Камни нижних отделов мочевых путей

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Камни мочевого пузыря

• Рекомендуется взрослым пациентам с камнями мочевого пузыря, состоящими из мочевой кислоты (кроме уратов натрия или аммония), а также с противопоказаниями к хирургическому лечению, рассмотреть возможность литолитической терапии (описано в КР «Мочекаменная болезнь»).[104,105]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: камни, состоящие из мочевой кислоты, (кроме уратов натрия или аммония), могут быть растворены с помощью перорального приема лекарственных препаратов. Косвенные данные о химическом составе камня можно получить, определив его плотность при выполнении СКТ (не более 600 HU), по рентгеннегативности на обзорной урограмме или определение концентрации водородных ионов (рH-метрии) мочи. Растворение конкремента проводится путем ощелачивания мочи до уровня 6.8-7.2 и осуществляется под контролем pH мочи через равные промежутки времени трижды в течение дня [108]. С целью коррекции рН мочи возможно применение цитратных смесей (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат; цитрат калия + цитрат магния + теобромин и др. комбинации) до достижения уровня рН мочи 6.8-7.2, не превышая при этом суточную рекомендованную дозировку препарата. Терапию цитратными смесями следует назначать на один месяц с последующим выполнением контрольной УЗИ мочевого пузыря для оценки степени ответа на терапию. При фиксации редукции объема камня следует рассмотреть пролонгацию терапии еще на два месяца с последующим выполнением контрольной УЗИ мочевого пузыря для оценки степени ответа на терапию и, в случае необходимости продлением терапии еще на три месяца [104,105]. Во время терапии требуется тщательное наблюдение (см. рекомендации по МКБ).

• Учитывая невозможность определения химического состава камня мочевого пузыря и риски развития осложнений, не рекомендуется проводить ирригационный хемолиз через уретральный катетер/цистостому [70,71,106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4

Комментарии: ирригационный хемолиз занимает много времени и может привести к химическому циститу [70,71,106].

3.1.2 Камни уретры

В литературе не опубликовано исследований, посвященных консервативному лечению камней уретры.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Показания для хирургического лечения камней мочевого пузыря

Показанием для оперативного лечения камней мочевого пузыря является отсутствие их самостоятельного отхождения и эффекта консервативного лечения. Возможно проводить наблюдение камней МП размером <1 см с учетом высокой вероятности самостоятельного отхождения. При отсутствии самостоятельного отхождения показано оперативное лечение. В литературе не представлено данных по оптимальному временному интервалу для перехода к активному удалению камня мочевого пузыря.[72]

3.2.2 Хирургическое лечение пациентов с камнем мочевого пузыря

В клиническую практику широко внедрены малоинвазивные методы лечения пациентов с камнями МП, которые позволяют снизить риск осложнений и уменьшить длительность госпитализации и восстановления. При камнях МП можно выполнять открытые, лапароскопические, робот-ассистированные, эндоскопические (трансуретральные или чрескожные) вмешательства и дистанционную цистолитотрипсию [67].

• Рекомендуется первой линией выполнение трансуретральной контактной цистолитотрипсии (код A16.28.017.001) взрослым и детям с камнем (камнями) МП [67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Трансуретральная контактная цистолитотрипсия имеет преимущество над открытой цистолитотомией по длительности операции, катетеризации и госпитализации при сопоставимой эффективности [67]. Кроме того, трансуретральная контактная цистолитотрипсия имеет преимущество по длительности госпитализации, периоду восстановления и степени выраженности болевого синдрома в сравнении с перкутанной  цистолитотрипсией [67].

У детей после трансуретральной контактной цистолитотрипсии ниже длительность госпитализации и катетеризации по сравнению с открытой цистолитотомией. Эффективность и частота осложнений для обоих методов сопоставимы [67]. Эффективность лазерной и пневматической трансуретральной контактной цистолитотрипсии сопоставима, но пневматическая литотрипсия сопровождается более высокой частотой осложнений (легкой степени) [73-75].

Открытая цистолитотомия, трансуретральная контактная цистолитотрипсия и перкутанная цистолитотрипсия имеют сопоставимые показатели эффективности у детей. Дистанционная цистолитотрипсия менее эффективна для лечения камней у детей [69].

Трансуретральная контактная цистолитотрипсия у детей стала современным стандартом лечения камней в МП [76] и мочеиспускательном канале, при которой хорошие результаты достигаются в 80% [10]. Гольмиевая лазерная литотрипсия предпочтительнее электрогидравлической и пневматической литотрипсии, вследствие минимизации сопутствующих повреждений мочеиспускательного канала [77,78]. Трансуретральная контактная цистолитотрипсия у взрослых занимает меньше времени при использовании нефроскопа или резектоскопа, чем цистоскопа, при сопоставимой эффективности [79-81]. Механическая, пневматическая и лазерная литотрипсия одинаково эффективны для эндоскопического удаления камней МП у взрослых и детей [67].

