Перелом верхней челюсти и скуловой кости

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендовано всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости согласно современной концепции «Pain management» рекомендуется назначать обезболивающие препараты в соответствие с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики (N02), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A), а также другие анальгетики и антипиретики (N02В) [69-78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания определяется интенсивностью болевого синдрома, возрастной категорией пациента и в ряде случаев требует привлечения врача-клинического фармаколога, а в случае назначения сильнодействующих препаратов-анальгетиков проводят по решению постоянно действующей врачебной комиссии медицинской организации. Ограничены данные о применении различных подходов к обезболиванию у детей с переломами верхней челюсти и скуловой кости. Дозирование препаратов из группы: опиоиды (N02A); опиоиды в комбинации с неопиоидными анальгетиками (N02AJ); нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A); другие анальгетики и антипиретики (N02В), необходимо осуществлять  с учетом возрастных противопоказаний. Пациентам с черепно-мозговой травмой, противопоказано назначение опиоидов (N02A) [69-78].

• Рекомендовано всем пациентам детского возраста, которым планируется хирургическое лечение перелома верхней челюсти и/или скуловой кости, проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [61,79-58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости при прове­дении ПАП рекомендуется дозу антибактериального препарата системного действия, соответствующего возрасту и разовой дозе данного препарата [61,79-85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости при проведении ПАП рекомендовано однократное введение антибактериального препарата системного действия; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции (за исключением пациентов с III типом ран типом ран «контаминированная рана»), даже при наличии дренажа [61].

Комментарии: при контаминированных операциях антибактериальные препараты системного действия вводятся на период более 48 часов после операции.

• Рекомендовано разрабатывать локальные протоколы назначения АМП для профилактики ИОХВ у пациентов с переломом верхней челюсти и скуловой кости [79-80].

Комментарии: В настоящее время ограниченно количество релевантных исследований по оценке эффективности различных схем и режимов дозирования для профилактики ИОХВ в детской популяции с переломами верхней челюсти и скуловой кости. Существующие подходы к проведению ПАП основаны национальных методических рекомендациях определяющих тактику и выбор режима ПАП, на исследованиях в популяции пациентов с переломами ЧЛО, хирургии височно-нижнечелюстного сустава, дентальной имплантации, ортогнатической хирургии, оперативных вмешательствах на голове и шее,  а также в популяции пациентов, которым выполняются оперативные вмешательства по поводу патология полости рта и челюстно-лицевой области, преимущественно для взрослой популяции. Согласно существующим ограниченным данным, могут быть рекомендованы J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты; J01FF Линкозамиды; J01XA Антибиотики гликопептидной структуры [79-86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано при наличии у пациента IV типа раны «инфицированная» - при застарелой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, начинать антибактериальную терапию (АТХJ) Противомикробными препаратами системного действия до хирургического вмешательства т.е. соблюдать принципы назначения антимикробных препаратов в рамках проведении ПАП [61,86-87].

Комментарии: В послеоперационном периоде пациент должен получать терапевтические дозы препаратов согласно инструкции по медицинскому применению, с учетом веса, возраста пациента, функции почек и печени. При выборе схемы антимикробной терапии рекомендовано учитывать тяжесть инфекционного процесса, риск наличия резистентных возбудителей и данные локального микробиологического мониторинга. Всем пациентам с «инфицированной» раной целесообразно выполнять микробиологическое исследование.

В учреждениях, оказывающих помощь детям с гнойно-септическими осложнениями челюстно-лицевой области, целесообразно разрабатывать локальные протоколы антимикробной терапии. В качестве препаратов выбора, рекомендовано использовать:

- J01CR АТХ - Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз  

- J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты

- J01EE Комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные

- J01FF Линкозамиды

- J01GВ Другие аминогликозиды

- J01M Антибактериальные препараты, производные хинолона

- J01XA Антибиотики гликопептидной структуры

- J01XD Производные имидазола

- J01XX Прочие антибактериальные препараты.

