Острые отравления неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами

3. Лечение

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации

• Рекомендовано всем пострадавшим с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику: назначение, проведение лечения и контроля эффективности, безопасности проводимых медицинских манипуляций, оценка состояния пациента и дисфункций органов и систем организма [20, 21, 43].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи с респираторными нарушениями начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания: установка воздуховода, ингаляционное введение лекарственных препаратов и кислорода, интубация трахеи, ИВЛ [43].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пострадавшим с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи после введения лекарственных средств оценивать состояние пациента на предмет развития анафилаксии и анафилактического шока с выполнением в случае их возникновения всех необходимых медицинских техник и комплекса введения лекарственных препаратов [35].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано всем больным с острыми отравлениями НПВП при оказании скорой медицинской помощи при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: введение кровезаменителей и препаратов плазмы крови и ирригационных растворов [21, 43].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется пациентам с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи после купирования нарушения транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года, в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства, применение инфузии раствора меглюмина натрия сукцината**. Взрослым – 1-4,5 мл/мин, курс терапии до 11 дней. Детям старше года – 6-10 мл/кг/сут., со скоростью 3-4 мл/мин, курс до 11 дней [48].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: показанием к назначению являются инфузионная детоксикационная терапия при острых отравлениях. Взрослым назначают в составе инфузионной терапии 1,5% раствор по 400 мл 2 раза в сутки, (детям по 200 мл). Лечение курсовое: 3-6-10 дней [48].

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи с целью удаления яда из желудка в ранние сроки промывание желудка (ПЖ), как при клинической симптоматике острого отравления, так и при подозрении на острое отравление, когда в анамнезе заболевания имеется факт употребления препарата [1, 20, 21].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи с целью снижения уровня экзотоксикоза после промывания желудка проведение энтеросорбции кишечными адсорбентами (активированный уголь) с фармакологической стимуляцией желудочно-кишечного тракта путем парентерального введения лекарственного препарата из группы А03F Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (Метоклопрамид**) [1, 20, 21].

  [1, 20, 21, 48].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: способ применения #активированного угля – 1 таблетка 250 мг; используют взвесь таблеток – 25-40 г, разведенные в 50-100 мл воды в виде «кашицы». После одномоментного ведения указанной дозы вводят по 20-40 г с интервалом 2-4 часа в течение 12 часов [4]. После промывания желудка детям до 2 лет доза составляет – 0,5-1 г; до 3 лет – до 10 г; 3-7 лет – 10-15 г; 7-10 лет – 20-25 г; старше 10 лет – 30-40 г однократно [37]. Детям старше трех лет препарат назначают в среднем из расчета 0,05 г/кг массы тела. Максимальная разовая доза – до 0,2 г/кг массы тела. [1, 4, 8]. Может использоваться в конце зондового промывания желудка в дозе 50-60 г (0,5-1,0 г на кг массы тела) [54]. Раствор для внутривенного и внутримышечного введения для внутривенного и внутримышечного введения лекарственного препарата А03FА01 Метоклопрамид** применяется взрослым 10-20 мг с кратностью введения указанной дозы до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза 60 мг); детям старше 6 лет до 5 мг 1-3 раза в сутки [98]

• Рекомендуется у пациентов с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи проводить лечение, направленное на уменьшение рвоты: парентеральное введение лекарственного препарата из группы стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта, #Метоклопрамид**, раствор для инъекций для внутривенного или внутримышечного введения взрослым 10-15 мг, для детей в возрасте до 14 лет однократная доза составляет 0,1 мг #метоклопрамида** на 1 кг массы тела, высшая суточная доза – 0,5 мг на 1 кг. [55].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: в зависимости от клинической необходимости может быть выбран способ введения лекарственного препарата и его доза (режим дозирования) – взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают внутрь по 10–15 мг 3-4 раза в сутки, внутримышечно или внутривенно по 10 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 500 мг/кг. Для детей в возрасте до 14 лет однократная доза составляет 0,1 мг #метоклопрамида** на 1 кг массы тела, высшая суточная доза – 0,5 мг на 1 кг. При измененной функции почек дозу препарата подбирают соответственно величине фильтрации. При клиренсе креатинина до 10 мл/мин доза составляет 10 мг 1 раз в день; от 11 до 60 мл/мин – 10 мг 1 раз в день и 5 мг 1 раз в день [55].

