С.

• Взрослых пациентам с сепсис-индуцированной гипоперфузией в течение первых 3 часов после начала лечения рекомендуется вводить внутривенно не более 30 мл/кг раствора, влияющего на водно-электролитный баланс (электролитного) [37].

УДД 5, УУР С.

• При реализации первой линии волемической терапии при сепсисе, прежде всего, во избежание развития гиперхлоремического ацидоза, из числа растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидов), рекомендуется отдавать приоритет сбалансированным растворам электролитов вместо 0,9% раствора натрия хлорида** [37, 264].

УДД 5, УУР С.

• При применении больших объемов растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (электролитов), рекомендуется использовать альбумин** для поддержания коллоидно-осмотического давления [37].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Доказательств для формулировки рекомендации по использованию рестриктивной либо либеральной инфузионной терапии у пациентов с сепсисом и септическим шоком в первые 24 часа, если после первоначальной волемической терапии у них сохраняются признаки гипоперфузии и гиповолемии, недостаточно [264-269,].

Инфузионная терапия при сепсисе, особенно на начальном этапе лечения, должна быть индивидуализирована. Невозможно применить единую формулу ко всем пациентам, поскольку потребности в жидкости существенно различаются (в зависимости от источника сепсиса и существовавшей ранее сердечно-сосудистой дифункции). Это особенно верно в отношении предложения вводить не менее 30 мл/кг жидкости в течение первых 3-х часов [37, 122]. Молодой пациент без сопутствующих заболеваний с большей вероятностью перенесет введение большого объема жидкости, чем пожилой пациент с тяжелой сердечной или почечной патологией.

В основе современной интенсивной терапии сепсиса лежит персонализированный подход [240], в связи с этим рекомендация SSC-2021 [37] о необходимости инфузии в объёме 30 мл/кг/ в течение 3-х часов носит весьма общий характер; необходима его конкретизация с учётом ранней оценки пульсового давления, признаков гиповолемии, динамики температуры тела, возраста и сопутствующей патологии.

Общая современная тенденция в области инфузионной терапии – переход к ограничительной тактике с использованием растворов электролитов, в том числе в сочетании с альбумином**. Полагают, что при септическом шоке допустимо ограничивать объем инфузии с одновременным ранним стартом инфузии норэпинефрина** [271]. С современных позиций ограничительная инфузионная терапия с контролем гемодинамики превосходит раннюю агрессивную целенаправленную терапию по выживаемости лиц с сепсисом и предотвращению развития осложнений [272, 273] Возникающее острое почечное повреждение связывают с процессом распространения системной воспалительной реакции, а не с недостаточным объёмом инфузии.

• При выборе раствора, влияющего на водно-электролитный баланс, для реализации инфузионной программы рекомендуется ориентироваться на электролитный состав плазмы крови пациента. Предпочтение следует отдавать растворам, имеющим состав электролитов, близкий к плазме крови здорового человека [274, 275, 276].

УДД 1, УУР А

Комментарий. Инфузия сбалансированных растворов сопряжена с меньшим риском ОПП и потребности в заместительной почечной терапии. Следует избегать перегрузки объёмом из-за возможности усугубления острого почечного повреждения [277]. Использование 5-20% растворов альбумина** имеет сложную историю. Интерес к нему возобновился после 2011 года, когда был опубликован мета-анализ 17 исследований по его применению при сепсисе, показавший статистически значимое повышение выживаемости [248]. Аргументация в пользу применения альбумина** усилилась в связи с появлением в 2014 году мета-анализов С.Widermann и M. Ioannidis [279]. В итоге показания к инфузии альбумина** необходимо рассматривать с позиций персонализированной медицины, опираясь на выраженность гипоальбуминемии и синдрома капиллярной утечки [280-283]. Показанием к инфузии альбумина** является прекращение феномена его трансмембранных потерь и снижение содержания альбумина** в крови менее 25 г/л [284].

• Не рекомендуется использовать растворы гидроксиэтилкрахмала** при лечении пациентов с сепсисом [37, 285].

УДД 5, УУР – С.

Комментарий. В России с 2017 г. применение всех растворов гидроксиэтилкрахмала** у больных с сепсисом не разрешено [285].

• Рекомендуется избегать использовать желатин** и декстран** при сепсисе [37, 286, 287, 264].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Результаты метаанализа от 2015 г. продемонстрировали более высокую частоту применения заместительной почечной терапии при использовании желатина** по сравнению с обычным раствором 0,9% натрия хлорида** (ОШ 1,27; 95% ДИ 0,44–3,64) и сбалансированными растворами электролитов (ОШ 1,50; 95% ДИ 0,56–3.96) [286]. Однако качество доказательств было признано невысоким. Обзор РКИ по применению желатина** у пациентов с гиповолемией выявил повышенный риск анафилаксии (ОР 3,01; 95% ДИ 1,27–7,14) [287]. Кроме того, желатин**, также, как и декстран**, может вызвать нарушения гемостаза. В то же время рядом исследований было показано отсутствие явного влияния этих растворов на смертность при сепсисе [264, 286]. Учитывая усиление побочных эффектов и более высокие по сравнению с растворами электролитов затраты, в SSC-2021 [37] включен пункт, не рекомендующий использовать желатин** для начальной инфузионной терапии при сепсисе. Рекомендация считается слабой, поскольку доказательств негативного влияния на исход лечения сепсиса не имеется.

• У взрослых пациентов с сепсисом решение о гемотрансфузии рекомендуется принимать не только с учетом уровня общего гемоглобина в крови, но и состояния тканевой перфузии [288, 289, 290, 291].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Диапазон значений уровня общего гемоглобина в крови для начала трансфузии эритроцитной взвеси – менее 70-80 г/л, гематокрита – ниже 0,25 при наличии циркуляторных нарушений. Однако следует индивидуализировать подход к гемотрансфузии, руководствуясь клинической оценкой состояния тканевой перфузии, измерениях SсvO₂ и уровня лактата. К трансфузии компонентов крови (эритроцитной взвеси, эритроконцентрата, отмытых эритроцитов) следует относиться предельно внимательно и осторожно, в каждом случае взвешивая соотношение риск/польза в силу возможности развития осложнений [288-291]. Поводом для трансфузии плазмы может быть ДВС – синдром, геморрагический шок, передозировка варфарина**.

3.4. Вазопрессорная поддержка и инотропная терапия

Развитие сепсиса может сопровождаться снижением артериального и венозного тонуса, контрактильной функции миокарда, что реализуется в виде артериальной гипотонии и/или клинико-лабораторных проявлений острой сердечной недостаточности, что требует подключения препаратов этих групп. Раннее назначение вазопрессорной поддержки параллельно с интенсивной инфузионной терапией повышает эффективность лечения [292, 293].

• У взрослых пациентов при сепсис-индуцированной гипотензии рекомендуется с помощью инфузии адренергических и дофаминергических средств (с преимущественно вазопрессорным действием) поддерживать начальное целевое среднее артериальное давление (САД) на уровне 65 мм рт. ст. [37, 122, 292, 294, 295, 296].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Рекомендации SSC-2016 при инициации интенсивной терапии нацеливали на необходимость повышать САД выше 65 мм рт. ст. [122]. Рекомендация была основана, главным образом, на РКИ при септическом шоке, в котором сравнивались пациенты, получавшие препараты с вазопрессорным действием для достижения целевого значения САД выше 65-70 мм рт. ст. и выше 80-85 мм рт. ст. [294]. Это исследование не выявило различий в смертности, но продемонстрировало снижение частоты использования заместительной почечной терапии у пациентов с хронической гипертензией (на 10,5%) при более высоких целевых показателях САД. Вместе с тем, высокий порог значений САД, достигаемый с помощью адренергических и дофаминергических средств (с преимущественно вазопрессорным действием), был ассоциирован с более значимым риском фибрилляции предсердий. Недостатком этого исследования было то, что значения САД в обоих случаях превышали целевой диапазон. Выполненный в последующем метаанализ двух РКИ подтвердил, что более высокие целевые показатели САД не улучшали выживаемость при септическом шоке (ОР 1,05; 95% ДИ 0,9–1,23) [295]. В недавно выполненном РКИ, проведено сравнение групп пациентов в возрасте 65 лет и старше с септическим шоком (n=2463) с «разрешенной гипотензией» (САД 60-65 мм рт. ст.) с группой «обычного подхода», в которой использовали препараты с вазопрессорным действием и целевые показатели САД, установленные лечащим врачом [296, 297]. В первом случае значение САД составило 66,7 мм рт. ст., во втором - 72,6 мм рт. ст. В группе с «разрешенной гипотензией» установлено значительно меньшая роль адренергических и дофаминергических препаратов (с преимущественно вазопрессорным действием), оцененная по продолжительности инфузии и суммарным дозам норэпинефрина**. Девяностодневная смертность в группах была одинаковой (41% против 43,8%). Учитывая отсутствие преимуществ, связанных с более высокими целевыми показателями САД, и отсутствие вреда для пожилых пациентов с целевыми показателями САД 60-65 мм рт. ст., экспертами SSC-21 было рекомендовано при септическом шоке ориентироваться на значения САД 65 мм рт. ст. в тех случаях, когда требуются препараты, обладающие вазопрессорным действием [37].

