Митральная недостаточность

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Терапия периферическими вазодилататорами (производными нитроферрицианида) может быть рекомендована для поддержания гемодинамики пациентам с острой тяжелой МН [12, 13, 19, 49].

ЕОК IIaВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии: при острой тяжелой МН роль медикаментозной терапии ограничена и направлена, прежде всего, на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции [50].

При острой МН в сочетании с острой сердечной недостаточностью органические нитраты и диуретики используются для снижения давления наполнения ЛЖ. #Нитропруссида натрия дигидрат снижает постнагрузку и фракцию регургитации. Препарат вводится внутривенно инфузионно в начальной дозе 0,3 мкг/кг/мин, поддерживающая доза 3-5 мкг/кг/мин [172]. Инотропные агенты (C01CA Адренергические и дофаминергические) средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация используются при гипотонии и гемодинамической нестабильности [20].

• Медикаментозная терапия систолической дисфункции может быть рекомендована пациентам с тяжелой первичной МН при фракции выброса менее 60%, если им не планируется выполнение хирургического вмешательства [12, 13, 20].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Медикаментозная терапия систолической дисфункции должна заключаться в стандартной терапии ХСН и включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII), диуретики (C03E Диуретики в комбинации с калийсберегающими диуретиками), Валсартан+сакубитрил** (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами), C03D Антагонисты альдостерона и другие калийсберегающие средства, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины). Бета-адреноблокаторы могут быть назначены при необходимости, в случае отсутствия выраженных геомдинамических нарушений и других противопоказаний [51-59].

В то же время, использование вазодилататоров (иАПФ) не показано нормотензивным бессимптомным пациентам с тяжелой МН и нормальной систолической функцией ЛЖ, поскольку уменьшение преднагрузки приводит к уменьшению наполнения ЛЖ, усиливает пролабирование створок МК и увеличивает тяжесть МН [13].

• Медикаментозная терапия ХСН рекомендована всем пациентам с тяжелой вторичной МН [12, 13, 20].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Терапия вторичной МН обязательно должна включать стандартную при ХСН медикаментозную терапию – диуретики, иАПФ или АРАII, C03D Антагонисты альдостерона и другие калийсберегающие средства, Валсартан+сакубитрил** (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами), ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины) и/или ивабрадин – что позволяет, как улучшить симптоматику, так и улучшить прогноз пациентов. Бета-адреноблокаторы могут быть назначены при необходимости, в случае отсутствия выраженных геомдинамических нарушений и других противопоказаний [19, 53-59].

• Ресинхронизирующая терапия рекомендована симптомным пациентам с тяжелой вторичной МН и широким комплексом QRS более 0,14 сек [12, 13, 20].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Ресинхронизирующая терапия способствует уменьшению тяжести вторичной МН за счет улучшения функции ЛЖ и закрытия створок МК у пациентов с широким комплексом QRS более 0,14 сек (чаще на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса), систолической дисфункции ЛЖ и ХСН III-IV функционального класса [60].

3.2. Хирургическое лечение

В настоящее время для хирургического лечения МН используется следующие типы оперативного вмешательства:

1) реконструкция МК в условиях искусственного кровообращения;

2) протезирование МК в условиях искусственного кровообращения;

3) транскатетерная реконструкция митрального клапана сердца по типу «конец-в-конец».

Показания для хирургического лечения МН:

• Рекомендуется хирургическое лечение симптомным пациентам с острой тяжелой МН [18, 61].

ЕОК/РКО нет (УУР С, УДД 3)    

• Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с хронической тяжелой МН и симптомами II-IV ФК по NYHA [14, 18, 61-63].

ЕОК IB (УУР С, УДД 3)

• Рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МН, умеренно выраженной дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <60%) и/или дилатацией ЛЖ с конечным систолическим размером более 40 мм [61-63].

ЕОК IB (УУР C, УДД 3)

• Рекомендуется выполнение реконструкции МК в условиях искусственного кровообращения, как наиболее предпочтительный метод хирургического лечения у большинства пациентов с тяжелой хронической МН, которым требуется хирургическое лечение [60, 64].

ЕОК IB (УУРС, УДД 5)

Комментарий: Пациенты должны быть направлены в хирургические центры, имеющие большой опыт выполнения реконструкции МК. Протезирование митрального клапана при МН должно выполняться при невозможности клапансохраняющей операции.

• Рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МН, сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечно-систолическим размером менее 40 мм) и впервые появившейся ФП или наличии вторичной легочной гипертензией (при расчетном систолическом давлении в легочной артерии более 50 мм.рт.ст. в состоянии покоя) [18, 62, 63, 65].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 3)

• Рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам низкого хирургического риска с хронической тяжелой МН, сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечный систолический размер ЛЖ менее 40 мм) и наличии значимого увеличения ЛП (индекс объема более 60 мл/м² или поперечный размер более 55 мм) при высокой вероятности выполнения реконструктивного хирургического вмешательства [18, 62, 63, 65].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 3)

• Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения симптомным пациентам с хронической тяжелой МН, клиникой ХСН III-IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 30% и/или конечный систолический размер более 55 мм), рефрактерным к медикаментозному лечению, у которых с высокой долей вероятности может быть технически выполнена хирургическое, либо транскатетерное вмешательство на митральном клапане [18, 62, 66-72].

ЕОК IIbВ (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется хирургическое лечение только у тех пациентов с тяжёлой вторичной МН, которые сохраняют симптоматику III-IV ФК по NYHA, несмотря на оптимальную терапию сердечной недостаточности, включая ресинхронизирующую терапию [20, 71-73].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

• Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с хронической тяжёлой вторичной МН ишемического генеза, которым выполняется аортокоронарное шунтирование или другое хирургическое вмешательство на сердце [74-76].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения последовательных транскатетерных методов лечения (ангиопластики коронарных артерий, транскатетрной имплантации протеза аортального клапана и коррекции МН) у пациентов с хронической тяжёлой вторичной МН ишемического генеза и симптомами III–IV ФК по NYHA, коллегиально признанных неоперабельными в условиях искусственного кровообращения [18, 69, 71, 72].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» (ТКМК) при тяжелой первичной митральной недостаточности рекомендуется симптомным пациентам, у которых присутствуют эхокардиографические критерии возможности выполнения данной процедуры, и пациенты расцениваются “Heart Team” как неоперабельные или имеющие высокий риск стандартного хирургического лечения [12].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

• Транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» (ТКМК) при хронической тяжелой вторичной митральной недостаточности у симптомных пациентов с поражением коронарных артерий, рекомендована в тех слачаях, когда  Heart Team считает данных пациентов неподходящими для хирургической коррекции на основании их индивидуальных характеристик (и в случае сохраняющейся тяжелой МН) [12, 77].

ЕОК IIaС (УУР C, УДД 5)

• Транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» (ТРМК) при хронической тяжелой вторичной митральной недостаточности без сопутствующего поражения коронарных артерий или другой кардиальной патологии рекомендуется тем симптомным пациентам, у которых нельзя выполнить хирургическую коррекцию, но соответствующие критерии предполагают высокий шанс хорошего ответа на вмешательство [12, 78-80].

ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2)

• У симптомных пациентов высокого риска, которым нельзя выполнить хирургическую коррекцию и не отвечающих критериям, предполагающим повышенную вероятность ответа на ТРМК, рекомендуется рассмотреть вариант трансплантации сердца или имплантации искусственного ЛЖ, или другой транскатетерной клапанной коррекции, если это возможно [12].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

• Не рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам с тяжёлой МН и сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечный систолический размер менее 40 мм), если есть сомнение в успехе оперативного вмешательства [18, 64].

ЕОК IIIB (УУР С, УДД 5)

• Не рекомендуется изолированное оперативное вмешательство на МК пациентам с легкой или умеренной МН [18, 64].

ЕОК IIIB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Реконструкция МК проводится в тех случаях, когда его анатомия является подходящей для этого вида операций, при наличии хирургического опыта и соответствующего оборудования. Эта процедура сохраняет естественный клапан пациента и позволяет избежать рисков, связанных с постоянной антикоагулянтной терапией при имплантации протеза (кроме пациентов с ФП), или рисков, связанных с дисфункцией протеза в позднем послеоперационном периоде. Кроме этого, сохранение митрального аппарата приводит к лучшей послеоперационной функции ЛЖ и выживаемости, чем в случаях, в которых аппарат не сохранен [60, 81]. Улучшение послеоперационной функции связывают с тем, что митральный аппарат – неотъемлемая часть ЛЖ, существенно поддерживающая его нормальную форму, объем и функцию. Однако реконструкция МК технически более сложна, чем его протезирование, может потребовать более длительного периода искусственного кровообращения и не всегда успешна. Морфология клапана и хирургический опыт имеют критическое значение для успеха реконструкции. Ревматический процесс с кальцификацией ограничивает возможность применения данной методики даже опытными хирургами [82]. Частота повторной операции после реконструкции МК и после протезирования МК примерно одинакова. У пациентов, перенесших реконструкцию, частота повторной операции, связанной с тяжелой рецидивирующей МН, составляет 7-10% за 10 лет [83-86]. Приблизительно 70% рецидивирующей МН, как полагают, является следствием первичной операции и 30% – результатом прогрессирования порока [83]. Частота повторной операции ниже у тех пациентов, у которых первичная операция проводилась на измененной задней створке, по сравнению с пациентами с двумя измененными створками или с измененной передней створкой [85].

