Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile)

3. Лечение

Лечение следует назначать в случаях характерной клинической картины энтероколита, вызванного C. difficile, и положительных результатах лабораторного тестирования образцов стула. Пациенты с осложнённым течением клостридиальной инфекции должны получать лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Назначение лечения эмпирически возможно в случаях характерной клинической картины, в том числе молниеносного начала и прогрессирования симптомов, но отрицательных результатах лабораторных тестов на C. difficile. [5, 8]. Выбор препарата и схем лечения зависит от степени тяжести эпизода, наличия осложнений и того, является ли эпизод первичным, рецидивом или реинфекцией (см.раздел 1.5 «Классификация»). Ранее препаратом выбора в качестве первой линии лечения выступал Метронидазол**, второй- Ванкомицин**. Однако в настоящее время имеется достаточно данных, подтверждающих эффективность Ванкомицина**, в качестве препарата первой линии лечения энтероколита, вызванного C. difficile [36]. Помимо меньшей эффективности в достижении клинической ремиссии в сравнении с Ванкомицином**, при лечении Метронидазолом**  зачастую необходимо пролонгирование лечения до 14 дней в связи с отсроченным ответом на лечение, чаще возникают рецидивы в течение 30 дней после лечения, а также могут наблюдаться различные побочные эффекты, в том числе нейротоксичность при повторном и длительном применении [ 8, 26]. В РФ зарегистрирован Ванкомицин** в форме порошка для приготовления раствора для инфузий и раствора для приёма внутрь. (по данным Государственный Реестра Лекарственных Средств https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx). При использовании раствора для лечения энтероколита, вызванного C. difificle, требуется бòльшая стандартная суточная доза (1000 мг) [37]. Целью лечения является клиническое улучшение, нормализация лабораторных показателей, показателей методов визуализации брюшной полости (при наличии их изменений), эндоскопической картины (при псевдомембранозном колите) и предотвращение рецидива заболевания.

3.1  Консервативное лечение

3.1.1. Общие рекомендации

• Рекомендуется отмена принимаемой антибактериальной терапии, служащей фактором риска (см. пункт 2.1 «Анамнез»), у пациентов с С. difficile энтероколитом, для улучшения клинического ответа на лечение и снижения риска рецидивов [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5 )

Комментарии: ключевую роль в лечении клостридиальной инфекции любой тяжести занимает как можно скорейшая отмена принимаемых антибактериальных препаратов системного действия, имеющих причинно-следственную и временную связь с развитием клинических симптомов, так как их дальнейшее применение снижает клинический ответ на лечение и увеличивает риск рецидивов. Отмену антибактериальной терапии следует рассматривать у всех пациентов с клостридиальной инфекцией, если это не противоречит лечению других заболеваний и состояний. Пациенты с лёгкой диареей, нормальным уровнем лейкоцитов и креатинина, у которых отсутствуют факторы риска тяжёлого/осложнённого течения заболевания (см. Пункт 7) могут находиться под наблюдением в течение нескольких дней для оценки необходимости назначения дополнительного лечения помимо отмены антибактериальной терапии [26].

• Рекомендуется начинать терапию энтероколита, вызванного C. difficile, эмпирически при наличии характерных признаков тяжёлого/осложнённого течения заболевания или отсутствии возможности быстрого лабораторного тестирования для своевременного оказания медицинской помощи [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: решение вопроса о назначении лечения клостридиальной инфекции эмпирически зависит от тяжести течения заболевания и возможности быстрого лабораторного тестирования. В случае характерной клинической картины, но отрицательного результата первичного лабораторного тестирования также возможно эмпирическое назначение лечения [5]. В остальных случаях антибактериальную терапию клостридиальной инфекции следует начинать после лабораторного подтверждения диагноза для предотвращения необоснованного приёма антибактериальных препаратов системного действия и связанного с этим роста полирезистентных штаммов [10].