• Рекомендуется пациентам с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи с нарушениями психических функций – психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий после оценки статуса принять решение по назначению лекарственных препаратов, уменьшающих выраженность данных нарушений. Парентеральное введение лекарственных препаратов из группы производных бензодиазепина – Диазепам** внутривенно, внутримышечно. Режим дозирования устанавливают индивидуально (внутривенно, внутримышечно средняя разовая доза для взрослых 10 мг, применение у детей до 30 дней включительно противопоказано, до 14 лет допустимо в обоснованных состояниях) [56, 92, 93].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется пациентам с отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи, у которых развился судорожный приступ, принять решение по назначению лекарственных препаратов с целью купирования приступа и профилактики приступов [56, 57, 58].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: данная рекомендация достигается путем парентерального введения противоэпилептического препарата (производные бензодиазепина –Диазепам**) внутривенно, внутримышечно: взрослые – 10 мг. Детям назначают после 5-й недели жизни внутривенно медленно по 0,1-0,3 мг/кг массы тела до максимальной дозы 5 мг. При необходимости инъекцию повторяют через 2-4 часа в зависимости от клинической ситуации. Детям от 5 лет и старше по 1 мг в/в медленно каждые 2-5 мин до максимальной дозы 10 мг. При необходимости лечение можно повторить через 2-4 часа [57].

• Рекомендуется при отравлении НПВП выработать единую тактику оказания помощи всем пострадавших при оказании скорой медицинской помощи: госпитализировать целесообразно в специализированный центр острых отравлений. При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение [1, 20, 21, 35, 48, 92].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: выбор направления медицинской эвакуации позволит оптимизировать лечебную тактику в оказании помощи, своевременно и эффективно оказывать помощь пострадавшим [20, 21].

3.2. Лечения на этапе специализированной медицинской помощи

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью усиления естественной детоксикации: промывание желудка (повторное), как при клинической симптоматике острого отравления, так и при подозрении на острое отравление, когда в анамнезе заболевания имеется факт употребления препарата [20, 21].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью снижения уровня экзотоксикоза после зондового промывания желудка проведение энтеросорбции – введение лекарственных препаратов группы кишечные адсорбенты: #Активированный уголь [48, 64, 92].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Медицинская техника основана на пероральном или зондовом введении в желудок или кишечник кишечных адсорбентов. Размер зондов у взрослых и подростков – F36-40, у детей – F22-28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка – 10 мл/кг, но не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого – 250 мл. Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка [48]:

• детям до года – до 1 л.

• детям 2-5 лет – до 3 л.

• детям 6-10 лет – до 4 л.

• детям старше 10 лет – до 5 л.

• взрослым – до 10 л.

Доза вводимого сорбента – #Активированный уголь (1 таблетка 250 мг; используют взвесь таблеток) 20-30-50 г, разведенные в 50-100 мл воды. После промывания желудка детям до 2 лет доза составляет – 0,5-1 г; до 3 лет – до 10 г; 3-7 лет – 10-15 г; 7-10 лет – 20-25 г; старше 10 лет – 30-40 г однократно [37]. Детям старше трех лет препарат назначают в среднем из расчета 0,05 г/кг массы тела (0,15 г/кг массы тела/сутки). Максимальная разовая доза – до 0,2 г/кг массы тела [21]. Метод эффективен при отравлении различными препаратами из группы НПВП, в том числе ацетилсалициловой кислотой** [48, 64, 92].