Реконструкция МК целесообразна у пациентов с тяжелой симптомной МН и сниженной функцией ЛЖ для сохранения его функции на дооперационном уровне. Протезирование МК с разрушением подклапанных структур может привести к ухудшению функции или даже к фатальной дисфункции ЛЖ после операции. С другой стороны, у относительно бессимптомного пациента с тяжелой регургитацией и сохранившейся функцией ЛЖ реконструкция клапана может быть методом выбора во избежание левожелудочковой дисфункции от длительной перегрузки объемом. Однако, неудачная реконструкция МК приводит к необходимости протезирования клапана, что у таких пациентов является само по себе осложнением, поскольку риск протез-ассоциированных осложнений превышает риск объемной перегрузки сердца при первоначальном отказе от хирургического лечения в пользу тактики динамического наблюдения.

Следовательно, «профилактическая» операция у бессимптомного пациента с МН и нормальной функцией ЛЖ требует тщательного выбора клиники и хирурга для большей уверенности в достижении успешного результата реконструктивного вмешательства.

Протезирование МК с сохранением хордального аппарата имеет определенные преимущества. Операция гарантирует послеоперационную компетентность МК, сохранность аннулопапиллярной непрерывности и, следовательно, функции ЛЖ, и увеличивает послеоперационную выживаемость по сравнению с протезированием МК с иссечением структур клапанного аппарата [87-89]. Отрицательные стороны – риск повреждения естественной ткани клапанного аппарата и потребность в антикоагулянтной терапии в последующем.

Протезирование МК с удалением аппарата МК должно выполняться только в случае, если его невозможно сохранить из-за выраженной трансформации (например, при ревматизме).

Выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов с другой. Должны учитываться возраст, образ жизни и предпочтения пациента. Биопротезы следует рассматривать у пациентов с высоким риском кровотечений, в случаях, когда предполагаемая продолжительность жизни меньше долговечности биопротеза, а также для женщин, планирующих беременность. Протез митрального клапана механический двустворчатый предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте менее 65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений, биопротезы – для пациентов в возрасте более 70 лет. У пациентов в возрасте от 65 до 70 лет приемлемо использование обоих типов протезов [90-92].

В большинстве случаев опытному хирургу на основании данных исследований удается достаточно точно определить тип предстоящей операции. Целями реконструктивного вмешательства на МК являются восстановление запирательной функции створок, достижение и стабилизация оптимального размера фиброзного кольца, формирование достаточной площади и оптимального уровня коаптации створок. Для этого применяются различные методы резекции створок, протезирования хорд, аннулопластики. Наиболее благоприятным типом поражения митрального клапана для выполнения успешной реконструктивной операции является пролапс задней створки неревматической этиологии [93]. Вовлеченность в процесс передней створки или передней и задней створок, а также ревматическая этиология МК и кальциноз МК, створок или кольца уменьшают вероятность выполнения реконструкции; требуются инновационные подходы коррекции хордального аппарата [94-99].

Учитывая более благоприятный прогноз (выживание и функционирование ЛЖ), врачам-кардиологам рекомендуется направлять пациентов на реконструкцию МК в хирургические центры, имеющие опыт выполнения этой операции [64].

Применение миниинвазивных доступов с видеоподдержкой, или робот-ассистированных операций в высокоспециализированных центрах способствуют не только коррекции порока, но и снижению операционной травмы и более быстрой реабилитации больных.

Симптомные пациенты с нормальной функцией левого желудочка: операция показана пациентам с явными признаками сердечной недостаточности, несмотря на нормальные показатели функции ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечный систолический размер менее 40 мм), а также пациентам с умеренными симптомами СН и тяжелой МН, особенно если это реконструкция МК, а не протезирование. При невозможности выполнения реконструкции, методом выбора является протезирование МК с сохранением подклапанного аппарата.

