Множественные переломы мозгового и лицевого отделов черепа

3. Лечение

Лечение сочетанных травм лица имеет значительные отличия от изолированных повреждений ЧЛО. Терапия предусматривает восстановление нарушенных функций как головного мозга, органов и тканей ЧЛО, так и поврежденных органов других областей тела, а также профилактику возможных осложнений. Время, прошедшее от момента травмы до начала специализированного лечения, является решающим фактором, определяющим исходы сочетанной черепно-лицевой травмы [28, 46, 60, 64, 65, 68, 70].

Экстренная помощь пострадавшим с МПМиЛЧ должна выполняться в максимально сжатые сроки и в полном объеме. При ее оказании необходимо руководствоваться принципом максимальной атравматичности и эстетичности.

Поскольку ЧЛТ является собирательным понятием, то в каждом случае необходим подход с учетом локализации травмы [3, 37].

План лечения составляет врач-челюстно-лицевой хирург при обязательном совместном консультативном участии врача-нейрохирурга. Врачи других специальностей (врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-травматолог-ортопед) привлекаются для консультации в зависимости от характера и тяжести политравмы.

При лечении сочетанных травм ЧЛО на первый план выступают три главные задачи [28, 46, 61, 63] с целью определения;

• срока оказания специализированной помощи;

• объема хирургического вмешательства;

• способа фиксации костных фрагментов

У пострадавших с ЧЛТ часто приоритетными являются нейрохирургические операции, направленные на поддержание жизнедеятельности пострадавшего [21, 60, 65].

Консервативное лечение. Общие рекомендации

• При отсутствии показаний к проведению хирургического лечения консервативное лечение пострадавших с переломом черепа рекомендовано проводить в соответствии со степенью тяжести черепно-мозговой травмы (см. Клинические рекомендации «Очаговая травма головного мозга» и «Черепно-мозговая травма у детей» [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Консервативное лечение проводят пострадавшим с переломом черепа, не требующим хирургического лечения. Решение о проведении консервативного лечения перелома черепа в каждом случае принимается индивидуально. Клиническая картина перелома черепа определяется степенью повреждения мягких покровов головы и костей черепа, тяжестью полученной черепно-мозговой травмы и общесоматических нарушений [78, 79].

Целью консервативной терапии является устранение факторов вторичного повреждения головного мозга: гипоксии, гипоксемии, артериальной гипотонии, внутричерепной гипертензии, церебральной гипоперфузии, гипертермии, гиперкарбии, гипо-и гипергликемии, анемии.

Начинают с консервативного лечения в случаях с возникновением посттравматического периферического пареза лицевого нерва при переломах височной кости (глюкокортикоиды, периферические вазодилататоры, физиотерапия), базальной ликвореи (постельный режим с приданным положением, при котором снижается или полностью прекращается истечение ликвора наружу (обычно полусидя или с возвышенным головным концом кровати), дополняя серией спинномозговых пункций или установкой люмбального дренажа наружного (при отсутствии противопоказаний) на фоне дегидратационной терапии [78, 79, 87, 88].

3.1. Лечение до стабилизации основных функций организма

Оперативное лечение пациентов, с МПМиЛЧ с целью репозиции и фиксации отломков костей, целесообразно откладывать до периода стабилизации основных функций организма, то есть в первые 2-6 дней после травмы его выполняют нередко в неполном объеме. Оперативное вмешательство в зависимости от степени тяжести и состояния пострадавшего следует проводить спустя 2-7 суток и более, при тяжелом состоянии пострадавшего, после противошоковых мероприятий и интенсивной терапии [3, 62, 63, 70].

Хирургическая обработка раны - важная врачебная процедура, способствующая деконтаминации пиогенной флоры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия проводят слабыми растворами калия перманганата**, нитрофурала, хлоргексидина**, гидроксиметилхиноксалиндиоксида (только взрослым), протеолитических ферментов и др.