Хотя в качестве начальной цели рекомендовано среднее значение 65 мм рт. ст., оптимальный уровень может быть выше у пациентов с артериальной гипертензией, атеросклерозом или хроническим заболеванием почек в анамнезе. И наоборот, оно может быть ниже у более молодых пациентов без предшествующих сосудистых проблем, у пациентов с хронически низким артериальным давлением или у которых поддерживается адекватная тканевая перфузия.

• У взрослых пациентов в качестве препарата первой линии при снижении артериального давления и развитии гипоперфузии, не связанных с гиповолемией рекомендуется использовать препарат из группы адренергических и дофаминергических средств – норэпинефрин**, как обладающий выраженным вазопрессорным эффектом: внутривенно капельно (или с помощью дозатора) в начальной дозе от 0,1 до 0,3 мкг/кг/минуту с последующим пошаговым увеличением дозы и скорости до достижения уровня среднего артериального давления не ниже 65 мм рт.ст. [37, 122, 297, 298].

УДД 5, УУР С.

• Если при лечении сепсис-индуцированной гипотензии у взрослого пациента, несмотря на использование норэпинефрина**, уровень среднего артериального давления остается неадекватным, рекомендуется добавить эпинефрин** (внутривенно капельно или с помощью дозатора со скоростью от 1 до 10 мкг/мин в зависимости от эффекта) [37, 122, 297, 298].

УДД 5, УУР С.

• Пациентам, при развитии сепсис-индуцированной гипотензии и сердечной дисфункции рекомендуется использовать либо комбинацию норэпинефрина** с добутамином**, либо только эпинефрин** [37, 122, 297, 298].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Согласно рекомендациям SSC–2021 [37], препаратом первого выбора является норэпинефрин**. Допамин** является альтернативой норэпинефрину** в очень узкой субпопуляции пациентов с абсолютной или относительной брадикардией. Низкие дозы допамина**(1-5 мг/кг/мин) реальной нефропротекцией не обладают и не должны быть использованы [299].

Метаанализ 11 РКИ продемонстрировал более низкую летальность (ОР 0,89; 95% ДИ 0,81–0,98) и более низкий риск аритмий (ОР 0,48; 95% ДИ 0,4–0,58) при использовании норэпинефрина** по сравнению с допамином** [297]. Хотя β-1 активность допамина** может быть полезна для пациентов с миокардиальной дисфункцией, высокий риск аритмий ограничивает его использование [298].

Применение чистого α-агониста фенилэфрина** ограничивают в силу отсутствия достаточного количества клинических исследований. Имеются данные о мезентеральной вазоконстрикции на фоне его инфузии. При наличии признаков персистирующей гипоперфузии в условиях адекватной инфузии возможно добавление к схеме вазопрессорной поддержки добутамина** с целью увеличения сердечного выброса [300].

Целесообразно индивидуально подходить к началу вазопрессорной терапии. Предварительная инфузионная нагрузка может быть использована в менее тяжелых случаях. Инфузия растворов параллельно с назначением препаратов с вазопрессорным действием предпочтительнее в случаях опасной для жизни гипотензии или низкого диастолического артериального давления.

Следует также индивидуализировать введение адренергических и дофаминергических средств (с преимущественно инотропным действием), если гипоперфузия тканей связана с нарушением сердечной функции, что доказано инструментальными методами исследования (например, эхокардиографией). Выбор и доза такого средства должны основываться на достижении целевых показателей при индивидуальном гемодинамическом мониторинге с повторными измерениями.

• При стойкой гипотензии у пациента с сепсисом (коды болезней по МКБ-10 А40-А41) рекомендуется предусматривать возможность применения кардиотонического средства кроме сердечных гликозидов - #левосимендана** (при способе введения и в дозе, соответствующих инструкции к препарату – от 0,05 до 0,2 мкг/кг/мин) в случае снижения сократительной способности миокарда и/или развития диастолической дисфункции, подтвержденных методами инструментальной диагностики (эхокардиография и/или др.) [301, 303, 304, 305].

УДД 1, УУР С.

Комментарий. Данные исследования LeoPARDS (n=515) показали, что #левосимендан** по сравнению с адренергическими и дофаминергическими средствами с инотропным действием ассоциирован с меньшей вероятностью успешного отлучения от искусственной вентиляции легких и более высоким риском суправентрикулярной тахиаритмии [305]. Метаанализ семи РКИ, сравнивающих #левосимендан** с добутамином** продемонстрировал, что #левосимендан** не превосходит добутамин** у взрослых с сепсисом по критерию смертности (0,8; 95% ДИ 0,48-1,33; р=0,39) [301]. На основании имеющихся данных об отсутствии пользы и с учетом потенциального риска развития аритмии, высокой стоимости и ограниченной доступности, сформулировать убедительные рекомендации по его использованию у пациентов с септическим шоком не представляется возможным. Вместе с тем у пациентов с низким сердечным выбросом не исключена возможность использования #левосимендана** (в соответствии с инструкцией и при наличии его в арсенале учреждения) вместо добутамина**, что вытекает из ряда работ и метанализа, проведенного в 2017 г. [302, 303, 305]. Результаты метаанализа, выполненного в 2021 г. D.H. Liu et al. [304], также показали, что после 24-часового введения #левосимендана** пациентам с сепсисом с дисфункцией миокарда происходило улучшение сердечного индекса и снижение уровня лактата в крови по сравнению с добутамином**. Однако в целом использование #левосимендана** никак не влияло ни на смертность, ни на фракцию выброса левого желудочка. Поэтому признается, что показания к его применению при септическом шоке отчётливо так и не очерчены.

• При отсутствии центрального венозного доступа введение адренергических и дофаминергических средств для восстановления среднего артериального давления при сепсисе у взрослого пациента рекомендуется начинать в периферические вены, не дожидаясь обеспечения доступа к центральной вене [37, 122].

УДД 5, УУР С.

3.5. Респираторная поддержка

Нарушения газообмена – важное звено в патогенезе сепсиса, которые устраняются различными методами респираторной поддержки (от ингаляции кислорода, включая высокопоточную назальную оксигенотерапию, до различных режимов неинвазивной и инвазивной вспомогательной и искусственной вентиляции легких).

Целевые показатели оксигенации.

• Имеется недостаточно доказательств, чтобы при гипоксемической дыхательной недостаточности, индуцированной сепсисом, рекомендуется отдавать предпочтение только консервативной либо только либеральной стратегии проведения кислородной терапии [306, 307].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Пациенты, которым проводится искусственная вентиляция легких в ОРИТ, часто получают высокую фракцию кислорода во вдыхаемом газе и имеют высокое парциальное давление кислорода в артериальной крови. Консервативная стратегия использования кислорода с целевыми показателями оксигенации, обычно определяемыми как PaO₂ = 55–70 мм рт. ст.; SpO₂ = 88–92%, может снизить экспозицию высокой фракции кислорода и уменьшить легочное и системное окислительное повреждение. Доказательства использования такого подхода у септических пациентов ограничены тремя рандомизированными исследованиями [306,308,309]. В исследовании ICU-ROX, включившем 1000 взрослых пациентов, которым проводили ИВЛ в условиях ОРИТ [308], проведение консервативной оксигенотерапии по сравнению с либеральной оксигенотерапией, не оказывало существенного влияния на первичную конечную точку исследования, которую определяли как количество дней без ИВЛ. Летальность в группах через 90 и 180 дней также не различалась. Эти выводы расходятся с результатами предыдущего одноцентрового исследования, которое было остановлено вскоре после проведения незапланированного промежуточного анализа. В этом исследовании проведение консервативной оксигенотерапии в ОРИТ было связано с заметно более низким уровнем смертности по сравнению с обычной кислородной терапией [306]. В недавних систематическом обзоре и метаанализе, включающих 25 рандомизированных контролируемых исследований, к которых приняли участие 16037 пациентов с сепсисом, инсультом, травмой, инфарктом миокарда или остановкой сердца, а также пациенты, перенесшие экстренную операцию, исследователи также обнаружили, что консервативная стратегия проведения окигенотерапии была связана с более низким уровнем смертности, по сравнению с либеральной стратегией [307]. Однако по результатам исследования LOCO-2, которое было прекращено досрочно советом по безопасности и мониторингу данных, было сообщено об отсутствии различий в 28-дневной выживаемости у пациентов с ОРДС при применении либеральной и консервативной стратегии проведения оксигенации [310].

