Полипозный риносинусит

3. Лечение

Медикаментозное, как и хирургическое лечение полипозного риносинусита значительно и, практически в одинаковой степени, улучшает качество жизни обследованных, что подтверждает приоритетное значение адекватной медикаментозной терапии ПРС.

3.1  Медикаментозное лечение

• Рекомендуется применение кортикостероидов в форме назальных спреев (код АТХ: R01AD) при ограниченном полипозе (полипы не распространяются за пределы среднего носового хода, а также в пред- и послеоперационном периоде пациентам с ПРС в качестве стартовой терапии [50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При выборе конкретного лекарственного средства предпочтение рекомендуется отдавать препаратам, обладающим высокой топической активностью, низкой биодоступностью, и, следовательно, высоким профилем безопасности при длительном применении. Преимуществами применения кортикостероидов являются: уменьшение размеров полипов при эндоскопии носовой полости; снижение, или исчезновение симптомов назальной обструкции; улучшение обоняния, предупреждение рецидивов ПРС; повышение качества жизни пациентов [50-51].

В качестве препарата выбора является глюкокортикостероид для местного применения - назальный спрей мометазон ( АТХ:R01AD09 ) – по 100 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки, длительность курса лечения 3-6 мес. После достижения клинического эффекта рекомендовано снизить дозу препарата до 2 инсуффляций в каждую половину носа 1 раз в сутки (общая суточная доза – 200 мкг). Если не достигается снижение выраженности симптомов заболевания после применения препарата в течение 5-6 недель, следует рассмотреть целесообразность хирургического лечения [52].

• Рекомендуется применение кортикостероидов системного действия (АТХ:Н02) пациентам с ПРС  с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной астмой, непереносимостью нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов,  при рефрактерном течении ПРС, выраженных проявлениях атопии, а также в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения с целью уменьшения воспалительной реакции [53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Кортикостероиды системного действия (АТХ:Н02) рекомендуются для краткосрочного лечения ПРС ( таблетки глюкокортикостероида - преднизолона ** от 30 мг до 60 мг в сутки в течение 14 дней) в случае недостаточного контроля симптомов ПРС на фоне применения кортикостероидов в форме назальных спреев (АТХ:R01AD) [55, 56]. Необходимо учитывать. что длительное или частое использование кортикостероидов системного действия при ПРС может повышать риск нежелательных явлений и осложнений [57, 58].

• Рекомендуется применение препаратов блокаторов лейкотриеновых рецепторов (ATX:R03DC) пациентам с ПРС в качестве дополнительного лечения   или вместо терапии кортикостероидами системного действия у пациентов, с непереносимостью кортикостероидов, или при рефрактерном течении ПРС, устойчивого к действию кортикостероидов. [59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов системного действия у пациентов с ПРС в связи с потенциальными рисками, связанными с формированием резистентности микрофлоры, возникновением анафилаксии, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта , а также с недостаточными доказательствами эффективности [61].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Возможность применения макролидов (код АТХ: J01FA) при ПРС в настоящее время связывают с наличием у этой группы антибактериальных препаратов системного действия иммуномодулирующих свойств, способности ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов, хемокинов, минимизировать процессы пролиферации, дифференцировки, выработки коллагена фибробластами, уменьшении эозинофильной инфильтрации СО полости носа [62]. Однако, отсутствие данных об оптимальном препарате, его дозировке и продолжительности терапии на основании имеющихся данных не позволяют сделать однозначный вывод об эффективности применения макролидов для лечения полипозного риносинусита. [63].

• Рекомендуется применение препаратов Генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ):  Дупилумаб**, Омализумаб**,  Меполизумаб** пациентам при тяжелом течении ПРС, а также при сочетании ПРС и бронхиальной астмы с целью повышения эффективности лечения и уменьшения риска рецидивов [1 ,65 ].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Углубление существующих представлений о патогенезе ПРС способствует разработкам и внедрению в современную клиническую практику принципов персонализированной фармакотерапии этого заболевания с применением генно-инженерных биологических препаратов. Препараты ГИБТ – это рекомбинантные полностью человеческие или гуманизированные  моноклональные  IgG антитела, которые способны  селективно связываться с IgЕ человека или с интерлейкинами или их субъединицами рецептора (ИЛ-5, ИЛ-4/13).