Первичную хирургическую обработку ран ЧЛО осуществляют как можно раньше. Сквозную рану с полостью рта разобщают путем ушивания раны слизистой оболочки полости рта. При дефиците слизистой оболочки рану в последующем ведут под турундой. Раны в области твердого нёба чаще ведут под йодоформными турундами.

• Пациентам с МПМиЛЧ рекомендуется наложение глухого шва зависит от сроков обращения в стационар и может быть выполнено через 24-36 часов после травмы [3, 33, 63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При профилактике осложнений гнойной инфекции назначают антибактериальные препараты системного действия - через 48 часов, реже через 72 часа. При ушивании ран в области естественных отверстий глухой шов накладывают независимо от времени поступления ребенка. При некоторых видах повреждений мягких тканей и условий развития раневого процесса первичный отсроченный шов может быть наложен на 3-4-й день. При хорошем состоянии репаративных процессов в ране можно накладывать ранний вторичный шов через 2-3 недели [3, 33, 63].

Врач-челюстно-лицевой хирург должен проводить ПХО ран таким образом, чтобы конечный результат был совершенен как в функциональном плане, так и в эстетическом отношении [30].В детской практике из щели перелома челюсти в пределах зубного ряда подлежат удалению все зубы временного прикуса, зубы постоянного прикуса с периапикальными очагами инфекции, с нарушением целости структуры корня зуба и т.д. При отсутствии перелома постоянного зуба (коронковой части, корня зуба), зубы без признаков хронических одонтогенных очагов инфекции, по возможности, стараются сохранить, оставляя их под наблюдением и, при необходимости, последующего эндодонтического лечения. Подлежат сохранению в щели перелома зачатки постоянных зубов, за исключением редких случаев, когда они мешают репозиции отломков челюсти. [19, 20].

3.2. Ортопедическое лечение

Одним из важнейших признаков, характеризующим больного с переломами МПМиЛЧ и определяющим показания к выбору метода лечения, является возраст и состояние прикуса [8, 17, 18, 27, 31].

Ортопедический метод лечения переломов челюстей у детей является основным. Его применяют у всех больных с «поднадкостничными» переломами нижней челюсти, переломами без смещения фрагментов нижней и верхней челюсти, а также у значительной части пострадавших с переломами нижней челюсти со смещением фрагментов в пределах зубного ряда, угла нижней челюсти и в области мыщелкового отростка челюсти [17, 19, 20].

• Рекомендуется пациентам с переломами костей лицевого черепа проводить ее иммобилизацию различными шинами: наложение шины при переломах костей c использованием индивидуальных проволочных шин, реже, у подростков стандартных ленточных шин, гладких проволочных шин на зубной ряд верхней или нижней челюсти, колпачковых назубо-надесневых шин из медицинских пластмасс и т.д. [3, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Надежная иммобилизация фрагментов челюсти при переломе важна также в связи с тем, что сохраняющаяся под действием жевательных мышц подвижность фрагментов, способствует «подсасыванию» ротовой жидкости, содержащей патогенную микрофлору, вглубь костной раны и, тем самым, ее инфицированию. [20, 58, 74].

Комментарии: необходимо учитывать опасность фиксации челюстей у пациентов, особенно детей, с позывами на рвоту, что нередко имеет место при ЧМТ. Некоторые авторы считают у них воздержаться от наложения назубных шин и особенно межчелюстной эластической тяги в первые 2 — 3 суток во избежание аспирации рвотными массами и асфиксии. При необходимости, можно провести Наложение шины при переломах костей без межчелюстной фиксации. С другой стороны, иммобилизация поврежденных с МПМиЛЧ, является одним из важных противошоковых и патогенетических элементов в лечении травматической болезни [46, 69].

3.3. Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению [3, 19, 23, 35]:

1. Невозможность репонировать смещенные костные фрагменты ортопедическими методами из-за их значительного смещения или при многооскольчатых переломах

2. Недостаточное количество устойчивых зубов для стабильной фиксации костных фрагментов челюсти ортопедическими методами.