Высокопоточная назальная оксигенотерапия (ВПНО)

• У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, рекомендуется отдавать предпочтение высокопоточной назальной оксигенации, а не неинвазивной вентиляции легких [311, 312].

УДД 2, УУР В.

Комментарий. Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность может быть следствием течения заболеваний, являющихся причиной развития сепсиса, таких как пневмония или внелегочные инфекции, приводящие к ОРДС. У пациентов с гипоксемией без гиперкапнии применяют повышенную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, которая может обеспечиваться обычными способами с использованием таких устройств как носовые канюли, лицевая маска с резервуаром или маска Вентури.

Для пациентов с тяжелой гипоксемией, требующих усиления респираторной поддержки, используют неинвазивную вентиляцию легких или высокопоточную назальную оксигенацию. Оба метода лечения позволяют избежать осложнений, cвязанных с интубацией трахеи и инвазивной ИВЛ, а также способствуют лучшему взаимодействию с пациентом. В дополнение к улучшению газообмена, неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) может помочь снизить работу дыхания у отдельных пациентов. Однако использование НВЛ может быть связано с развитием таких неблагоприятных последствий, как перераздувание желудка и аспирация его содержимого, повреждение кожи лица. Применение НВЛ может вызывать дискомфорт у пациента, связанный с невозможностью самостоятельно есть и полноценно разговаривать во время проведения респираторной поддержки.

При высокопоточной назальной оксигенотерапии используется неинвазивный интерфейс для доставки дыхательной смеси с высокой концентрацией кислорода, обеспечивается согревание и увлажнение дыхательной смеси, высокая скорость подаваемого потока, чтобы лучше соответствовать инспираторным потребностям пациента. Применение высокого потока приводит к вымыванию газа из мертвого пространства в носоглотке и образованию умеренного положительного давления в дыхательных путях. Через единственную инспираторную часть контура ВПНО обеспечивается поток газа до 60 л в минуту для достижения фракции вдыхаемого кислорода (FiO₂) 95-100%. Однако ВПНО менее эффективна по сравнению с НВЛ с позиции уменьшения работы дыхания и обеспечения умеренного или более высокого уровня ПДКВ [311]. Осложнения при ВПНО возможны, однако обычно не требуют прекращения терапии.

Прямое сравнение стратегий с использованием НВЛ и ВПНО, а также подачи кислорода через обычную лицевую маску при острой гипоксемической дыхательной недостаточности было проведено только в одном крупном рандомизированном исследовании [312]. Хотя главный результат вмешательства, который определяли как частоту интубации через 28 дней, не отличался в группах пациентов с НВЛ и ВПНО, это исследование продемонстрировало улучшение 90-дневной выживаемости при применении ВПНО по сравнению с группой пациентов, у которых применяли НВЛ (ОШ 0,42; 95% ДИ 0,21–0,85). У пациентов с ВПНО также было значительно больше дней без ИВЛ в течение 28-дневного периода исследования [312]. При ретроспективном анализе было выявлено, что применение ВПНО у пациентов с тяжелой гипоксемией (PaO₂/FiO₂ ≤ 200 мм рт.ст.) из вышеупомянутого исследования привело к более низкой частоте интубации по сравнению с пациентами, у которых использовали НВЛ (35 против 58 процентов соответственно). Систематический обзор и мета-анализ девяти РКИ [313] показали, что ВПНО по сравнению с использованием обычной подачи кислорода через лицевую маску и проведением НВЛ уменьшает частоту выполнения интубации трахеи (ОР 0,85; 95% ДИ 0,74–0,99), но не влияет на риск смерти или продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии [313-316]. Однако методика проведения НВЛ не была стандартизирована, и опыт центров различался.

Несмотря на низкое качество доказательств, преимущества пробного использования ВПНО вместо неинвазивной вентиляции легких у пациентов с сепсисом и негиперкапнической дыхательной недостаточностью, представляются оправданными. При этом пациенты, нуждающиеся в проведении ВПНО для лечения острой гипоксемической дыхательной недостаточности, подвергаются высокому риску возникновения необходимости выполнения интубации трахеи, что требует тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ).

• При гипоксемической дыхательной недостаточности, индуцированной сепсисом, рекомендуется использовать искусственную вентиляцию легких с интубацией трахеи. Для рекомендации использовать вместо нее неинвазивную вентиляцию легких имеющихся доказательств недостаточно [317, 318, 319].

УДД 4, УУР С.

Комментарий. При непосредственном сравнении с искусственной вентиляцией легких с интубацией трехеи (инвазивной) с положительным давлением представляется, что НВЛ может обеспечить аналогичные физиологические преимущества, включая улучшение газообмена и уменьшение работы дыхания у отдельных пациентов, избегая при этом осложнений, связанных с интубацией, инвазивной вентиляцией и сопутствующей седацией. С другой стороны, НВЛ может вызывать дискомфорт, связанный с маской, нераспознанную асинхронию пациента с аппаратом ИВЛ из-за утечек и перераздувание желудка. Основным риском применения НВЛ при острой дыхательной недостаточности является потенциальная задержка с выполнением необходимой интубации трахеи и увеличение интервала времени с высоким риском развития аспирации. Исследования показали, что неэффективность НВЛ является независимым фактором риска смертности именно в этой популяции, хотя тщательный отбор пациентов может снизить этот риск [317, 318].

Пациенты с гипоксемической дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, могут иметь или не иметь конкурирующее хроническое респираторное заболевание (например, ХОБЛ) и использование НВЛ для оказания помощи пациентам с исключительно острой гипоксической дыхательной недостаточностью («de novo дыхательная недостаточность») менее хорошо изучено, но не является редкостью. Например, исследование LUNG SAFE показало, что НВЛ использовали у 15% пациентов с ОРДС с различной эффективностью и смертностью, в зависимости от тяжести ОРДС [319].

Несколько небольших РКИ показали пользу от применения НВЛ при ранней или легкой форме ОРДС или de novo гипоксемической дыхательной недостаточности [320, 321]. Из-за небольшого числа обследованных пациентов, низкого качества доказательств, неопределенности в отношении того, могут ли клиницисты идентифицировать пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью, у которых НВЛ может быть эффективной, и данных наблюдений, которые предполагают потенциальный вред при использовании НВЛ в этих условиях, не может быть дано четких рекомендаций. Если НВЛ используется для пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью, связанной с сепсисом, следует проводить мониторинг на предмет раннего снижения работы дыхания и тщательный мониторинг дыхательных объемов [322].

Протективная вентиляция легких при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС).

• У взрослого пациента при ОРДС, вызванном сепсисом, рекомендуется использовать стратегию вентиляции с малым дыхательным объемом (6 мл/кг), а не стратегию с применением большого дыхательного объема (> 10 мл/кг) [323, 324, 326, 327].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. У пациентов с ОРДС было проведено несколько многоцентровых РКИ для оценки эффектов ограничения давления на вдохе за счет уменьшения дыхательного объема [323, 324, 325, 327]. Эти исследования показали разные результаты, которые, возможно, были вызваны различиями в давлении в дыхательных путях в основной и контрольной группах [326, 328, 329].

Несколько мета-анализов свидетельствуют о снижении смертности при использовании стратегии ограничения давления и объема у пациентов с установленным ОРДС [330, 331]. Крупнейшее исследование стратегии ограничения объема и давления показало абсолютное снижение смертности на 9% у пациентов с ОРДС, у которых использовали дыхательный объем 6 мл/ кг и целевое давление плато ≤ 30 см H₂O по сравнению с тем, у которых дыхательный объем составлял 12 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) [326].

