Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках

3. Лечение

3.1. Поддержание (восстановление) жизненно важных функций

• Рекомендовано оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции, стабилизацию гемодинамических показателей всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами имеющих признаки нарушения дыхания и расстройств гемодинамики [6, 21, 22].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания требуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с применением комбитьюба, ларингеальной маски или ларингеальной трубки, провести санацию ротовой полости и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. При развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов ИВЛ различных типов, дыхательных комплектов для ручной ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики показано обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузионная и вазопрессорная терапия. [6, 21, 22].

• Рекомендуется медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий в своем составе центр (отделение) острых отравлений. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений оказание медицинской помощи осуществляется в отделении (палате, блоке) реанимации и интенсивной терапии при отравлениях тяжелой степени, в терапевтических отделениях при отравлениях средней и легкой степени тяжести [6, 14, 15].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение симптоматической терапии пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью поддержания жизненно важных функций организма [6].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При тяжелых отравлениях симптоматическое лечение носит, по сути, реанимационный характер. В случае нарушения витальных функций лечение проводится по общепринятым в реаниматологии принципам: искусственная вентиляция легких; адренергические и дофаминергические средства, инфузионная терапия с целью увеличения ОЦК, улучшения микроциркуляции, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Гиповолемия, как правило, носит характер относительной, поэтому коррекцию объема циркулирующей крови (ОЦК) необходимо проводить под тщательным контролем ЦВД и гематокрита. Для восполнения ОЦК используются кровезаменители и перфузионные растворы. С целью улучшения сократительной функции миокарда предпочтение отдается допамину**. Скорость инфузии допамина**, необходимая для повышения минутного объема крови составляет 2,5-10 мкг/кг/мин. Возможно увеличение скорости введения до 20 мкг/кг/мин. Прекращение введения допамина** проводится постепенным снижением скорости введения до 5 мкг/кг/мин в течение часа. Борьба с гипертермией – физические методы (холодные обёртывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением) [21, 29].

• Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких пациентам с острыми тяжелыми отравлениями психотропными средствами, осложненными острой дыхательной недостаточностью при наличии патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); нарушениях сознания (кома по шкале Глазго ≤ 8 баллов) у с целью коррекции гипоксии [9, 32, 41].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н₂О); F = 8-12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н₂О, FiO₂ = 0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO₂ ≥ 80 мм рт. ст, SaO₂> 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO₂ = 96-98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н₂О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO₂, как указано в п. 2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO₂ = 32-35 мм рт. ст.), либо – умеренной (PaCO₂ = 25-30 мм рт. ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.

8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 1.

Таблица 6 – Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

Для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO₂ = 85-100 мм рт. ст., SaO₂ = 96-98% при FiO₂ <0,4), величину PaCO₂ = в пределах 35-40 мм рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н₂О.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н₂О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н₂О.

2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела.

3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н₂О каждые 4-5 часов) до величины EPAP.

4) Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 смН₂О. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18-24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO₂ = 0,3-0,35) в течение 3-4 часов [8, 18, 38, 41, 51, 56].

3.2. Терапия психомоторного возбуждения, судорожного припадка

• Рекомендуется применение препарата из группы антихолинэстеразные средства #галантамина**, который вводится по 1 мл 0,5% раствора в/в или п/к пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени при развитии центрального антихолинергического синдрома с целью купирования возбуждения [6].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Действие препарата проявляется быстро и, как правило, в течение нескольких минут устраняет возбуждение и галлюцинации. При необходимости через 3-5 часов терапию проводят повторно (до урежения пульса 60-70 ударов в минуту). Передозировка препарата может привести к развитию, так называемых, холинергических кризов, которые проявляются миозом, гиперсаливацией, бронхореей, потливостью, усилением перистальтики кишечника с болями в животе, брадикардией, артериальной гипотензией, диффузными фасцикуляциями в мышцах, иногда судорогами. Противопоказанием к назначению #галантамина** является брадикардия и замедление проводимости в сердце. При расширении комплекса QRS более 0,12 с препараты вводить не следует.

• Рекомендуется фиксация пациентов с острыми отравлениями психотропными средствами, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения при уровне возбуждения более 1 по шкале RASS (Приложение Г3) с целью купирования психомоторного возбуждения, предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций [24, 25, 26, 27, 28, 29, 39].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации.

• Рекомендуется назначение препарата из группы «анксиолитики» – #диазепам** (пациентам старше 18 лет можно назначить бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**) и препарата из группы «антипсихотические средства» – галоперидол** (пациентам старше 18 лет) или дроперидол** (взрослым и детям старше 3 лет) в средних дозах пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами при наличии психомоторного возбуждения [21, 22, 25, 29].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется для усиления лечебного эффекта при судорожном синдроме назначение препарата группы «анестетики» – #тиопентал натрия** по 300-500 мг внутривенно и дополнительно внутримышечно до общей дозы 1000 мг/сут пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами при психомоторном возбуждения или судорожном синдроме и неэффективности #диазепама** [22].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется ИВЛ в условиях миорелаксации и интубации трахеи при резкой выраженности судорожного синдрома с признаками нарушения дыхания с целью обеспечения доставки кислорода и купирования судорожного синдрома [22].