• У пациентов с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости с нарушением целости стенок верхнечелюстного синуса рекомендовано назначение лекарственных препаратов из группы R01A Деконгестанты и других назальных препаратов для местного применения, АТХ Н02А Кортикостероиды системного действия, с целью уменьшения отека слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса [61,88-92].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

3.2. Транспортная иммобилизация верхней челюсти

Показания: подозрение на перелом верхней челюсти.

Противопоказания: бессознательное состояние пациента, тошнота, рвота (из-за угрозы асфиксии).

Обезболивание: для данного вида лечения обезболивание проводится в рамках симптоматической обезболивающей терапии.

• Пациентам с переломом верхней челюсти рекомендуется выполнять транспортную иммобилизацию челюсти с целью уменьшения болевого синдрома и кровотечения из щели перелома до проведения дообследования и принятия решения о целесообразности проведения дополнительных методов лечения [46,52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: наложение иммобилизационной повязки при переломах верхней челюсти может выполняться бинтовой подбородочно-теменной повязкой, эластичной подбородочной пращей Померанцевой-Урбанской, стандартной транспортной повязкой, гипсовой подбородочно-теменной повязкой, эластичными бинтами и т.д.

3.3. Ортопедический метод лечения

Показания: наличие перелома верхней челюсти.

Противопоказания: черепно-мозговая травма тяжелой степени, при нестабильности основных гемодинамических параметров, тошнота, рвота (из-за опасности аспирационной асфиксии). Наличие выраженного смещения фрагментов верхней челюсти, при котором проведение ортопедического лечения нецелесообразно, а сразу требуется проведение хирургическо-ортопедического или хирургического лечения.

Обезболивание: для данного вида лечения обычно выполняется местная (апплика­ционная, инфильтрационная, проводниковая) анестезия, в отдельных случаях у детей младших возрастных групп рекомендовано использование кратковременного комбиниро­ванного ингаляционного наркоза. Так же проводят сочетанную анестезию в рамках симптоматической терапии.

• Ортопедический метод лечения рекомендуется выполнять пациентам с переломом верхней челюсти для репозиции и иммобилизации фрагментов в требуемое положение [58,61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данный метод лечения заключается в том, что пострадавшему на зубах верхней и нижней челюсти фиксируют стандартные назубные ленточные шины или изготавливают шины проволочные с зацепными петлями для закрепления и межчелюстного вытяжения отломков верхней и нижней челюстей. Также могут применять внутр­икостные ортодонтическими винтами 2.0, устанавливаемые в межкорневых промежутках альвеоляр­ных отростков/частях челюстей. Между крючками шин на верхней и нижней челюсти (или внутрикостными винтами-фиксаторами) накладывают кольца ортодонтические эластические междуговые. При этом методе лечения иногда дополнительно необходимакратковременная последующая иммобилизация челюстей с помощью эластичной подбородочно-теменной пращевидной повязки.

1. При иммобилизации перелома альвеолярного отростка со смещением зубов (неполный или полный вывих зубов) рекомендовано использовать на поврежденные и рядом стоящие зубы (индивидуальная назубо-десневая шина, изготовленная лабораторным путем из пластмассы) из медицинской пластмассы. Они могут быть использованы на весь период лечебной иммобилизации, а также как временная иммобилизация зубного ряда и альвеолярного отростка с последующим изготовлением врачом-стоматологом детским стоматологом или врачом-ортодонтом постоянной фиксирующей конструкции, например, на арамидных нитях. Когда индивидуальная металлическая шина не может эффективно противодействовать смещению поврежденного фрагмента, что возможно у подростков (12 лет и более,) приходится прибегать к шинам проволочным с зацепными петлями для закрепления и межчелюстного вытяжения отломков верхней и нижней челюстей и кольцам ортодонтическим эластическим междуговым

2. Определенные сложности ортопедического лечения больных с переломами челюстей в детском возрасте характерны для периода временного и сменного прикуса, что связано с:

• конической формой временных зубов с широким пришеечным краем и конусооб­разной окклюзионной поверхностью, что создаёт трудности для наложения шин

• уменьшением жесткости иммобилизации челюстей назубной конструкцией из-за физиологического стирания временных зубов, высокой распространённостью кариеса временных зубов, резорбцией их корней.