Использование протективной стратегии вентиляции легких у пациентов с ОРДС поддерживается клиническими исследованиями и получило широкое признание; однако величина дыхательного объема для конкретного пациента с ОРДС требует корректировки с учетом таких факторов, как давление плато, выбранное положительное давление конца выдоха (ПДКВ), торакоабдоминальная податливость и дыхательное усилие пациента. Пациентам с глубоким метаболическим ацидозом, высокой минутной вентиляцией легких или небольшим ростом могут потребоваться дополнительная коррекция дыхательного объема. Некоторые клиницисты считают, что вентиляция легких с дыхательными объемами > 6 мл/кг ИМТ может быть безопасной до тех пор, пока может поддерживаться давление плато ≤ 30 см H₂O [332]. Давление плато является действительно ценным показателем только в том случае, если во время задержки вдоха пациент пассивен. С другой стороны, пациенты со сниженным торакоабдоминальным комплайнсом и высоким плевральным давлением могут неплохо переносить давление плато > 30 см H₂O, поскольку транспульмональное давление у них будет ниже. В то же время результаты ретроспективного исследования позволяют предполагают, что дыхательный объем следует снижать даже при давлении плато ≤ 30 см H₂O [333], поскольку более низкое давление плато было связано со снижением госпитальной смертности [334]. Недавний мета-анализ данных, полученных у отдельных пациентов, показал, что использование дыхательного объема, который приводит к снижению движущего давления менее 12-15 см H₂O, может быть полезным у пациентов без спонтанных дыхательных усилий [324]. Прежде чем рекомендовать этот подход, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить эффективность подбора уровня дыхательного объема по уровню движущего давления (давление плато минус установленный ПДКВ).

Дыхательные объемы> 6 мл/кг ИМТ в сочетании с давлением плато > 30 см H₂O при ОРДС следует избегать. Если давление на плато превышает 30 см H₂O после уменьшения дыхательного объема до 6 мл/кг ИМТ, дыхательный объем может быть дополнительно уменьшен до 4 мл/кг ИМТ. Врач должен иметь в виду, что очень низкие дыхательные объемы могут привести к значительной диссинхронии пациента с аппаратом ИВЛ, и дискомфорту пациента. При снижении дыхательного объема частоту дыхания следует увеличивать для поддержания минутной вентиляции (максимально до 35 вдохов/мин). Вентиляция с ограниченным объемом и давлением может привести к гиперкапнии даже при максимально допустимой установленной частоте дыхания; что, по-видимому, может быть допустимым и безопасным при отсутствии противопоказаний (например, высокое внутричерепное давление, серповидноклеточный криз). Ни один из режимов вентиляции (с управлением по давлению или с управлением по объему) не доказал своих преимуществ по сравнению с любым другим, при котором соблюдаются те же принципы защиты легких.

• При тяжелом ОРДС, вызванным сепсисом, у взрослого пациента рекомендуется отдавать предпочтение целевому верхнему предельному давлению плато, равному 30 см H₂O, по сравнению с более высокими уровнями давлениями плато [327, 325, 328, 329, 336].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. Следует отметить, что во все три РКИ, на которых основана эта рекомендация [325, 327, 328], включали пациентов с использованием критериев острого повреждения легких и ОРДС, предложенных Американо-Европейской согласительной конференцией [337], тогда как в настоящее время используется берлинское определение 2012 года и термины легкая, умеренная и тяжелая форма ОРДС (PaO₂/FiO₂ ≤ 300, ≤ 200 и ≤ 100 мм рт. ст., соответственно) [326]. В этих трех РКИ сравнивали стратегию использования малого дыхательного объема и ограничения давления плато со стратегией, использующей более высокие дыхательный объем и давление плато; объединенные данные свидетельствуют о снижении смертности (ОР 0,83; 95% ДИ 0,70–0,97) и увеличении числа дней без ИВЛ (ОР 1,8 дня; 95% ДИ 0,35–3,25) у пациентов, у которых использовали низкое давление плато [37].

В другом систематическом обзоре, который включал пять РКИ, также выявлена сильная взаимосвязь между давлением плато и смертностью [329]. Эта рекомендация также подтверждается обсервационными данными. В крупном международном обсервационном исследовании LUNGSAFE была установлена корреляционная связь между давлением плато и смертностью; однако связь между ними не была очевидной, когда давление плато было ниже 20 см H₂O [336]. Вторичный анализ пяти обсервационных исследований выявил пороговое значение давления плато равное 29 см H₂O, выше которого ступенчатое увеличение давления плато сопровождалось увеличением риска смерти [338]. С учетом этих данных была принята рекомендация, где верхний предел давления плато составляет 30 см H₂O.

• При ОРДС средней и тяжелой степени, вызванным сепсисом, у взрослого пациента рекомендуется использовать высокий ПДКВ вместо низкого [339, 340, 341, 342].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. Применение более высокого ПДКВ у пациентов с ОРДС может открыть легочные альвеолы для участия в газообмене и увеличить PaO₂. Проведен метаанализ, в который включили три многоцентровых РКИ [339, 340, 341] и одно пилотное РКИ [342], исследующие использование стратегии высокого ПДКВ по сравнению с низким ПДКВ в сочетании с малым дыхательным объемом для ведения пациентов с ОРДС. Среди пациентов с ОРДС, получающих малые дыхательные объемы, не было обнаружено существенной выгоды от стратегии с использованием высокого ПДКВ по сравнению со стратегией с использованием низкого ПДКВ, не было отмечено снижения смертности (ОР = 0,93; 95% ДИ 0,83–1,03), уменьшения дней с ИВЛ (ОР = 0,00; 95% ДИ 1,02-1,02), или увеличения дней без ИВЛ (ОР = 1,48; 95% ДИ 0,19–2,76); и не было выявлено увеличения риска баротравмы (ОР = 1,49; 95% ДИ 0,99–2,23) [342].

Метаанализ данных на уровне пациента не показал никакой пользы от более высокого ПДКВ у всех пациентов с ОРДС; однако у пациентов с ОРДС средней или тяжелой степени (PaO₂/FiO₂ ≤ 200) отмечено снижение смертности при использовании высокого ПДКВ, в то время как у пациентов с легкой формой ОРДС этого не произошло [343]. Анализ данных двух рандомизированных исследований эффективности ПДКВ [341, 340] показал, что пациенты с ОРДС, которые реагируют на увеличение ПДКВ улучшением оксигенации, имеют более низкий риск смерти; эта связь была сильнее у пациентов с более тяжелой формой ОРДС (PaO₂/FiO₂ < 150) по сравнению с пациентами с менее тяжелой формой ОРДС [344].

Оптимальный метод выбора высокого уровня ПДКВ неизвестен. Одним из вариантов является титрование ПДКВ в соответствии с прикроватными измерениями растяжимости системы дыхания с целью получения наилучшего значения растяжимости или наименьшего значения движущего давления, отражающего благоприятный баланс между рекрутированием легких и чрезмерным растяжением [345]. Второй вариант заключается в титровании ПДКВ путем ступенчатого его повышения, пока пациент получает дыхательный объем 6 мл/кг ИМТ, до тех пор, пока давление плато в дыхательных путях не достигнет 28 см H₂O [341]. Третий вариант заключается в использовании таблицы титрования PEEP/FiO₂, при использовании которой титрование ПДКВ осуществляется на основе подбора комбинации FiO₂ и ПДКВ необходимой для поддержания адекватной оксигенации [349, 340, 341]. Для предотвращения коллапса легких обычно требуется ПДКВ> 5 см H₂O [318]. Титрование ПДКВ с помощью измерения давления в пищеводе было оценено в двух исследованиях [349, 348]. В то время как пилотное исследование показало пользу от применения такого способа подбора ПДКВ [348], в последующем результаты многоцентрового РКИ, включающее 200 пациентов, и в котором сравнивали титрование ПДКВ, основанное на измерении давления в пищеводе (P_ES), по сравнению с эмпирическим титрованием ПДКВ (высокий ПДКВ-низкий FiO₂), не показало существенной разницы при использовании комбинированной первичной конечной точки, включающей смерть и дни без ИВЛ до 28-го дня [349].

Малый дыхательный объем при дыхательной недостаточности без ОРДС

• При дыхательной недостаточности, вызванной сепсисом (без ОРДС), у взрослого пациента рекомендуется использовать вентиляцию с малым, а не большим дыхательным объемом [122, 350].

УДД 2, УУР A.

