Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь)

3. Лечение

3.1   Консервативное лечение

Применяется у пациентов с установленным диагнозом вибрационной болезни в зависимости от синдромальных проявлений заболевания

При периферическом ангиодистоническом синдроме, в том числе с синдромом Рейно

• Рекомендуются всем пациентам с ПАС для улучшения/нормализации периферического кровообращения, обусловленного спазмом сосудов: Папаверин и его производные (АТХ код A03AD); Другие периферические вазодилататоры (АТХ код C04AX) [16,18,20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: назначают какой-либо один сосудорасширяющий препарат миотропного действия. Лекарственные препараты рекомендуются для применения в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

• Рекомендуются всем пациентам с ПАС с целью вазодилатации, улучшения микроциркуляции ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина (АТХ код B01AC); никотиновая кислота и ее производные (АТХ код C10AС), производные пурина (АТХ код C04AD) [16,18,20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Длительность лечения и режим дозирования ингибиторов агрегации тромбоцитов (АТХ код B01AC), никотиновой кислоты и ее производных (АТХ код C10AС) устанавливается лечащим врачом индивидуально, в зависимости от клинической картины ВБ в виде ПАС, в том числе с синдромом Рейно, и получаемого терапевтического эффекта. Лекарственные препараты рекомендуются для применения в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата:

• Рекомендуется пациентам с проявлениями ПАС для уменьшения ишемии периферических тканей применение #Депротеинизированного гемодеривата крови телят (АТХ код B06AB) [13,250, 164]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Депротеинизированный гемодериват крови телят ввиду стимулирования потребления кислорода, приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактатов, обладая, таким образом, антигипоксическим действием. Лекарственный препарат рекомендуются для применения в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

• Рекомендуются пациентам с проявлениями ПАС физиотерапевтические методы лечения  для улучшения кровотока и микроциркуляции в тканях (сосудорасширяющие методы - гальванизация, лекарственный электрофорез периферических вазодилататоров, бальнеолечение, души); уменьшения выраженности отека периваскулярных тканей (лимфодренирующие методы - магнитотерапия "бегущим" магнитным полем); стимуляции трофических процессов (пелоидотерапия-грязелечение, диадинамотерапия); снижения спазма сосудов (местная дарсонвализация, ультратонотерапия, парафинотерапия, озокеритотерапия); восстановления нарушенной вегетативной регуляции функций (вегетокоррегирующие методы - франклинизация, амплипульсотерапия, гелио-, талассотерапия) [16,18,20, 23, 262-266,269-275]..

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при ПАС с синдромом Рейно показаны суховоздушные ванны для рук, диадинамотерапия на кисти и плечевой пояс, амплипульсотерапия, ультрафиолетовое облучение (УФО) воротниковой зоны эритемными дозами. Режимы, кратность и длительность определяются лечащим врачом после консультации врача-физиотерапевта.

При синдроме запястного канала (СЗК)

Консервативное лечение зависит от выраженности симптомов и длительности заболевания. [16,18,20, 152]. Консервативное лечение включает медикаментозное лечение СЗК при легкой и средней степени тяжести с целью достижения регресса симптоматики в сроки 2-х недель [152].

• Рекомендуется пациентам с СЗК легкой и средней степени тяжести для потивовоспалительного и обезболивающего эффектов локальное введение глюкокортикоидов (ГЛК) с местными анестетиками под навигацией УЗИ и без [152].

Уровень убедительности рекомендаций - A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: доказана эффективность периневрального введения ГЛК при СЗК легкой и средней степени тяжести [152].

• Рекомендуются пациентам с СЗК для нейротрофического эффекта и оптимизации метаболических процессов витамины группы В - Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12 (АТХ код A11DB), Витамин B12 (цианокобаламин и его аналоги) (АТХ код B03BA): тиамин** (вит. В1), #пиридоксин** (вит. В6) и #цианокобаламин** (вит. В12), [13, 16, 18, 20, 235, 236, 251].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: введение комбинации витаминов группы В к медикаментозной терапии может оказать дополнительное обезболивающее действие. Доказана эффективность применения комбинации витаминов группы В при СЗК как проявление ВБлок. [13, 16, 18, 20, 235, 236, 251].

• Рекомендуются пациентам с СЗК для противовоспалительного, обезболивающего эффектов физиотерапевтические методы лечения (двухкамерные ванны для верхних конечностей (с нанесением на конечности 10% эмульсии нафталанской нефти), диадинамотерапия на кисти, электрофорез/фонофорез с лекарственными препаратами (прокаин, гидрокортизон и другие) [16,18,20,262-266,269-275].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: По эффективности ФТЛ при СЗК как проявление ВБлок - мнение различное [16,18,20,262-266,269-275].

