Желчнокаменная болезнь

3. Лечение

• Всем пациентам с бессимптомным холецистолитиазом лечение и специальное наблюдение не рекомендовано, за исключением случаев, перечисленных в разделе «Хирургическое лечение» [62–66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Специальных рандомизированных контролируемых исследований, в которых бы оценивалось преимущество ХЭ перед консервативной терапией или выжидательной тактикой при бессимптомном течении холецистолитиаза не проводилось. Вероятность развития симптомов при выжидательной тактике составляет 0,7-2,5% в год, при этом осложнения – ОХ, острый панкреатит, механическая желтуха, холангит развиваются у 0,1-0,3%. Проведение ХЭ не оказывает существенного влияния на ожидаемую продолжительность жизни, поскольку в этих случаях риск операционного вмешательства уравновешивает возможные преимущества.

При осложненном течении ЖКБ: желчной колике, ОХ, холедохолитиазе с холангитом, механической желтухой, острым билиарным панкреатитом показана госпитализация пациента в хирургический стационар.

При хроническом холецистите лечение может проводиться в амбулаторных условиях.

3.1. Диетотерапия

• Всем пациентам с ЖКБ рекомендовано лечебное питание [67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Даже при бессимптомном течении ЖКБ из рациона необходимо исключать продукты раздражающего действия на слизистую оболочку – консервы и маринады, алкоголь; газированные напитки, острое, соленое, копченое, овощи, богатые эфирными маслами (редис, редька, репа, лук, чеснок), ограничивают употребление шоколада и выпечки. Следует избегать больших перерывов в приеме пищи. В отношении употребления жиров и яичных желтков придерживаются индивидуального подхода, исходя из переносимости; рекомендуется избегать большого количества жиров. Среди жиров животного происхождения предпочтение отдают сливочному маслу как наиболее легко усваиваемому.

• Пациентам с ОХ или осложненным холедохолитиазом в дооперационном периоде и в день после операции рекомендуется голод. В послеоперационном периоде рекомендуется раннее энтеральное питание с постепенным увеличением частоты и объёма принимаемой жидкости и пищи [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2. Консервативное лечение

• Всем пациентам с наличием сформированных желчных камней пероральная терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК**) с целью растворения (литолиза) желчных камней не рекомендуется [59, 69–74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. В мета-анализе показана эффективность препаратов УДХК** в растворении некальцифицированных конкрементов небольшого размера (<10 мм), в подавляющем большинстве случаев являющихся холестериновыми, и при условии сохраненной сократительной функции ЖП (при приеме УДХК** на протяжении более 6 мес. камни удалось растворились у 63% пациентов). Однако показано, что лечение УДХК** не снижает частоту появления симптомов и осложнений ЖКБ, кроме того, отмечается высокий риск рецидива камнеобразования (25-64% по истечении 5 лет и 49-80% – по истечении 10 лет). В большинстве случаев рецидивирующие камни сопровождаются клиническими проявлениями; в среднем в течение 3 лет трети больных требуется ХЭ. После лечения УДХК** через 3 месяца только у 26% больных отсутствовали колики (у 33% в группе плацебо).

Частота развития осложнений ЖКБ после завершения курса терапии составила 2% в год, что сравнимо с популяцией пациентов, не получавших УДХК**.

При осложненном течении ЖКБ лечение УДХК** не может рассматриваться как альтернатива ХЭ, показанной таким пациентам [59, 74].

• Экстракорпоральная ударноволновая литоторипсия не рекомендуется для лечения пациентов с холецистолитиазом [75–80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Рандомизированные контролируемые и когортные исследования и систематические обзоры показали, что эффективность экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии в лечении ЖКБ недостаточно велика; даже при тщательном отборе пациентов удается устранить камни примерно в половине случаев. Наблюдаются рецидивы камнеобразования с появлением клинических симптомов, так что примерно трети пациентов по истечении ближайших 3 лет проводится ХЭ. Результаты исследований, в которых оценивалась частота появления билиарной боли и атак панкреатита после данного вмешательства, противоречивы.