Комментарий. Не существует убедительной доказательной базы для пациентов с острой дыхательной недостаточностью, требующих искусственной вентиляции легких, которые не соответствуют критериям ОРДС. Систематический обзор и метаанализ 2015 года выявили снижение риска комбинированной конечной точки, включающей ОРДС и пневмонию, во время пребывания в больнице в группе вентиляции с малым дыхательным объемом по сравнению с группой вентиляции с большим дыхательным объемом (ОР 0,72; 95% ДИ 0,52–0,98) [350]. Анализ трех РКИ (1129 пациентов) не показал различий в смертности при использовании вентиляции с малым Vt (ОР 1,07; 95% ДИ 0,91–1,26), при этом отмечена тенденция к снижению риска развития ОРДС (ОР 0,59; 95% ДИ 0,34–1,02) [37]. Имеются ограниченные данные в отношении стратегии вентиляции легких у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, которая не соответствуют критериям ОРДС. Однако сепсис является независимым фактором риска развития ОРДС, и задержка в диагностике ОРДС может привести к несвоевременному использованию малого дыхательного объема. Поэтому предлагается использовать вентиляцию с малым дыхательным объемом у всех пациентов с сепсисом, у которых проводится ИВЛ. Кроме того, использование вентиляции с малым дыхательным объемом позволяет избежать риска развития повреждения легких, вызванного искусственной вентиляцией легких, у пациентов с сепсисом, у которых диагноз ОРДС не был выставлен.

Маневры рекрутирования альвеол

• При ОРДС средней и тяжелой степени, вызванным сепсисом, у взрослого пациента рекомендуется использовать традиционные маневры рекрутирования альвеол [351, 352, 353].

УДД 2, УУР А.

• При использовании маневров рекрутирования альвеол у взрослого пациента с сепсисом не рекомендуется использовать восходящий алгоритм подбора ПДКВ [351, 352, 353].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. Существует множество стратегий лечения рефрактерной гипоксемии у пациентов с тяжелым ОРДС [351]. Временное повышение транспульмонального давления может способствовать открытию ателектазированных альвеол и обеспечению газообмена [346], но также может привести к чрезмерному растяжению аэрированных легочных единиц, что приводит к повреждению легких, вызванному искусственной вентиляцией легких, и транзиторной гипотензии. Со времени публикации предыдущих рекомендаций SSC-2016 проведены два важных РКИ, в которых использовался «нетрадиционный» подход к проведению маневра рекрутирования альвеол. Вместо «традиционного» маневра рекрутирования альвеол, который заключается в применении поддерживаемого непрерывного положительного давления в дыхательных путях (например, 30-40 см H₂O в течение 30-40 с), в обоих исследованиях проводили рекрутирование альвеол за счет постепенного увеличения уровня ПДКВ с последующим его уменьшением и титрованием ПДКВ в соответствии с наилучшей статической растяжимостью системы дыхания [352] или насыщением гемоглобина кислородом [353]. Когда рекрутирование с помощью постепенного повышения уровня ПДКВ анализировали отдельно от исследований, в которых использовали традиционные методы проведения рекрутирования альвеол, оказалось, что рекрутирование путем повышения уровня ПДКВ связано с увеличением 28-дневной смертности (ОР 1,12; 95% ДИ 1–1,25), что оправдывает сильную рекомендацию не использовать восходящее титрование ПДКВ для проведения маневра рекрутирования альвеол [37,122]. Применение традиционного маневра рекрутирования альвеол, по-видимому, снижает 28-дневную смертность (ОР 0,79; 95% ДИ 0,64–0,96) у пациентов с ОРДС [37]. Хотя проведение маневров рекрутирования альвеол на начальном этапе улучшают насыщение гемоглобина кислородом, этот эффект может быть временным [354].

Отдельные пациенты с тяжелой гипоксемией могут получить пользу от проведения маневров рекрутирования альвеол в сочетании с высоким уровнем ПДКВ, но имеется мало доказательств, подтверждающих рутинное применение этих маневров у всех пациентов с ОРДС, поэтому данные рекомендации касаются в основном пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени [354]. Любой пациент, которому проводится маневры рекрутирования альвеол, должен быть под тщательным наблюдением, и, если наблюдается ухудшение клинического статуса пациента, проведение маневра рекрутирования альвеол должно быть прекращено.

Вентиляция в положении на животе.

• При тяжелом ОРДС, вызванным сепсисом, у взрослого пациента рекомендуется использовать прон-позицию (вентиляцию легких на животе) [355, 356, 357].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. В 2017 году был опубликован метаанализ [355], который показал улучшение выживаемости пациентов с ОРДС и отношением PaO₂/FiO₂ < 200 при использовании в процессе ИВЛ в течение первых 36 ч после интубации положения лежа на животе по сравнению с положением на спине, но лишь при условии продолжительности сеанса > 12 ч в сутки. Метаанализ продемонстрировал снижение смертности у пациентов с тяжелым ОРДС, получавших лечение в положении лежа на животе по сравнению с положением лежа на спине (ОР 0,74; 95% ДИ 0,56–0,99), а также улучшение оксигенации, оцениваемой с помощью изменения отношения PaO₂/FiO₂ (медиана 235; 95% ДИ 124–345) [355]. Большинство пациентов отвечали на применение прон-позиции улучшением оксигенации, а также могла улучшаться растяжимость системы дыхания [356, 357, 358]. Хотя положение лежа на животе может быть связано с потенциально опасными для жизни осложнениями, включая случайное удаление эндотрахеальной трубки, это не было очевидно представлено в объединенном анализе (ОР 1,09; 95% ДИ 0,85-1,39). Однако применение положения лежа животе было связано с увеличением количества пролежней (ОР 1,22; 95% ДИ 1,05–1,41) [320, 331], а у некоторых пациентов имелись противопоказания к использованию прон-позиции [359, 360].

Миорелаксанты.

• Для взрослых с сепсис-индуцированным ОРДС средней и тяжелой степени рекомендуется использовать прерывистые болюсы миорелаксантов вместо непрерывной инфузии [361, 362, 363, 364].

УДД 2, УУР В.

Комментарии. Наиболее распространенным показанием к применению мышечных релаксантов (МР) в ОРИТ является облегчение проведения ИВЛ [365]. Эти препараты могут улучшить растяжимость грудной стенки, предотвратить развитие диссинхронии и снизить пиковое давление в дыхательных путях [366]. Кроме того, использование МР может снизить потребление кислорода за счет уменьшения работы дыхания [367]. В рекомендациях SSC-2016 г. приведена слабая рекомендация по использованию инфузии МР в течение 48 ч при сепсис-индуцированном ОРДС средней и тяжелой степени [122]. Эта рекомендация была основана на метаанализе 3 исследований, в которых изучали применение МР при ОРДС [335-337], и результаты проведения этого метаанализ показали снижении риска смерти (ОР 0,72; 95% ДИ 0,58–0,91) и баротравмы (ОР 0,43; 95% ДИ 0,2–0,9) при применении инфузии цисатракурия [368, 369, 370]. С тех пор было опубликовано несколько РКИ [370, 371, 372], крупнейшим из которых является исследование ROSE [373]. Вследствие наличия значительной статистической и клинической неоднородности проведение метаанализа на основании всех семи исследований было признано нецелесообразным. Непрерывная инфузия МР не снижала смертность по сравнению со стратегией с применением легкой седации и болюсным введением МР по мере необходимости, но без непрерывной инфузии (ОР 0,99; 95% ДИ 0,86–1,15). С другой стороны, применение непрерывной инфузия МР приводило к снижению смертности по сравнению с глубокой седацией и болюсным введением МР по мере необходимости (ОР 0,71; 95% ДИ 0,57–0,89). В целом, применение непрерывной инфузии МР приводило к снижению риска баротравмы (0,55 ОР; 95% ДИ 0,35–0,85), но влияние на количество дней без ИВЛ, продолжительность искусственной вентиляции легких и приобретенную в отделении интенсивной терапии мышечную слабость было неотчетливым [374, 375].

Учитывая неопределенность, которая все еще существует в отношении этих важных результатов, и баланс между пользой и потенциальным вредом, была вынесена слабая рекомендацию в пользу периодических болюсов по сравнению с непрерывным введением МР. Важно отметить, что при использовании МР следует обеспечить адекватную седацию и обезболивание пациента [375, 376].