УДД – 5, УУР – С.

3.3. Методы детоксикации и специфическая терапия

• Рекомендуется промывание желудка через зонд всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью удаления яда из желудка. При отравлении ТЦА и НЛ промывание желудка эффективно даже через несколько часов после отравления, так как препараты обладают М-холиноблокирующим действием, что замедляет эвакуацию желудочного содержимого [6, 15, 22].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При глубоком угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и при необходимости – начало проведения ИВЛ. Также необходимо принять меры по стабилизации гемодинамики, купирования судорожного синдрома. Размер зондов у взрослых и подростков – F36-40, у детей – F22-28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка – 10 мл/кг, но не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого – 250 мл. Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка:

• детям до года – до 1 л.

• детям 2-5 лет – до 3 л.

• детям 6-10 лет – до 4 л.

• детям старше 10 лет – до 5 л.

• взрослым – до 10 л.

Беззондовое промывание желудка (вызывание рвоты) возможно только при наличии сознания у пациента и когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно [22].

• Не рекомендуется промывание желудка пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами если [5]:

• доза вещества недостаточна, чтобы оказать значительный вред здоровью,

• у больного уже была сильная рвота;

• после приема токсичного вещества прошло много часов, а признаки отравления минимальны

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется проведение энтеросорбции с применением #угля активированного по схеме: начальная нагрузочная доза вводится из расчета 1 г/кг, последующие дозы по 0,5 г/кг каждые 4-6 часов в течение 12-24 часов, всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью снижения уровня экзотоксикоза [5, 24].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. В качестве кишечных адсорбентов чаще применяется активированный уголь. Целесообразно многократное введение активированного угля, поскольку это повышает его эффективность и прерывает энтерогепатический цикл. В качестве кишечных адсорбентов также могут быть использованы кремния диоксид коллоидный (по инструкции), повидон (по инструкции), лигнин гидролизный (по инструкции), и др. При отравлении препаратами лития применение кишечных адсорбентов нецелесообразно, так как они практически не сорбируется [6, 23, 24].

• Рекомендуется проведение инфузионно-детоксикационной терапии всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью ускорения выведения яда из организма, восстановления объема циркулирующей крови, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, эффективной стимуляции диуреза [6, 23, 24].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Общий объем инфузионной терапии составляет 1000-1500 мл в сутки. При отравлениях препаратами лития необходимо восстановить объем циркулирующей крови в связи с потерей жидкости через ЖКТ. Для этого вводят натрия хлорид** со скоростью в 1,5-2 раза превышающую необходимую для поддерживающей терапии, что способствует повышению почечного кровотока, объема диуреза и выведению яда. Форсированный диурез при отравлениях антидепрессантами и НЛ не оправдан по причине выраженной связи этих препаратов с белками плазмы [6, 22, 23, 24].

• Рекомендуется применение раствора #гидрокарбоната натрия** 4% в терапии пациентов с острыми отравлениями психотропными средствами с целью лечения и профилактики первичного кардиотоксического эффекта [5, 6, 23, 24].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: При желудочковых аритмиях и расширении комплекса QRS > 0,1 с препаратом выбора является раствор #гидрокарбоната натрия** 1-2 ммоль/кг (1 мл 4%-го NaHCO3 содержит 0,476 (~0.5) ммоль); его вводят повторно, пока рН крови не достигнет 7,5. После нормализации ЭКГ целесообразно продолжать введение #гидрокарбоната натрия** еще в течение 12-24 часов учитывая перераспределение токсиканта из тканей [5].

• Рекомендуется назначать #лидокаин** при устойчивой желудочковой аритмии, сохраняющейся на фоне введения #гидрокарбоната натрия**. #Лидокаин** вводят внутривенно в дозе 1-2 мг/кг [5].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Антиаритмические препараты класса I (I а, I с) – блокаторы натриевых каналов (прокаинамид**, пропафенон**, флекаинид) и класса III – средства увеличивающие продолжительность потенциала действия (амиодарон**, соталол**) противопоказаны из-за риска усугубления кардиотоксичности. Удлинение интеравала QT не требует специального лечения. Обычно достаточно коррекции гипокалиемии и гипомагниемии. При пируэтной тахикардии вводят магния сульфат** в/в капельно, стараясь не допустить развития артериальной гипотонии.

