Киста почки

3. Лечение

Введение. Большинство бессимптомно текущих простых кист почек требуют лишь динамического наблюдения, как за характеристиками кисты, так и тенденциями изменения клинических симптомов, течением артериальной гипертензии и функцией почек. Учитывая доступность и безвредность метода ультразвуковой диагностики и темпы роста кист, наиболее рациональным является проведение УЗИ почек каждые 6 месяцев в течение года, с последующем контролем 1 раз в год.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• наличие некупируемого болевого синдрома (при исключении других причин возникновения данных симптомов), приводящих к стойкому снижению качества жизни и работоспособности пациента,

• деформация чашечно-лоханочной системы пораженной почки вызывающее нарушение уродинамики в связи с компрессией кисты на ЧЛС почки,

• снижение функции почки (СКФ) по результатам динамической нефросцинтиграфии,

• пациенты с кистой единственной почки и снижением функции почки,

• стойкая некоррегируемая артериальная гипертензия, при исключении других причин ее возникновения,

• настойчивое желание пациента в избавлении от данного заболевания.  

3.1 Консервативное лечение

Консервативных и медикаментозных методов лечения при приобретенной кисте почки не существует.

3.2 Хирургические методы лечения

3.2.1 Пункционные методы лечения

Чрескожная пункция кисты, с аспирацией содержимого и склерозированием полости кисты является эффективным и достаточно безопасным методом лечения (A11.28.004.001 пункция и аспирация из кисты почки или почечной лоханки под контролем ультразвукового исследования). Преимуществом данного хирургического метода является его малоинвазивность, в связи с чем он активно применяется у пожилых и коморбидных пациентов поскольку осуществим под местной анестезией. Также, данный метод являются одной из наиболее распространенных процедур для лечения простых кист из-за его высокой экономической эффективности, низкой частоты осложнений, возможности выполнения без применения общей анестезии и крайне быстрой реабилитацией пациентов.

• Рекомендуется проведение пункционного дренирования, склерозирования кисты почки (A16.28.089)  у пациентов с кистами почек категории I и II по классификации Bosniak при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к оперативному лечению [60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Эффективность пункционного лечения составляет 84 – 96% [62]. Однако, частота рецидивов при применении данного метода может достигать 30–54% [63]. При увеличении размера кисты на каждые 3 см (4–7 см / 7-10 см /> 10 см) частота рецидивов увеличивается в 3,5 раза [64]. Наиболее часто используемым склерозирующим агентом является 95% #этанол, поскольку он не требует разведения, не обладает выраженным системным токсичным эффектом и быстро выводится из организма [60, 61]. Время экспозиции препарата с целью полного склерозирования стенок кисты составляет от 5 мин до 4 часов. Однако разницы в достижении положительного терапевтического эффекта между 2- и 4-часовыми методами склерозирования нет [65]. Объем склерозирующего агента должен составлять 20%–25% от объема кисты, но не должен превышать 100 мл ввиду высокого риска развития осложнений. Кисты больших размеров, более 10 см целесообразно дренировать в течение 2-3 суток, с повторными эпизодами склерозирования. При отсутствии отделяемого в течение указанного периода, дренаж удаляют. Осложнения методики связаны как с технической сложностью пункции, так и с увеличением объема вводимого препарата и составляют порядка 11,2% [66]. Пункционное дренирование, склерозирование кисты почки (A16.28.089) является безопасной и эффективной терапией первой линии для симптоматических простых кист почек, хотя и уступает по эффективности иссечению кисты почки лапароскопическому (A16.28.071.001) из-за большего риска рецидива заболевания [67, 68, 69, 70, 71].

3.2.2 Видеоэндохирургические методы лечения

Экстраренальная марсупиализация (A16.14.002) с выполнением кистоскопии и широкой резекцией или рассечением стенки кисты с использованием различных типов энергии и её воссоединении с околопочечной клетчаткой под контролем эндоскопа представляет собой экспериментальный метод лечения с большим процентом рисков осложнений. Воссоединённая с чашечно-лоханочной системой полость кисты мало отличается от гидрокаликса или чашечной кисты (дивертикула). Данный метод не применим в рутинной практике лечения пациентов с кистами почек [72, 73].

Лапароскопическое иссечение кист почек (A16.28.071.001 иссечение кисты почки лапароскопическое) является безопасным и эффективным хирургическим методом лечения и рассматривается в качестве второй линии терапии кист почек или в качестве метода первой линии при наличии значимых факторов риска рецидива заболевания [74].

• Рекомендуется лапароскопическое иссечение кисты почки (A16.28.071.001) пациентам с кистами категории I, II, II F по классификации Bosniak, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к оперативному лечению [74, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Эффективность лапароскопического иссечения кист почек по данным инструментальных характеристик в послеоперационном периоде достигает 96%, по клиническим признакам, оценивающим регресс болевого синдрома - 95% [70]. Для лапароскопического иссечения кист почек возможно использовать трансперитонеальный или ретроперитонеоскопический доступы, в зависимости от расположения кисты, существенной разницы в эффективности и безопасности между ними нет [77]. Возможно использование бездренажной модификации операции, раннее удаление уретрального катетера и активизация пациента для более высокой удовлетворенности операцией у пациентов [78]. Не отмечено значимых различий между чрескожно пункционными и лапароскопическими методами лечения относительно общей частоты осложнений, однако экономические расходы при лапароскопических технологиях превышаю пункционные более чем вдвое.

Учитывая сравнительные работы в отношении двух методик, можно сделать вывод о том, что у молодых не ослабленных пациентов, с низкими хирургическими рисками, пациентов с большими кистами и высоким риском их рецидива показана лапароскопическая декортикация кисты почки. Тогда как у коморбидных больных, с кистами почек размерами до 5 см, рекомендовано проведение чрескожной аспирации кисты с последующей склеротерапией с большой вероятностью успеха, и возможность проведение повторных сеансов при необходимости [70, 71, 76, 79].    

Резекция почки с использованием лапароскопического или робот-ассистированного доступа применима при кистах почек типа Bosniak III, IV, учитывая большую вероятность диагностики почечно-клеточного рака (ПКР) [48, 50, 89]. Исходя из клинической ситуации пациенту может быть выполнена нефрэктомия.

• Рекомендуется выполнение резекции почки (A16.28.003 резекция почки; A16.28.003.001 лапароскопическая резекция почки, A16.28.003.002 роботассистированная резекция почки, A16.28.004.001 лапароскопическая нефрэктомия, A16.28.004.003 роботассистированная нефрэктомия) пациентам с кистами категории III, IV по классификации Bosniak, сочетании кист со злокачественной опухолью при наличии показаний к тому или иному методу лечения [73, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при проведении данных оперативных методик основными задачами являются достижение онкологической радикальности, в том числе удаления опухоли в пределах здоровой ткани, уменьшение времени тепловой ишемии при проведении этапов оперативного лечения, сохранение как можно большего количества нормальной паренхимы почки, а также сохранение артериального сосудистого внутрипочечного дерева необходимого для восстановления почечной функции. Роботассистированные оперативные пособия безусловно эффективны, однако в силу необходимости доступного специального дорогостоящего оборудования, крайне высоких экономических затрат, эти методики при неосложненных кистах I, II, II F категорий по классификации Bosniak нецелесообразны. Однако при кистозных образованиях III и IV категорий по классификации Bosniak имеют большую практическую ценность [80, 81, 82].