Синдром полинейропатии верхних конечностей (при ВБлок) и/или полинейропатии верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями (при ВБобщ)

• Рекомендуются пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для нейротрофического эффекта и оптимизации метаболических процессов витамины группы В. Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12 (АТХ код A11DB), Витамин B12 (цианокобаламин и его аналоги) (АТХ код B03BA): тиамин** (вит. В1), #пиридоксин** (вит. В6) и #цианокобаламин** (вит. В12) [13, 16, 18, 20, 235, 236, 251].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: С целью оптимизации лечения используют комбинированные препараты витаминов группы В, такие, например, как Пиридоксин+Тиамин+Цианокобаламин+[Лидокаин]. Лекарственные препараты рекомендуются для применения в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

• Рекомендуется пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для коррекции нейросенсорных нарушений, нормализации метаболических процессов и воздействия на патогенетические механизмы развития заболевания применение препаратов #тиоктовой кислоты**  [307].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: антиоксидантные свойства препаратов тиоктовой кислоты** доказаны на примере лечения других полинейропатий, сопровождающихся микроангиопатией, что дают основание для применения их для лечения ПНП вибрационного генеза [308-312]. #Тиоктовая кислота** (альфа-липоевая кислота) назначается в виде внутривенных капельных инфузий препарата по 600 мг ежедневно в течение 10 дней.

• Рекомендуются пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для обезболивающего, противовоспалительного эффекта нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код M01A) (НПВП): Диклофенак**, ибупрофен**, кеторолак**, лорноксикам, мелоксикам, ацеклофенак, и другие препараты [13, 16, 18, 20, 235, 238]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для терапии неспецифического воспаления и купирования болевого синдрома рекомендуется лечение НПВП по общепринятой схеме. НПВП применяют в/м или перорально, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. После наблюдения за реакцией на начальную терапию препаратом дозу и частоту приема следует скорректировать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.  Для снижения риска возникновения нежелательных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта одновременно назначают ингибиторы протонного насоса

• Рекомендуются пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для купирования болевого синдрома преимущественно нейропатического характера антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин**АТХ код N06AА; дулоксетин, АТХ код: N06AX21), другие опиоиды (трамадол** АТХ код N02AX02). [252-255].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для лечения болевого синдрома как проявление ВБ в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение антидепрессантов (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов). Применяют антидепрессанты с противоболевым эффектом действия в средних терапевтических дозах для купирования интенсивности БС и коррекции тревожно-депрессивных изменений. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом.

• Рекомендуются пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для купирования болевого синдрома преимущественно нейропатического характера другие противоэпилептические препараты (карбамазепин**, прегабалин**, габапентин) (АТХ код N03AX) [255].                 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для лечения болевого синдрома как проявление ВБ в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение других противоэпилептических препаратов. Противоэпилептические препараты (карбамазепин**, габапентин, прегабалин**) применяются только в случае длительно не купируемого другими медикаментами БС с выраженным нейропатическим компонентом при ПНП как проявление ВБ 2 степени, связанной с воздействием как локальной, так и общей вибрации. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом.

• Рекомендуются пациентам с выраженным болевым синдромом при  полинейропатии конечностей  для анальгетического эффекта применение трамадола и других неопиоидных анальгетиков (АТХ код N02AJ15)  [255].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: назначают в качестве препаратов второй линии при недостаточной эффективности НПВП, антидепрессантов (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов), других противоэпилептических препаратов. Трамадол и другие неопиоидные анальгетики (АТХ код N02AJ15) на время дают облегчение, но к ним возникает привыкание (с каждым разом требуются все большие дозы) и лекарственная зависимость (пациент уже не может обходиться без этих препаратов). Поэтому, применение опиатов продолжительностью более 10 дней не рекомендуется.

1. Рекомендуется пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для противовоспалительного, обезболивающего и нейротрофического эффектов физиотерапевтическое лечение:  двухкамерные ванны (при ПНП верхних или нижних конечностей) или четырехкамерные ванны (А20.30.009 Ванные местные (2-4 камерные) лечебные) (при ПНП верхних и нижних конечностей) с нафталанской нефтью (A20.30.015 Воздействие нафталаном), все виды электротерапии, в том числе с лекарственными препаратами (A17 Электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани, A17.24.005 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях периферической нервной системы), аппликации парафина (A20.24.002.001 Воздействие парафином на кисти или стопы (парафиновая ванночка)) или озокерита (A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация), грязелечение (A20.24.001 Грязелечение заболеваний периферической нервной системы), массаж ручной (A21.01.001 Общий массаж медицинский)  и гидромассаж (A20.30.010 Подводный душ-массаж лечебный), бальнеотерапия (A20.24.004 Водолечение заболеваний периферической нервной системы) [16,18,20,262-266,269-275].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Режимы, кратность и длительность определяются лечащим врачом после консультации врача-физиотерапевта

• Рекомендуется пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для купирования болевого синдрома и нормализации метаболических процессов иглорефлексотерапия (ИРТ) –  (А21.24.002 Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы) [16,20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: обоснованность применения метода в официальной медицине, в том числе при лечении ВБ, активно обсуждается. Заслуживает внимание применение ИРТ для купирования болевого синдрома при формировании ВБ и РПВВ.  Убедительных доказательств по эффективности лечения ВБ не имеется.