• Рекомендовано пациентам с отравлением НПВП (при возможности проведения метода в медицинской организации) с целью усиления естественной детоксикации (очищения кишечника) использование кишечного лаважа [20, 21, 63, 64].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Кишечный лаваж является одним из методов очищения кишечника от токсичных веществ которое проводится с помощью его промывания – зондирования и введение растворов. Для выполнения лаважа пациенту через нос вводят в желудок зонд кишечный двухканальный силиконовый для декомпрессии и энтерального питания. Принципы введения: раствор, подогретый до 40 °С, вводится со скоростью 100 мл/мин. Через 10-20 мин по аспирационному каналу оттекают промывные воды с кишечным содержимым. Через 0,5-1,5 ч по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. Для очищения кишечника требуется введение 50 мл солевого раствора на 1 кг массы тела пациента (всего 4,5-5 л) [64].

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с отравлением НПВП с целью усиления естественной детоксикации (при отсутствии противопоказаний): пероральное введение лекарственных препаратов группы осмотические слабительные средства [20, 21].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется пациентам с отравлением НПВП при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: кровезаменители и препараты плазмы крови и ирригационные растворы внутривенно, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05 Кровезаменители и перфузионные растворы) [37, 64, 43].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП, сопровождающимся нарушениями водно-электролитного баланса, коррекцию нарушений проводить растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами под контролем пульса, измерении частоты сердцебиения, измерении артериального давления на периферических артериях, измерении центрального венозного давления, оценки гематокрита, общего гемоглобина крови, исследовании уровня калия крови, исследовании уровня натрия крови, исследовании уровня кальция крови, а также определении объема мочи [20, 21, 43, 64, 65].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Подход к инфузионной терапии должен быть индивидуальным. Объем и состав инфузионной программы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и наличия осложнений. При отравлении салицилатами имеется высокий риск развития волемических расстройств, инфузионная терапия должна проводиться под строгим контролем волемии [20, 21, 43, 64, 65].

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП, после купирования нарушения транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года, в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства, применение инфузии раствора группы B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс с действующим веществом – меглюмина натрия сукцинат** [35, 43, 66, 67].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Показанием к назначению является необходимость проведения инфузионной детоксикационной и антигипоксантной терапии при острых отравлениях (можно использовать как инфузионную среду при проведении форсированного диуреза). Взрослым назначают внутривенно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель/мин). Средняя суточная доза у взрослых – 10 мл/кг, у детей с 1 года – 6-10 мл/кг/сут., скорость введения – 3-4 мл/мин. Продолжительность использования до 11 дней [66, 67].

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью купирования метаболического ацидоза, ощелачивания мочи путем в/в инфузии натрия гидрокарбоната** [65, 68, 70].

УДД – 4, УУР – С.

Комментарии. При отравлении салицилатами необходимо по возможности быстрее устранить ацидоз, т.к. он способствует проникновению производных салициловой кислоты (N02BA Салициловая кислота и ее производные) в ткани ЦНС. При рН ниже 7,2 доза натрия гидрокарбоната** составляет 1-2 мэкв на кг массы тела, который вводится в течение 1-2 ч. При рН выше 7,25 введение натрия гидрокарбоната** проводится с меньшей скоростью. Ощелачивание мочи способствует резкому увеличению элиминации производных салициловой кислоты (N02BA Салициловая кислота и ее производные) почками, поскольку создает ограничение их обратной реабсорбции. Необходимо помнить о потере электролитов, прежде всего калия, и их восполнении. Устранение гипокалиемии необходимо для ощелачивания мочи [68-70].

