Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров

3. Лечение

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации

• Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [2, 5, 9, 23, 28, 38].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Начиная с догоспитального этапа основные мероприятия должны быть направлены на поддержание адекватной легочной вентиляции, восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений [5, 9, 23].

Следует начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания.

В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, использование трубок медицинских в вариантах исполнения для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью ротоглоточных воздуховодов, многоразового использования, ларингеальной трубки для аспирации, ларингеальной маски армированной, многоразового использования, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии.

• Рекомендовано при развитии острой дыхательной недостаточности проведение искусственной вентиляции легких с использованием аппарата искусственной вентиляции легких портативный или аппарата механический ручной для искусственной вентиляции лёгких или аппарата искусственной вентиляции легких ручной полевой или аппарат искусственной вентиляции легких с электроприводом полевой или аппарата искусственной вентиляции легких с ручным приводом первой помощи или аппарат электронный для проведения управляемой, вспомогательной, высокочастотной искусственной вентиляции легких и оксигенотерапии портативный. При расстройствах гемодинамики, а также с целью проведения детоксикационной терапии показана внутривенная инфузия кровезаменителей и перфузионных растворов: альбумина, желатина препараты; растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: электролиты, электролиты в комбинации с углеводами, электролиты в комбинации с другими средствами; ирригационных растворов: раствор натрия хлорида**, комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы: декстроза**. Поэтому при оказании скорой медицинской помощи важным является обеспечение венозного доступа. [17, 28, 38, 66, 67, 68].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами при оказании скорой медицинской помощи проведение оксигенотерапии 100% кислородом [2, 3, 8, 17, 23, 28, 33, 38].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Лечебное действие кислорода заключается в повышение в крови pO₂ и скорейшей элиминации монооксида углерода из организма. В первые минуты проводят ингаляцию 100% кислородом, затем в течение 1-3 часов 80-90% кислородом, затем 40-50% кислородно-воздушной смесью. Продолжительность терапии определяется степени тяжести пострадавшего [1, 3, 8, 17, 23, 28, 33, 38].

• Рекомендовано в качестве этиотропной терапии при отравлении монооксидом углерода у лиц старше 18 лет применение цинка бисвинилимидазола диацетата** [2, 69].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Цинка бисвинилимидазола диацетат** вводят в объёме 1,0 мл (60 мг) внутримышечно сразу после эвакуации пострадавшего из очага пожара [8, 15, 24].

3.2.Оказание специализированной медицинской помощи

• Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами при развитии острой дыхательной недостаточности и (или) угнетения сознания выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ [35, 43, 48, 57].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Наиболее опасным осложнением ингаляционной травмы является дыхательная недостаточность, которая развивается на фоне обструкции дыхательных путей. Клинические проявления дыхательной недостаточности могут не манифестировать в течение первых 24-72 часов после травмы, что делает особо актуальным вопрос ранней диагностики и определения показаний для интубации трахеи и проведения респираторной поддержки. Абсолютными показаниями для интубации трахеи и проведения респираторной поддержки являются признаки дыхательной недостаточности и отсутствие сознания. У пациентов с ингаляционной травмой в связи с высоким риском нарушений газообмена целесообразно проводить превентивную интубацию трахеи и респираторную поддержку при локализации ожогов на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей, при ожогах верхних дыхательных путей с поражением гортани и при поражении дыхательных путей продуктами горения III степени. В настоящее время оптимальными (чувствительность 77%, специфичность – 46%) считают критерии перевода пациента на ИВЛ, разработанные американской ожоговой ассоциацией [43]. Они включают: глубокие ожоги лица, стридорозное дыхание или дыхательная недостаточность, признаки отека мягких тканей ротоглотки при ларингоскопии, ингаляционная травма верхних дыхательных путей, нарушение сознания, нарушения вентиляции (гипоксия, гиперкапния) и гемодинамическая нестабильность.

• Рекомендуется для последующего проведения санации трахеобронхиального дерева и бронхоскопических исследований интубация трахеи (трубка эндотрахеальная, стандартная, многоразового использования диаметром не менее 8 мм) [35, 43, 48, 57, 68].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Режимы и параметры вентиляции. Основной целью респираторной поддержки является обеспечение адекватного газообмена и минимизация ятрогенного повреждения легких, то есть соблюдение концепции «безопасной ИВЛ». Дыхательный объем не более 6 мл/кг идеальной массы тела, давление плато менее 30 см вод. ст. и положительного давления в конце выдоха не менее 5 см вод. ст., FiO₂ ‑ 0,5-0,6 [57]. Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях, в основе которой лежит продленный рекрутмент-маневр, признана подходящей для пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Следует отметить, что все рекомендуемые параметры актуальны для пострадавших с диффузными двусторонними поражениями паренхимы легких; во многих случаях термоингаляционная травма может не осложняться развитием синдрома острого повреждения легких и протекать с преобладанием обструктивных нарушений. Варианты высокочастотной вентиляции были признаны неподходящими для пациентов с ингаляционной травмой. [57]. Однако в настоящее время нет единого мнения относительно оптимальных режимов ИВЛ у пациентов с ингаляционной травмой [43, 57].