Бессимптомные и симптомные пациенты с дисфункцией левого желудочка: выбор времени операции для бессимптомных пациентов неоднозначен, но в настоящее время большинство специалистов приходит к выводу, что операция на МК показана при появлении ЭхоКГ признаков дисфункции ЛЖ. Они включают: фракцию выброса ЛЖ не более 60% и/или конечный систолический размер ЛЖ не менее 40 мм. Операция, выполненная в это время, вероятно, предотвратит дальнейшее ухудшение функции ЛЖ и продлит жизнь [66]. Необходимо подчеркнуть, что, в отличие от выбора времени для протезирования аортального клапана при аортальной регургитации, у пациентов с хронической МН фракция выброса ЛЖ не должна быть ниже нормальных величин [62, 66, 100-102]. Послеоперационная выживаемость более тесно связана с фракцией выброса ЛЖ, чем с конечным систолическим размером [62, 66, 103, 104]. Дооперационные ФВ и конечный систолический размер ЛЖ прямо коррелируют с послеоперационной функцией ЛЖ и степенью сердечной недостаточности [61, 66, 103, 105]. Операцию на МК также можно рекомендовать симптомным пациентам с проявлениями систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса не более 60% и/или конечный систолический размер не менее 40 мм).

Спорной является тактика ведения пациентов с МН, симптомами сердечной недостаточности и выраженной дисфункцией ЛЖ. Вопрос в том, имеет ли пациент с МН настолько выраженную дисфункцию ЛЖ, что вероятность ее восстановления после операции минимальна. Часто в таких ситуациях трудно провести дифференциальный диагноз между первичной кардиомиопатией с вторичной МН и первичной МН с вторичной дисфункцией миокарда. В последнем случае, если реконструкция МК возможна, должны быть тщательно взвешены показания и противопоказания к операции. Даже если дисфункция ЛЖ очень тяжелая и необратимая, то операция, вероятно, уменьшит выраженность симптомов и предотвратит дальнейшее ухудшение функции ЛЖ. Протезирование МК должно выполняться только в том случае, если подклапанный аппарат может быть сохранен. Модификация геометрии МК с использованием опорного кольца при тяжелой дисфункции ЛЖ и значительной МН может быть успешной у пациентов с первичным поражением миокарда [106-111], хотя прогноз в этом случае сопоставим с агрессивной медикаментозной терапией, включающей бета-блокаторы и сердечную ресинхронизацию [112-115]; однако проспективного рандомизированного исследования по этому поводу не проводилось.

Бессимптомные пациенты с нормальной функцией левого желудочка: как уже отмечалось нами, реконструкция МК у бессимптомных пациентов с тяжелой МН и нормальной функцией ЛЖ может сохранить размеры и функцию ЛЖ, предотвратить осложнения хронической тяжелой МН [116]. Однако рандомизированных исследований, которые доказали бы обоснованность такого подхода, нет. Исследования указывают, что у бессимптомных пациентов с тяжелой МН и нормальной функцией ЛЖ высока вероятность развития симптомов и/или дисфункции ЛЖ, что приводит к необходимости выполнения операции в течение 6–10 лет [116-117]. В двух недавних исследованиях оценивался риск внезапной смерти у бессимптомных пациентов с тяжелой МН и нормальной функцией ЛЖ [111-112]. В первом ретроспективном исследовании, в котором тяжесть МН оценивалась допплер-эхокардиографически, 198 пациентов с эффективной площадью митрального отверстия больше 40 мм² имели 4% ежегодный риск сердечной смерти в течение среднего периода наблюдения 2,7 года [116]. Во втором исследовании наблюдались 132 пациента на протяжении пяти лет, в течение которых показаниями для операции были развитие симптомов сердечной недостаточности, дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 60%), дилатации ЛЖ (конечный систолический размер ЛЖ более 45 мм), ФП или легочная гипертензия. Была только одна сердечная смерть у бессимптомного пациента, но этот пациент отказался от операции, которая была показана при появлении дилатации ЛЖ [117].

Реконструкция МК часто выполняется гемодинамически стабильным пациентам с недавно приобретенной тяжелой МН, например в связи с разрывом хорд. Операция также рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической МН при недавно возникшей ФП, если высока вероятность успешной реконструкции клапана.