• Не рекомендуется использовать препараты, снижающие моторику желудочно-кишечного тракта (например, Лоперамид**) у пациентов с энтероколитом, вызванным C. difficile, для снижения риска развития осложнений [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: использование препаратов, снижающих моторику толстой кишки, не рекомендуется ввиду риска развития осложнений, таких как дилатация толстой кишки, перфорация и, соответственно, повышение уровня смертности. Несмотря на то, что по результатам нескольких когортных исследований не было значимого повышения риска осложнений при применении данных препаратов, а также отсутствуют проспективные и рандомизированные исследования, в международных клинических рекомендациях не рекомендован приём препаратов, снижающих моторику у пациентов с энтероколитом, вызванным C. difficile[38].

• Рекомендуется с целью коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии введение солевых растворов (АТХ B05BB01) (Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид**, Калия хлорид+Натрия гидрокарбонат+Натрия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид) [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.2 Энтероколит, вызванный C. difficile, лёгкой/умеренной степени тяжести

• Рекомендуется назначение #Ванкомицина** (125 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней) пациентам с первым эпизодом энтероколита, вызванного C. difficile, лёгкой степени тяжести в качестве препарата первой линии лечения [5, 10, 24, 27, 36, 39] .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В сравнении с #Метронидазолом** у #Ванкомицина** минимальная системная абсорбция, поэтому он может быть назначен беременным и кормящим женщинам. Пациентам с ВЗК, иммунодефицитными состояниями в качестве препарата первой линии рекомендован #Ванкомицин** в стандартной дозе. При этом при ВЗК длительность терапии должна составлять минимум 14 дней и целесообразно рассмотреть вопрос об эскалации принимаемой иммуносупрессивной терапии при отсутствии клинического ответа на лечение клостридиальной инфекции [27].

• Рекомендуется назначение #Метронидазола** (500 мг 3 раза в день перорально в течение 10-14 дней) пациентам с первым эпизодом C. difficile- ассоциированной болезни лёгкой степени тяжести при отсутствии возможности назначить #Ванкомицин** в качестве препарата первой линии лечения [ 8, 10, 24, 26, 27] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: если #Ванкомицин** недоступен или противопоказан, #Метронидазол** можно использовать в качестве альтернативы только при нетяжелом течении заболевания и отсутствии факторов риска тяжёлого течения (см. Пункт 7).

• Не рекомендуется назначение Рифаксимина пациентам с первым эпизодом энтероколита, вызванного C. difficile, лёгкой/умеренной степени тяжести в качестве первой линии терапии. [8, 10, 26, 27]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Рифаксимин in vitro показал антимикробную активность в отношении C. difficile, в связи с чем считается возможным альтернативным препаратом для лечения. Кроме того, не оказывает негативного влияния на состав кишечной микробиоты, способствует росту Lactobacillus. Однако, в настоящее время недостаточно убедительных доказательств, позволяющих рекомендовать его в качестве альтернативного препарата первой линии для лечения пациентов с клостридиальной инфекцией лёгкой/умеренной степени тяжести. Также не получено данных о его превосходстве над #Ванкомицином** или #Метронидазолом**[8]. По результатам одного поперечного исследования Рифаксимин показал эффективность у данной группы пациентов при отсутствии ответа на лечение #Метронидазолом**[40]. Необходимы дальнейшие качественные исследования. 

3.1.3 Энтероколит, вызванный C. difficile, тяжёлого течения

• Рекомендуется назначение #Ванкомицина** (125 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней) пациентам с первым эпизодом C. difficile- ассоциированной болезни тяжёлого течения в качестве препарата первой линии лечения [ 5, 8, 10, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение #Метронидазола** парентерально 500 мг 3 раза в день каждые 8 часов пациентам с первым эпизодом C. difficile- ассоциированной болезни тяжёлого течения при невозможности назначения пероральной формы #Ванкомицина** в качестве альтернативного препарата первой линии лечения [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с тяжёлым течением клостридиальной инфекции и нарушением пассажа по тонкой кишке возможно назначение #Метронидазола** в/в, поскольку препарат метаболизируется в печени и выводится через желчевыводящие пути в тонкую кишку.

