Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), летучих растворителей, никотина, галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Острая интоксикация

3. Лечение

3.1 Общие подходы к терапии ОИ ПАВ  

Состояния ОИ легкой степени тяжести специфической терапии не требуют. Состояния ОИ средней степени тяжести могут проявляться расстройствами поведения, которые могут потребовать фиксации пациента и/или назначения ему психофармакотерапии. Состояния ОИ тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи. Тяжесть ОИ не всегда коррелирует с концентрацией ПАВ в крови пациента. Возможность немедленного количественного определения концентрации ПАВ в средах организма технически не всегда возможна, поэтому при выборе лечебной тактики врач часто вынужден придерживаться симптоматического подхода. Для этого крайне важной является оценка степени возбуждения или седации пациента. Очень удобным диагностическим инструментом с целью такой оценки является клиническая шкала определения уровня возбуждения/седации RASS (приложение Г-1) [1,19].

3.2 Алгоритм лечебных мероприятий

3.2.1 Фиксация больного в функциональной кровати

• Рекомендуется фиксация пациентов с ОИ вследствие употребления ПАВ при уровне возбуждения более + 1 по шкале RASS, с целью предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий с их стороны и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций [1, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации с указанием времени назначения и отмены фиксации.

3.2.2 Терапия психомоторного возбуждения, судорожного припадка (в случае его возникновения)

При ОИ ПАВ стимулирующего действия, психотических состояниях с возбуждением, при судорожных расстройствах очень важно, по возможности, быстро купировать возбуждение седативными препаратами, т.к. в этих состояниях потребности ЦНС в кислороде и энергетических субстратах резко возрастают. Возможности их доставки у наркологических больных, как правило, снижены, что может привести к кислородному голоданию, нарушению функции ЦНС, отеку мозга. Терапию седативными препаратами следует проводить с осторожностью, избегая излишней седации.

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ, при наличии у них психомоторного возбуждения, назначение препарата из группы «анксиолитики» внутривенно или внутримышечно с целью достижения контролируемой седации [16, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С(Уровень достоверности доказательств 5 ).

Комментарии: Препаратом выбора является Диазепам**, который назначается в виде 0,5% раствора, болюсно 5 мг по требованию каждые 2-5 минут, максимальная суточная доза 0,25 мг на кг веса пациента [17]. Также можно использовать другие препараты из группы «анксиолитики» в парентеральных формах [16]. Необходимо учитывать, что Диазепам** и другие анксиолитики противопоказаны при ОИ веществами, оказывающими угнетающее действие на ЦНС, поэтому при кратковременном возбуждении пациентов в состоянии алкогольной интоксикации применять их не следует. Для терапии детей и подростков рекомендован только Диазепам**. Детям старше 5 лет Диазепам** назначается внутривенно медленно по 1 мг каждые 2-5 минут до достижения максимальной дозы 10 мг. При необходимости лечение повторяют через 2-4 часа.

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ, при наличии у них психомоторного возбуждения и неэффективности анксиолитика, назначение препарата группы «антипсихотические средства» внутривенно или внутримышечно [16-20]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Препаратом выбора является Галоперидол**, который назначается в виде 0,5% раствора не более 10 мг разово [17,18]. Также можно использовать другие препараты из группы «антипсихотические средства» в парентеральных формах [16-20]. Детям в возрасте старше 3 лет галоперидол** назначается по 0,025-0,05 мг в сутки, максимальная суточная доза – 0,15 мг/кг. Другие антипсихотические средства пациентам в возрасте до 18 лет противопоказаны.

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ, при возникновении у них судорожного припадка, назначение Диазепама** внутривенно с целью купирования судорожного припадка [21-23].

Уровень убедительности рекомендаций.  В (Уровень достоверности доказательств 3 ).

Комментарии: Диазепам** назначается по 0,15 мг/кг веса пациента (максимальная разовая доза 10 мг) [18]. Детям старше 5 лет Диазепам** назначается внутривенно медленно по 1 мг каждые 2-5 минут до достижения максимальной дозы 10 мг.

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ при сохраняющемся после введения Диазепама** судорожном припадке (эпилептическом статусе) назначение Тиопентала натрия** внутривенно с целью купирования эпилептического статуса [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Тиопентал натрия** назначается по 2–7 мг/кг веса пациента со скоростью не более 50 мг в минуту. Детям Тиопентал натрия** назначают в виде 1% раствора внутривенно струйно медленно в течение 3-5 минут, однократно из расчета 3-5 мг/кг веса. В качестве альтернативы Тиопенталу натрия** может быть использован #Пропофол** по 20 мкг/кг веса пациента в минуту до достижения дозы 1–2 мг на кг веса пациента с последующим переходом к инфузионному введению поддерживающей дозы в 30–200 мкг/кг/ в минуту [19]. Детям до 16 лет введение #Пропофола** не рекомендуется. Тиопентал натрия** и #Пропофол** могут применяться только в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога, при наличии средств для поддержания сердечной деятельности и обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержки дыхания.