• Всем пациентам с приступом желчной колики в отсутствие противопоказаний рекомендовано назначение нестероидного противовоспалительного препарата (код АТК М01А нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты до разрешения симптомов [81–96, 283].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

• Всем пациентам с приступом желчной колики в дополнение рекомендовано назначение спазмолитиков в отсутствие противопоказаний (код АТХ А03А, А03В) до разрешения симптомов [81–96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Среди спазмолитиков (код АТХ А03А, А03В) могут применяться различные препараты с быстрым началом действия, в частности, гиосцина бутилбромид (в стандартных дозах внутрь, внутривенно, в суппозиториях), платифиллин** (в стандартных дозах подкожно), дротаверин** (в стандартных дозах внутримышечно, внутривенно), мебеверин** (внутрь). Назначение спазмолитиков способствует облегчению боли и, вероятно, способствует снижению риска развития ОХ. Дополнительное назначение нестероидного противовоспалительного препарата позволяет достичь более эффективного обезболивания и, как показали результаты рандомизированных контролируемых исследований, снижает риск развития ОХ. Такое лечение улучшает переносимость ранней ХЭ (проведенной в ближайшие 24 ч от начала колики). В клинических исследованиях с хорошим эффектом применялись диклофенак** (75 мг внутримышечно), кетопрофен** (200 мг внутривенно), индометацин (50 мг в суппозиториях). При применении нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо учитывать опасность нарушения функции почек и других негативных эффектов.

• Всем пациентам с наличием диспепсических явлений, сопутствующих ЖКБ рекомендовано применять спазмолитики (АТХ A03Е, A05AX, A03AA, A03BB), прокинетики-антагонисты периферических дофаминовых рецепторов (АТХ A03FA), пеногасители (АТХ A03AX) [19, 100, 284, 285].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Препараты указанных классов могут способствовать нормализации моторики желудка, начальных отделов тонкой кишки и уменьшению газообразования. Целесообразно применять спазмолитики (АТХ A03Е – спазмолитики и холинолитики в комбинации с другими препаратами, A05AX – Препараты для лечения заболеваний желчевыводящих путей другие, A03AA – Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой, A03BB – Полусинтетические алкалоиды белладонны, четвертичные аммониевые соединения) с наиболее селективным действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и желчных путей – гимекромон (внутрь «по требованию» 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсами по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14 дней), мебеверин** (внутрь по 200 мг 2 раза в день курсами 10-30 дней), тримебутин (внутрь по 200 мг 3 раза в день курсами по 1 мес.), гиосцина бутилбромид (по 10-20 мг внутрь или в суппозиториях 3 раза в день курсами 10-30 дней). При преобладании симптомов замедленного опорожнения желудка целесообразно назначение прокинетиков (АТХ A03FA Стимуляторы моторики ЖКТ) – домперидона (по 10 мг 3 раза в день до еды до 7 дней), итоприд (по 50 мг 3 раза в день до еды 1 месяц и более). При наклонности к метеоризму могут применяться пеногасители (АТХ A03AX Другие препараты для функциональных желудочно-кишечных расстройств) – симетикон, гвайзулен в комбинации с диметиконом (гвайазулен+диметикон) в стандартных дозах внутрь, комбинация алверин+симетикон («по требованию» 1 табл. внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды в течение 14-30 дней).

• Пациентам с ОХ и осложненными формами холедохолитиаза с целью купирования боли рекомендуется назначение спазмолитиков (АТХ Папаверин и его производные) парентерально до момента разрешения симптомов или проведения ранней ХЭ [103, 280-281].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Пациентам с ОХ и осложненными формами холедохолитиаза рекомендуется инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений (B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) [14, 285].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Начальное лечение ОХ и осложненного холедохолитиаза осуществляют с помощью инфузионной терапии (АТХ Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), с мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что при консервативном лечении ОХ клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание либо прогрессирует, либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки выздоровления.

Весь комплекс терапии тяжёлых форм ОХ и осложненного холедохолитиаза лучше осуществлять в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с мониторингом основных гемодинамических показателей: сердечного выброса, темпа диуреза, артериального и центрального венозного давления, температуры тела и др. показателей. Для инфузионной терапии могут быть использованы кристаллоидные плазмозаменители (B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс).

Контрольными показателями эффективности проводимого в ОРИТ лечения являются: ЦВД на уровне от 8 до 12 мм рт.ст., среднее АД – более 65 мм рт.ст., сатурация венозной крови – более 70%, темп диуреза – более 0,5 мл/кг/ч. Вазопрессоры показаны при сохраняющейся гипотонии, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию.

Лечение осуществляется на фоне коррекции коморбидных заболеваний, для чего привлекаются профильные специалисты [104, 107–112].

• Пациентам с легким течением ОХ (Grade 1 согласно TG13/18) назначение антибактериальных препаратов системного действия не рекомендуется [28, 113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Тем не менее, назначение антибактериальных препаратов системного действия даже при легкой степени тяжести ОХ способствует более благоприятному течению заболевания [110].

• Пациентам с ОХ среднетяжелого и тяжелого течения (Grade II-III согласно TG13/18) с целью предотвращения прогрессирования воспаления и развития осложнений рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия [104, 110–112, 114–116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Пациентам с ОХ при назначении антибактериальных препаратов системного действия рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с хорошей проникающей способностью в желчевыводящие пути [114-117].