3.1.4 Энтероколит, вызванный C. difficile, осложнённого течения

• Рекомендуется назначение #Ванкомицина** 500 мг перорально или через зонд 4 раза в день пациентам с осложнённым течением клостридиальной инфекции в качестве первой линии консервативного лечения [8, 10, 24, 26, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: на протяжении длительного времени #Ванкомицин**, назначаемый перорально в высоких дозах, был препаратом выбора у пациентов с осложнённым течением клостридиальной инфекции, но, несмотря на это, отсутствуют доказательства высокого качества [10]. Это связано, в первую очередь, с отсутствием высококачественных рандомизированных исследований ввиду того, что осложнённое течения клостридиальной инфекции встречается редко [29].

• Рекомендуется назначение #Ванкомицина** 500 мг в 100 мл натрия хлорида** ректально каждые 6 часов у пациентов с осложнённой клостридиальной инфекцией при подозрении на кишечную непроходимость в качестве препарата первой линии консервативного лечения [8, 10, 27, 29 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: #Ванкомицин** в виде клизм следует вводить с осторожностью ввиду риска перфорации толстой кишки [8]. Также не вполне изучено, выходит ли достаточное количество препарата за пределы левых отделов толстой кишки при таком способе введения [10].

• Рекомендуется назначение #Метронидазола** парентерально 500 мг 3 раза в день каждые 8 часов совместно с #Ванкомицином** 500 мг перорально 4 раза в день или #Ванкомицином** 500 мг в 100 мл натрия хлорида** ректально каждые 6 часов на протяжении 10 дней пациентам с осложнённым течением клостридиальной инфекции в качестве первой линии консервативного лечения [8, 10, 24, 26, 27, 29 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при внутривенном введении #Метронидазол** может достигать лечебной концентрации в воспалённой стенке толстой кишки [10]. 

3.1.5 Рецидивирующий энтероколит, вызванный C. difficile

Предполагается, что у четверти пациентов будет ещё как минимум один эпизод после лечения #Метронидазолом** или #Ванкомицином**. Последующие эпизоды могут быть вызваны леченным ранее штаммом (рецидив) или колонизацией новым штаммом (реинфекция) при наличии факторов риска (см. раздел 2.1 «Анамнез»). Независимо от штамма лечение будет одинаковым [8, 26]. Для определения оптимальной тактики лечения важно дифференцировать первый рецидив от рецидивирующего течения с более, чем одним эпизодом [29].

Лечение первого рецидива энтероколита, вызванного C. difficile

• Рекомендуется назначение #Ванкомицина** в режиме постепенного снижения дозы или пульс- режима (125 мг четыре раза в день в течение первых 10-14 дней, затем по 125 мг два раза в день в течение 7 дней, затем 125 мг один раз в день в течение 7 дней, а затем по 125 мг каждые 2 или 3 дня в течение 2–8 недель) пациентам с первым рецидивом клостридиальной инфекции, если для лечения первого эпизода применялся стандартный курс #Ванкомицина** или #Метронидазола** [8, 10, 24, 26, 27 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: результаты нескольких исследований показали, что пульс-терапия и постепенное снижение дозы #Ванкомицина** у пациентов с рецидивом клостридиальной инфекции обеспечивают эффективность лечения до 74%, особенно если для лечения первого эпизода использовался стандартным курс #Ванкомицина** или #Метронидазола** в стандартных дозах в течение 10 дней [8,41]. Назначение пролонгированной терапии #Ванкомицином** предполагает уничтожение вегетативных спор, находившихся в состоянии покоя при 10-дневном курсе лечения [8]. Назначение #Метронидазола** не рекомендуется для лечения рецидивирующей клостридиальной инфекции, поскольку частота начального и устойчивого ответа ниже, чем для #Ванкомицина** [10].

