Токсическое действие метанола и этиленгликоля

3. Лечение

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации

• Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [21, 25, 28, 41].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Следует начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от вида нарушения дыхания:

В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии, при развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной ИВЛ. При расстройствах гемодинамики, а также с целью проведения детоксикационной терапии показана внутривенная инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, растворов декстрозы. Поэтому при оказании скорой медицинской помощи важным является обеспечение венозного доступа [25, 28, 41].

• Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью удаления яда из желудка в ранние сроки проведение зондового промывания желудка (ЗПЖ) [21, 28, 25, 36, 41].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: ЗПЖ должно проводиться начиная с этапа скорой медицинской помощи как можно раньше после приема токсикантов, а также в случае развития комы и в случае, если предполагается прием большой дозы токсиканта.

С учетом того, что спирты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эффективность этого мероприятия через несколько часов будет сомнительна.

Деконтаминация ЖКТ путем ЗПЖ вряд ли будет эффективной, поскольку метанол и этиленгликоль быстро и полностью абсорбируется, а большинство пациентов не обращаются за помощью до появления клинических признаков отравления.

Проведение ЗПЖ является требованием приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [21, 25, 28, 36, 41].

• Не рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью энтеросорбции применение активированного угля. [1, 21, 28, 50].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Активированный уголь практически не сорбирует или очень слабо сорбирует спирты, в частности метанол, поэтому не используются. [21, 28, 50].

• Рекомендуется медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений, при невозможности – в стационар, имеющий возможность проведения гемодиализа [25, 28].

УДД – 5, УУР – С.

3.2. Оказание специализированной медицинской помощи

• Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью антидотной терапии применять #этанол** [1, 7, 18, 21, 28, 41, 50].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Антидотом при отравлениях метанолом и этиленгликолем является #этанол**.

Показания для применения:

• подтвержденный уровень токсиканта в крови выше 0,2 г/л;

• метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, даже если уровень яда ниже 0,2 г/л;

• есть клинические проявления и анамнестические данные указывают на прием метанола или этиленгликоля.

Введение #этанола** проводят до тех пор, пока уровень метанола и этиленгликоля не снизится ниже 0,1 г/л, содержание производных муравьиной кислоты ниже 0,012 г/л (для метанола), концентрация гликолевой кислоты (для этиленгликоля) ниже 0,015 г/л, не исчезнет метаболический ацидоз, симптомы поражения ЦНС и не восстановится нормальный анионный интервал.

Во время проведения антидотной терапии необходимо поддерживать концентрацию #этанола** в крови 1-2 г/л. Если контролировать уровень этанола в крови невозможно, то его введение продолжается у пациентов с отравлением метанолом по меньшей мере 3-5 суток при условии, если гемодиализ не проводился.

В случае проведения гемодиализа терапия #этанолом** обычно ограничивается первыми сутками.

Следует отметить, что единственной лекарственной формой выпуска #этанола** является 70% этиловый спирт для наружного применения.

Высокое сродство #этанола** к АДГ, а также относительно низкая собственная токсичность оправдывает его применение при отравлениях токсифицирующимися спиртами, токсичность которых, в основном, определяется продуктами их биотрансформации.

Считается, что сродство АДГ к этанолу значительно выше, чем к другим спиртам. Это обеспечивает преимущественный метаболизм #этанола** и торможение биотрансформации метанола и этиленгликоля. Поскольку взаимодействие токсикантов и этилового спирта с АДГ носит конкурентный характер, очень важно обеспечить постоянное присутствие #этанола** в биосредах на уровне не ниже 1 г/л.

#Этанол** может вводиться в организм через рот или внутривенно в форме 5%, 10%, 20%, 40% и 5%, 10% растворов соответственно. Обеспечить пероральное введение (либо через назогастральный зонд) технически проще и безопасней.

В связи с тем, что #этанол** во время гемодиализа удаляется интенсивнее, чем другие спирты (исключая метиловый) необходимо увеличивать дозы его введения.