При II-III степени тяжести воспалительного процесса (TG 13/18) целесообразно назначение терапии на основе комбинации пенициллинов (J01C, J01D), включая комбинации с ингибиторами беталактамаз (пиперациллин+тазобактам), цефалоспоринов 3-его или 4-ого поколения (цефепим**, цефтазидим** (возможно, в сочетании с метронидазолом**); карбапанемов (имипенем+циластатин**, меропенем**, дорипенем); монобактамов (азтреонам, возможно - в сочетании с метронидазолом**) фторхинолонов (J01MA) (ципрофлоксацин**, левофлоксацин**, моксифлоксацин** (возможно - в сочетании с метронидазолом** J01XD01).

При I и II степени (TG 13/18) тяжести ОХ антибиотикотерапия может завершаться в течение 24 ч после ХЭ. При осложненном течении продолжительность антибиотикотерапии продлевается до 4-7 дней после ликвидации очага инфекции и устранения нарушений желчеоттока [113, 155, 218].

Если же при микробиологическом исследовании крови выявлены грамположительные микроорганизмы (Enterococcus spp., Streptococcus spp.), продолжительность антибиотикотерапии после ликвидации очага инфекции должна составлять не менее 14 дней.

• Пациентам с холедохолитиазом, осложненным холангитом рекомендуется проведение антибактериальной терапии с целью купирования воспалительного процесса [155].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. При выборе антибиотиков рекомендуется учитывать их фармакокинетику и фармакодинамику, билиарное проникновение, функцию почек и печени, данные локального микробиологического мониторинга, а также наличие аллергии и других нежелательных явлений. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится до тех пор, пока не будут получены результаты бактериологического исследования жидких сред организма и результатов чувствительности бактерий к антибиотикам после этого, терапия должна быть скорректирована с использованием принципа деэскалации.

В качестве эмпирической антибактериальной терапии показано использование следующих групп препаратов:

• Группа пенициллинов¹: Пиперациллин + Тазобактам (при Grade II и III (TG 13/18), а также при инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП);

• Цефалоспорины 1-2 поколения: Цефазолин**², Цефокситин (при Grade I (TG 13/18);

• Цефалоспорины 3 поколения: Цефтриаксон** ± Метронидазол**, Цефотаксим** ± Метронидазол** (при Grade I (TG 13/18), Цефтазидим** ± Метронидазол** (при Grade II и III (TG 13/18), а также при ИСМП) или Цефоперазон+сульбактам** (при Grade II (TG 13/18));

• Цефалоспорины 4 поколения: Цефепим** (при Grade III (TG 13/18), а также при ИСМП);

• Карбапенемы: Эртапенем** (при Grade I-III (TG 13/18), а также при ИСМП), Имипенем+циластатин**, Меропенем**, Дорипенем (при Grade III (TG 13/18), а также при ИСМП);

• Монобактамы: Азтреонам ± Метронидазол** (при Grade III (TG 13/18), а также при ИСМП);

• Фторхинолоны³: Ципрофлоксацин** ± Метронидазол**, Левофлоксацин** ± Метронидазол**, Моксифлоксацин** (при Grade I-II (TG 13/18));

• Ванкомицин** (инфекция, вызванная Enterococcus spp. при Grade III (TG 13/18) или ИСМП) [155].

¹ Ампициллин-сульбактам не рекомендуется при уровне устойчивости более 20%.

² Для назначения необходимы данные локального микробиологического мониторинга.

³ Назначаются при известной чувствительности или при аллергии на бета-лактамные антибиотики.

Антибактериальная терапия у пациентов с септическим шоком должна быть начата в течение 1 часа от момента диагностики, в остальных случаях – в течение 6 часов от момента диагностики острого холангита [233].

Рекомендованные сроки проведения антибактериальной терапии после достижения контроля за очагом инфекции у пациентов с острым холангитом составляют 4-7 дней. При верифицированной бактериемии с грамм-положительной кокковой инфекцией длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 2 недель [155].

3.3. Хирургическое лечение

• Всем пациентам с осложнениями ЖКБ рекомендуется хирургическое лечение [118–125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Выбор типа хирургического вмешательства и его сроки определяются в зависимости от характера осложнений.

• При перенесенной желчной колике рекомендована ХЭ (A16.14.009 Холецистэктомия, A16.14.009.002 Холецистэктомия лапароскопическая) в плановом порядке или в возможно более ранние сроки после купирования приступа колики, с целью профилактики атак ОХ [126–128].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. Риск перехода желчной колики в ОХ достигает 10%. Кроме того, после перенесенного эпизода колики уже в течение ближайшего года достаточно высока частота рецидивов колики (20-50%), развития ОХ, острого обструктивного панкреатита, механической желтухи и холангита (0,5-3%). При последующих коликах растет риск развития осложненных форм ОХ. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) позволяет избежать развития осложнений, которые наблюдаются в период ожидания плановой ХЭ. Ни один из методов консервативной терапии (ударноволновая литотрипсия, назначение УДХК**) не оказывает достоверного влияния на снижение риска развития желчной колики и ОХ.

