Токсическое действие разъедающих веществ

3. Лечение

Огромную роль при острых отравлениях ВРД играет временной фактор, поэтому мероприятия по удалению яда из организма и коррекции нарушений систем и органов начинают уже на догоспитальном этапе.

3.1.     Основные принципы лечения больных с острыми отравлениями ВРД

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка и удаление яда с кожных покровов).

2. Патогенетическая и симптоматическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям).

3. Местное лечение химических ожогов.

3.2 Оказание медицинской помощи вне медицинской организации

3.2.1 Промывание желудка

• Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями ВРД с целью удаления яда из желудка не позднее 30 минут от момента поступления в стационар проведение зондового промывания желудка (ЗПЖ) [3, 22, 42].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется перед проведением ЗПЖ принять меры по ликвидации ОДН и тяжелой недостаточности кровообращения, устранить болевой и судорожный синдромы [12, 22, 42].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: При наличии у пациента признаков отека гортани и угрозе асфиксии необходимо пациенту дать лед перорально. При отсутствии эффекта – интубация трахеи, при интубации применяют лидокаин** - спрей для местного и наружного применения, при неудаче интубации –- постановка временной трахеостомы. Не следует производить попытку повторной интубации трахеи.

Перед введением зонда желудочного в обязательном порядке произвести медикаментозную подготовку. Внутрь дать 1% раствора #прокаина**1-2 столовые ложки, глоток растительного масла. Как можно раньше промыть желудок через зонд, обильно смазанный маслом (после обезболивания!) [1, 3, 10, 22, 42].

Процедура промывания осуществляется через широкий зонд в максимально ранние сроки после отравления. Рвота с кровью и примесь крови в промывных водах не являются противопоказанием к проведению этой процедуры.

При отравлениях ВРД зондовое промывание желудка не следует проводить, если в момент осмотра пациента выявлен выраженный отек глотки и пищевода, препятствующий введению зонда. Не следует использовать для промывания желудка пищеводные бужи. Опасность заключается в возможности повреждения отечной слизистой, развитии кровотечения и перфорации.

Зондовое промывание желудка предпочтительнее выполнять с помощью устройства Е.А. Мошкина (не используется у детей), состоящего из толстого желудочно-кишечного зонда, резиновой груши (для активной аспирации желудочного содержимого, профилактики засорения отверстий дистальной части зонда остатками пищи) и воронки [3, 42].

При сохраненном сознании промывание осуществляется в сидячем положении, но руки больного должны быть фиксированы к ручкам кресла или сзади к перекладине стула, чтобы он не мог извлечь зонд. Голова располагается строго по средней линии тела и слегка пригнута к груди, что облегчает попадание зонда в пищевод. У детей длину вводимого желудочного зонда определяют от кончика носа до основания мечевидного отростка грудины плюс 10 см.

Для предупреждения поступления промывных вод, содержащих яд в высокой концентрации из желудка в кишечник, а также аспирации рвотных масс пациентам с нарушенным сознанием введение зонда и промывание желудка производят в левом фиксированном боковом положении (на левом боку без подушки, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, правая – выпрямлена. Левая рука вытянута вдоль туловища сзади, правая – ладонью подложена под голову). Отсутствие дыхания через зонд, выделение из него желудочного содержимого свидетельствует о том, что зонд находится в желудке. Если же при введении в желудок первой порции жидкости у пациента появляется кашель или признаки удушья, необходимо зонд удалить и оценить наличие признаков ОДН. При наличии признаков аспирации – действовать в соответствии с алгоритмом лечения аспирационного синдрома.

После введения зонд присоединяется к воронке и производится промывание желудка по системе сифона (во время вливания жидкости воронка находится выше, во время выливания – ниже уровня желудка) классически взрослому не менее 10-12 л воды комнатной температуры, при наличии признаков кровотечения промывание желудка проводится водой с температурой 8-10ºС. Одномоментно в желудок вводится не более 300-350 мл воды. Оптимальным показателем являются чистые промывные воды. Необходимо следить за тем, чтобы количество введенной жидкости максимально соответствовало объему полученной обратно. При ухудшении состояния больного процедуру немедленно прекращают [3, 42]. 

Таблица 1 – Рекомендуемые объемы жидкости для введения в желудок детям разного возраста

Детям промывание желудка производится 2-5-крaтным введением разовой дозы.

Строго контролируется объем каждого выведения.

Первая порция промывных вод собирается в банку для анализа, герметично закрывается и доставляется в стационар вместе с больным.

Можно пользоваться и другим расчётом: новорожденному вводят 5 мл/кг, 1 мес. – 8 мл/кг, 2-6 мес. – 12 мл/кг, 7-9 мес. – 15 мл/кг, 10 мес-1 год – 20 мл/кг, 2 годa-6 лет – 16 мл/кг, 7-14 лет – 14 мл/кг.