Критерии назначения биологической терапии для пациентов с ПРС при наличии двустороннего полипозного процесса, хирургических вмешательств в анамнезе (требуется наличие 3 критериев) [1,64]:

• Признаки Т2-воспаления (ЭОЗ в тканях ≥ 10/в поле зрения ИЛИ ЭОЗ в крови ≥ 150 клеток/мкл, ИЛИ общий IgE ≥ 100 МЕ/мл)

• Необходимость в СКС или наличие противопоказаний к применению СКС (≥ 2 курсов за прошедший год ИЛИ длительное применение [> 3 месяцев])

• Значимое ухудшение качества жизни (SNOT-22 ≥ 40)

• Значимая потеря обоняния (аносмия при проведении оценки обоняния)

• Диагноз бронхиальной астмы в качестве сопутствующего заболевания (бронхиальная астма, требующая регулярного применения ингаляционных кортикостероидов)

Критерии ответа на биологическую терапию [1,65]:

• Уменьшение размеров полипов носа

• Уменьшение потребности в системных кортикостероидах

• Улучшение качества жизни

• Улучшение обоняния

• Уменьшение влияния сопутствующих заболеваний

Выраженность ответа на лечение оценивается по совокупности критериев:

• Хороший − полный ответ – 4-5 критериев

• Умеренный ответ – 2-3 критерия

• Отсутствие − слабый ответ – 0-1 критерий

Эффективность оценивается через 6 месяцев от начала лечения, а также через год. При отсутствии ответа – пересмотреть диагноз, прекратить лечение и, при необходимости, переключить на другой генно-инженерный препарат [1,65].

Лечение ГИБП длительное, при прерывании курса лечения возможен рецидив заболевания. ГИБП можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Cледует, с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимущества дальнейшего применения препарата для матери, принять решение о прекращении кормления грудью или отмене генно-инженерного биологического препарата в течение периода грудного вскармливания [66].

ГИБП (генно-инженерные биологические препараты), одобренные для лечения ПРС:     

Дупилумаб** (код АТХ: D11AH05) – вводится подкожно, 150 мг/мл 2,0 мл (300 мг) один раз в 2 недели пациентам в возрасте от 18 лет и старше . При перерывах в лечении рекомендовано как можно быстрее его возобновить.  У пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.  

Омализумаб** (код АТХ: R03DX05) – вводится подкожно. Дозу и частоту введения определяют на основании исходной концентрации IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела пациента (кг). В зависимости от этих показателей рекомендуемая доза препарата составляет от 75 до 600 мг 1 раз в 2 или 4 недели. Необходима корректировка дозы при значительных изменениях массы тела во время лечения.

Меполизумаб** (код АТХ: R03DX09) назначается  взрослым пациентам с плохо контролируемым тяжелым полипозным риносинуситом, направлен против интерлейкина-5 (ИЛ-5). Доза препарата при терапии полипозного риносинусита составляет 100 мг меполизумаба в виде п/к инъекции 1 раз каждые 4 недели, предназначен для длительной терапии.

Генно-инженерные биологические препараты могут использоваться для длительной терапии. Необходимость продолжения терапии   препаратами из группы ГИБТ оценивается врачом на основании степени тяжести заболевания у пациента и результатов контроля обострений. [1, 67, 68].

3.2  Хирургическое лечение

Медикаментозное лечение полипозного риносинусита не всегда приводит к желаемому результату, в таких случаях более радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство.

• Рекомендуется хирургическое лечение полипозного риносинусита при неэффективности медикаментозной терапии ПРС, а также при распространенном полипозе носа и ОНП с целью восстановления носового дыхания. [1 ,3, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Оптимальным вариантом хирургического вмешательства при ПРС является концепция функциональной эндоскопической риносинусохирургии (ФЭРСХ), которая предусматривает удаление полипов (полипозно измененной СО полости носа и ОНП), восстановление проходимости естественных соустий, устранение анатомических нарушений в полости носа, включающее, чаще всего, септопластику и/или резекцию носовых раковин с использованием видеоэндоскопических технологий, резекцию решетчатой буллы с использованием видеоэндоскопических технологий.

В зависимости от выраженности и характера патологических изменений, могут применяться минимально инвазивные вмешательства, обеспечивающие дренирование и аэрацию околоносовых пазух  [1 ,3, 6, 69]. .

Эффективность хирургического лечения ПРС в значительной мере зависит от предоперационной медикаментозной терапии.

• Рекомендуется применение до хирургического вмешательства  кортикостероидов в форме назальных спреев (АТХ:R01AD) всем больным ПРС с целью снижения интраоперационной кровопотери, лучшей визуализации операционного поля и сокращения время операции [70].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)