Итак, врачам-кардиологам настоятельно рекомендуется направлять бессимптомных пациентов с тяжелой МН и нормальной функцией ЛЖ – кандидатов на реконструкцию МК – в хирургические центры, специализирующиеся на клапансохраняющих операциях (если есть более чем 90% вероятность успешной реконструкции клапана в центре, специализирующемся на этой процедуре).

Эндоваскулярное лечение МН сопряжено с решением сложных задач, так как развитие данного состояния связано с множеством различных причин, а каждое конкретное устройство в действительности может воздействовать лишь на один из механизмов. Транскатетерная реконструкция МК (ТРМК) с клипсой на створки митрального клапана — это минимально инвазивный вариант лечения МН. Два рандомизированных исследования (COAPT и MITRA-FR) [12, 77, 71-73] оценивали его безопасность и  эффективность у  пациентов с  тяжелой МН и  симптомами СН, сохраняющейся, несмотря на медикаментозную терапию, которые не были признаны Heart Team подходящими для хирургического лечения. Были продемонстрирована безопасность процедуры, а также эффективное снижение МН вплоть до 3 лет [78]. Однако в исследовании MITRA-FR [12, 71, 73, 77] имплантация клипс на створки митрального клапана не оказала влияния на первичную конечную точку смертности от всех причин или госпитализации с СН в течение 12 мес. и 2 лет по сравнению с исключительно медикаментозной терапией (согласно Рекомендациям по лечению ХСН). В исследовании COAPT [72] имплантация клипс на створки митрального клапана существенно снизила первичную конечную точку совокупных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, а также несколько предварительно заданных вторичных конечных точек, включая смертность от всех причин в течение 2 лет. Противоречивые результаты этих двух исследований вызвали значительную дискуссию. Расхождение результатов может быть частично объяснено различиями в дизайне исследований, отбором пациентов, ЭхоКГ-оценкой тяжести МН, используемой медикаментозной терапией и техническими факторами.

Другие транскатетерные вмешательства на МК, отличные от ТРМК, например устройства для транскатетерного протезирования МК, в настоящее время являются предметом интенсивных исследований, но клинические данные все еще ограничены.

Выбор типа протеза митрального клапана

• Протезирование МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента и при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (повышенный риск кровотечений из-за сопутствующих заболеваний, низкой приверженности лечению, а также географических, бытовых и профессиональных условий) [12].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Протезирование МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется пациентам с риском быстрой структурной дегенерации биологического протеза (гиперпаратиреоидизм, гемодиализ) [12].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

• Протезирование МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется пациентам, уже получающим антикоагулянтную терапию в связи с имплантированным механическим протезом клапана сердца в другой позиции [12].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

• Протезирование МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется пациентам моложе 65 лет [12, 118].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется обсуждение проведения протезирования МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) у пациентов с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни и наличием высокого риска в случае проведения повторного хирургического или транскатетерного вмешательства на МК [12].

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов с другой. Механический протез предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте менее 65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений. У пациентов с МН в возрасте от 65 лет приемлемо использование обоих типов протезов с учетом риска развития кровотечений, социального статуса пациента (проживание в селе, сложности контроля МНО), предполагаемой приверженности пациента к приему антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) (наличия сопутствующих состояний (тяжелая ХСН, ФП), требующих прием антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства), а также с учетом предпочтений пациента [12, 13, 90-92].

• Рекомендуется обсуждение проведения протезирования МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый) у пациентов, уже получающих длительную антикоагулянтную терапию на постоянной основе в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений [12].

ЕОК IIb С (УУР С, УДД 5)

Комментарии: К факторам риска развития тромбоэмболических событий относятся наличие ФП, неспровоцированного проксимального тромбоза глубоких вен и/или симптомной тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, гиперкоагуляционных состояний, антифосфолипидных антител.

• Протезирование МК биологическим протезом (биопротез митрального клапана***) рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента, при  наличии противопоказаний или невозможности длительной антикоагулянтной терапии (высокий риск геморрагических осложнений, сопутствующие заболевания, отсутствие приверженности к лечению, низкая доступность терапии, личные предпочтения, образ жизни и род деятельности) а также у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни меньше предполагаемой длительности функционирования биопротеза [12].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Протезирование МК биологическим протезом (биопротез митрального клапана***) рекомендуется в случае повторной операции в связи с тромбозом механического протеза митрального клапана на фоне адекватной антикоагулянтной терапии [12].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется обсуждение использования биологического протеза (биопротеза митрального клапана***) для протезирования МК (биопротез МК) у пациентов с низкой вероятностью и/или низким хирургическим риском при выполнении повторного вмешательства на клапане [12].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется обсуждение использования биологического протеза (биопротеза митрального клапана***) для протезирования МК (биопротез МК) у молодых женщин, планирующих беременность [12].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется обсуждение использования биологического протеза (биопротеза митрального клапана***) для протезирования МК (биопротеза МК) у пациентов, уже получающих длительную терапию прямыми пероральными антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений [12, 119-121].