• Рекомендуется выполнение перкутанной цистолитотрипсии (код A16.28.025 + код A16.28.017), в случае если трансуретральный доступ затруднен или невозможен, а также связан с высоким риском развития стриктуры уретры у детей раннего возраста либо при повреждении спинного мозга в анамнезе [67,82-84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: у пациентов со стриктурой уретры длительность катетеризации и операции, а также объем кровопотери были ниже для чрескожной цистолитотрипсии, чем открытой цистолитотомии [67,82-84].

При чрескожной цистолитотрипсии длительность госпитализации и катетеризации ниже, чем для открытой цистолитотомии, но при этом она занимает больше времени связана с более высокой частотой периоперационных осложнений. Показатели эффективности сопоставимы [67,82,84]. При этом перкутанная цистолитотрипсия требует более длительной катетеризации и госпитализации по сравнению с трансуретральным доступом, несмотря на сопоставимую эффективности [85,86]. Преимуществом трансуретрального доступа является время операции и низкий риск развития стриктур [69].

Перкутанная цистолитотрипсия у детей эффективна при размере камней МП от 0,7 до 4 см [84].

• Рекомендовано выполнение открытой, лапароскопической (взрослым), робот-ассистированной (взрослым) цистолитотомии (код A16.28.017) или ДУВЛ (дистанционная цистолитотрипсия) при невозможности эндоскопического лечения [67].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: ДУВЛ уступает по эффективности открытому или эндоскопическим вмешательствам как у взрослых, так и у детей [67,87–90]. На эффективность ДУВЛ влияет количество остаточной мочи, состав и размер камня [91]. У детей открытая цистолитотомия считается золотым стандартом хирургического лечения камней МП, однако применение метода ограничено травматичностью самой операции, необходимостью длительной катетеризации после операции, длительным пребыванием в стационаре, риском раневой инфекции и необходимостью в обезболивании [83]. В литературе не представлено данных по пороговому размеру камня МП, при котором не следует предлагать эндоскопическое лечение.

• Рекомендуется выполнение открытой цистолитотомии (код A16.28.024 + код A16.28.017) без установки катетера и дренажа детям с первичными камнями МП в неосложненных случаях (отсутствие в анамнезе ИМП, операций по поводу аномалий развития кишечника или дисфункции МП) [83,92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: бездренажная открытая цистолитотомия (без страховых дренажей и катетера с ушиванием стенки двухрядным швом) имеет преимущество перед стандартной цистолитотомией по длительности госпитализации при сопоставимых показателях отдаленных или интраоперационных осложнений [92].

• Рекомендуется выполнение одноэтапного комбинированного лечения взрослым пациентам с камнями МП и инфравезикальной обструкцией, обусловленной ДГПЖ [93–96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Одновременное удаление камней МП не повышает риск серьезных осложнений после хирургического лечения ДГПЖ, однако при комбинированном подходе выше риск недержания мочи и ИМП в раннем послеоперационном периоде [93-96]. При отдаленном наблюдении различий не описано [95].

3.2.3 Хирургическое лечение пациентов с камнем уретры

При камнях уретры наблюдение и выжидательная тактика не применимы [10]

• Рекомендовано при камнях, локализующихся в задней уретре, смещать их МП для дальнейшего выполнения трансуретральной контактной цистолитотрипсии  [72,97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: ДУВЛ и эндоскопическая фрагментация эффективнее при локализации камня в МП. Эффективность ДУВЛ достигает 60% [97], а лазерной литотрипсии – 85-90% [10,13]. Ряд авторов предлагают использовать набор инструментов для микроперкутанной литотрипсии [98] при необходимости уретролитотрипсии.

• Рекомендовано удалять камни ладьевидной ямки под анестезией с помощью зажима. При невозможности выполнения данной манипуляции, показана уретральная меатотомия по вентральной поверхности [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Камни передней уретры практически невозможности переместить в МП. В ряде случаев удается «сдоить» камень через меатус, но это может привести к повреждению уретры [10], поэтому допустимо только для камня с гладкой поверхностью [77]. Описано введение геля с лидокаином в уретру для выполнения данной манипуляции [10,99].

• Рекомендовано при невозможности сместить камень уретры в мочевой пузырь, выполнить контактную уретролитотрипсию (код A03.28.002 + код A16.28.036) [77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: эффективность уретролитотрипсии достигает 85-90% [10,13,53,77].

• Рекомендовано выполнять открытую уретролитотомию (код А16.28.035 - наружная уретротомия + код A16.28.036 – удаление камней уретры) при неэффективности эндоскопического лечения [56,77,100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: эндоскопическое дробление может занимать много времени и сопровождаться травмой слизистой с последующим развитием стриктуры [10]. Кроме того, при камнях дивертикула уретры показано его иссечение с удалением камня. Дивертикулэктомию мочевого пузыря можно выполнить одномоментно с уретропластикой [56,77,100].