3. Интерпозиция мягких тканей в щели перелома

4. Переломы в области “углов” челюсти, за пределами зубного ряда при недостаточном количестве и устойчивости зубов для наложения шин

5. Переломы со значительным смещением костных фрагментов, включая переломы-вывихи мыщелкового отростка.

6. Переломы скулоорбитального, скулоназоорбитального, скулоназоэтмоидального комплексов в СЗЛ

7. Переломы костных стенок орбиты со смещением фрагментов

8. Переломы стенок лобной пазухи

9. Проникающий характер вдавленного перелома (раневая ликворея, выделение детрита, пневмоцефалия)

10. Активное кровотечение из раны

11. Косметически значимая деформация

12. Сильное загрязнение раны

13. Повреждение или сдавление структур головного мозга интракраниальными объёмами;

14. Истечение цереброспинальной жидкости через нос, которое не получается остановить консервативными методами;

15. Отсутствие эффекта от консервативного лечения или при отсроченном возникновении периферического пареза лицевого нерва;

16. Отсроченное ухудшение зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаках повреждения зрительного нерва в канале;

17. Раневая инфекция [78, 79]

18. Расширение диастатического перелома с формированием лептоменингеальной кисты («растущий перелом») [81, 82].

Противопоказания к хирургическому лечению:

1. Тяжелая общесоматическая патология в стадии декомпенсации.

2. Острая черепно-мозговая травма тяжелой, крайне тяжелой степени, реже средней степени тяжести.

• Пациентам с МПМиЛЧ рекомендуется применять остеосинтез с фиксацией костных отломков пластинами для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися***, как наиболее эффективный метод для достижения в любых клинических ситуациях стабильности фрагментов с анатомическим сопоставлением целости кости, восстановлением прикуса [18, 26, 32, 43, 44, 59, 67].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

При хирургическом лечении пациентов с переломами черепа применяют следующие виды операций [76, 77, 78, 79, 100]:

1. Костно-пластическая трепанация черепа с удалением объемного внутричерепного травматического субстрата (ЭДГ, СДГ, ВМГ, очаг ушиба);

2. Декомпрессивная трепанация черепа с пластикой ТМО;

3. Хирургическое закрытие базальной ликворной фистулы при неэффективности консервативной терапии в течение 5-7 дней. Хирургическое лечение предполагает открытое транскраниальное либо минимально инвазивное эндоназальное эндоскопическое вмешательство;

4. Хирургический невролиз и декомпрессию ветвей лицевого нерва с использованием доступа через среднюю черепную ямку или транслабиринтным доступом при отсутствии эффекта от консервативного лечения или при отсроченном возникновении периферического пареза лицевого нерва;

5. Декомпрессия зрительного нерва может быть выполнена с использованием субфронтального или птерионального доступ при отсроченном ухудшении зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаках его повреждения в канале. Хирургическое лечение нецелесообразно при изначальном и стабильном амаврозе, а также при положительной динамике зрительных функций на фоне консервативного лечения;

6. Эндоваскулярные вмешательства при образовании посттравматических ложных аневризм магистральных сосудов и артериосинусных соустий, а также при профузных рецидивирующих носовых кровотечениях (эндоваскулярная эмболизация эмболизирующими агентами, установка стента-графта; перевязка или коагуляция эндоназальным доступом крылонёбной артерии).

7. Репозиция вдавленного перелома у детей с использованием элеватора [80].

• У взрослых и детей при переломе черепа рекомендуется раннее хирургическое вмешательство [78, 79, 87].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: раннее хирургическое вмешательство необходимо для устранения компрессии мозга костными фрагментами, для снижения риска инфицирования при открытом вдавленном переломе. Лечебные мероприятия при открытых и проникающих переломах должны включать использование антибиотиков [90].