ЕОК IIb В (УУР С, УДД 3)

Показания для повторного хирургического вмешательства

• Рекомендуется срочная или экстренная замена клапана при обструктивном тромбозе механического протеза МК [12, 122].

ЕОК IB (УУР А, УДД 3)

• Рекомендуется проведение хирургического вмешательства при большом (>10 мм) необструктивном тромбозе механического протеза МК, который осложнен эмболией или сохраняется, несмотря на оптимальную антикоагуляцию [12; 122].

ЕОК IIаС (УУР C, УДД 2)

Комментарии: Экстренная замена клапана проводится при обструктивном тромбозе протезированного клапана у пациентов в критическом состоянии без противопоказаний к операции. Лечение необструктивного тромбоза механического протеза в митральной позиции зависит главным образом от возникновения тромбоэмболического события и размера тромба. В качестве препаратов первой линии для достижения оптимальной антикоагуляции при необструктивном тромбозе используют антагонисты витамина К (АВК) и/или нефракционированный гепарин (B01AB: Группа гепарина) [12; 122].

• Рекомендуется повторная операция симптомным пациентам при значительном увеличении транспротезного градиента (после исключения тромбоза клапана) или тяжелой регургитации после имплантации биологического протеза МК [12].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть транскатетерную имплантацию «клапана в клапан» у отдельных пациентов при дисфункции биологического протеза МК, имеющих высокий риск при повторном хирургическом вмешательстве [12, 123].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 4)

• Рекомендуется обсуждение проведения повторного хирургического вмешательства у асимптомных пациентов со значимой дисфункции протеза при наличии низкого хирургического риска [12].

ЕОК IIа С (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется повторное хирургическое вмешательство на МК при наличии парапротезной фистулы, связанной с эндокардитом или вызывающей гемолиз [12, 124].

ЕОК IC (УУР С, УДД 3)

• Рекомендуется обсуждение проведения транскатетерного закрытия парапротезной фистулы МК при наличии клинически значимой регургитации и/или гемолиза у пациентов с высоким и крайне высоким хирургическим риском [12, 124].

ЕОК IIаB (УУР С, УДД 3)

Комментарии: Пациентам после протезирования МК выполняется повторное хирургическое вмешательство на МК при наличии парапротезной фистулы, связанной с эндокардитом или вызывающей гемолиз, требующей повторного переливания крови или приводящей к тяжелым симптомам сердечной недостаточности. Решение о транскатетерном или хирургическом закрытииклинически значимых парапротезных фистул должноприниматься на основании хирургического риска пациента, морфологии фистулы и опытамеждисциплинарной/кардиохирургической команды [12; 124].

• Рекомендуется выполнение срочного хирургического вмешательства при наличии ИЭ протеза МК и тяжелой регургитации или обструкции МК, вызывающей декомпенсацию сердечной недостаточности [125].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется выполнение срочного хирургического вмешательства при сохранении вегетаций на протезе МК более 10 мм после случившегося одного и более эмболического эпизода, несмотря на оптимальную антибиотикотерапию [125].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: ИЭ протеза клапана является наиболее тяжелой формой ИЭ и встречается у 1-6% пациентов с протезами клапанов, с частотой возникновения 0,3-1,2% на пациента в год. ИЭ протеза клапана составляет 10-30% всех случаев ИЭ и в равной степени поражает как механические, так и биологические клапанные протезы. Ранний ИЭ протеза клапана определяется как ИЭ, возникающий в течение 1 года после операции, а поздний – как ИЭ, возникающий спустя 1 год после операции [125].

