Острый бронхит

3. Лечение

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

• Изоляция пациента.

• Соблюдение масочного режима.

• Домашний режим в течение острого периода болезни.

• Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

• Гигиеническая обработка слизистых полости рта и носа.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При отсутствии заболеваний органов пищеварения и отсутствии показаний для назначения специализированной диеты показан стол №15.

3.1 Медикаментозные средства

Антибактериальные препараты системного действия

• При остром бронхите применение антибактериальных препаратов системного действия не рекомендовано [18, 25, 26, 34].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Применение антибактериальных препаратов системного действия при остром бронхите, до настоящего времени является проблемой для практической медицины [8, 10, 31-32]. Так, в целом ряде рандомизированных клинических исследований был сделан вывод о том, что антибактериальные препараты системного действия не оказывают никакого влияния на улучшение состояния пациентов [18, 33-34]. В тоже время, сообщается о высокой частоте нежелательных явлений, которые сопутствуют их применению [8, 34].

Другой проблемой неоправданного назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром бронхите является рост устойчивости к ним актуальных респираторных патогенов. И лишь в некоторых наблюдениях мы найдем свидетельства того, что назначение данных препаратов на амбулаторном этапе сопровождается возможным снижением частоты госпитализаций по поводу инфекций дыхательных путей у пациентов старших возрастных групп [35].

Показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия при установленном диагнозе «Острый бронхит» [26, 38, 35]:

• кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:

• числе лейкоцитов> 12,0×10⁹/л (и/или нейтрофилов> 5,5×10⁹/л), палочкоядерных >10%, в анализе периферической крови и/или,

• СРБ  > 50 мг/л

В случае наличия перечисленных критериев назначается амоксициллин** (3 г/сутки в течении 5-7 дней).

Комментарии: Кашель с гнойной мокротой без соответствующих лабораторных показателей в анализе периферической крови и/или соответствующего уровня СРБ не является показанием для назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром бронхите [37].

Таблица 4. Показания к антибактериальной терапии препаратами системного действия у больных старшего возраста с острым бронхитом [38]

В этих случаях целесообразно назначение: амоксициллин+клавулановая кислота** 875-125 мг/12 часов в течение 7-10-дней в начале приема пищи или #цефдиторен (200 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней), или #цефподоксим (200 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней).

Обращается внимание, что назначение антибактериальных препаратов системного действия при остром бронхите показано только в единичных случаях и в строгом соответствии с указанными критериями к их назначению.

При подтвержденной лабораторной диагностикой острого бронхита, вызванного M. pneumoniae или C. pneumoniae, целесообразно (при наличии критериев к назначению антибактериальных препаратов системного действия) назначение препарата из группы макролидов (кларитромицин**, азитромицин**) или доксициклина**. Азитромицин** назначается в дозе 500 мг 1 раз в сутки 3 суток, кларитромицин** по 500 мг 2 раза в день, доксициклин** по 100 мг 2 раза в день в течение 5-10 суток [36-39].  

Режимы дозирования антибактериальных препаратов представлены в Приложении А3.

Противовирусные препараты прямого действия

• Рекомендовано назначение осельтамивира** у пациентов с симптомами гриппа, имеющих факторы риска (дети раннего возраста, пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.) [25-26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: целесообразность назначения осельтамивира** при гриппе (других противовирусных препаратов прямого действия) определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Осельтамивир** применяется в дозе 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Режимы дозирования занамивира и балоксавира марбоксила представлены в Приложении А3.

В случае COVID-19 тактика ведения больного определяется в соответствии с действующими временными методическими рекомендациями [42].

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (препараты, обладающие бронхолитическим действием)

• Не рекомендовано рутинное применение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (селективных бета2-адреномиметиков или адренергических средств в комбинации с антихолинергическими, включая тройные комбинации с кортикостероидами) при остром бронхите, Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: По данным РКИ потенциальные положительные стороны от приема селективных бета 2-адреномиметиков (сальбутамол**) сомнительны по сравнению с наличием у данных средств побочных эффектов, наблюдаемых в процессе лечения [40].