• Рекомендуется назначение #Ванкомицина** (125 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней) у пациентов с первым рецидивом клостридиальной инфекции, если для лечения первого эпизода применялся #Метронидазол**  [10, 24, 26, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 )

Лечение последующих рецидивов энтероколита, вызванного C. difficile

Рекомендуется назначение #Ванкомицина** в режиме постепенного снижения дозы или пульс- режима (125 мг четыре раза в день в течение первых 10-14 дней, затем по 125 мг два раза в день в течение 7 дней, затем 125 мг один раз в день в течение 7 дней, а затем по 125 мг каждые 2 или 3 дня в течение 2–8 недель)  для лечения пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией [10, 24, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение #Ванкомицина** (125 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней) с последующим назначением #Рифаксимина 400 мг 3 раза в день на протяжении 10 или 20 дней у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией [10, 24, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: по результатам исследований предполагается, что назначение Рифаксимина после основного курса лечения может быть эффективной мерой снижения частоты рецидивов. Согласно международным рекомендациям #Рифаксимин следует назначать после основного курса лечения в дозировке 400 мг 3 раза в день в течение 10 или 20 дней. Однако вопрос о целесообразности, дозировке и длительности остаётся спорным, особенно среди пациентов с высоким риском рецидива [42]. В небольшом РКИ пациенты получали #Рифаксимин в дозе 400 мг 3 раза в день или плацебо в течение 20 дней сразу после завершения стандартной терапии. Рецидивы диареи возникли у 7 из 33 (21%), получавших #Рифаксимин и у 17 из 35 (49%) пациентов, получавших плацебо, и (р = 0,018). Рецидивы клостридиальной инфекции возникли у 5 из 33 (15%) пациентов, получавших #Рифаксимин и у 11 из 35 (31%) пациентов, получавших плацебо (р=0,11)[43]. В другом исследовании 4-недельный курс приёма #Рифаксимина (400 мг 3 раза в день на протяжении 4 недель, либо 400 мг 3 раза в день первые 2 недели, а далее 200 мг 3 раза в день в последующие 2 недели) достоверно снижал риск рецидивов в течение последующих 12 недель [42]. Необходимы дальнейшие исследования высокого качества. Одной из потенциальных проблем, связанных с использованием Рифаксимина, является возможность возникновения резистентности [10, 44]. 

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется консультация хирурга пациентам с осложнённым течением клостридиальной инфекции при отсутствии клинического улучшения или повышении уровня лактата (≥2,2 ммоль/л) или лейкоцитозе (≥20х 10⁹/л) для решения вопроса о хирургическом лечении [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: хирургическое вмешательство влияет на прогноз пациента с осложнённым течением клостридиальной инфекции. Показаниями для хирургического лечения служат токсический мегаколон, илеус, перфорация толстой кишки, перитонит, септический шок, синдром системной воспалительной реакции. Дополнительными факторами, связанными с повышенной смертностью и служащими маркерами дополнительными маркерами тяжести и показаниями к оперативному лечению, являются лейкоцитоз ≥25 х 10⁹ / л и повышение уровня лактата ≥5 ммоль/л. Хирургическое лечение может быть рассмотрено в случаях неэффективности всех консервативных методов лечения [ 26]. В систематическом обзоре было показано, что самыми сильными предикторами послеоперационной смертности являются предоперационная интубация, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность и шок, требующий назначения адренергических и дофаминергических средств. Тотальная колэктомия с выведением илеостомы была связана с самыми низкими показателями смертности и повторных хирургических вмешательств. Однако менее обширные хирургические вмешательства могут быть рассмотрены для пациентов с ранней стадией заболевания [8].

• Рекомендуется субтотальная колэктомия с концевой илеостомой и сохранением ушитой культи прямой кишки у пациентов с осложнённым течением клостридиальной инфекции для улучшения прогноза пациента [10, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 )

Комментарии: субтотальная колэктомия является общепринятым методом хирургического лечения у пациентов с мегаколоном, перфорацией толстой кишки, острым животом, а также у пациентов с септическим шоком и связанной с ним полиорганной недостаточностью, снижая риск смертности [10, 26]. Несмотря на значительный объём (удаление большей части инфицированной толстой кишки), данный метод хирургического лечения позволяет избежать анастомоза с оставшейся частью прямой кишки путём наложения илеостомы, и в дальнейшей перспективе закрыть стому пациента [27].