• Всем пациентам с риском развития рака желчного пузыря на фоне ЖКБ рекомендуется проведение плановой профилактической ХЭ с целью предотвращения данного заболевания [129 – 140].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Риск развития рака желчного пузыря повышен в перечисленных группах пациентов: в возрасте старше 50 лет при размере камней ≥3 см, с давностью анамнеза ЖКБ >20 лет; с гиалинизирующим холециститом, очаговой или диффузной кальцинацией ЖП («фарфоровая трансформация ЖП»); с наличием полипоидных образований ЖП размером ≥8 мм; с аденомами ЖП; при наличии камней у лиц с отягощенной наследственностью по раку ЖП (рак ЖП у родственников 1 степени родства); с наследственным неполипозным колоректальным раком [129–140].

Острый калькулезный холецистит

При определении хирургической тактики ОХ целесообразно использовать критерии тяжести ОХ, согласно рекомендациям Tokyo guidelines 2013, в соответствии с которыми тяжесть ОХ подразделяется на Grade I, II и III (Приложение Г3) [141].

• Пациентам с острым калькулезным холециститом с целью предотвращения возможных осложнений рекомендуется выполнять раннюю холецистэктомию (в первые 72 часа от начала заболевания), предпочтительно – лапароскопическим доступом (A16.14.009.002 Холецистэктомия лапароскопическая), как только подготовлены соответствующие условия для оперативного вмешательства [142–148, 282].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. В настоящее время наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика, при которой вопрос о необходимости операции решается тотчас при установлении диагноза ОХ Grade I и Grade II. Пациентам с ОХ молодого и зрелого возраста, без выраженных коморбидных заболеваний, со сроком заболевания не более 3 суток, с отсутствием грубых рубцово-инфильтративных изменений в области шейки ЖП и патологии внепечёночных желчных протоков по данным УЗИ, рекомендуется выполнение ХЭ по срочным показаниям [142–148, 282].

В отсутствие проведения ХЭ примерно у трети пациентов развиваются осложнения, а также рецидивы ОХ, что в конечном итоге приводит к необходимости ХЭ [142–148, 282].

При необоснованном затягивании сроков оперативного вмешательства в первые 5-7 суток, на второй неделе часто наблюдается развитие инфильтрата в подпеченочном пространстве, включающего измененный ЖП (с явлениями флегмонозного или гангренозного воспаления), сальник, петли тонкой и толстой кишки, элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, что затрудняет ХЭ и повышает риск интраоперационных осложнений [142-143, 282].

Выполнение операций в первые 3-е суток от начала заболевания сопровождается меньшими техническими сложностями, меньшим риском интра- и послеоперационных осложнений, меньшей летальностью, сокращает суммарное время лечения и реабилитации [146–150, 282].

ЛХЭ является стандартным вмешательством окончательного разрешения холецистолитиаза.

В 2023 г. в РФ оперировано 101,9 тыс пациентов с ОХ из них умерло 1,4 тыс.  Удельный вес лапароскопических операций при ОХ в РФ с 2021г. вырос с 68,4% до 72,6%. Летальность после открытой холецистэктомии (ОХЭ) составила 4,31%, после ЛХЭ – 0,27% [10]. В многочисленных исследованиях показано, что ЛХЭ несет низкий риск неблагоприятных исходов, обладает явными преимуществами по сравнению с операцией открытым доступом во многих отношениях: меньшей степенью повреждения тканей и выраженности боли в послеоперационном периоде, более низкой летальностью, более коротким периодом пребывания в стационаре, более ранним восстановлением работоспособности, менее заметным косметическим дефектом [142–150].

Ранняя ЛХЭ по-разному определяется в разных исследованиях. У одних авторов ранняя ЛХЭ – операция, выполняемая у пациентов с симптомами менее 72 часов, у других – с симптомами менее 7 дней, но в течение 4-6 дней после постановки диагноза, что примерно соответствует 10 дням с момента появления симптомов. Большинство экспертов считают, что раннюю ХЭ следует выполнять, как только подготовлены соответствующие условия для оперативного вмешательства [142–148, 282].

При поступлении пациента позже оптимального срока (72 часа) возможность выполнения ЛХЭ определяется на хирургическом консилиуме.