• Рекомендовано пациентам с отравлением НПВП при наличии медицинских показаний проведение диализно-фильтрационных методов детоксикации – гемодиализ, гемодиафильтрация [52, 20, 21, 71].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При отравлении салицилатами эффективно проведение гемодиализа, показаниями к этому методу лечения являются: изменение уровня сознания, психомоторное возбуждение, судороги, ацидоз (рН крови <7,2), отек мозга, отек легких, ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимую терапию, наличии ОПП или хронического заболевания почек, высокие концентрации производных салициловой кислоты (N02BA Салициловая кислота и ее производные) в крови при ХТИ. Во время проведения диализа необходимо прекратить введение натрия гидрокарбоната**. Поскольку в нашей стране возможность количественного определения в крови производных салициловой кислоты (N02BA Салициловая кислота и ее производные) практически отсутствует, при назначении гемодиализа необходимо ориентироваться на анамнестические данные и выраженность клинической картины. Угнетение сознания до уровня сопора-комы, судороги, дыхательные расстройства, выраженный ацидоз, гипертермия являются угрожающими признаками интоксикации. При проведении эфферентной терапии необходимо помнить, что больные обезвожены. Восполнение жидкости проводят под контролем диуреза (необходимо оценить параметры фильтрации). Необходимо по возможности быстрее устранить ацидоз, т.к. он способствует проникновению производных салициловой кислоты (N02BA Салициловая кислота и ее производные) в ткани ЦНС. При рН ниже 7,2 доза натрия гидрокарбоната** составляет 1-2 мэкв на кг массы тела, который вводится в течение 1-2 часов. При рН выше 7,25 введение соды проводится с меньшей скоростью. Проведение гемодиализа с целью удаления яда будет способствовать и устранению ацидоза [71]. Применение гемодиализа при отравлении НПВП, исключая производных салициловой кислоты (N02BA        Салициловая кислота и ее производные), неэффективно [21, 39].

• Рекомендуется у пациентов с отравлением НПВП проведение лечения, направленного на уменьшение рвоты – парентеральное введение лекарственного препарата из группы А03F Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта, А03FА01 #Метоклопрамид** [55], а также рассмотреть использование альтернативных лекарственных препаратов из группы стимуляторы моторики ЖКТ [43].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: в зависимости от клинической необходимости может быть выбран способ введения лекарственного препарата и его доза (режим дозирования) – взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают внутрь по 10-15 мг 3-4 раза в сутки, внутримышечно или внутривенно по 10 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 500 мг/кг. Для детей в возрасте до 14 лет однократная доза составляет 0,1 мг #метоклопрамида на 1 кг массы тела, высшая суточная доза – 0,5 мг на 1 кг. При измененной функции почек дозу препарата подбирают соответственно величине фильтрации. При клиренсе креатинина до 10 мл/мин доза составляет 10 мг 1 раз в день; от 11 до 60 мл/мин – 10 мг 1 раз в день и 5 мг 1 раз в день [55].

• Рекомендуется при отравлении НПВП средней и тяжелой степени с целью профилактики развития острых язв ЖКТ назначение лекарственных препаратов группы А02ВС – Ингибиторы протонного насоса – Омепразол** [72].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: в зависимости от клинической необходимости способ введения лекарственного препарата подбирается индивидуально. Взрослым рекомендуется назначать внутривенно 40 мг в сутки. Инфузионный раствор препарата вводится внутривенно капельно в течение 20-30 минут. Детям до 18 лет использование противопоказано [72].

• Рекомендуется при отравлении НПВП с развитием нарушений функции желудочно-кишечного тракта использование симптоматической терапии [20, 21].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется у пациентов с отравлением НПВП, осложненными развитием острой дыхательной недостаточности, проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (бронхоскопия, установка воздуховода, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки, включая проведение искусственной вентиляции легких) [20, 21, 43].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН является протезирование утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра на фоне отека головного мозга и других патологических состояниях приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается гиперкапнией, гипоксемией.