• Рекомендуется всем пациентам с целью оптимизации терапии персонализированный подход с учетом тяжести травмы и сопутствующей патологии [21].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: инфузия кровезаменителей и перфузионных растворов: альбумина, желатина препараты; растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: электролиты, электролиты в комбинации с углеводами, электролиты в комбинации с другими средствами; ирригационных растворов: раствор натрия хлорида**, комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы: декстроза** [17, 21, 66, 67, 68].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами, сопровождающимися нарушениями водно-электролитного баланса коррекцию нарушений проводить растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: электролиты, электролиты в комбинации с углеводами, электролиты в комбинации с другими средствами; ирригационных растворов: раствор натрия хлорида**, комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы: декстроза** под контролем исследования пульса, измерения артериального давления (АД) на периферических артериях и измерении центрального венозного давления (ЦВД), оценка гематокрита, исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня калия в крови, а также диуреза [2, 17, 21, 67, 68].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Подход к инфузионной терапии должен быть индивидуальным. Объем и состав инфузионной программы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и наличия осложнений [1, 8, 33, 38]. Пострадавшим с ИТ показано проведение инфузионной терапии растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, добиваясь устойчивого темпа диуреза не менее 1 мл/кг в час. Кровезаменители и препараты плазмы крови не показаны (желатина препараты, гидроксиэтилкрахмал**) не показаны. Объем инфузионной терапии не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 30 мл на 1 кг массы тела. Сокращение объема инфузионной терапии должно проводиться под контролем гидробаланса, измерения центрального венозного давления и пульсоксиметрии [2, 13 ,34, 38, 44].

• Рекомендуется после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии пациентам старше 1 года применение в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства раствора меглюмина натрия сукцината** [2, 23, 28, 70, 71].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Взрослым препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза – 10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней.  Детям старше 1 года препарат вводят внутривенно капельно из расчёта 6-10 мл/кг в сутки со скоростью 3-4 мл/мин. Курс терапии – до 11 дней. Противопоказания: детям до 1 года, гиперчувствительность к меглюмина натрия сукцинату** и/или к любому из вспомогательных веществ, состояние после черепно-мозговой травмы, сопровождающееся отёком головного мозга, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 15 мл/мин/1,73 м²), беременность и период грудного вскармливания [23, 71].

• Рекомендуется после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии пациентам старше 18 лет в качестве антигипоксантного и антиоксидантного средства применять Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** [2, 23, 70].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Препарат вводится в объеме 10 мл в 100-200 мл 5-10% р-ра декстрозы** или 0,9% р-ра натрия хлорида** внутривенно капельно два раза в сутки через 8-12 часов в течение 5-10 дней в комплексной терапии токсической и гипоксической энцефалопатии при острых и хронических отравлениях. При коматозном состоянии – в объёме 20 мл на введение в разведении на 200 мл раствора декстрозы** [23, 70, 71].

• Рекомендовано проведение целенаправленной антибактериальной терапии антибактериальными препаратами системного действия при развитии инфекционных осложнений органов дыхания [7, 17, 47].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. При прогрессировании инфекционного процесса показано назначение эмпирической антибактериальной терапии, основанной на данных эпидемиологического мониторинга лечебного подразделения. Рекомендаций по профилактическому назначению антибактериальных препаратов при ингаляционной травме, основанных на достаточной доказательной базе нет [13, 44, 46].

• Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами, осложненным ингаляционной травмой использование лекарственных препаратов из групп ингибиторов протонного насоса или блокаторов H₂-гистаминовых рецепторов для профилактики или лечения эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта [1, 47, 55].

УДД – 4, УУР – С.

• Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами в качестве этиотропной терапии проведение кислородотерапии в режиме нормобарической оксигенации (НБО) и гипербарической оксигенации (ГБО), при отсутствии противопоказаний и наличия технических возможностей лечебно-профилактического учреждения. [2, 3, 5, 8, 9, 13, 19, 23, 25, 33, 39, 50]

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Проведение кислородотерапии осуществляют в виде нормобарической оксигенации и гипербарической оксигенации. Лечебное действие нормобарической оксигенации заключается в более быстрой диссоциации HbCO и скорейшей элиминации монооксида углерода из организма. Механизм действия ГБО при интоксикации монооксидом углерода может быть связан с увеличением насыщения тканей кислородом и более быстрой элиминацией монооксида углерода из организма, увеличением продукции АТФ. Режим кислородотерапии влияет на скорость диссоциации карбоксигемоглобина. Так, период полураспада HbCO при дыхании атмосферным воздухом (FiO₂ – 0,21) составляет около 320 мин, при ингаляции 100% кислорода снижается до 71 мин, а при проведении ГБО (30% – кислород, избыточное давление 0,5 ати) – до 21 мин.

Рабочее давление в гипербарической камере определяют в соответствии с тяжестью отравления: при интоксикации средней степени тяжести давление должно составлять 0,6-0,9 ати, в тяжелых случаях – 1,0-1,5 ати. Общее время сеанса ГБО составляет не менее 60-90 мин, а время нахождения на плато рабочего давления в камере составляет 30-60 мин [2, 3, 5, 8, 9, 19, 23, 25, 50].

• Рекомендуется беременным при отравлении монооксидом углерода  проведение сеанса ГБО выполнять во всех случаях, не зависимо от степени тяжести отравления матери, учитывая более высокое сродство крови плода к монооксиду углерода, чем взрослого человека, хорошую проницаемость плацентарного барьера и более высокий уровень HbCO в крови плода по сравнению с кровью матери [23, 33, 38].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. При тяжелых отравлениях монооксидом углерода у больных с нарушениями дыхания ГБО проводят в стационарной гипербарической камере [13].

• Рекомендовано в соматогенной стадии отравления монооксидом углерода повторное проведение ГБО. По данным некоторых исследований это приводит к купированию отдаленных нарушений со стороны ЦНС [23, 33, 38]. Учитывая высокий риск развития отека верхних дыхательных путей при возникновении ингаляционной травмы, проведение сеансов ГБО показано только при возможности поддержания проходимости дыхательных путей [13].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано в качестве этиотропной терапии отравления монооксидом углерода у лиц старше 18 лет применение цинка бисвинилимидазола диацетата ** внутримышечно [2, 5, 8, 9, 69].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Цинка бисвинилимидазола диацетат** способствует снижению кооперативности гемов и относительного сродства гемоглобина к монооксиду углерода, тем самым ингибирует образование карбоксигемоглобина и нормализует отдачу кислорода тканям. Для профилактики отравлений Цинка бисвинилимидазола диацетат** вводят в объёме 1 мл (60 мг) за 20-30 мин до прогнозируемого воздействия (вхождение в очаг пожара, проведение работ в условиях задымлённости и пр.) Защитное действие цинка бисвинилимидазола диацетата** сохраняется в течение 1,5-2 час, повторное применение препарата допускается через 1 час после первого введения.

• Рекомендовано в качестве лечебного средства у лиц старше 18 лет применять цинка бисвинилимидазола диацетат** при интоксикации монооксидом углерода в наиболее ранние сроки вне зависимости от тяжести поражения [2, 5, 8, 9, 69].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. Цинка бисвинилимидазола диацетат** следует применять через час после первого введения (как правило при оказании помощи на догоспитальном этапе) допустимо повторное введение, в последующем – по 1 мл 2-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза для взрослого человека – 240 мг (4 мл). Защитное действие цинка бисвинилимидазола диацетата** сохраняется в течение 1,5-2 час, повторное применение препарата допускается через 1 час после первого введения [2, 5, 8, 9, 69].

• Рекомендовано в качестве этиотропной терапии отравления продуктами горения, содержащими цианистый водород лицам старше 18 лет применение натрия тиосульфата** [2, 5, 8, 9, 10, 11, 69].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. На сегодняшний день в Российской Федерации в качестве антидота цианистого водорода и других цианидов зарегистрирован только натрия тиосульфат**. Применение натрия тиосульфата** способствует превращению циан-иона и его производных в малотоксичные роданистые соединения, которые выводятся с мочой. Натрия тиосульфат показан к применению у взрослых и детей с рождения. В качестве антидота при отравлении цианидами. Взрослым вводят в разовой дозе 50 мл 30% раствора натрия тиосульфата**. В случае, если симптомы отравления цианидами вновь возникают, необходимо повторить введение препарата в дозе, составляющей 50% от первоначальной. Кроме того, может применяться у детей с рождения в дозах: Доза натрия тиосульфата** у детей определяется из расчета 250 мг/кг массы тела внутривенно. В случае если симптомы отравления цианидами вновь возникают, необходимо повторить введение препарата в дозе, составляющей 50% от первоначальной [5, 8, 9, 10].