• Пациентам с острым калькулезным холециститом, осложнённым перфорацией ЖП и диффузным или распространенным перитонитом с целью спасения жизни рекомендуется экстренная операция (A16.14.009 Холецистэктомия, A16.14.009.002 Холецистэктомия лапароскопическая) [102-103, 152-153, 282].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Экстренная операция выполнятся в ближайшие 2-3 часа с момента установки диагноза деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. В указанное время проводится предоперационная подготовка.

• Пациентам с острым калькулезным холециститом и гнойным холангитом, особенно при имеющейся клинической картине септического шока, рекомендуется осуществлять интенсивную предоперационную подготовку в течение 6-12 часов с применением антибактериальной терапии, после чего выполняется декомпрессия желчных путей [154-155].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• С целью предотвращения возможных осложнений всем пациентам выполнение ЛХЭ рекомендуется проводить с соблюдением принципов критического взгляда на безопасность (CVS – Critical View of Safety) [156-157].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Ключевым элементом безопасности любого варианта ХЭ является выделение шейки и 1\3 тела ЖП с верификацией устья пузырного протока и пузырной артерии. Только убедившись в том, что к выделенной со всех сторон и отделенной от печеночного ложа части ЖП подходят только 2 трубчатые структуры – пузырный проток и пузырная артерия – можно переходить к их клипированию и пересечению. При выполнении ЛХЭ этот момент должен быть хорошо виден на экране монитора в качестве критического взгляда на безопасность. Для уточнения анатомических взаимоотношений может быть применена операционная холангиография (A06.14.003) через пузырный проток или шейку ЖП, интраоперационное УЗИ или ICG визуализация (при технической возможности). При возникновении затруднений во время хирургического вмешательства у пациентов с ОКХ рекомендуется заново пересмотреть анатомические ориентиры, пригласить более опытного врача-хирурга, перейти к ХЭ «от дна» или перейти к открытой операции.

• При выявленном у пациента с острым калькулезным холециститом в ходе ЛХЭ повреждении желчных протоков и установленных показаниях к открытому вмешательству, с целью выполнения реконструктивной операции рекомендуется проведение конверсии (переход от лапароскопического доступа к лапаротомному) врачом-хирургом с опытом реконструктивной гепатобилиарной хирургии [156–158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При отсутствии у хирургической бригады опыта реконструктивной гепатобилиарной хирургии у пациента с повреждением желчных протоков рекомендуется оставить дренаж в подпечёночном пространстве (лапароскопическое дренирование брюшной полости) и направить пациента в медицинскую организацию с опытом лечения таких повреждений [156-158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• У пациентов с острым калькулезным холециститом при аномалиях строения желчных путей или высоком риске выполнения ХЭ в сложных интраоперационных ситуациях с целью безопасного завершения операции рекомендуется наложение холецистостомы (A16.14.006, A16.14.006.001) с возможной отсроченной ХЭ или проведение субтотальной ХЭ (лапароскопической или открытой – A16.14.009, A16.14.009.001, A16.14.009.002) [105-106, 156-157, 159, 282].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. При подозрении на синдром Мириззи следует избегать отделения шейки ЖП от общего печеночного протока (ОПП) и ОЖП. Рекомендуется пересечь шейку ЖП поперек и ревизовать его просвет изнутри. В этом случае дефект стенки протока может быть ушит жизнеспособными остатками шейки ЖП на Т-образном дренаже ОПП и ОЖП. Если стенка протока полностью разрушена, операцию лучше завершить наружным дренированием проксимальной и дистальной культей желчного протока [160-161].

• Пациентам с острым калькулезным холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным декомпенсацией сопутствующих заболеваний (ASA ≥3), возрастом, осложнениями ЖКБ или выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями, при тяжелом течении ОХ (Grade III) рекомендуется этапное хирургическое лечение [141, 219–223, 282].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Выполнение срочной ХЭ в этих условиях сопряжено с неоправданно высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений. Проведение консервативного лечения приводит лишь к затягиванию срока операции и образованию перипузырных осложнений. При высоком уровне операционно-анестезиологического риска у пациента (ASA ≥3) (Приложение Г4) и индекса коморбидности (CCI ≥6) (Приложение Г6) у пациентов с ОХ Grade 1-2 возможно двухэтапное лечение с преимущественным применением минимально инвазивных технологий: а) I этап – декомпрессия или дренирование ЖП (A16.14.006.002 Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХЦС), холецистохолангиостомия под контролем УЗИ); б) II этап – отсроченная операция – ЛХЭ или ОХЭ. Операция при таком этапном лечении выполняется, как правило, в «холодном периоде» после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в ЖП и прилежащих тканях, и после лечения коморбидных заболеваний. Отсроченную ХЭ разные авторы определяют по-разному: и как операцию, выполняемую в сроки от 7 до 45 дней, и как операцию, выполняемую минимум через 6 недель после первоначального диагноза. Вопрос о сроках проведения отсроченной ХЭ после ЧЧХЦС до конца не решен.