3.2.3 Катетеризация и промывание желудка, назначение кишечных адсорбентов

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени, принявшим ПАВ внутрь в течение последнего часа, проведение катетеризации для промывания желудка с целью детоксикации [1, 12, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Промывание желудка проводится через желудочный катетер чистой водой комнатной температуры до чистых промывных вод. При угнетении сознания у пациента промывание желудка необходимо проводить в положении Фовлера (с приподнятым головным концом) во избежание аспирации содержимого желудка [16]. При уровне седации по шкале RASS менее – 3 баллов желудок катетеризируется только после интубации трахеи. При отсутствии специалистов и оборудования для проведения интубации необходимо организовать перевод пациента в токсикологическое отделение.

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени по окончании промывания желудка введение в его полость через катетер суспензии препаратов группы «адсорбирующие кишечные препараты» с целью детоксикации [1, 24, 25] .

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

3.2.4 Катетеризация мочевого пузыря

• Рекомендуется взрослым пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени при уровне седации по шкале RASS менее – 3 баллов проведение катетеризации мочевого пузыря с целью контроля диуреза и с гигиенической целью [1, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При ОИ ПАВ тяжелой степени необходим тщательный контроль диуреза, поскольку задержка мочеиспускания может привести к развитию почечной и сердечной недостаточности, отеку легких и головного мозга. При утрате сознания единственным надежным способом контроля за диурезом является катетеризация мочевого пузыря. Показанием к срочной катетеризации мочевого пузыря является задержка мочи более 6 часов.

3.2.5 Катетеризация вены

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени катетеризация кубитальной или другой периферической вены с целью проведения инфузионной терапии [1,19, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Гибкий внутривенный катетер позволяет проводить инфузионную терапию и внутривенное введение лекарственных препаратов с минимальным риском травмирования сосудистой стенки и возникновения кровотечения у пациентов с психомоторным возбуждением. Срок катетеризации составляет 24-72 часа в зависимости от материала катетера.

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени при невозможности проведения катетеризации периферической вены катетеризация центральной вены с целью проведения инфузионной терапии [19, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Катетеризация центральной вены выполняется врачом анестезиологом-реаниматологом.

3.2.6 Инфузионная терапия

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени проведение инфузионной терапии препаратами группы «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс» с целью детоксикации методом форсированного диуреза и коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса [19, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Инфузионная терапия является основным методом стимуляции естественных процессов детоксикации в наркологии. Взрослым пациентам инфузионные растворы вводятся со скоростью не более 500 мл/час, в объеме до 3-4 л в сутки до 1 л в час [26-27]. Детям инфузионные растворы вводятся из расчета 10 мл/кг в час [25]. Объем инфузии зависит от степени интоксикации, степени тяжести нарушений ВЭБ и КЩС. При наличии патологических изменений со стороны сердца, легких, печени и почек объем инфузии необходимо ограничивать. При проведении инфузионной терапии в больших объемах с целью детоксикации (метод форсированного диуреза) необходим тщательный контроль диуреза, который, в случае необходимости, стимулируется назначением 20-40 мг фуросемида** в сутки [19]. Если диурез неадекватен назначенной инфузионной терапии дозу #фуросемида**можно повысить до 100–200 мг [26, 27]. Суточная доза фуросемида** у детей не должна превышать 20 мг в сутки. Поскольку инфузионная терапия может существенно повлиять на электролитный баланс и КЩС крови необходимо применять сбалансированные по составу полиионные буферизированные растворы. Инфузионная терапия проводится до полной коррекции ВЭБ и нормализации КЩС.

3.2.7 Восстановление проходимости дыхательных путей и/или искусственная вентиляция легких

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени при развитии у них острой дыхательной недостаточности очищение ротовой полости и глотки от слизи, инородных тел, рвотных масс, проведение ИВЛ по показаниям и немедленный перевод пациента в отделение реанимации [19, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При отсутствии отделения реанимации в наркологическом стационаре пациента необходимо немедленно перевести в отделение реанимации общего профиля.

3.2.8 Назначение специфических антидотов

• Рекомендуется пациентам с ОИ тяжелой степени, вызванной употреблением опиоидов, назначение налоксона** с целью детоксикации [24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Налоксон** вводится внутривенно струйно в разведении 0,9% раствором натрия хлорида**. Начальная доза налоксона** - 0,4 мг, при отсутствии эффекта инъекции повторяют с интервалом в 2–3 мин, максимальная суммарная доза - 10 мг. При неэффективности налоксона** диагноз ОИ опиоидами исключается. Детям рекомендована начальная доза Налоксона** в 0,01 мг на 1 кг массы тела внутривенно. Если желаемый эффект не достигнут, налоксон** вводится повторно в дозировке 0,1 мг на 1 кг массы тела. В зависимости от состояния пациента может быть показана внутривенная инфузия. Если внутривенное введение невозможно, препарат вво­дят медленно, внутримышечно или подкожно в начальной дозе 0,01 мг на 1 кг массы тела. При необходимости возможно повторное введение.