При отравлениях ВРД промывание желудка заканчивается введением в желудок #Алгелдрат + Бензокаин + Магния гидроксид по 50-70 мл.

Наиболее часто встречающиеся опасные осложнения при промывании желудка: аспирация промывной жидкости и содержимого желудка, разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка, травмы языка, кровотечение из поврежденных участков и аспирация крови. [3, 12, 22, 42].

• Не рекомендуется у всех пациентов с острым отравлением ВРД проведение беззондового промывания желудка (вызывание рвоты) в связи с опасностью аспирации [42, 58].

УДД – 5, УУР – С.

• [Иллюстрация — см. полный PDF]Не рекомендуется у всех пациентов с острым отравлением ВРД проведение зондового промывания желудка растворами натрия гидрокарбоната**[42, 63, 70].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Применение раствора натрия гидрокарбоната** в качестве средства для промывания желудка с целью нейтрализации кислот недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом и усиление кровотечения. В качестве нейтрализующего средства может служить #Алгелдрат + Бензокаин + Магния гидроксид по 50-70 мл внутрь после промывания желудка [10, 13, 56]. 

3.3     Оказание специализированной медицинской помощи

3.3.1     Лечение поражения дыхательной системы

• Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением ВРД начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания. Произвести санацию трахеобронхиального дерева, начать раннюю оксигенотерапию [38, 42, 44].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях ВРД часто сопровождаются развитием саливации и бронхореи.

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД при затруднённом дыхании и угрозе асфиксии проводить санацию ротоглотки и внутрь назначают лёд; при отсутствии эффекта показана интубация трахеи под местной анестезией с использованием спрея для местного и наружного применения, содержащего 10% раствор лидокаина** или постановка постоянной трахеостомы с переводом на ИВЛ [42, 44].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Показаниями к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются:

• полное отсутствие самостоятельного дыхания;

• стойкая гиповентиляция;

• патологическая аритмия дыхания;

• тахипноэ с частотой более 36 в минуту. [7]

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД при развитии острой дыхательной недостаточности проведение искусственной вентиляции легких на фоне седации и миорелаксации [3, 4, 22].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Начальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 50%. После того как будут отрегулированы параметры ИВЛ, можно начинать постепенно снижать концентрацию кислорода до 30%. Оптимальными являются такие параметры ИВЛ, которые позволяют поддерживать РаО₂ не ниже 100-110 мм рт. ст. и SaО₂ не ниже 95-96% при минимальном содержании кислорода во вдыхаемой газовой смеси. На практике это не всегда осуществимо. У больных с ОРДС, отеком легких, массивной пневмонией, тяжелой сердечной недостаточностью даже применение положительного давления в конце выдоха не способно обеспечить достаточную оксигенацию артериальной крови без применения высокой концентрации кислорода (100%). Без этого устранить гипоксемию не представляется возможным. По мере улучшения состояния больного следует постепенно снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 30%. При нарушениях центральной регуляции дыхания, что бывает у больных старше 70 лет при в/в введении опиоидных анальгетиков реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутствует, и роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет ее стимулирующий эффект и вызывает дальнейшее снижение вентиляции и гиперкапнию, поэтому в этих случаях, кислородотерапию следует использовать только как компонент ИВЛ [3, 4, 22]. 

3.3.2 Лечение поражения сердечно-сосудистой системы

Основные направления интенсивной терапии ЭТШ:

• обеспечение вентиляции легких и газообмена;

• восстановление кровообращения;

• ликвидация нарушений микроциркуляции;

• ликвидация нарушений метаболизма;

• лечение гемолиза;

• восстановление проницаемости клеточных мембран;

• лечение токсической коагулопатии;

• лечение болевого синдрома;

• дезинтоксикационная терапия.

•  Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД в остром периоде ЭТШ комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию всех основных патогенетических звеньев. Необходимо направить усилия как на ликвидацию наиболее опасных расстройств и причин их вызывающих, так и на предупреждение развития в последующих периодах химической болезни угрожающих жизни осложнений [2, 22, 24, 42].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Коррекция гемодинамических расстройств предусматривает устранение дефицита ОЦК, нормализацию глобулярного и белкового составов крови; повышение насосной функции сердца; устранение дистонии сосудов. Наиболее важным направлением лечения гиповолемического экзотоксического ожогового шока в первые часы является ОЦК с одновременной регидратацией интерстициального пространства. Реализация достигается интенсивным введением растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Проницаемость сосудистой стенки при адекватной интенсивной терапии начинает восстанавливаться обычно через несколько часов, поэтому кровезаменители и препараты плазмы крови, целесообразнее подключать в этот период лечения ЭТШ. Игнорирование данного положения и использование препаратов, повышающих онкотическое давление (альбумин человека** и пр.), может привести к выходу их в интерстиций и прогрессированию отека тканей. [30]. Объем и продолжительность волемической терапии зависят от характера и глубины поражения.