Хирургическая стратегия предпочтительна при ИЭ протеза МК в подгруппах высокого риска: ИЭ с тяжелой дисфункцией протеза, абсцессом или постоянной лихорадкой, декомпенсацией явлений сердечной недостаточности. Срочное хирургическое вмешательство должно быть выполнено при наличии неконтролируемой локальной инфекции (абсцесса, ложной аневризмы, фистулы, увеличивающихся вегетаций); при наличии инфекции, вызванной грибами или мультирезистентными организмами. Экстренное хирургическое вмешательство показано только в случаях декомпенсации ХСН при ее рефрактерном течении, приводящим к отеку легких или шоку.

3.3. Иное лечение

Антикоагулянтная терапия после хирургического лечения митральной недостаточности

• Для предотвращения тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий и наличием МН, у пациентов без механического протеза (протез митрального клапана механический двустворчатый***) в качестве антикоагулянтной терапии рекомендуется предпочесть прием прямых оральных антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) по сравнению с АВК [12,13,16].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия варфарином** пациентам после протезирования МК в условиях искусственного кровообращения с имплантацией механического протеза (протез митрального клапана механический двустворчатый***) (желаемый уровень МНО – 2,5-3,5 при отсутствии дополнительных факторов риска тромбоэмболических осложнений, а при наличии таковых не менее 3,0-3,5) [12, 13, 153-155].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

Комментарий: Высокая вариабельность МНО является значимым независимым предиктором снижения выживаемости после протезирования клапана. В настоящее время есть данные, что самоконтроль МНО снижает вариабельность МНО и частоту клинических событий, в том числе пациентов с клапанными протезами; однако необходимо соответствующее обучение пациента и регулярный контроль качества. Тем не менее, для пациентов с нестабильными МНО или осложнениями, связанными с антикоагулянтной терапией, следует проводить мониторинг антикоагуляции в условиях клиники. Пациенты должны быть проинформированы о проводимой антикоагулянтной терапии, целевых значениях МНО, взаимодействия пероральных АВК с другими лекарственными препаратами и продуктами питания.

К высоким факторам тромбоэмболий относятся: дисфункция ЛЖ, гиперкоагуляция, наличие ФП, тромбоэмболии в анамнезе. Факторы риска и целевые значения МНО для пациентов после протезирования МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) представлены в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска и целевые значения МНО для пациентов после протезирования МК механическим протезом

• Рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином** в течение 3 месяцев после протезирования МК в условиях искусственного кровообращения с имплантацией биологического протеза [12, 13].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином** в течение 3 месяцев после реконструкции МК [12, 13].

 ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия вне зависимости от метода выполненного хирургического лечения если у пациента имеются факторы риска тромбообразования (ФП при CHADVASc у женщин 3 и более баллов, у мужчин 2 и более балла, венозные тромбозы, гиперкоагуляционные состояния или выраженное снижение сократительной функции ЛЖ (с фракцией выброса ЛЖ менее 35%) [12, 13, 155].

ЕОК IC (УУР С, УДД 1)

• Прямые пероральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства) рекомендуются как более предпочтительные, чем АВК, спустя 3 месяца после протезирования МК биологическим протезом у пациентов с ФП [12, 13].

EOK IIaB (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой #ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сутки) к АВК у отдельных пациентов с механическими протезами при наличии сопутствующего атеросклероза и низкого риска кровотечений [12, 13, 153, 156].

EOK IIbC (УУР C, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть добавление низкодозового #ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сут.) к АВК, после аортокоронарного шунтирования пациентам с механическим протезом МК в течение 12 месяцев от даты операции [12, 13].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с механическим протезом МК и имплантированными коронарными стентами, относящихся к группе высокого ишемического риска (острый коронарный синдром или наличие анатомических/процедурных особенностей), превышающего риск кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность назначения тройной терапии, включающей #ацетилсалициловую кислоту** (75-100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК сроком от 14 до 30 дней [12, 13, 155].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Добавление невысоких доз (75-100 мг/сутки) #ацетилсалициловой кислоты** к терапии антагонистами витамина К может снижать частоту тромбоэмболических осложнений за счет повышения риска кровотечений [133]. Следовательно, добавление дезагрегантов (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) к антагонистам витамина К должно проводиться пациентам с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, когда преимущества существенно перевешивают риски [158-160]. В случае пациентов с тромбоэмболическими осложнениями на фоне целевых уровней МНО к антагонистам витамина К должны быть добавлены невысокие дозы (75-100 мг/сутки) #ацетилсалициловой кислоты**.