• У пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой без признаков перитонита, рекомендуется в срочном порядке выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) (A16.14.042) и литоэкстрации конкрементов из ОЖП (A16.14.008.001 Эндоскопическая литоэкстракция из холедоха) с последующей ХЭ, предпочтительно в лапароскопическом варианте, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней. В отдельных случаях рекомендуется в качестве первого этапа выполнение ЧЧХЦС с последующей эндоскопической коррекцией патологии протоков и ЛХЭ в плановом порядке [162–165].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. При наличии технических условий возможно выполнение одномоментных процедур, например, (ЛХЭ + ЭПСТ с литоэкстрацией по методике «рандеву»).

Пациентам с ОХ с явлениями вклиненного конкремента большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гнойного холангита, острого билиарного панкреатита – ЭРХПГ, ЭПСТ рекомендуется выполнять в экстренном порядке.

При невозможности одномоментной санации и адекватной декомпрессии желчных протоков рекомендуется билиодуоденальное стентирование или назобилиарное дренирование. ХЭ рекомендуется в эту же госпитализацию при условии адекватной декомпрессии желчных протоков, купирования явлений холангита и острого панкреатита.

• При доминировании у пациентов клиники острого деструктивного холецистита, а также при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления желчеоттока, рекомендуется одномоментная операция: ХЭ, холедохолитотомия, наружное дренирование ОЖП (A16.14.020) по показаниям [154, 165–167].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Открытая холедохостомия все еще представляет собой важный этап хирургии желчевыводящих путей даже в эпоху эндоскопии и лапароскопической хирургии. Хотя её применение уменьшилось с широким использованием ЭРХПГ и ЭПСТ. Тем не менее, есть пациенты, которым необходимо выполнить открытую холедохолитотомию и установить Т-образный дренаж.

Показатели заболеваемости и смертности зависят в основном от наличия или отсутствия острого гнойного холангита, а не от выполнения холедохостомии. Эта процедура по-прежнему остается важной в арсенале врачей-хирургов, занимающихся хирургией желчных путей. Показаниями к холедохотомии являются: механическая желтуха на момент операции; пальпируемые конкременты в протоках; диаметр ОЖП более 10 мм; наличие острого холангита. Вмешательство может быть закончено наружным отведением желчи через культю пузырного протока или дренированием ОЖП. В некоторых случаях при наличии особо благоприятных условий (неизмененная стенка протока, уверенность в полноте удаления камней, ранее выполненная ЭПСТ), допустимо закончить вмешательство на протоках без их наружного дренирования.

Нет существенной разницы в летальности между лапароскопической холедохолитотомией и эндоскопическими вариантами санации желчных протоков. Не наблюдается значительной разницы в частоте резидуальных камней и частоте неудач в группах лапароскопии по сравнению с группами дооперационной и интраоперационной ЭРХПГ [166].

Холедохолитиаз/холангиолитиаз

• У пациентов с наличием внутрипеченочных желчных камней рекомендуется выработка тактики лечения мультидисциплинарной командой [59, 168–176].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. При бессимптомных камнях внутрипеченочных желчных протоков возможно динамическое наблюдение. Тактика наблюдения обоснована тем, что вероятность развития клинических проявлений в течение ближайших 15 лет достаточно низка и составляет порядка 11%. Наиболее характерные клинические проявления: желчная колика, механическая желтуха, лихорадка.

При наличии клинических проявлений целесообразно разрабатывать тактику ведения в кругу междисциплинарной команды специалистов (врача-гастроэнтеролога, врача-хирурга (оптимально – специализирующегося в области хирургии печени и желчных путей), врача-эндоскописта, специалиста по чрескожным билиарным вмешательствам) [59, 168–176]. При появлении симптомов необходим междисциплинарный подход с обсуждением возможного эндоскопического или чрескожного вмешательства; комбинированной методики (по типу процедуры «рандеву», подразумевающей сочетание чрескожного и эндоскопического вмешательств) возможности резекции печени при локализованном расположении стриктур и камней или локальной атрофии паренхимы. Активное вмешательство снижает вероятность рецидивов холангита и образования новых камней.

При диффузном расположении камней практикуется пероральная или чрескожная чреспеченочная внутрипротоковая литотрипсия под контролем холангиоскопии, при которых нередко удается достичь полного растворения камня, хотя достаточно часто наблюдаются рецидивы [251].

Для лечения холангиолитиаза необходимо использовать чрескожные чреспеченочные операции под ультразвуковым и рентгеновским контролем (дренирование печеночных протоков, баллонная дилатация с литоэкстракцией, литотрипсия, бужирование стриктур) [252].