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

• Для взрослых с тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом, когда обычная ИВЛ неэффективна, в центрах, где имеется инфраструктура для проведения ЭКМО, рекомендуется использовать веновенозный ее вариант (ВВ) ЭКМО [377, 378, 379].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. Веновенозная (ВВ) экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) используется у пациентов с тяжелой острой дыхательной недостаточностью для обеспечения газообмена в условиях рефрактерной гипоксемии или гиперкапнического респираторного ацидоза [377]. Она также может быть использована для снижения агрессивности проводимой ИВЛ. Доказательства использования ВВ ЭCMO при ОРДС, вызванном сепсисом, ограничены, за последние 10 лет было проведено два РКИ для оценки потенциальной эффективности ВВ ЭКМО при тяжелом ОРДС [378, 379]. Критерии включения в исследования были строгими и сосредоточены на популяции пациентов с тяжелым ОРДС, невосприимчивой к традиционным стратегиям вентиляции легких и применению прон-позиции. Качество доказательств в этом исследовании, вследствие их косвенного характера, было снижено до градации – очень низкого качества.

Рассмотренные исследования имели методологические ограничения. В одном исследовании все участники вмешательства проходили лечение в одном центре, что, возможно, увеличило размер эффекта, поскольку центр специализировался на лечении с применением ЭКМО [379]. Кроме того, некоторым из участников в этом исследовании не выполняли данное вмешательство [379]. Однако один систематический обзор показал, что ВВ ЭКМО, проводимая в экспертных центрах, снижает смертность у пациентов с тяжелым ОРДС [377].

3.6. Экстракорпоральные методы гемокоррекции

Почки при сепсисе представляют собой весьма уязвимые органы, функция которых, помимо основной патологии, может быть дополнительно усугублена действием контрастных средств, некоторых антибактериальных препаратов системного действия, декстранов**, фуросемида** и других лекарственных средств. Экстракорпоральные технологии гемокоррекции при сепсисе могут быть применены не только для замещения утраченной почечной функции, но и для уменьшения выраженности системного воспалительного ответа и интоксикации.

Терапия, направленная на уменьшение системного воспалительного ответа и интоксикации.

• У взрослых пациентов с сепсисом рекомендуется предусматривать возможность применения методов экстракорпоральной гемокорреции крови.  [37, 380, 381, 382, 383].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. В качестве методов экстракорпоральной гемокоррекции крови могут быть использованы: гемосорбция, гемофильтрация крови, селективная гемосорбция липополисахаридов, плазмосорбция сочетанная с гемо фильтрацией, плазмаферез, плазмообмен, липидная фильтрация, плазмодиафильтрация, плазмофильтрация каскадная, плазмофильтрация селективная, гемодиафильтрация, гемодиафильтрация продленная, гемодиафильтрация продолжительная.

В развитии разрегулированного системного воспалительного ответа при сепсисе и септическом шоке одну из ключевых ролей играет липополисахарид грамотрицательных бактерий. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании ЛАССО применение мультимодального липополисахаридного гемосорбента сопровождалось статистически значимым улучшением показателей гемодинамики и газообмена, снижением тяжести органной дисфункции и маркеров системного воспаления, более быстрым разрешением септического шока, уменьшением потребности в заместительной почечной терапии и длительности нахождения в стационаре. В то же время, не было достоверных отличий в 28-дневной летальности: 47,4 % по сравнению с 55,0 % в контрольной группе [380]. Другое крупное когортное исследование на 44177 пациентах показало, что удаление липополисахарида обусловило существенную разницу в 28-дневной летальности в сравнении с контрольной группой: 15% и 19,9%, соответственно, в категории пациентов с SOFA 7-9 (р = 0,041) и 18,6% и 27,4% в категории с SOFA 10-12 (р = 0,0008) [381]. Международный опыт сорбции липополисахарида также обобщен в мета-анализе 17 РКИ, проведенных в разных странах. Он тоже показал ассоциацию сорбции эндотоксина со снижением летальности среди пациентов с септическим шоком [383]. Однако, несмотря на то, что еще ряд исследований показал достоверное снижение 28-дневной летальности при использовании сорбции цитокинов, международными экспертами по лечению сепсиса и септического шока отмечено недостаточное качество таких исследований, что не позволило им включить рекомендацию по использованию конкретных технологий в новый международный протокол лечения сепсиса и септического шока для обязательного применения, в том числе с учетом больших финансовых затрат [37, 178, 382, 383, 384, 385, 386]. Тем не менее, в настоящий момент в мире продолжается накопление опыта применения экстракорпоральной гемокоррекции с использованием сорбционных, плазмомодифицирующих, а также гемофильтрационных методов терапии. Получаемые данные свидетельствуют о позитивных результатах с улучшением клинического течения пациентов с сепсисом и септическим шоком [386, 387, 388,389,390].

К наиболее часто применяемым методам относятся: селективная гемосорбция липолисахаридов при подозрении на грамотрицательную инфекцию; селективная гемосорбция цитокинов для купирования цитокинового шторма; гемодиафильтрация сочетанная с адсорбцией липополисахаридов для комбинированного лечения грамотрицательного септического шока с системным воспалительным ответом, в том числе с использованием массообменных устройств (диализаторов) с повышенными сорбционными свойствами, средней и высокой точкой отсечки для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения; плазмообмен с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или селективная плазмофильтрация при отсутствии достаточного объема СЗП (при наличии признаков синдрома активации макрофагов, синдрома ДВС, тромботической микроангиопатии). При сочетании сепсиса (септического шока) с гипербилирубинемией с острым повреждением печени, печеночной недостаточностью проводят высокообъемный плазмообмен на донорскую плазму (3-4 объема циркулирующей плазмы), а при отсутствии необходимого объема донорской плазмы селективный плазмообмен (селективную плазмофильтрацию) или плазмодиафильтрацию (международные реокмендации ASFA-2019, EASL-2017 [391].

Заместительная почечная терапия.

• У взрослых пациентов с сепсисом рекомендуется использовать заместительную почечную терапию по почечным показаниям. [392, 395]

УДД 1, УУР В.

Комментарий. При проведении заместительной почечной терапии могут быть использованы: гемодиализ, гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный, гемодиализ интермиттирующий продленный, гемодиализ с селективной плазмо фильтрацией и адсорбцией, гемодиализ продолжительный.

• У взрослых пациентов с сепсисом и острым почечным повреждением, которым требуется заместительная почечная терапия, рекомендуется использовать как продолжительную, так и интермиттирующую заместительную почечную терапию [383, 392, 393, 394, 395, 396, 397].

УДД 1, УУР В.

Комментарий. Систематический обзор и мета-анализ от 2020 года обобщили данные об использовании продолжительных и интермиттирующих методах заместительной почечной терапии и не показали существенной разницы в смертности между пациентами из данных групп [392, 393]. Тем не менее, согласно международным рекомендациям по терапии острого почечного повреждения KDIGO 2012 года [397], продолжительные методы (такие как гемофильтрация продолжительная, гемодиафильтрация продолжительная, гемодиализ продолжительный) все же являются более предпочтительными у пациентов с гемодинамической нестабильностью, повышенным внутричерепным давлением или генерализованным отеком мозга, вызванными различными причинами. Данное утверждение базировалось на результатах кохрейновского мета-анализа, который установил, что при продолжительной ЗПТ среднее артериальное давление в конце лечения было значительно выше, а число пациентов, нуждающихся в усилении вазопрессорной терапии, было значительно ниже по сравнению с интермиттирующим диализом [398]. В случае отсутствия возможности проведения продолжительных процедур (длительностью 24 часа и более), целесообразно проведение продленных интермиттирующих процедур (длительностью от 6 до 12 часов - гемодиализ интермиттирующий продленный, гемофильтрация продленная, гемодиафильтрация продленная и ультрафильтрация крови продленная). При достижении гемодинамической стабильности, лечение далее может проводиться в коротком интермиттирующем режиме ЗПТ (гемодиализ интермиттирующий низкопоточный и высокопоточный, гемофильтрация интермиттирующая, гемодиафильтрация интермиттирующая).