• недостаточной стабильностью прорезавшихся постоянных зубов

• дети с назубными конструкциями и, особенно, с кольцами ортодонтическими эластичными междуговыми подвергаются повышенному риску аспирации желудочного содержимого в случае рвоты, особенно учитывая высокую частоту и характер клинической симптома­тики при ЧМТ.

• Рекомендуется всем пациентам с переломом верхней челюсти после ортопе­дического вмешательства выполнение контрольного рентгенологического обследования (рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях, компьютерная томография лицевого отдела черепа), с целью подтверждения сопоставления костных фрагментов в анатомически правильном положении [58,59,60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.4. Хирургическо-ортопедический способ лечения

• Хирургическо-ортопедический метод лечения не рекомендуется выполнять пациентам с изолированной травмой ЧЛО со значительным смещение фрагментов верхней челюсти и скуловой кости, приводящим к функциональным и(или) выраженным эстетическим нарушения в ЧЛО, поскольку метод предполагает недостаточно точную репозицию фрагментов и недоста­точно стабильную их фиксацию [36,58,60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Хирургическо-ортопедический способ лечения может быть рекомендован у па­циентов с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой, ввиду малой травматичности и продолжительности вмешательства в качестве противошоковых мероприятий на первом этапе «DamageControl»[36,58,60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Более подробно хирургическо-ортопедическиеметодики лечения, показания и противопоказания к обезболиванию описаны в КР по лечению пациентов с множественными переломами КЛОЧ.

3.5. Хирургическое лечение

Показания: перелом верхней челюсти (скуловой кости) с выраженным смещением фрагментов. Наличие функциональных и/или эстетических нарушений, являющихся следствием перелома верхней челюсти и/или скуловой кости [31,33,36].

Противопоказания: тяжелые заболевания (повреждения) различных органов и систем организма в стадии декомпенсации, не позволяющие выполнить точную открытую репозицию и жесткую иммобилизацию верхней челюсти и/или скуловой кости. При улучшении общего состояния после проведенного лечения, операция становится возможной.

Комментарии: В соответствии с тактикой оказанием специализированной хирур­гической помощи пациентам с тяжелой сочетанной шокогенной травмой по принципу «DamageControl» показано выполнение открытой репозиции и жесткой иммоби­лизации фрагментов челюстей после стабилизации общего состояния пациента, с учетом прогноза риска развития гнойно-воспалительных осложнений.

• Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых имеется смещение фрагмен­тов и/или выраженная их подвижность рекомендуется выполнять операцию открытой репозиции и остеосинтеза с использованием пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, (нерассасывающиеся и рассасывающиеся) [11,16,17,29,30,65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Пациентам с линейными переломами скуловой кости со смещением фрагментов рекомендуется выполнение малотравматичной репозиции скуловой кости через прокол под скуловой костью для восстановления анатомической формы костей средней зоны лицевого отдела черепа [19,36,58].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Выполнение малотравматичной операции репозиции скуловой кости костным крючком возможно только при условно линейном характере перелома. Если во время операции репозиции скуловой кости не удалось достигнуть правильного поло­жения фрагментов, либо репозиция не была стабильной и фрагменты вновь смещаются, пациенту целесообразно выполнение операции остеосинтеза скуловой кости.