Темп инфузии жидкости в 1 сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 ч после получения ожога было введено не менее половины рассчитанного суточного объема. Это значит, что, если инфузионная терапия начинается через 2 ч после, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 ч, для чего необходимо использовать 2 вены. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректируются на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и АД в динамике.

При индивидуальном разнообразии объемов переливаемых инфузионных сред их качественный состав должен быть достаточно постоянен. В первые 6 час должны переливаться раствор натрия хлорида** 0,9%, калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота**, 5-10% раствор декстрозы** и растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, содержащие янтарную кислоту, меглюмина натрия сукцинат** — внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту) в средней суточной дозе - 10 мл/кг для взрослых до 11 дней. Под влиянием растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения [7, 9, 25, 38, 41].

Спустя 8-10 час при стабильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп в/в инфузии можно постепенно уменьшать. В это же время следует начинать введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. В суточном балансе вводимых жидкостей они должны составлять не более 20%.

Лечение гемолиза при отравлении органическими кислотами осуществляется внутривенным введением гипертонического (10-20%) раствора декстрозы** и коррекции КОС. Для выведения свободного гемоглобина применяют элементы щелочного форсированного диуреза с использованием #фуросемида**, при легком гемолизе 1 мг/кг, при среднетяжелом 2 мг/кг, при тяжелом гемолизе 3-5 мг/кг одномоментно) [25, 41, 42].

Коррекция КОС – это одно из первостепенных лечебных мероприятий, так как при наличии декомпенсированных расстройств КОС и сдвиге рН в кислую или щелочную сторону происходит нарушение активности большинства ферментных систем, выполняющих свою функцию только в определенных границах концентрации водородных ионов, нарушается диссоциация оксигемоглобина. Для коррекции метаболического ацидоза необходимо нормализовать транспорт кислорода, внутривенно капельно вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната**[9, 42].

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД при развитии метаболического алкалоза, который может развиться в соматогенной стадии отравлений ВРД на фоне гипокалиемии и гипохлоремии, применять внутривенное введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс [7, 9, 25, 38, 42].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД при тяжелом и крайне тяжелом ЭТШ при длительной экспозиции и терапии введением растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, бывает невозможно поддерживать АД выше 90 мм рт. ст. В этих случаях нецелесообразно увеличивать объем вводимых жидкостей т.к. они все равно уйдут в интерстиций и в клетку, а применить адренергические и дофаминергические средства, а для уменьшения проницаемости сосудистой стенки – глюкокортикоиды [22, 38, 42].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Тяжелые расстройства гемодинамики в конечном итоге приводят к нарушению функции почек в виде олигурии или анурии. Поэтому величина диуреза, измеряемая с помощью катетеризации мочевого пузыря, в диагностическом, лечебном и прогностическом отношении является наиболее информативным признаком тяжести шока и эффективности терапии. Выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/ч является оптимальным и свидетельствует о хорошей микроциркуляции в почках.

Нормализация диуреза, стабилизация АД, уменьшение гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептических расстройств и усвоение выпитой жидкости являются показателями адекватности лечения и выхода больного из состояния ЭТШ. 

3.3.3 Лечение токсической коагулопатии

Поскольку ДВС – синдром является вторичным патологическим процессом, решающим обстоятельством в его предупреждении и устранении следует признать лечение основного заболевания. Само по себе лечение основного патологического процесса может значительно облегчить или даже предупредить развитие синдрома.

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД для профилактики и лечения желудочно-кишечных кровотечений при ожогах ЖКТ применять препараты для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности (блокаторы Н₂ гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонного насоса, антациды) [2, 12, 38, 42].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД при развитии ДВС синдрома использование переливание плазмы крови человека 15-20 мл на кг и транексамовой кислоты** 10 мг на кг массы тела каждые 8 часов до остановки кровотечения (разрешена детям от 1 года 20 мг на кг в сутки**) применяют у пациентов с первичным фибринолизом. У пациентов с ДВС и вторичным фибринолизом антифибринолитические средства вызывают тромбоэмболические осложнения. Эти средства должны использоваться в комплексе с гепарином натрия** (противопоказания: новорожденные, в особенности недоношенные) [1, 9, 10, 12, 22, 42].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Наряду с коррекцией системы гемостаза при интенсивной терапии больного должны быть предусмотрены возмещение дефицита ОЦК, поддержание гематокрита на минимально допустимом уровне; ликвидация последствий ДВС-синдрома: ацидоза, гипоксии и других расстройств (респираторная терапия, стимуляция диуреза, коррекция метаболизма); контроль состояния системы гемостаза в процессе лечения по наиболее информативным показателям коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза). 