Мета-анализ 2021 года, основанный на данных РКИ, включавших 3774 пациента, выявил ассоциацию продолжительной заместительной почечной терапии с лучшим восстановлением функции почек [399]. Ряд исследований выявили снижение неврологических осложнений при проведении продолжительных методов ЗПТ, что связано с повышенным риском снижения церебрального перфузионного давления во время диализа (интрадиализная гипотензия) или увеличения отека мозга и внутричерепного давления (дисэквилибриум-синдром при диализе). Нарушение равновесия при диализе возникает в результате быстрого удаления осмотически активных растворенных веществ, что приводит к сдвигам внутриклеточной жидкости. Как гипотензии, так и дисэквилибриум-синдрома можно избежать при продолжительных методах ЗПТ за счет медленного постепенного удаления жидкости и растворенных веществ [400-402]. В то же время несколько больших когортных исследований на пациентах в критическом состоянии показали, что проведение ультрафильтрации во время продолжительных методик ЗПТ в пределах 1,01 - 1,75 мл/кг/час ассоциированы с меньшей 90-ти дневной летальностью и лучшим восстановлением функции почек [403, 404]. Продленные и интермиттирующие режимы также позволяют ускорить активизацию пациентов при стабилизации состояния, но сохранении тяжелой дисфункции почек.

Несколько крупных РКИ (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI), сравнивших раннее и отсроченное начало ЗПТ среди пациентов, в том числе с сепсисом и септическим шоком (SOFA >10 баллов), не показали разницы в летальности [395, 396, 405]. Критериями раннего начала в исследованиях AKIKI (619 пациентов) и IDEAL-ICU (488 пациентов) был старт ЗПТ у пациентов с 3 стадией ОПП в течении 6 и 12 часов соответственно, а позднего начала ЗПТ – присоединение абсолютных показаний к процедуре. В исследовании STARRT-AKI (2927 пациентов) ранее начало – в течение 12 часов у пациентов со 2-й и более стадией ОПП, позднее начало – в течение 72 часов и присоединением абсолютных показаний к ЗПТ.

Однако мультивариантный анализ в рандомизированном исследовании AKIKI 2 2021 года (278 пациентов) показал, что более позднее начало ЗПТ: у пациентов с 3 стадией ОПП с уровнем мочевины 50 ммоль/л или при появлении значительной гиперкалиемии, метаболического ацидоза или отека легких, имели выше риск 60-дневной летальности 1,65 (95% ДИ 1,09-2,5, p=0,018), в сравнении с пациентами с ОПП 3 стадии, которым начинали ЗПТ в течение 72 часов или при повышении мочевины более 40 ммоль/л [406]. Тем не менее, нужно отметить, что во всех данных исследованиях также проводились иммуномодулирующие фильтрационные продолжительные методики, применение которых не соотносилось с характеристиками системного воспалительного процесса.

Недостаточность данных о преимуществах раннего или позднего старта ЗПТ у пациентов с сепсисом и септическим шоком, с точки зрения критериев системного воспаления, обусловливает целесообразность применять эти методики, ориентируясь на проявления сепсис-ассоциированного острого повреждения почек (прил. А.3.7; А.3.8). Тем не менее, согласно международным рекомендациям по терапии ОПП KDIGO 2012 года при принятии решения о начале ЗПТ необходимо учитывать более широкий клинический контекст, наличие состояний, которые могут быть изменены с помощью ЗПТ, и тенденции лабораторных анализов, а не только пороговые значения мочевины и креатинина [397].

3.7. Адъювантная терапия

Медиаторный хаос, генетическая детерминация и исходный фон, связанный с сопутствующей патологией, служат причиной того, что пациент на разных стадиях септического процесса имеет различные клинические и патобиологические проявления. В этой связи характер и объём дополнительной терапии конкретизируются у каждого пациента

Глюкокортикоиды.

• У взрослых пациентов рекомендуется индивидуализировать решение о назначении глюкокортикоидов не только при с сепсис-индуцированной гипотензии, но и при ОРДС, осложнившем течение сепсиса [37, 407, 408].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. В случае развития рефрактерного септического шока (коды МКБ A40 - A41; R57.2) ряд исследований ориентирует на использование только #гидрокортизона** в дозе 200 мг/сутки (4 болюсных введения или в виде постоянной инфузии в течение суток шприцем–дозатором) [122, 407, 474].

Выбор гидрокортизона** продиктован следующими эффектами: он является синтетическим аналогом кортизола, снижает синтез и секрецию провоспалительных цитокинов и монооксида азота, поддерживает целостность эндотелия, участвует в регуляции естественной реакции организма на стрессовое воздействие. Поэтому основная мотивация для его назначения – недостаток синтеза эндогенного кортизола при рефрактерном септическом шоке, под которым понимают клиническую ситуацию, когда невозможно достичь целевого артериального давления (> 65мм рт ст) с помощью инфузии норэпинефрина** со скоростью введения более 0,5 мкг/кг/мин. Однако часть специалистов ориентируется на более высокие дозы (1 мкг/кг/мин и выше) [409], при которых необходимый уровень артериального давления, как правило, достигается. В этой связи решение о назначении гидрокортизона** принимается лечащим врачом.

Следует принимать во внимание, что рецепторы к глюкокортикоидам могут быть заблокированы, а назначение гидрокортизона** в этом случае повышает летальность [410]. Из других нежелательных лекарственных явлений отмечают повышенный риск гипергликемии и гипернатриемии. Тем не менее, в мета-анализе, проведенном D.Annane et al. [411], включившем около 5 тысяч больных с септическим шоком, показано снижение 28-дневной и госпитальной летальности на фоне введения гидрокортизона**. Ряд исследований помимо снижения госпитальной летальности демонстрируют повышение 90-дневной и 180-дневной выживаемости, а также сокращение длительности шока и ИВЛ на 1 сутки у лиц, получавших гидрокортизон** в течение 5-7 суток и переживших септический шок [37].

Компромиссная точка зрения P.Marik заключается в назначении гидрокортизона** пациентам с септическим шоком, у которых для восстановления целевого артериального давления требуется введение норэпинефрина** со скоростью более 0,5 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта в виде снижения доз норэпинефрина** в течение 48 часов гидрокортизон** отменяют. В противном случае его назначение продолжается до 7 суток [412].

Рекомендации SSC-2021 [122] предлагают использовать внутривенно глюкокортикоиды при септическом шоке с постоянной потребностью в вазопрессорной терапии (доза норэпинефрина** или эпинефрина** ≥ 0,25 мкг/кг/мин, инициация введения - через 4 ч после начала введения адренергических и дофаминергических средств, обладающих вазопрессорным действием): #гидрокортизон** внутривенно в дозе 200 мг/сут. (по 50 мг каждые 6 ч или в виде непрерывной инфузии). Однако данная рекомендация признана слабой при умеренном качестве.

Иммуноглобулины.

• Не рекомендуется рутинное внутривенное введение иммуноглобулинов при сепсисе у взрослых [122, 413].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. В силу крайне низкого уровня доказательств эффективности и наличия противоречивых данных экспертами SSC-2021 [122] не рекомендуется рутинно использовать эти препараты при интенсивной терапии сепсиса и септического шока. Однако, метанализ K.G.Kreymann показал преимущество раннего назначения внутривенных иммуноглобулинов у пациентов с сепсисом и септическим шоком, которое привело к снижению летальности и длительности пребывания пациентов в ОРИТ [413]. Предлагается рассматривать вопрос о введении иммуноглобулинов для заместительной терапии при снижении их уровня.

3.8. Профилактика венозной тромбоэмболии

• При сепсисе у взрослых рекомендуется использовать фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ), если нет противопоказаний к такой терапии [122].

УДД 5, УУР С.

• При сепсисе для профилактики ВТЭ из препаратов группы гепарина рекомендуется использовать низкомолекулярные гепарины вместо гепарина натрия** [122].

УДД 5, УУР С.

• При сепсисе у взрослых не рекомендуется использовать механическую профилактику ВТЭ в дополнение к фармакологической профилактике [122].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Механическую профилактику ВТЭО следует проводить лишь при наличии противопоказаний к гепаринам, высоком риске геморрагических осложнений [414].

Факторы риска геморрагических осложнений при проведении тромбопрофилактики: возраст > 85 лет, предыдущий эпизод кровотечения, нарушения системы гемостаза (уровень тромбоцитов < 50 × 10⁹/л, врожденные геморрагические нарушения), активное кровотечение любой локализации, неконтролируемая артериальная гипертензия (АД сист. > 180 мм рт. ст. и/или АД диаст. > 110 мм рт. ст.), инсульт (в течение последних 3 месяцев), серьезные повреждения головного или спинного мозга, инвазивные процедуры в период 4 часов до и 12 часов после операции, люмбальная пункция или эпидуральная анестезия.