• Рекомендуется в качестве альтернативного метода хирургического лечения проведение отводящей петлевой илеостомии с интраоперационным антеградным промыванием толстой кишки и последующим внутрипросветным введением #Ванкомицина** у пациентов осложнённой клостридиальной инфекцией для улучшения результатов лечения [10, 26, 45]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: данный альтернативный метод хирургического лечения был предложен не так давно, в 2011 г. Он включает в себя создание отводящей петлевой илеостомы с интраоперационным антеградным промыванием толстой кишки и последующим послеоперационным внутрипросветным введением #Ванкомицина** 500 мг в 500 мл Натрия лактата раствора сложного [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат]каждые 8 часов через илеостому в течение 10 дней [45]. Данный метод позволяет сохранить толстую кишку и является менее инвазивным (проводится лапароскопически). Несмотря на преимущества данного метода и его эффективность, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения его эффективности [10, 26, 45]. Были опубликованы результаты ретроспективного исследования, включавшего 3201 пациента с клостридиальной инфекцией, среди которых 613 перенесли петлевую илеостомию и 2408 – субтотальную колэктомию. Значимых различий в госпитальной летальности получено не было (25,96% и 31,18%, соответственно, р= 0,28) [46]. Решение об объёме оперативного лечения принимает хирург. 

3.3 Иное лечение

За последние несколько десятилетий благодаря многочисленным исследованиям приобрела популярность трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ), которая в настоящее время является быстро развивающейся отраслью терапии [8]. Фундаментальной концепцией является доставка физиологичной фекальной микробиоты из стула здорового донора в кишечник пациента с клостридиальной инфекцией для коррекции нарушения состава кишечной микробиоты. С момента его первого описания, датированного 1983 г., многочисленные систематические обзоры и РКИ продемонстрировали эффективность и безопасность данного метода лечения среди пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией. ТФМ была включена в более ранние международные клинические рекомендации по лечению рецидивирующей клостридиальной инфекции, а также предполагается её эффективность у пациентов с тяжёлым/осложнённым течением, не отвечающим на стандартный курс терапии при невозможности проведения хирургического лечения [10, 24, 27].. Изучено несколько методов доставки образцов от здорового донора – через зонд, инфузию с помощью колоноскопии, клизмы и пероральные капсулы с замороженной или лиофилизированной микробиотой. Было показано, что все методы имеют хороший уровень безопасности и схожие показатели эффективности (от 82% до 95% после одной или двух трансплантаций в большинстве исследований [8]. Однако из опубликованных исследований не до конца ясно какой путь введения более эффективен, так как отсутствуют рандомизированные исследования. Каждый из методов обладает своими преимуществами и недостатками. Например, низкая стоимость и отсутствие необходимости в седации, но невозможность осмотра слизистой толстой кишки при применении зонда, необходимость в седации и инвазивность, но возможность осмотра слизистой толстой кишки и взятия биопсии при использовании колоноскопии, простота и неинвазивность, но невозможность достичь левых отделов при использовании клизм, а также неинвазивность и простота, но высокая стоимость при использовании капсул. Как правило, ТФМ хорошо переносится пациентами и имеет минимальные краткосрочные побочные эффекты, например, боль в животе, вздутие живота, диарея, запор. Также описаны более тяжёлые осложнения, связанные с переносом образцов стула, такие как микроперфорация толстой кишки, желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК), перитонит [47]. Долгосрочные последствия изменения микробиоты кишечника посредством ТФМ неизвестны. Учитывая разнообразие источников донорского стула, может наблюдаться рост бактерий, значение которых в настоящее время неизвестно, и некультивируемых бактерий, которые могут привести к непредвиденным последствиям для здоровья реципиента. В 2012 г. было проведено исследование с участием 77 пациентов, в котором наблюдали за реципиентами ТФМ в течение 3 месяцев. У четырех из них (5%) развились аутоиммунные или ревматологические заболевания. Однако нет достоверных доказательств причинно-следственной связи ТФМ с развитием этих заболеваний, что требует дальнейшего изучения [48]. Сложность проведения ТФМ заключается в отсутствии стандартизированных протоколов скрининга и отбора образцов стула, а также стандартизированных критериев выбора доноров. Тщательный отбор здорового донора является важнейшим шагом для предотвращения ятрогенной передачи инфекций [8, 47]. В настоящее время проводятся клинические исследования фазы III для дальнейшего изучения эффективности и возможности использования ТФМ в качестве первой линии лечения клостридиальной инфекции [8].