• Всем пациентам при холедохолитиазе рекомендуется выполнение транспапиллярного эндоскопического вмешательства – ЭПСТ и эндоскопической литоэкстракции из ОЖП [166, 238-239].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. ЭПСТ с литоэкстракцией из ОЖП обладает следующими преимуществами по сравнению с традиционными хирургическими методами: малая травматичность, низкий процент осложнений и летальности, адекватная декомпрессия желчных протоков, широкие технические возможности для извлечения конкрементов, возможность постоянного или временного стентирования желчных протоков для предотвращения вклинения конкрементов, отведение желчи в просвет желудочно-кишечного тракта, отсутствие необходимости принудительного возвращения желчи оральным путем [166, 238-239].

• У пациентов с неосложненным холедохолитиазом и крупными конкрементами ОЖП (>1 см) рекомендуется выполнение баллонной дилатации после дозированной ЭПСТ [60, 240-248], дополняемой при необходимости механической литотрипсией.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. По данным систематизированного обзора 9 РКИ, при сочетании ЭПСТ и широкой баллонной дилатации в сравнении с изолированной ЭПСТ у пациентов с конкрементами ОЖП >1 см чаще достигалось полное удаление конкрементов при сопоставимых уровнях осложнений. Также в группах с дополнительной баллонной дилатацией отмечена меньшая потребность в механической литотрипсии [60, 240–248].

• Пациентам при крупном и сложном холедохолитиазе в качестве возможной альтернативы или при безуспешности ЭПСТ в сочетании с баллонной дилатацией и механической литотрипсией рекомендуется применение внутрипротоковой литотрипсии под контролем пероральной транспапиллярной холангиоскопии (А03.14.002) [230, 249-250].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Первое РКИ по сравнению этих вариантов лечения продемонстрировало большую частоту полного удаления конкремента при применении внутрипротоковой лазерной литотрипсии [249]. ASGE провело мета-анализ и систематизированный обзор 183 когортных исследований (13588 пациентов), который показал сопоставимую частоту успеха и осложнений при данных подходах [60].

Дальнейшие исследования подтверждают выводы о большей частоте технического успеха внутрипротоковой литотрипсии под контролем пероральной транспапиллярной холангиоскопии при сложном холедохолитиазе при сопоставимой частоте осложнений и стоимости лечения. Тем не менее, данные работы ограничены небольшим числом наблюдений [230, 250].

• Пациентам с сочетанием неосложненных холецистолитиаза и холедохолитиаза рекомендуется выполнение ХЭ и литоэкстракции из ОЖП [166, 239, 253–261].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Описаны следующие методики лечения холецисто-холедохолитиаза:

• Одномоментные

§ ЛХЭ и холедохолитотомия

§ ЛХЭ и интраоперационная ЭПСТ с литэкстракцией

• Двухмоментные

§ Первый этап: ЭПСТ, литэкстракция. Второй этап: ЛХЭ

§ Первый этап: ЛХЭ. Второй этап: ЭПСТ, литэкстракция

Проведенные РКИ и мета-анализы данных стратегий не выявили различий в частоте успешной литэкстракции из ОЖП, осложнений и летальности. Одномоментное выполнение ЛХЭ и холедохолитотомии сопровождается несколько меньшими сроками госпитализации [166, 239, 253–261].

При определении хирургической тактики при остром холангите целесообразно использовать рекомендации Токийского соглашения по ОХ (Tokyo Guidelines 2013/2018) (Приложение Г5), в соответствии с которыми тяжесть острого холангита подразделяется на Grade I, II и III [262].

• Пациентам при холедохолитиазе, осложненном вклинением конкремента в большом дуоденальном сосочке или острым холангитом рекомендуется декомпрессия желчных протоков в течение 24 ч от момента установки диагноза. В остальных случаях дренирование желчных протоков рекомендуется выполнять не позднее 72 ч. от момента установки диагноза (A16.14.042, A16.14.008.001, A16.14.020.004, A16.14.032.002) [263–265].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. К настоящему моменту не проведено ни одного РКИ, посвященному оптимальным срокам выполнения билиарной декомпрессии при осложненном холедохолитиазе. Авторы систематизированного обзора, включившего 2 проспективных и 7 ретроспективных нерандомизированных исследования, сделали вывод, что у пациентов с острым холангитом выполнение ЭРХПГ и билиарной декомпрессии в течение 48 часов от установки диагноза сопровождается двукратным снижением летальности и сроков госпитализации в сравнении с группами пациентов, у которых декомпрессия выполнялась в более поздние сроки [263].