3.9. Терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания при септическом шоке

• Коррекцию нарушений в системе гемостаза у взрослых при сепсисе в динамике рекомендуется осуществлять целенаправленно, руководствуясь результатами лабораторных и инструментальных исследований [415, 416, 417, 418].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Стратегия индивидуального подхода – основа лечения ДВС-синдрома при сепсисе, так как бесконтрольное использование препаратов, влияющих на коагуляционный и антикоагуляционный потенциал крови, может принести не только пользу, но и вред. Отношение к содержанию антикоагулянтной терапии при ДВС-синдроме, связанном с сепсисом, неоднозначное, несмотря на имеющиеся рандомизированные контролируемые исследования [415, 416]. Ограничением таких исследований является то, что их в основном проводили у пациентов с сепсисом, но не всегда с сопутствующим ДВС-синдромом, а также то, что терапии часто предшествовало проведение тромбопрофилактики, что влияло на оценку результатов. Тем не менее, тенденция к снижению вероятности летального исхода у септических пациентов с коагулопатией или ДВС-синдромом при проведении антикоагулянтной терапии отмечена [417, 418].

• При сепсисе у взрослых рекомендуется использовать непрерывную внутривенную инфузию гепарин натрия** в терапевтической дозе (1000–2000 МЕ/час или 24000–48000 МЕ/сутки) с осуществлением контроля АЧТВ, принимая во внимание вероятность развития кровотечения, короткий период полувыведения гепарина натрия** и обратимость его действия [415, 416, 417, 420, 424].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Оптимальный режим дозирования определяет врач с учетом конкретной клинической систуации. Применение гепарина натрия** не преследует цель обязательно увеличить АЧТВ до 1,5–2,5 раз по сравнению с контролем. Кроме того, мониторинг АЧТВ в этих случаях может быть сложным, поэтому важно клиническое наблюдение за признаками кровотечения. Эффективность группы гепаринов (низкомолекулярные препараты) при лечении тромбоза оценивается лучше, чем гепарин натрия** (нефракционированного), но подтверждения этому доказательствами высокого качества отсутствуют [424].

При сепсисе уровень антитромбина III снижается за счет повышенной сосудистой проницаемости (экстравазации), потребления при патологически активированной коагуляции, расщепления протеазами и замедления синтеза в печени вследствие нарушения ее функции [420]. При снижении активности антитромбина III менее 70% его стремятся восстановить трансфузией СЗП или введением препарата антитромбина III, чтобы способствовать развитию антикоагулянтного эффекта препаратов группы гепарина [422]. Однако доказательства целесообразности рутинного использования антитромбина III при ДВС-синдроме, индуцированном развитием сепсиса, не получены [423]. Крупномасштабное исследование 3-й фазы, в котором также изучалось влияние высоких доз антитромбина III на исходы сепсиса, пользы от его использования не выявило, но зафиксировало усиление кровоточивости [421].

• Трансфузию тромбоцитов или плазмы (компонентов плазмы) у пациентов с ДВС-синдромом, обусловленном сепсисом, рекомендуется преимущественно для пациентов с кровотечением. У пациентов с ДВС-синдромом без кровотечений профилактическая трансфузия тромбоцитов не рекомендуется, если только не выявлен высокий риск кровотечения [424].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Целевой показатель количества тромбоцитов при их применении с профилактической целью – не <50 × 10⁹/л. [424]. Применять антифибринолитические средства у пациентов с ДВС-синдромом с тромботическим фенотипом не следует [424].

3.10. Профилактика стрессовых язв

• Взрослым пациентам с сепсисом, имеющим факторы риска желудочно-кишечного кровотечения, рекомендуется проводить профилактику стрессовых язв блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов или ингибиторами протонного насоса [37, 122, 123].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Факторами риска желудочно-кишечного кровотечения являются: пролонгированная ИВЛ (более 48 часов), коагулопатия, печёночная дисфункция, необходимость в заместительной почечной терапии, высокий балл по шкале SOFA. Развитие кровотечений связывают с повреждением защитных механизмов слизистой против желудочных кислот, оксидативным стрессом, гипоперфузией. Назначение указанных препаратов не показано при отсутствии указанных факторов риска, поскольку они повышают вероятность вентилятор-ассоциированной пневмонии и Clostridioides difficile инфекции. Профилактирует вероятность развития кровотечения раннее энтеральное питание. Однако экспертами, готовившими обновление рекомендаций SSC-2021 [37], качество доказательств, представленных в различных исследованиях, признано средним, а сама рекомендация – слабой.

3.11. Искусственное питание.

• Взрослым пациентам с сепсисом, которые могут получать энтеральное питание, рекомендуется начинать его в течение 72 часов после постановки диагноза [37].

УДД 5, УУР С.

• При прогнозируемой в ближайшие 3–5 дней невозможности реализации зондового питания, рекомендуется в первые 24–48 часов назначить полное парентеральное питание в постепенно нарастающем объеме с соблюдением предписанной скорости введения растворов для парентерального питания как питательных субстратов (аминокислоты и липиды не более 0,1 г/кг, глюкоза не более 0,5 г/кг в час) [37, 477].

УДД 2, УУР В.

Комментарий. При ведении пациентов с сепсисом, в особенности тех, кому проводится в том или ином варианте респираторная поддержка, и нет ограничений, обусловленных спецификой вызвавшего развитие сепсиса заболевания, приоритет должен быть отдан энтеральному питанию, начиная с его трофического варианта. Раннее начало энтерального питания у пациентов с септическим шоком и сепсисом имеет потенциальные физиологические преимущества, связанные с поддержанием целостности кишечника и предотвращения кишечной транслокации, ослаблением воспалительных реакций и модуляции метаболических реакций, которые могут снизить инсулиновую резистентность.

Убедительных данных, доказывающих это положение, в литературе нет. Однако, учитывая вероятную возможность пользы и отсутствие какого-либо видимого вреда, раннее начало кормления у пациентов с сепсисом и с септическим шоком сформулировано в виде слабой рекомендации. Наиболее распространенные схемы предусматривают следующие позиции.

Необходимое базисное субстратное обеспечение при нестабильном состоянии составляет: энергия – 20–25 ккал/кг/сут, белок 1–1,2 г/кг/сутки; при стабильном состоянии – энергия 30–35 ккал/кг/сут, белок 1,5–2 г/кг/сут, микронутриенты – не менее суточной физиологической потребности.

В первые дни рекомендуется избегать назначения гиперкалорической диеты, предпочтительно начинать с более низких доз (от 500 ккал в день), повышая дозу в случае толерантности к ней. Следует отдать предпочтение стандартным питательные смесям для энтерального питания с повышенным содержанием белка (гипернитрогенным)

Необходимость перехода на смешанное или полное парентеральное питание рассматривается после 7-го дня неэффективности энтерального питания. Прокинетики в виде метоклопрамида** или эритромицина могут быть добавлены к схеме энтерального питания. Однако следует помнить о нежелательных лекарственных явлениях, связанных с их назначением – удлинением QT- интервала и развитием желудочковых аритмий.

Серьезных оснований для добавления к энтеральному питанию карнитина, аргинина и глутамина, селена, омега-3 жирных кислот не имеется.

3.12. Контроль гликемии

• Взрослым пациентам с сепсисом рекомендуется начинать инсулинотерапию при уровне глюкозы ≥ 10 ммоль/л (180 мг/дл) [37, 425].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. Контроль уровня гликемии следует проводить, когда в 2-х последовательных пробах уровень глюкозы крови будет превышать значения в 9–10 ммоль/л. При значении уровня глюкозы крови выше 12–13 ммоль/л целесообразно рассмотреть вопрос о внутривенном медленном введении инсулина (АТХ A10A Инсулины и их аналоги) до 7 Ед./час в зависимости от уровня гликемии у конкретного пациента [425].

3.13. Седация и аналгезия

• Рекомендуется индивидуализировать седативную терапию, признавая, что многие пациенты с сепсисом нуждаются в неглубокой седации или вообще не нуждаются в ней [37].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Наличие интубационной трубки в трахее само по себе не является достаточным показанием для введения снотворных и седативных средств. Седативные средства снижают тонус сосудов и сократительную способность миокарда, а также могут изменять иммунную функцию. При наличии возможности предпочтение следует отдавать пропофолу** и дексмедетомидину, не используя производные бензодиазепина и барбитураты. Анальгезия при необходимости её обеспечения должна предшествовать седации. Следует расширять арсенал немедикаментозных методов седации, создавая соответствующую атмосферу в отделении.