• У пациентов высокого геморрагического риска с имплантированными коронарными стентами*** и механическим протезом МК (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется рассмотреть длительность назначения тройной терапии, включающей #ацетилсалициловую кислоту** (75-100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК, в течение 1 недели, независимо от типа используемого стента и клинической манифестации (острый коронарный синдром или стабильная ИБС) [12, 155].

ЕОК IIa B (УУРВ, УДД3)

Комментарии: После отмены #ацетилсалициловой кислоты ** (75-100 мг/сут.), продолжить двойную терапию, включающую предпочтительно #клопидогрел** 75 мг/сут. и АВК,  с отменой дезагреганта (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) у пациентов высокого геморрагического  риска через 6 месяцев, а у пациентов низкого геморрагического риска через 12 месяцев с переходом на монотерапию АВК.

• У пациентов с механическим протезом МК, нуждающихся в #ацетилсалициловой кислоте** и/или #клопидогреле** в дополнение к АВК, дозировку АВК рекомендуется поддерживать в нижней части целевого терапевтического диапазона МНО (и сроки должны быть >65-70% терапевтического времени) [18, 159].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 5)

Обезболивающая терапия у взрослых

Обезболивание пациентов в пред-, интра- и послеоперационном периодах без особенностей, тактика обезболивания определяется лечащим врачом, врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от объёма оперативного вмешательства.

• Всем пациентам с МН, поступающим в стационар для оперативного лечения, в рамках премедикации рекомендуется с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции для уменьшения эмоционального стресса назначить анксиолитики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиоиды и/или производные бензодиазепина [178].

ЕОК нет (УУР С, УДД 3)

Комментарий. Вечером накануне операции: производные бензодиазепина в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримепередин** и/или диазепам**/мидазолам**. Из премедикации следует исключить препараты, увеличивающие ЧСС.

• Всем пациентам с МН, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется для интраоперационного обезболивания использовать: пропофол**, производные бензодиазепина, галогенированные углеводороды. Фентанил** (для премедикации перед хирургическим вмешательством), Диазепам** (в рамках подготовки к операции) [177,178, 179].

ЕОК нет (УУР А, УДД 2)

Комментарий. Для интраоперационного обезболивания используются следующие препараты: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил**, натрия оксибутират** возможно применение галогенированных углеводородов в комбинации с фентанилом** в/в в расчетных дозировках. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании не выявлено каких-либо различий в клинических исходах при использовании во время кардиохирургических операций тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола** и фентанила** либо комбинированной анестезии с применением галогенсодержащих газовых анестетиков (N01AB Галогенированные углеводороды) и фентанила**[176].

• Всем пациентам с МН, поступающим в стационар для оперативного лечения, с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать опиоиды в возрастных дозировках [178]

ЕОК нет (УУР С, УДД 3)

Комментарий. Препараты, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде: первые сутки после операции – тримеперидин**, либо морфин** в/м каждые 4-8 часов, НПВП (M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты). При наличии специальных дозаторов эффективно применение пациент-контролируемой анальгезии фентанилом**. При сохранении выраженного болевого синдрома тримеперидин**/морфин**/фентанил** по показаниям.

Применение оксида азота в послеоперационном периоде

• При хирургическом лечении МН пациентам с прекапиллярной легочной гипертензией (среднее давление в легочной артерии ≥20 мм.рт.ст., давление заклинивания легочной артерии ≤15 мм.рт.ст.) при уровне легочного сосудистого сопротивления  более 5 ед. Вуда и наличии ЭхоКГ признаков недостаточности ПЖ  в интра- и послеоперационном  периоде рекомендуется рассмотреть возможность использования ингаляция оксида азота [126].

ЕОК/РКО IIaВ (УУР В, УДД 1).

Комментарии. Для пациентов с патологическими изменениями МК характерно увеличение давления в малом круге кровообращение (легочная гипертензия группы 2, посткапиллярная легочная гипертензия). С течением времени у таких больных начинает повышаться сопротивление легочного сосудистого русла, т.е. появляется прекапиллярный компонент (реактивная легочная гипертензия). Выполненное оперативное вмешательство на МК эффективно снимает посткапиллярный компонент легочной гипертензии. Однако повышенное сопротивление малого круга (прекапиллярный компонент) продолжает сохраняться в послеоперационном периоде, неблагоприятно влияя на гемодинамические параметры, вплоть до развития дисфункции ПЖ. В выполненном мета-анализе подтверждено значимое улучшение клинических показателей – сокращение сроков проведения искусственной вентиляции легких и продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии при ингаляции оксид азота [126].