• Рекомендуется у пациентов с отравлением НПВП, при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами (B05 Кровезаменители и перфузионные растворы) [21, 43].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется, после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года применение в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства препаратов янтарной кислоты – В05ВВ Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс – Меглюмина натрия сукцинат** [21, 35, 48, 73].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: показанием к назначению является необходимость проведения инфузионной детоксикационной и антигипоксантной терапии при острых отравлениях (можно использовать как инфузионную среду при проведении форсированного диуреза). Взрослым назначают внутривенно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель/мин). Средняя суточная доза – 10 мл/кг. и. Используется у детей с 1 года из расчета 6–10 мл/кг/сут. со скоростью 3-4 мл/мин. Продолжительность использования до 11 дней [67, 73].

• Рекомендуется при стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии использование инотропных и вазопрессорных средств (С01СА – адренергические и дофаминергические средства), внутривенно капельно (микроболюсно) на растворах электролитов (В05ХА Растворы электролитов – Натрия хлорид**) [20, 21, 43].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется при отравлении НПВП, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса, проводить коррекцию нарушений растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами (B05 Кровезаменители и перфузионные растворы) под контролем пульса, измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, оценка гематокрита, исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня кальция в крови и определения объема мочи [21, 43, 74].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется в случае развития метаболического ацидоза парентеральное применение лекарственного препарата фармакологической группы B05CB Солевые растворы – раствор Натрия гидрокарбоната** 4% или 8,4%, внутривенно, капельно. Доза инфузии или объем вводимого лекарственного препарата – натрия гидрокарбонат** определяется в зависимости от уровня ацидоза [40, 68-70].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При отравлении салицилатами необходимо по возможности быстрее устранить ацидоз, т.к. он способствует проникновению производных салициловой кислоты (N02BA Салициловая кислота и ее производные) в ткани ЦНС. При рН ниже 7,2 доза #натрия гидрокарбоната** составляет 1-2 мэкв на кг массы тела, который вводится в течение 1-2 часов. При рН выше 7,25 введение препарата проводится с меньшей скоростью [36, 43, 65]. Ощелачивание мочи способствует резкому увеличению элиминации производных салициловой кислоты (N02BA Салициловая кислота и ее производные) почками, поскольку создает ограничение их обратной реабсорбции. Необходимо помнить о потере электролитов, прежде всего калия, и их восполнении. Устранение гипокалиемии необходимо для ощелачивания мочи [68-70].

• Рекомендуется при отравлении НПВП с целью нормализации энергетического обмена использовать парентеральное введение препаратов группы В05ВВ – Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс Меглюмина натрия сукцинат** [21, 35, 67, 73].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: показанием к назначению является необходимость проведения инфузионной детоксикационной и антигипоксантной терапии при острых отравлениях. Взрослым назначают внутривенно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель/мин). Средняя суточная доза – 10 мл/кг. и. Используется у детей с 1 года из расчета 6-10 мл/кг/сут со скоростью 3-4 мл/мин. Продолжительность использования до 11 дней [67, 73].

• Рекомендуется при отравлении НПВП с целью детоксикации и проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением лекарственных препаратов группы В05ВА – Растворы для парентерального питания – Декстроза** 5%, 10% внутривенно капельно [21, 43, 75].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Дозировка зависит от возраста, массы тела и состояния больного. В/в капельно вводят 5% раствор – с максимальной скоростью 500 мл/ч (150 капель/мин), 10% раствор – до 60 капель/мин (3 мл/кг/ч); 20% раствор – до 30–40 капель/мин (150 мл/ч); 40% раствор – до 30 капель/мин (1,5 мл/кг/ч). При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых составляет для 5% раствора декстрозы** 0,25-0,5 г/кг/ч, при снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч. Детям для парентерального питания, наряду с жирами и аминокислотами, в первый день вводят 6 г декстрозы**/кг/сут., в последующем – до 15 г/кг/сут. При расчете дозы декстрозы** при введении 5% и 10% растворов нужно принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут., детям с массой 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут. Скорость введения не должна превышать 0,75 г/кг/ч. Для более полного усвоения декстрозы**, вводимой в больших дозах, одновременно с декстрозой** назначают инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]** из расчета 1 ЕД «А10АВ инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения» на 3-5 г декстрозы**. Пациентам с сахарным диабетом декстрозу** вводят под контролем уровня глюкозы в крови и моче [21, 43, 75].