• Рекомендуется проведение ТФМ пациентам с тяжёлым и осложнённым течением клостридиальной инфекции, рефрактерностью к консервативному лечению и невозможностью проведения оперативного лечения [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: имеются убедительные данные, позволяющие рассматривать ТФМ для лечения пациентов с клостридиальной инфекцией тяжёлого/ осложнённого течения, не отвечающим на стандартный курс лечения (в течение 48-72 часов) и которые не подходят для проведения хирургического лечения. ТФМ может способствовать не только увеличению эффективности лечения, но также снижению риска колэктомии, сепсиса и смертности. Для достижения стойкого ответа может быть недостаточно одной процедуры ТФМ, а требуются несколько последовательных процедур в короткой последовательности (каждые 3-5 дней). Чёткого протокола по режимам проведения ТФМ в настоящее время нет. Имеются клинические данные о возможности возобновления терапии #Ванкомицином** между процедурами ТФМ в данной группе пациентов для увеличения эффективности лечения, или проведения ТФМ в ранние сроки после установки диагноза на фоне основного курса лечения [27].

• Рекомендуется проведение ТФМ пациентам с рецидивирующей клостридиальной инфекцией при неэффективности стандартной антибактериальной терапии [ 8, 10, 24, 26, 27, 29, 49].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: клинические исследования у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией показали значительное нарушение разнообразия кишечной микробиоты, а также относительной численности бактериальной популяции [10]. Было показано, что эффективность ТФМ превосходит стандартную антибактериальную терапию в клинической эффективности и более низкой частоте рецидивов [8, 50, 51]. Кроме того, назначение ТФМ после лечения #Ванкомицином** превосходит монотерапию #Ванкомицином** у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией [8, 51].

• Рекомендуется проведение ТФМ пациентам со вторым (и более) эпизодом клостридиальной инфекции для снижения риска последующих рецидивов [10, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение ТФМ пациентам со вторым (и более) эпизодом клостридиальной инфекции с помощью колоноскопа или капсул с замороженной или лиофилизированной микробиотой [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение ТФМ пациентам со вторым (и более) эпизодом клостридиальной инфекции с помощью клизм при недоступности других методов введения для улучшения эффективности процедуры [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение повторной ТФМ пациентам с рецидивом клостридиальной инфекции в течение 8 недель после первой трансплантации для улучшения эффективности процедуры и снижения риска последующих рецидивов [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.4 Оценка эффективности лечения

• Рекомендуется оценка клинических симптомов, и, при наличии изменений, лабораторных данных и результатов инструментального обследования у пациентов, получающих лечение энтероколита, вызванного C. difficile, для определения эффективности лечения [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 )

Комментарии: в зависимости от степени тяжести клостридиальной инфекции оценка эффективности лечения включает оценку динамики клинических симптомов (нормализация стула, купирование боли в животе, нормализация температуры тела, исчезновение признаков дегидратации), лабораторных показателей (в частности, нормализация уровня лейкоцитов в общем (клиническом) анализе крови), показателей дополнительного инструментального обследования (толщина стенки и просвета кишки по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного), компьютерной томографии органов брюшной полости). Неспецифические фекальные маркеры воспаления (кальпротектин, лактоферрин) не подходят в качестве инструмента для оценки эффективности лечения.

• Не рекомендуется проводить повторное тестированием образцов стула у получавших терапию по поводу клостридиальной инфекции с целью оценки эффективности лечения для предотвращения ложноположительных результатов [5, 8, 10, 25]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: повторное тестирование в качестве теста эффективности лечения не рекомендуется из-за высокого риска ложноположительных результатов, очень низкой диагностической ценности (2%) и вероятности ненужного длительного лечения, поскольку более чем у 60% пациентов могут быть положительные результаты даже после лечения из-за бессимптомного выделения спор в течение 6 недель [5, 8, 10, 25]. Также примерно в 25% случаев после лечения клостридиальной инфекции может быть развитие постинфекционного синдрома раздражённого кишечника, диарейного или смешанного варианта [27].