• Пациентам с оскольчатыми переломами скуловой кости со смещением фрагментов, а также при отсутствии возможности стабильной их фиксации во время репозиции (Рычаг/элеватор костный, многоразового использования) элева­тором рекомендуется выполнение операции остеосинтеза для восстановления анатомической формы костей СЗЛ [11,16,21,22,37].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При операции остеосинтеза верхней челюсти и скуловой кости у детей могут быть использованы различные фиксирующие конструкции (пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, (нерассасывающиеся и рассасывающиеся) и винты др.). Биодеградируемые пластины воз­можно устанавливать в зонах незначительной функциональной нагрузки, и, как правило, у детей младших и средних возрастных групп [46]. Обычно минипластины устанавливают в области основных контрфорсов скуловой кости: скулолобное сочленение и/или нижне­глазничный край, и/или скуло-альвеолярный гребень, а также, при необходимости, скуло­вой дуги. Наиболее оптимальной зоной иммобилизации кости с помощью биодеградируемых материалов у детей является нижнеглазничный край, а также, при необходимости, для реконструкцискуло-лобно-глазничного комплекса. При множественных переломах костных структур средней и нижней зон лица, возможно, наряду с перечисленными локализациями фиксации биодеградируемыми материалами, использовать пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии нерассасывающиеся) или сетки в зонах повышенной функциональной нагрузки.

Вид и количество доступов для выполнения данного оперативного вмешательства определяется хирургом индивидуально у каждого пациента в зависимости от характера перелома и квалификации хирурга. Обычно используются следующие доступы:

• в области скуло-лобного сочленения

• нижний пальпебральный

• средний пальпебральный

• подресничный

• трансконъюнктивальный (только у подростков)

• внутриротовой

Комментарий: при сочетании перелома скуловой кости с множественными пере­ломами ВЗЛ и СЗЛ применяют бикоронарный доступ.

• Всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости после хирур­гического вмешательства рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического обследования (рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях, компьютерная томография лицевого отдела черепа), с целью подтверждения репозиции сопоставления костных фрагментов в анатомичес­ки правильное положение и их стабильности[20,27,52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.6. Обезболивание

• Пациентам с переломами верхней челюсти и/или скуловой кости со смещением фрагментов рекомендуется выполнять операции репозиции и остеосинтеза под тотальной внутривенной анестезией [58,59,60].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.7. Диетотерапия

• Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых нарушены все компоненты акта приема пищи (жевание и глотание) рекомендуется первая челюстная диета: кормле­ние тяжелобольного пациента через зонд назогастрального питания [36,58,61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В этом случае введение пищи в рот не только бесполезно, но и опасно, из-за возможной аспирации. Пища может быть быстро измельчена с помо­щью мясорубки, блендера или протирается через густое сито и даже процеживается, чтобы исключить попадание в нее трудно измельчаемых частей (растительной клет­чатки, прожилок мяса и т. п.). Сливкообразная консистенция пищи позволяет свободное ее прохождение непсредственно в желудок через зонд назогастрального питания, введенные через нос или рот. При необходимости можно достичь еще большего разжи­жения пищи путем добавления бульона, молока, кипяченой воды. Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых у которых сохранены глотательные функции и функция со­сания рекомендуется вторая челюстная диета. У детей младших возрастных групп раз­мельченная пища может быть введена родителями или медперсоналом с помощью 10-20 мм шприца с гибкой трубкой, которая вводится аккуратно между зубными рядами и щекой.

Пища при этом виде диеты доводится до кашицеобразного состояния путем пропуска ее через мясорубку, блендер, а для необходимого разжижения разбавляется бульоном, молоком и даже теплой кипяченой водой до сметаноподобной консистенции. Такая пища легко проходит через резиновую дренажную трубку, надетую на носик поильника.

Разница между челюстной первой и челюстной второй диетами заключается лишь степенью размельчения компонентов.

Комментарии: У детей младших возрастных групп, чаще дошкольного возраста (доб лет) при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме и нестабильном общем состоянии самостоятельное питание может быть затруднено или даже невозможно. В таком случае следует рассмотреть возможность продленного частичного или полного парентерального питания или установки назогастрального зонда через нос или рот.

• У пациентов с переломом скуловой кости в пред- и послеоперационном периоде рекомендуется из рациона исключать пищу, предполагающую выраженную жевательную нагрузку (мясо, орехи, сухари и др.) для профилактики смещения костных фрагментов из- за мышечной тяги и уменьшения болевой афферентации [58,61].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)