• Рекомендуется при отравлении НПВП с целью коррекции гипокалиемии проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы В05ХА Растворы электролитов – #калия хлорид** в растворе декстрозы** 5%, 10% внутривенно капельно в виде поляризующей смеси: раствор #калия хлорида** в 5-10% растворе декстрозы** (добавляют А10АВ инсулин растворимый человеческий генно-инженерный для инъекционного введения из расчета 1 ЕД на 3-4 г сухой декстрозы**) [43].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: в зависимости от уровня гипокалиемии #Калия хлорид** вводят детям внутривенно капельно 4% раствор 1 мл/кг в растворе Декстрозы** [37]. Максимальная суточная доза составляет 0,4 ммоль/кг/час. Физиологическая потребность #калия хлорида составляет 2-3 ммоль/кг/сут [43].

Комментарии: Необходим мониторинг магния и его коррекция при отравлении салицилатами.

• Рекомендуется при отравлении НПВП с целью детоксикации и устранения гиповолемии проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы В05ВВ Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс – натрия хлорид** внутривенно капельно. Дозы, скорость и продолжительность применения подбираются индивидуально в зависимости от показания к применению, возраста, массы тела, состояния пациента и сопутствующей терапии, а также от эффективности лечения с точки зрения общих симптомов и лабораторных показателей. Перед введением раствор согревают до 36-38 °С. Доза инфузии (объем) определяется в зависимости от потери организмом жидкости, ионов натрия и хлора и, в среднем составляет 1000 мл/сут. в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии со скоростью введения до 180 капель/минуту. При значительных потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл/сут. Скорость введения 540 мл/ч, при необходимости скорость введения увеличивают [43].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: у пациентов с отравлением салицилатами может наблюдаться выраженная гиповолемия. При тяжелом отравлении у взрослых в случае отсутствия отека мозга и отека легких может потребоваться большой объем инфузионной терапии для достижения восполнения ОЦК [76]. Следует помнить о риске возникновения отека легких и/или мозга при проведении инфузионной терапии, при этом необходим постоянный лабораторный мониторинг.

• Рекомендуется при отравлении НПВП при гиповолемии, а также проведения острой нормоволемической гемодилюции, введение препаратов группы В05 – Кровезаменители и перфузионные растворы (В05АА – Кровезаменители и препараты плазмы крови). Общая доза, длительность и скорость введения зависят от индивидуальных потребностей с учетом результатов контроля обычных параметров кровообращения (например, АД), которые, при необходимости, должны быть скорректированы. Нельзя допускать снижение гематокрита менее 25% (у пожилых – 30%). При хронической сердечной недостаточности инфузию необходимо проводить медленно из-за возможного развития циркуляторной перегрузки. Кровезаменители и препараты плазмы крови следует применять с осторожностью при гипергидратации, почечной недостаточности, геморрагических диатезах, отеке легких, дефиците натрия и калия. При инфузии более 2–3 л следует контролировать концентрацию белка в сыворотке крови, особенно при наличии отека тканей (и, если необходимо, ввести препараты человеческого альбумина) [21, 43].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется при отравлении НПВП тяжелой степени без осложнений и тяжелой степени с осложнениями с целью улучшения реологических свойств крови использовать парентеральное введение препарата группы В01А Антитромботические средства, В01АВ Группа гепарина [21, 43].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Лекарственные препараты группы гепарина с профилактической целью вводят подкожно по 5000 МЕ/сут., 4-5 раз в сутки. Местом для подкожных инъекций является переднелатеральная стенка живота с чередованием мест введения (во избежание формирования гематомы). Начальная доза лекарственного препарата В01АВ01 #Гепарин натрия** вводимого в лечебных целях (в зависимости от клинических данных и применения экстракорпоральных методов детоксикации) составляет от 5000-10000 МЕ и вводится внутривенно. Поддерживающая доза определяется в зависимости от способа применения. У детей начальная доза лекарственного препарата (в зависимости от клинических данных) составляет от 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 мин. Поддерживающая доза дети от 1 до 3 мес 25-30 МЕ/кг/час (800 МЕ/кг/сут.), дети старше 1-го года – 18-20 МЕ/кг/час внутривенно капельно [21, 43].