Выводы данного обзора легли в основу соответствующей рекомендации ESGE [264]. Российский консенсус по актуальным вопросам диагностики и лечения синдрома механической желтухи рекомендует выполнение билиарной декомпрессии в течение 24 ч от момента госпитализации при наличии билиарного панкреатита или холангита (100% экспертов согласились с данным положением), апеллируя к рекомендациям TG18. В остальных случаях консенсус рекомендует принять решение о сроках и способах выполнения дренирования желчных протоков в течение не более 72 ч [234].

TG18 указывают что при холангите G I билиарная декомпрессия рекомендуется в случае неэффективности начальной терапии в течение 24 ч, а при холангите G II, G III – незамедлительно и параллельно с проведением консервативной терапии [265].

• При невозможности одномоментной полной эндоскопической литоэкстракции у пациентов с осложненным холедохолитиазом рекомендуется завершение эндоскопической манипуляции стентированием желчных протоков пластиковым стентом (218050 Стент билиарный полимерный, нерассасывающийся***) или эндоскопическим назобилиарным дренированием [239, 266–268].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Установка пластикового стента способствует постепенному уменьшению размеров конкремента благодаря размыванию его поверхностных «мягких» фракций, а также облегчает процедуру повторной литоэкстракции [60, 234, 239, 266–268].

Установка непокрытых металлических стентов у пациентов с осложненным холедохолитиазом не рекомендуется [234].

• У пациентов с холедохолитиазом, осложненным холангитом Grade III (TG13) или с коагулопатией рекомендуется выполнение в качестве первого этапа лечения эндоскопическое стентирование желчных протоков без ЭПСТ и литэкстракции [264, 269].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. ЭПСТ сопровождается повышенным риском кровотечения в сравнении с эндоскопическим стентированием. У пациентов в критическом состоянии и с коагулопатией развитие кровотечения может значимо усугубить течение заболевания, поэтому билиарную декомпрессию при холангите следует осуществлять поэтапно. Эндоскопическое стентирование желчных протоков, выполненное на первом этапе, направлено на купирование явлений холангита, окончательное лечение холедохолитиаза – ЭПСТ с литэкстракцией, выполняется вторым этапом после купирования органной дисфункции и устранения коагулопатии [264, 269].

• При невозможности или безуспешности ретроградной билиарной декомпрессии у пациентов с осложненным холедохолитиазом рекомендуется чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков [234, 269-270].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Антеградные методы билиарной декомпрессии при холангите в сравнительных исследованиях с ретроградными методиками демонстрируют сопоставимую частоту технического успеха, частоту осложнений и летальность, но сопровождаются более длительными сроками госпитализации [264].

При анализе несравнительных исследований ЭПСТ и чрескожной чреспечёночной холангиостомии (ЧЧХС), последний подход сопровождался большим количеством осложнений (преимущественно – геморрагических) при сопоставимой летальности. Однако в данных исследованиях ЧЧХС чаще выполнялась при желтухе злокачественного генеза [271].

Увеличению безопасности ЧЧХС способствует выполнение доступа в желчные протоки под контролем УЗИ [269]. Антеградный доступ может быть использован также в качестве вспомогательного для облегчения ретроградной канюляции ОЖП в рамках техники Рандеву [272].

• При невозможности выполнить ЭПСТ или ЧЧХС в конкретном стационаре и при отсутствии у больного тяжелого гнойного холангита рекомендуется немедленно направить пациента в специализированное лечебное учреждение, где есть необходимое оснащение и кадры [234, 265].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Трансабдоминальные хирургические вмешательства при осложненном холедохолитиазе показаны, если миниинвазивные вмешательства и перевод пациента в стационар более высокого уровня невозможны [234].

• После разрешения явлений механической желтухи на фоне холедохолитиаза при сопутствующем холецистолитиазе рекомендуется выполнение холецистэктомии с целью профилактики рецидивного холедохолитиаза [273–277].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. В отношении холецистолитиаза после выполнения эндоскопической литэкстракции из ОЖП оценены выжидательная стратегия и стратегия профилактической ХЭ. Проеденные исследования показали более высокую летальность в группах выжидательной стратегии при наблюдении до 5 лет. Также продемонстрировано, что профилактическая ХЭ снижает риски ОХ, рецидива желчной колики, рецидивного холедохолитиаза (в том числе и с холангитом и механической желтухой). Остается неоднозначным вопрос о необходимости профилактической ХЭ у пациентов с разрешенным холедохолитиазом, но без конкрементов в ЖП [273–277].

Вопрос выполнения ХЭ после разрешения явлений механической желтухи на фоне холедохолитиаза решается индивидуально или в плановом порядке после выписки, или в течение одной госпитализации в зависимости от конкретной ситуации. В трудных случаях решение принимается консилиумом.