• Не рекомендуется назначение Налоксона** пациентам с ОИ опиоидами с отчетливыми признаками гипоксии (цианоз кожных покровов и слизистых, мидриаз, кома) [24,25, 28-30].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Быстрое пробуждение, вызванное применением антидота при ОИ опиоидами,  приводит к значительному возрастанию потребностей ЦНС в кислороде и энергетических субстратах. При имеющейся гипоксии это может вызвать декомпенсацию энергетического обмена, нарастание отека мозга и повышение вероятности смертельного исхода.

• Рекомендуется пациентам с ОИ тяжелой степени, вызванной употреблением бензодиазепинов, назначение #Флумазенила с целью детоксикации [24, 25, 31].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: #Флумазенил вводится внутривенно в разведении 5% раствором декстрозы** или раствора натрия хлорида** в начальной дозе 0,5 мг; при необходимости инъекцию повторяют каждые 60 секунд до суммарной дозы 2 мг. При неэффективности #Флумазенила диагноз ОИ производными бензодиазепина (бензодиазепинами) маловероятен. Если пациент с ОИ бензодиазепинами длительное время (более получаса) находился в состоянии комы с депрессией дыхания, то введение #Флумазенила противопоказано. Детям рекомендованная начальная доза составляет 0.01 мг/кг (до 0.2 мг) в/в за 15 секунд. Если еще через 45 секунд желаемого уровня восстановления сознания не происходит, можно вводить еще по 0.01 мг/кг (до 0.2 мг) с 60-секундными интервалами (но не более 4 раз) до максимальной суммарной дозы 0.05 мг/кг, но не более 1 мг. Дозу выбирают индивидуально в зависимости от реакции пациента.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ОИ алкоголем средней и тяжелой степени назначение Метадоксина с целью детоксикации [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Метадоксин активирует ферменты, метаболизирующие этанол, ускоряет процессы окисления и элиминации этанола и ацетальдегида. Метадоксин назначается в дозе 300-600 мг (5-10 мл) внутримышечно или внутривенно. При внутривенном введении необходимую дозу препарата разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида** или 5% раствора декстрозы** и вводят капельно в течение 1,5 часа. Пациентам до 18 лет Метадоксин не назначается.

• Рекомендуется пациентам с ОИ ПАВ с холинолитическим действием (холиноблокаторами), осложненном развитием делирия, назначение галантамина** с целью восстановления уровня ацетилхолина [12, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Галантамин** обратимо ингибирует ацетилхолинэстеразу, увеличивая при этом уровень эндогенного ацетилхолина, что, в свою очередь, уменьшает эффект ПАВ с холинолитическим действием. Препарат назначается в дозе 10 мг внутривенно. При сохраняющихся признаках нарушения сознания инъекции повторяют, максимальная суточная доза препарата 20 мг. Детям старше 3-летнего возраста Галантамин** назначают в дозе 0,03-0,28 мг/кг веса.

3.2.9 Назначение симптоматического лечения

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ тяжелой степени, назначение препаратов янтарной кислоты, входящих в группы «Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс», «Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы», «Антиоксидантные средства» с целью лечения гипоксии [21, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Назначаются препараты, содержащие янтарную кислоту: (Инозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота** или Этилметилгидроксипиридина сукцинат** или меглюмина натрия сукцинат** [19, 24, 25, 33, 34]. Из перечисленных препаратов детям и подросткам рекомендован только меглюмина натрия сукцинат**.

• Рекомендуется пациентам с ОИ вследствие употребления ПАВ, при развитии у них гипоксических состояний, назначение кислородных ингаляций с целью насыщения тканей кислородом [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

3.2.10 Психотерапия при острой интоксикации ПАВ

• Рекомендуется близким и родственникам пациентов с ОИ вследствие употребления ПАВ, проведение семейной психотерапии с целью коррекции дезадаптивных взаимоотношений в дисфункциональной семье зависимого [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При ОИ ПАВ проведение психотерапевтического лечения резко ограничено, так как пациенты не могут в полной мере использовать предлагаемые психотерапевтические интервенции. Основная задача психотерапевтического воздействия в этот период: вовлечение пациента и его удержание в лечебной программе, которая не ограничивается рамками купирования ОИ. Необходимо информировать близких и родственников пациента о необходимости дальнейшей терапии синдрома зависимости при установлении диагноза.

В этот период необходимо провести семейное консультирование таким образом, чтобы вовлечь членов семьи и значимых людей в терапевтическую программу. Необходимо также беседовать с пациентом, успокаивать его, объяснять произошедшие события, настраивать на дальнейшее лечение и поддерживать. При помрачении сознания психотерапия не проводится.