• Рекомендуется при отравлении НПВП тяжелой степени, осложненном развитием пневмонии использовать назначение антибактериальных препаратов системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза) [77].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Информация о лечении пневмонии представлена в соответствующих клинических рекомендациях [77].

Антидотов при отравлении НПВП нет.

• Рекомендуется при отравлении НПВП с целью коррекции нарушенных функций печени проводить мероприятия терапии по представленным данным в соответствующих клинических рекомендациях [78-80] и изданиях [34].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется при отравлении НПВП с целью коррекции нарушенных функций почек проводить мероприятия терапии по представленным данным в соответствующих клинических рекомендациях [52] и изданиях [34].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется пациентам при отравлении НПВП с психомоторным возбуждением, делирием и судорожным состоянием принять решение по назначению лекарственных препаратов, уменьшающих выраженность данных нарушений с целью коррекции психических расстройств: cнотворные и седативные средства (барбитураты; производные бензодиазепина, другие снотворные и седативные средства); анксиолитики (производные бензодиазепина), общие анестетики [21, 65, 57, 81].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: В зависимости от течения клинических проявлений у пациентов необходимо рассмотреть вопрос парентеральноговведения : снотворных и седативных средств: Дексмедетомидин, Мидазолам**; общих анестетиков: Пропофол**, Натрия оксибутират**; анксиолитиков: Диазепам** [57, 65, 81, 84, 85, 97].

С целью купирования психомоторного возбуждения и делирия у взрослых пациентов вводят Диазепам**:

 в/в в начальной дозе 0,1-0,2 мг/кг (0,02-0,04 мл/кг). Инъекции повторяют каждые 8 часов до исчезновения острых симптомов.

 в/м 2,5-10 мг (0,5-2 мл). При необходимости вводят повторно через 3-4 часа.

Пациентам до 18 лет Диазепам** вводят с целью купирования судорожных состояний:

новорожденные в возрасте старше 30 дней и дети до 5 лет - в/в медленно по 0,1-0,3 мг/кг массы тела до максимальной дозы 5 мг, при необходимости инъекции повторяют через 2-4 ч (в зависимости от клинической симптоматики).

дети в возрасте от 5 до 18 лет – в/в медленно по 1 мг каждые 2-5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости лечение можно повторить через 2-4 часа.

С целью длительной седации в интенсивной терапии для пациентов всех возрастов возможно в/в введение Мидазолама**:

Взрослые – начальную дозу 0,03-0,3 мг/кг вводят в/в дробно. Поддерживающая доза – 0,03-0,2 мг/кг/ч.

Новорожденные и дети до 6 мес – непрерывная в/в инфузия начиная с 0,03 мг/кг/ч (гестационный возраст менее 32 недель) или 0,06 мг/кг/ч (от 32 недель и до 6 мес).

Детям старше 6 мес – вводят в/в медленно в начальной дозе 0,05-0,2 мг/кг [57, 65, 81, 97];

Дексмедетомидин** используется как средство для седации (медикаментозный сон) у взрослых пациентов и детей старше 12 лет (препарат противопоказан детям до 12 лет; препарат противопоказан детям до 18 лет для седации в сознании), находящихся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, необходимая глубина седации которых не превышает пробуждение в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до -3 баллов по шкале возбуждения-седации Ричмонда (RASS). При проведении искусственной вентиляции и седации начальная скорость инфузии препарата – 0,7 мкг/кг/час, с последующей коррекцией дозы в пределах диапазона доз от 0,2 до 1,4 мкг/кг/час для достижения желаемого уровня седации; максимальная доза препарата не должна превышать 1,4 мкг/кг/час [82, 83].