• Рекомендуется применение процедуры кишечный лаваж пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью выведения из организма токсических веществ [6, 23].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При длительном пребывания токсиканта в энтеральной среде организма, обусловленного парезом ЖКТ и энтерогепатической циркуляцией, кишечный лаваж при отравлениях психотропными средствами тяжелой степени является методом выбора.

• Рекомендуется применение химиогемотерапии (введение раствора #натрия гипохлорита) пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью выведения из организма токсических веществ [6, 23].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. С целью ускорения процессов детоксикации путем непрямого электрохимического окисления крови применяется 0,06% раствор #натрия гипохлорита. Раствор гипохлорита натрия вводится только после коррекции гипогликемии и гипокалиемии в дозе 400 мл в центральные вены (подключичные, яремные, бедренные) со скоростью 80-90 капель в минуту. При тяжелой степени отравления раствор #натрия гипохлорита используется в комплексе с методами искусственной детоксикации (гемосорбция), при этом общий объем вводимого раствора может быть увеличен вдвое (либо за счет введения двух инфузий #натрия гипохлорита перед гемосорбцией с перерывом между инфузиями 0,5-1 ч; либо за счет введения второй инфузии #натрия гипохлорита интраоперационно в экстракорпоральном контуре (по ходу гемосорбции) в течение 20-30 мин, внутривенно капельно, со скоростью 13 мл/мин) [6].

• Рекомендуется проведение экстракорпоральных методов детоксикационной терапии пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью элиминации токсического вещества. Показания и эффективность экстракорпорального очищения крови в Приложении Г4 [33].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение плазмафереза в терапии пациентов старше 18 лет с острыми отравлениями клозапином тяжелой степени с целью ускоренного выведения яда из организма [13, 33].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение плазмафереза или гемосорбции в терапии пациентов с острыми отравлениями амитриптилином** с целью ускоренного выведения яда из организма [33].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение плазмафереза или гемосорбции в терапии пациентов с острыми отравлениями алифатическими, пиперазиновыми, пиперидиновыми производными фенотиазина с целью ускоренного выведения яда из организма [33].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется применение гемодиализа в терапии пациентов с острыми отравлениями препаратами лития с целью ускоренного выведения яда из организма [5].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Гемодиализ при отравлении препаратами лития проводится больным с тяжелыми неврологическими нарушениями, включая угнетение сознания, а также всем больным с концентрацией лития более 4 ммоль/л при остром отравлении и при концентрации лития более 2,5 ммоль/л при хроническом отравлении. При этом диализирующий раствор должен содержать бикарбонат, а не ацетат [5].

• Рекомендуется комплексная терапия токсико-гипоксической энцефалопатии у пациентов с острыми отравлениями психотропными средствами с целью восстановления диффицитарных и когнитивных нарушений [34, 35].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При лечении токсикогипоксической энцефалопатии необходимо адекватное обеспечение кислородом органов и тканей. С этой целью на первом этапе лечения проводят ингаляцию кислорода, в тяжелых случаях – ИВЛ. В ближайшие часы после поступления больного в стационар в комплекс лечебных мероприятий следует включать гипербарическую оксигенацию при заболеваниях центральной нервной системы (ГБО) и препараты субстратного действия на основе янтарной кислоты – меглюмина натрия сукцинат** (10 мл/кг внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин, курс до 11 дней) или инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота** (по 10 мл внутривенно капельно в 100 мл 5% раствора декстрозы** 2 раза в сутки в течение 5 дней) [23].

• Рекомендуется применение препаратов из группы «антихолинергические средства» – тригексифенидил** 5-10 мг в сутки или бипериден** 3-12 мг/сут. пациентам с экстрапирамидным синдромом с целью купирования экстрапирамидных нарушений [22, 36, 37].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При развитии злокачественного нейролептического синдрома помимо назначения «антихолинергических средств» необходимо обеспечить максимально быструю гидратацию – внутривенное введение кровезаменителей и перфузионных растворов, провести ощелачивающую терапию натрия гидрокарбонатом**, борьбу с гипертермией – физические методы (холодные обёртывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением, жаропонижающие препараты неэффективны), назначить препараты производные бензодиазепина (диазепам** 10-20 мг в/м 4 раза в сутки), в особенности при выраженной мышечной ригидности и тяжёлой кататонии. Высказывается мнение, что производные бензодиазепина могут напрямую повышать дофаминергическую активность, оказывая центральное миорелаксирующее действие, что приводит к снижению температуры.

Назначается специфическая медикаментозная терапия – стимуляторы дофаминовых рецепторов (дофаминергические средства), которые снимают центральную дофаминовую блокаду вызывая миорелаксацию и способствуя устранению гипертермии – #амантадин** по 100-200 мг/сут. внутривенно в виде инфузии в течение 3 ч., #бромокриптин** через назогастральный зонд в суточной дозе от 7,5 до 60 мг, миорелаксант прямого действия дантролен в дозе 1-2 мг/кг. [22]