• Рекомендовано применение селективных бета 2-адреномиметиков только у пациентов с ОБ и длительным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности [40].

В случае длительного кашля целесообразно рассмотреть необходимость применения препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей у пациентов с длительным кашлем (более 10-14 дней) и признаками бронхиальной гиперреактивности в случае неэффективности предшествующей муколитической или противокашлевой терапии [24-26]. В этих случаях рекомендуются ингаляции одного из препаратов [24-26]:

• Сальбутамол** 100 мкг/доза в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) 2-4 дозы (200-400 мкг) 3 раза в сутки,

• Ипратропия бромид+Фенотерол** 20/50 мкг/доза в форме ДАИ 1-2 дозы 3 раза в день,

• Ипратропия бромид** 20 мкг/доза в форме ДАИ 2 дозы (40 мкг) 4 раза в сутки.

Кортикостероиды (R01AD)

• Применение ингаляционных кортикостероиды (R01AD) у пациентов с ОБ не рекомендовано [41]

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: По данным отдельных РКИ применение ингаляционных кортикостероидов (R01AD у пациентов с ОБ может сопровождаться снижением интенсивности кашля, но для подтверждения данного эффекта требуется проведение дальнейших клинических исследований. В связи с этим рутинное применение ингаляционных кортикостероидов при ОБ не рекомендовано [41].

Муколитические препараты

• Пациентам с ОБ при наличии продуктивного кашля возможно назначение муколитических препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты [43-51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: муколитические препараты применяются при наличии продуктивного кашля – амброксол**, бромгексин, ацетилцистеин**, эрдостеин, комбинированные препараты (амброксол+гвайфенезин+сальбутамол, бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол, амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол, амброксол+сальбутамол+гвайфенезин), комбинированные растительные лекарственные средства (плюща обыкновенного листьев экстракт+тимьяна травы экстракт, первоцвета весеннего корней экстракт+тимьяна обыкновенного травы экстракт), ингаляции небулизированного 7% гипертонического раствора с гиалуроновой кислотой (1 небула-5 мл два раза в день) [43-51].

Режимы дозирования муколитических препаратов представлены в Приложении А3.

Инструментальные методы удаления бронхиального секрета

Пациентам с ОБ пожилого возраста, с нарушениями кашлевого рефлекса, целесообразно применение различных методов удаления бронхиального секрета.

Применяются – постуральный массаж, инструментальные методы (в условиях дневного стационара, в случае госпитализации пациента) – виброакустическая терапия (ВАТ). ВАТ сочетает в себе акустическое и вибрационное воздействие волнами высокой интенсивности, усиленных резонансным эффектом как источник механических вибраций. Данный метод оказывает существенное положительное влияние на дренажную функцию дыхательных путей [52].

Противокашлевые препараты и средства для лечения простудных заболеваний

• Применение противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний при ОБ, сопровождающемся продуктивным кашлем не рекомендовано [43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется при ОБ, протекающем с продуктивным кашлем назначение противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний  так как их назначение может сопровождаться нарушением мукоцилиарного клиренса [25-26, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При длительном (постинфекционном) непродуктивном кашле ,значительно нарушающем качество жизни (болевой синдром, нарушение сна, нарушение дневной активности и др.) рекомендуется  назначение противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний с симптоматической целью. Применяются – ренгалин, или леводропропизин, или бутамират [25, 26, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и препараты группы - другие анальгетики и антипиретики

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (ибупрофен**) или препаратов группы другие анальгетики и антипиретики (парацетамол**) пациентам с гипертермией выше 38⁰С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Применение препаратов группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические (ибупрофен**) или препараты группы другие анальгетики и антипиретики (парацетамол**) может быть назначено только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно.

Рекомендованы к применению у взрослых – парацетамол** 325 мг до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза - 1500 мг.), ибупрофен** 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1200 мг), комбинированные лекарственные формы, содержащие парацетамол+ибупрофен.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Режимы дозирования препаратов группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические представлены в Приложении А3.