Пропофол** (10 мг/мл) – средство для общей анестезии, используется внутривенно у пациентов, находящихся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

Взрослые: Для индукции общей анестезии вводится медленно в дозе примерно 40 мг каждые 10 секунд до появления признаков анестезии. Для взрослых пациентов в возрасте до 55 лет используется средняя доза препарата – 1,5–2,5 мг/кг (необходимый эффект может быть достигнут при более низкой дозе – 20-50 мг/мин). Для седации (у пациентов старше 16 лет, находящихся на ИВЛ в отделении) доза препарата подбирается индивидуально и зависит от требуемой степени седации и составляет обычно 0,3-4,0 мг/кг/ч; скорость введения препарата методом инфузии не должна превышать 4,0 мг/кг/ч.

Дети: Не рекомендуется применять Пропофол** в возрасте до 1 месяца. Для индукции общей анестезии детям от 1 месяца до 3 лет доза составляет 2,5-4 мг/кг, старше 8 лет - 2,5 мг/кг.

Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии рекомендуется применять посредством постоянной инфузии. Скорость инфузии следует корректировать с учетом необходимой глубины седативного эффекта. Доза в пределах 0,3 до 4,0 мг/кг/ч должна обеспечить достижение удовлетворительного седативного эффекта [84, 85]; Для поддержания общей анестезии скорость инфузии в пределах 9-15 мг/кг/ч.

Натрия оксибутират** применяют в качестве противошокового средства с целью седативного и снотворного действия в дозе 50-100 мг/кг [21].

• Рекомендуется пациентам при отравлении НПВП с нарушениями функций ЦНС при токсической и гипоксической энцефалопатии, психических функций (психомоторное возбуждение, делирий), после оценки статуса принять решение по назначению лекарственного препарата, оказывающего антигипоксическое и антиоксидантное действие из группы N07XX Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (действующее вещество – инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота**) [34, 86, 87].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Препарат вводится только парентерально на 100-200 мл 5 или 10% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость введения 3-4 мл/мин. Взрослым вводится: при острых отравлениях 10-20 мл внутривенно капельно после разведения в 5% или 10% растворе декстрозы**; при токсической и гипоксической энцефалопатии в объёме 10 мл на введение два раза в сутки с интервалом 8-12 часов (курс лечения 5 дней у взрослых и детей); коматозном состоянии – в объёме 20 мл на введение в разведении на 200 мл раствора декстрозы**. Детям всех возрастов вводится из расчета 2 мл/кг, со скоростью от 1 до 4 мл/ч после разведения в 5% или 10% растворе декстрозы**[34, 86, 87].

• Рекомендовано у пациентов с отравлением НПВП при нарушении уровня сознания до сопора и комы или при проведении ИВЛ, назначение нутриционной поддержки [21, 43].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано у пациентов при отравлении НПВП назначение максимально щадящей в механическом, химическом и термическом отношении диеты, которые назначаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в период обострения [88, 89].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано у всех пациентов с острыми отравлениями НПВП при развитии миоренального синдрома вследствие позиционной травмы проведение гемодиализа [63, 64].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано у пациентов при респираторной недостаточности, интубация трахеи, проведение ИВЛ, выполнение постановки временной трахеостомы при проведении ИВЛ более 7 суток [21, 43].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано у пациентов с острыми отравлениями НПВП при остановке сердечной деятельности выполнение электрокардиостимуляции и других реанимационных мероприятий [21, 43, 90]

УДД – 5, УУР – С.