Таблица 1 – Упрощенный способ дозирования #этанола** (взрослые) [45]

Вследствие большой индивидуальной вариабельности метаболизма #этанола** его концентрацию в сыворотке крови следует контролировать каждые 1-2 часа, если это представляется возможным.

Введение #этанола** должно выполняться при оказании медицинской помощи в стационарных условиях. Начинать введение #этанола** на этапе скорой медицинской помощи вне медицинской организации не целесообразно, поскольку не представляется возможным провести точную диагностику отравления метанолом, этиленгликолем и эфирами и, соответственно, определить показания к введению данного антидота.

В литературе недостаточно данных об использовании #этанола** в педиатрической практике в виду редких случаев отравления у детей. Имеются единичные данные о парентеральном применении #этанола** с положительным эффектом у детей 3-х лет в дозировке 0,3 г/кг/час [1, 7, 10, 16, 18, 21, 25, 28, 41, 45].

• Рекомендуется при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: кровезаменители и препараты плазмы крови и ирригационные растворы внутривенно, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс** [10, 18, 19, 21, 45].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется при острых отравлениях метанолом и этиленгликолем, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса коррекцию нарушений проводить растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами** под контролем пульса, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса, общего периферического сосудистого сопротивления, гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов, а также диуреза [10, 18, 19, 21, 45].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Подход к инфузионной терапии должен быть индивидуальным. Объем и состав инфузионной программы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и наличия осложнений. При отравлении метанолом, а особенно, при отравлении этиленгликолем имеется высокий риск развития острого повреждения почек, поэтому инфузионная терапия должна проводится под строгим контролем волемии, во избежание гипергидратации [1, 10, 45].

• Рекомендуется, после купирования нарушения транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года, в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства, применение инфузии раствора меглюмина натрия сукцината** [1].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Показанием к назначению являются инфузионная детоксикационная терапия при острых отравлениях, проведение форсированного диуреза. Взрослым назначают в составе инфузионной терапии 1,5% раствор по 400 мл 2 раза в сутки, (детям по 200 мл). Лечение курсовое: 3-6-10 дней. Противопоказаниями являются: гиперкалиемия, гипернатриемия, острое повреждение почек, аллергическая реакция на препарат [1].

• Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью купирования метаболического ацидоза в/в инфузия натрия гидрокарбоната** [21, 28, 41, 45, 50].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Большинство клинических токсикологов рекомендуют агрессивно лечить метаболический ацидоз путем введения натрия гидрокарбоната**, несмотря на отсутствие проспективных исследований.

В остром периоде отравления основное внимание следует уделять его устранению, так как ацидоз представляет главную опасность для жизни пациента. В первые сутки интоксикации может быть введено до 1,5-3,0 л растворов корректирующих КОС. Степень нарушения зрения также во многом зависит от того, насколько быстро и в какой степени удается купировать ацидоз. [21, 28, 41, 45, 50].

• Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью ускорения выведения яда из организма проведение форсированного диуреза. [18, 28].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: В числе методов ускоренной детоксикации общепринятым является форсированный диурез.

Использование форсированного диуреза определяется тем обстоятельством, что практически все спирты, а также их метаболиты преимущественно выводятся из организма с мочой. Кислые продукты биотрансформации спиртов более интенсивно выделяются при повышении pH мочи, поэтому рекомендуется сочетание форсирования диуреза с ощелачиванием.

Однако, инфузионную терапию следует проводить с осторожностью, учитывая риск развития острого повреждения почек. [18, 28].

• Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем с целью экстракорпоральной детоксикации применять интер-миттирующий гемодиализ. Гемофильтрация крови является приемлемой альтернативой, если интермиттирующий гемодиализ недоступен [1, 18, 20, 21, 28, 41, 44, 45, 50, 63].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Основанием для применения диализных методов служит высокая диализабельность как исходных соединений, так и их метаболитов. По существу, применение гемодиализа является основным методом неотложной детоксикации при данных отравлениях.