3.3.4 Лечение токсикогипоксической энцефалопатии

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД при лечении ТГЭ проведение адекватной синдромной, детоксикационной терапии и своевременная коррекция гипоксии [22, 24, 42].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: С целью лечения токсической и гипоксической энцефалопатии, нормализации энергетического обмена использовать парентеральное введение препаратов, содержащие янтарную кислоту, меглюмина натрия сукцинат** – внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту) в средней суточной дозе – 10 мл/кг для взрослых (детям 6-10 мл/кг/сут.) до 11 дней (детям старше 1 года со скоростью 3–4 мл/мин) и у взрослых инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота** в однократной дозе 10 мл – 2 раза в сутки через 8-12 часов в течение 5 дней внутривенно капельно в разведении на 100-200 мл 5-10% декстрозы** (исследование уровня глюкозы в крови) или 0,9% раствора натрия хлорида**. При центральных нарушениях дыхания, часто сопровождающих отек мозга, неизбежно применение ИВЛ, которую, в первые часы, проводят в режиме умеренной гипервентиляции, что способствует снижению внутричерепного давления при отравлении ВРД. Затем ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции [3, 7, 10, 22, 25, 38, 42].

Для ускорения дегидратации, на фоне инфузионной терапии, используют диуретики. Дегидратационная терапия уменьшает отек мозга, улучшает условия церебрального кровотока. Дегидратационная терапия будет эффективна только в случае нормализации доставки кислорода к тканям мозга [3, 7, 22]. 

3.3.5 Лечение интоксикационных психозов

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД для ликвидации продуктивной психотической симптоматики (раздражительность, тревожность, нервное напряжение, эмоциональная лабильность) использовать психолептики (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**, взрослым начальная доза – 0,5-1 мг 2-3 раза в сутки, через 2-4 дня с учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 4-6 мг в сутки) [3, 10, 22].

УДД – 5, УУР – С. 

3.3.6 Диетотерапия

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД проведение раннего энтерального питания (ЭП) [18, 22, 42, 43].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Раннее энтеральное питание при отравлениях ВРД не только как физиологический компонент нутритивной поддержки, но и как средство поддержания проходимости пищевода. ЭП проводится с учетом степени химического ожога ЖКТ и стадии патологического процесса. Нежелательные последствия может иметь как слишком раннее расширение рациона и режима питания, так и слишком позднее его назначение. Однако прежде, чем назначать нутритивную поддержку, необходимо оценить состояние функции печени и почек [18].

Существуют несколько причин отказа больных от приема пищи: тошнота, резкая болезненность при глотании, нарушение проходимости пищевода, отсутствие аппетита. Кроме того, некоторые больные, совершившие суицидные попытки отказываются от приема пищи в связи с психическим заболеванием или развывшемся интоксикационным психозом. В этих случаях важны согласованные действия: врач-психиатр и лечащего врач-токсиколога.

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД минимизировать неприятные, болезненные ощущения при глотании и с первого дня следить за правильной техникой кормления больного [1, 10, 22, 42].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: За 20-30 минут до кормления пациента в/м другие анальгетики и антипиретики метамизол натрия** 1000 мг взрослым и подросткам старше 15 лет (детям 100 мг в возрасте 3‒11 месяцев (масса тела более 5 кг до 9 кг), далее в возрастных дозировках в соответствии с инструкцией (у детей до 3 месяцев и с массой тела менее 5 кг – не применяется) и препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, перед приемом пищи дать больному 50-70 мл растительного масла. Пища должна быть комнатной температуры. Кормить пациента необходимо 4-6 раз в сутки. При тяжелом ожоге в первые дни глотание бывает нарушено, в связи с чем пациенты должны получать парентеральное и энтеральное зондовое питание [3, 10, 22].

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением ВРД при сохраненном глотании с первого дня назначить индивидуальную диету: некипяченое стерильное молоко, сливочное мороженое, кисели, приготовленные с использованием крахмала (фруктовые, овсяный и др.), желе, яйца всмятку, детское питание (каши) для возраста 6 мес-1 год [18, 22, 42].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Раннее ЭП на сегодняшний день является одним из физиологических способов предотвращения развития гиперкатаболической реакции на ожоговый стресс, позволяющий компенсировать возросшие потребности организма в нутриентах и калориях. Однако не следует думать, что назначение ЭП представляет собой малоинвазивную простую манипуляцию. В связи с ожогом функция ЖКТ нарушена и его защита с помощью раннего ЭП конечно же необходима и позволяет улучшить результаты лечения [18, 26].

3.3.7 Иное лечение

• Рекомендовано проведение гемодиализа у пациентов с развитием ОПП при наличии показаний [6, 14, 34, 42].

УДД – 5, УУР – С.