Отравления производным амфетамина, синтетическими катинонами и прекурсорами ГОМК

3. Лечение

3.1. Восстановление (поддержание) жизненно важных функций организма

• Рекомендуется медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий в своем составе центр (отделение) острых отравлений. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений оказание медицинской помощи осуществляется в отделении (палате, блоке) реанимации и интенсивной терапии при отравлениях психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) тяжелой степени, в терапевтических отделениях при отравлениях средней и легкой степени тяжести [55, 56, 66].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции, стабилизацию гемодинамических показателей всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) имеющих признаки нарушения дыхания и расстройств гемодинамики [55, 56, 66, 67].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания требуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с применением комбитьюба, ларингеальной маски или ларингеальной трубки, провести санацию ротовой полости и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. При развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов ИВЛ различных типов, дыхательных комплектов для ручной ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики показано обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузионная и вазопрессорная терапия.

• Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК), осложненными острой дыхательной недостаточностью при наличии патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≤25 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≥50-55 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании); нарушениях сознания (кома по шкале Глазго ≤8 баллов) у с целью коррекции гипоксии [66, 67].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н₂О); F = 8-12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н₂О, FiO₂ = 0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO₂ ≥80 мм.рт.ст, SaO₂> 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO₂ = 96-98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н₂О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO₂, как указано в п. 2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO₂ = 32-35 мм.рт.ст.), либо – умеренной (PaCO₂ = 25-30 мм.рт.ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.

8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

Для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO₂ = 85-100 мм.рт.ст., SaO₂ = 96-98% при FiO₂ <0,4), величину PaCO₂ = в пределах 35-40 мм.рт.ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н₂О.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н₂О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н₂О.

2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела.

3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н₂О каждые 4-5 часов) до величины EPAP.

4) Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 смН₂О. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18-24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO₂ = 0,3-0,35) в течение 3-4 часов [8, 18, 38, 41, 51, 56].

• Рекомендовано введение кровезаменителей и перфузионных растворов (декстрозы**) под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса, общего периферического сопротивления, гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов и диуреза всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью коррекции водно-электролитного баланса [67].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано с целью нормализации энергетического обмена введение препаратов на основе янтарной кислоты – меглюмина натрия сукцинат** (10 мл/кг внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин, курс до 11 дней; для детей с 1 года – 6-10 мл/кг в сутки со скоростью 3-4 мл/мин. Детям до 1 года - противопоказан) или #инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота** (по 10 мл внутривенно капельно в 100 мл 5% раствора декстрозы** через -8-12 часов в течение 5 дней) при токсической и гипоксической энцефалопатии [33, 53].

УДД – 4, УУР – С.

3.2. Терапия психомоторного возбуждения

• Рекомендуется фиксация пациентов с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) находящихся в состоянии психомоторного возбуждения при уровне возбуждения более 1 по шкале RASS (Приложение Г3) с целью купирования психомоторного возбуждения, предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций [58, 59, 62].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации.

• Рекомендуется назначение препарата из группы «анксиолитики» – #диазепам** раствор, 5-10 мг медленно в/в (дозу можно повторить по истечении 3-4 часов) и препарата из группы «антипсихотические средства» – галоперидол** раствор, (пациентам старше 18 лет) 5 мг в/м (дозу можно повторить через час, максимальная суточная доза 20 мг/сут) или #дроперидол** раствор (взрослым и детям старше 3 лет) 5-10 мг в/м пациентам с отравлением психотропными веществами при наличии психомоторного возбуждения [55, 56, 66, 67, 68].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Вместо #диазепама** пациентам старше 18 лет можно назначить бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** раствор, 0,5-1 мг в/в или в/м, максимальная суточная доза 3-5 мл.

• Рекомендуется для усиления лечебного эффекта при судорожном синдроме назначение препарата группы «анестетики» – #тиопентал натрия** по 300-500 мг внутривенно и дополнительно внутримышечно до общей дозы 1000 мг/сут всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) при психомоторном возбуждения или судорожном синдроме и неэффективности #диазепама** [66].

УДД – 5, УУР – С.

3.3. Детоксикационная терапия

• Рекомендуется проведение инфузионно-детоксикационной терапии всем всем пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) с целью ускорения выведения яда из организма, восстановления объема циркулирующей крови, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, эффективной стимуляции диуреза [1, 29, 66, 67].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Общий объем инфузионной терапии составляет 1000-1500 мл в сутки. При отравлениях препаратами лития необходимо восстановить объем циркулирующей крови в связи с потерей жидкости через ЖКТ. Для этого вводят натрия хлорид** со скоростью в 1,5-2 раза превышающую необходимую для поддерживающей терапии, что способствует повышению почечного кровотока, объема диуреза и выведению яда. 

• Рекомендуется промывание желудка через зонд пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) тяжелой степени при наличии подозрений на сочетанное отравление психотропными средствами и этанолом [1, 29].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При глубоком угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и при необходимости – начало проведения ИВЛ. Также необходимо принять меры по стабилизации гемодинамики, купирования судорожного синдрома. Размер зондов у взрослых и подростков – F36-40, у детей – F22-28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка – 10 мл/кг, но не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого – 250 мл. Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка:

- детям до года – до 1 л.

- детям 2-5 лет – до 3 л.

- детям 6-10 лет – до 4 л.

- детям старше 10 лет – до 5 л.

- взрослым – до 10 л.

• Рекомендуется проведение энтеросорбции с применением #угля активированного по схеме: начальная нагрузочная доза вводится из расчета 1 г/кг, последующие дозы по 0,5 г/кг каждые 4-6 часов в течение 12-24 часов, пациентам с отравлением психотропными веществами (амфетамины, метамфетамины, синтетические катиноны и прекурсоры ГОМК) тяжелой степени при наличии подозрений на сочетанное отравление психотропными средствами с целью снижения уровня экзотоксикоза [1, 29].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий. В качестве кишечных адсорбентов чаще применяется уголь активированный. В качестве кишечных адсорбентов также могут быть использованы кремния диоксид коллоидный (по инструкции), повидон (по инструкции), лигнин гидролизный (по инструкции), и др. При отравлении препаратами лития применение кишечных адсорбентов нецелесообразно, так как они практически не сорбируется.