Миофиброз предплечий

Консервативное лечение включает методы, направленные на восстановление мышц [16-18, 20, 23].

• Рекомендуется пациентам с миофиброзом временное прекращение работы в контакте с вибрацией на период лечения [16-18, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с миофиброзом с целью стимуляции трофических процессов физиотерапевтическое лечение [16-18, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: применяют все виды электротерапии, в том числе с лекарственными препаратами (A17.13.001 Электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях микроциркуляции, A17.29.003 Лекарственный электрофорез при неуточненных заболеваниях, A17.30.024 Электрофорез импульсными токами ), аппликации парафина или озокерита (A20.24.002.001 Воздействие парафином на кисти или стопы (парафиновая ванночка), (A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация), грязелечение (А20.30.014 Грязевые ванны); массаж ручной 1—12 сеансов, начиная с мышц кистей, затем предплечий (A21.01.001 Общий массаж медицинский); бальнеотерапию (А20.30.009 Ванны местные (2-4 камерные) лечебные).

• Рекомендуется пациентам с миофиброзом для купирования болевого синдрома и нормализации метаболических процессов иглорефлексотерапия (ИРТ) (А21.24.002 Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы) [20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ИТР является частным вариантом рефлексотерапии – системы способов воздействия на участки тела человека с помощью точечного механического стимулирования. Обоснованность применения метода в официальной медицине, в том числе при лечении ВБ активно обсуждается. Убедительных доказательств по эффективности лечения ВБ не имеется.

Периартрозы и артрозы лучезапястных и локтевых суставов

Консервативное лечение включает методы, направленные на восстановление функции суставов, снятие или уменьшение болевого синдрома [13,16-18, 20, 23, 235, 238].

• Рекомендуется пациентам с периартрозом и артрозом лучезапястных и локтевых суставов, ограничение работы в контакте с вибрацией на срок от 2 недель до 1 месяца [13,16-18, 20, 23, 235, 238].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуются пациентам с периартрозом и артрозом лучезапястных и локтевых суставов с целью противовоспалительного и обезболивающего эффектов, улучшения функционального состояния суставов нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код M01A), [13,16-18, 20, 23, 235, 238].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для терапии неспецифического воспаления и купирования болевого синдрома рекомендуется лечение НПВП по общепринятой схеме. НПВП применяют в/м или перорально, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. После наблюдения за реакцией на начальную терапию препаратом дозу и частоту приема следует скорректировать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.  В качестве поддерживающей терапии при неполном купировании болей в суставах место локально препараты НПВП в виде гелей/мази. Для снижения риска возникновения нежелательных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта одновременно назначают ингибиторы протонного насоса.

• Рекомендуется пациентам с периартрозом и артрозом лучезапястных и локтевых суставов с целью противовоспалительного и обезболивающего эффектов, улучшения функционального состояния суставов физиотерапевтическое лечение на область лучезапястных/локтевых суставов [13,16-18, 20, 23, 235, 238].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: рекомендуются все виды электротерапии (A17.04.001Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, A17.30.024 Электрофорез импульсными токами), аппликации парафина или озокерита (A20.24.002.001 Воздействие парафином на кисти или стопы (парафиновая ванночка), (A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация), грязелечение (А20.30.014 Грязевые ванны); массаж ручной 1—12 сеансов, начиная с мышц кистей, затем предплечий (A21.01.001Общий массаж медицинский); бальнеотерапию (А20.30.009 Ванны местные (2-4 камерные) лечебные).

Пояснично-крестцовая радикулопатия

Консервативное лечение включает методы, направленные на купирование болевого синдрома, улучшение качества жизни пациента, возвращение способности к труду пациентов с ПКР [13, 16, 18, 20, 23, 235, 238,290].

• Рекомендуются пациентам с ПКР для обезболивающего, противовоспалительного эффекта и улучшения функционального состояния пациентов нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код M01A) [13, 16, 18, 20, 235, 238].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: рекомендуется назначать НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое число дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов. Предпочтительнее использование пероральных форм НПВП. При проведении комплексной терапии болевого синдрома применяют комбинацию ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов.