Гемодиализ обеспечивает клиренс метанола, этиленгликоля в пределах от 80 до 150 мл/мин (при кровотоке через диализатор – 200 мл/мин) а при повышении скорости перфузии до 500 мл/мин он возрастает до 200-250 мл/мин.

При отравлениях токсифицирующимися спиртами показана операция раннего гемодиализа в течение первых 6-12 часов.

• Рекомендуются всем пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем, при нарастании концентрации яда в 1-2 сутки, повторные сеансы гемодиализа [45, 50].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется пациентам с острыми отравлениями метанолом и этиленгликолем после первой операции гемодиализа, в случаях нарастания концентрации яда в крови вследствие его выхода из тканей, повторное проведение экстракорпоральной детоксикации; целевыми концентрациями уровня метанола являются 0,1 г/л [1, 18, 20, 21, 28, 41, 44, 45, 50].

УДД – 5 УУР – С.

Комментарий. Экстракорпоральные методы детоксикации показаны, если присутствуют любые из следующих условий:

• анамнестические сведения о приеме яда в дозе, способной вызвать тяжелое отравление (при отсутствии возможности проведения химико-токсикологического исследования);

• кома;

• судороги;

• возникновение нарушения зрения;

• pH крови ≤ 7,15;

• стойкий метаболический ацидоз, несмотря на адекватную интенсивную терапию и применение антидотов;

• анионный промежуток выше 24 ммоль/л, рассчитанный по сывороточной концентрации [Na⁺] - [Cl^-] - [HCO₃^-];

• концентрация токсиканта в сыворотке выше 0,5 г/л;

• при наличии нарушения функции почек.

Экстракорпоральные методы детоксикации могут быть прекращены, когда концентрация метанола < 0,1 г/л, купирован метаболический ацидоз и наблюдается клиническое улучшение [1, 14, 18, 20, 21, 28, 41, 44, 45, 50, 63].

• Рекомендовано всем пациентам при остром отравлении метанолом с целью ускорения метаболизма формиата применение #фолиевой кислоты**. При отравлении этиленгликолем с целью ускорения метаболизма глиоксалата применение #пири-доксина**, #тиамина** [1, 10, 28, 45].

УДД – 5 УУР – С.

Комментарии: Использование #фолиевой кислоты** при отравлении метанолом основано на теории, что эндогенный метаболизм формиата зависит от фолата; таким образом происходит насыщение метаболизирующих ферментов.

Положительный эффект от добавления фолата был продемонстрирован экспериментально (на животных), но клинические исследования не смогли подтвердить улучшение результатов лечения.

Для ускорения утилизации одноуглеродных метаболитов метанола применяется #фолиевая кислота** взрослым 50 мг каждые 4 часа, детям 1 мг/кг в течение 1-х суток [10, 45].

При отравлении этиленгликолем с целью ускорения превращения глиоксилата в глицин используется #пиридоксин** взрослым в дозировке 50 мг внутривенно, каждые 6 часов до устранения ацидоза (отсутствуют данные о применении #пиридоксина** при отравлениях этиленгликолем у детей); #тиамин** (взрослым внутримышечно однократно по 100 мг/сут., детям внутримышечно однократно 50 мг/сут.) [1, 10, 28, 45].

• Рекомендовано с целью лечения гипокальциемии всем пациентам с острым отравлением этиленгликолем включение в состав инфузионной терапии раствора кальция хлорида** или #кальция глюконата** под контролем уровня кальция в крови [1, 41, 45].

УДД – 5 УУР – С.

Комментарий: при гипокальциемии назначается кальция хлорид** взрослым 10% – 10 мл (детям 0,3 мг/кг) или #кальция глюконат** взрослым 10% – 20 мл (детям 0,2-0,3 мг/кг) внутривенно медленно. Кратность введения определяют исходя из состояния пациента и уровня кальция в плазме [1, 41, 45].