• Рекомендуется пациентам с ПКР для расслабления скелетных (поперечнополосатых) мышц применение других миорелаксантов центрального действия (АТХ код М03ВХ), действие которых направлено, такие как #баклофен** (M03BX01) (10-30 мг/сут), тизанидин** (M03BX02) (6-12 мг/сут), толперизон (150-450 мг/сут (M03BX04).  [235,238,259 - 261].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: миорелаксанты применяют в случае пояснично-крестцовой радикулопатии с мышечно-тоническим болевым синдромом в клинической картине ВБ,  связанной с воздействием общей вибрации, для воздействия на патогенетические механизмы хронизации боли, прежде всего, на мышечный спазм (дефанс) мышц спины.

• Рекомендуется пациентам с ПКР при недостаточной эффективности НПВП в сочетании с миорелаксантами кратковременное (7-10 дней) назначение трамадола и других неопиоидных анальгетиков (АТХ код N02AJ15) [255].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с ПКР для лечения хронического болевого синдрома в качестве препаратов первой линии, применение антидепрессантов (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (N06AA) и другие антидепрессанты (N06AX) [13, 16, 18, 20, 235, 238,290].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для лечения болевого синдрома как проявление ВБ в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение антидепрессантов (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов). Применяют антидепрессанты с противоболевым эффектом действия в средних терапевтических дозах для купирования интенсивности БС и коррекции тревожно-депрессивных изменений. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. В качестве препаратов второй линии для лечения болевого синдрома ВБ применяют противоэпилептические препараты (карбамазепин**, прегабалин**, габапентин).

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам с синдромом запястного канала при неэффективности консервативной терапии хирургическое лечение (A16.24.003 Невролиз и декомпрессия нерва) [152].

Уровень убедительности рекомендаций - С (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целью хирургического лечения является декомпрессия срединного нерва в карпальном канале, что достигается полным пересечением поперечной связки запястья. Показаниями к декомпрессии является отсутствие стойкого достаточного эффекта от консервативной терапии, сокращение периодов ремиссии, прогрессирование неврологической симптоматики. [152].

• Рекомендуется пациентам с пояснично-крестцовой радикулопатией при отсутствии эффекта от консервативного лечения хирургическое лечение (A16.04.032 Удаление грыжи межпозвонкового диска) [235, 288-294].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: оперативное вмешательство рекомендуется при развитии клиники нарушения функции тазовых органов (cito!), неудовлетворительных результатах консервативного лечения в течение не менее 6-8-12 месяцев до возникновения стойкой утраты функции передвижения и нарушения качества жизни, а также при стойком выраженном БС, который не купируется другими методами терапии.

Периферический ангиодистонический синдром

Показания к хирургическому лечению отсутствуют

Синдром полинейропатии верхних конечностей (при ВБлок) и/или полинейропатии верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями (при ВБобщ)

Показания к хирургическому лечению отсутствуют

Периартрозы и артрозы лучезапястных и локтевых суставов

Показания к хирургическому лечению отсутствуют

Миофиброз предплечий

Показания к хирургическому лечению отсутствуют

3.3. Иные методы лечения

• Рекомендуется всем пациентам ВБ, включая лиц с РПВВ, для профилактики развития и прогрессирования периферических нейрососудистых расстройств регулярные занятия лечебной физической культурой (ЛФК), в том числе лечебная физкультура при заболеваниях периферических сосудов (А19.13.001), лечебная физкультура при заболеваниях периферической  нервной системы (А19.24.001), лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника (А19.03.002), лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов (А19.04.001) [16,18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ЛФК назначается в соответствии с рекомендациями врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине с учетом ведущего клинического синдрома ВБ.

• Рекомендуется пациентам с СЗК для снятия болевого синдрома, фиксации, стабилизации и разгрузки лучезапястного сустава и кисти, для защиты при воздействии локальной вибрации и повышенных физических нагрузок на кисти рук (на работе и в быту) использование ортопедических приспособлений - ортез на область запястья (код 280830) [152]. 

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: иммобилизация является лечением первой линии для СЗК легкой и средней степени тяжести в связи с ее простотой и хорошей переносимостью. Достаточных доказательств преимущества одного дизайна иммобилизирующего устройства в сравнении с другим не имеется [152]. Ортезы следует применять пациентам с ВБ, связанной с воздействием локальной вибрации, у которых диагностирован СЗК.

• Рекомендуется пациентам с ПКР для снятия болевого синдрома, улучшения функции передвижения/ходьбы, фиксации, стабилизации и разгрузки позвоночника, защиты позвоночника при воздействии вибрации и повышенных физических нагрузок на работе и в быту использование ортопедических приспособлений: ортез на поясничную область (код 126090), трость (код 210110) [290, 295, 296]. 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ортопедические приспособления следует применять пациентам с ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, у которых диагностирована радикулопатия пояснично-крестцового уровня.