• У пациентов с вдавленным переломом черепа при сроке получения травмы до суток, отсутствии загрязнения раны рекомендовано сохранение и репозиция костных отломков перелома или первичная пластика дефекта костей черепа с использованием пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися*** [76, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: одноэтапная операция - репозиция костных отломков или первичная пластика дефекта костей черепа с использованием пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися*** не увеличивает риск развития инфекционных осложнений и позволяет избежать повторного хирургического вмешательства.

При наличии у пострадавшего иных внутричерепных повреждений (субдуральные, эпидуральные, внутримозговые гематомы, очаги ушиба мозга) при хирургическом лечении следует руководствоваться Клиническими рекомендациями «Очаговая травма головного мозга» [78, 79, 87]

Комментарии: У 40-60% пострадавших тяжесть состояния определяют повреждения мозга в результате его ушиба или сдавления травматическими внутричерепными гематомами.

• Не рекомендовано проведение хирургического лечения пострадавших с переломами черепа при травматическом или геморрагическом шоке с нестабильной гемодинамикой [78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано у младенцев и детей младшего возраста при хирургическом лечении вдавленных или растущих переломов для восстановления целостности твердой мозговой оболочки и костей свода черепа использовать только аутоткань (апоневроз. надкостница, расщепленная кость, ребра и т.д.) [21, 25, 28].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Для стабилизации фрагментов у пациентов с МПМиЛЧ рекомендуется использовать накостные пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, рассасывающиеся***, пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающиеся***, винты костные для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающиеся, стерильные***, винты костные для черепно-лицевой хирургии, рассасывающиеся***, пластины для краниопластики, моделируемые*** и др. [3, 16, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Использование биодеградируемых материалов для остеосинтеза в настоящее время имеет вполне определенные показания. Оно показано прежде всего в местах, испытывающих незначительную функциональную нагрузку из-за возможного риска вторичного смещения фрагментов в области перелома. Подобные минипластины используют для остеосинтеза по нижнему краю орбиты, передней стенки верхнечелюстного синуса, реже области скулолобного отростка, дна орбиты. В ряде случаев при множественных переломах костей средней зоны лица применяют одновременно пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, рассасывающаяся*** и пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающаяся*** [3, 16, 20].

Детям показано обязательное удаление пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающихся*** после консолидации кости в зоне перелома для профилактики их прорезывания через слизистую оболочку преддверия полости рта, а также для профилактики из-за пластины возможной задержки роста поврежденной кости и формирования посттравматической деформации лица.

• Рекомендуется при использовании пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающаяся (рассасывающаяся)*** для остеосинтеза, предпочитать индивидуально доступ с целью снижения травматизации хирургического вмешательства, сокращения времени операции и реабилитации, а также упрощения последующего удаления мини-пластин [3, 16, 43].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целесообразно использовать следующие оперативные доступы:  * при операциях в ВЗЛ: коронарный – моно- и билатеральный; * при операциях в СЗЛ: коронарный – моно- и билатеральный; трансконьюктивальный; субцилиарный; транспальпебральный; транскутанный – по нижнему краю глазницы, трансоральный (через слизистую оболочку переходной складки полости рта); трансантральный – гайморотомия; использовать доступ в скуловой области по Лимбергу, * при операциях в НЗЛ: трансоральный: через слизистую оболочку преддверия полости рта по переходной складке; транскутанный – предушный; параангулярный; поднижнечелюстной; подподбородочный; * при внутриротовом доступе на верхней челюсти разрез производят на уровне основания альвеолярного отростка в верхнезаднем отделе свода преддверия полости рта (метод Keen) [3, 19, 46, 60, 61, 65, 71].

3.4. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

• Рекомендуется проводить ПАП инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) с целью предупреждения их возникновения всем пострадавшим с МПМиЛЧ, которым планируется хирургическое лечение [3, 40, 41, 107, 108, 109, 110, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Выбор режима и схемы ПАП основан на национальных и международных рекомендациях по профилактике ИОХВ.

• Рекомендуется применение дозы антибактериального препарата системного действия используемая при проведении ПАП пациентам с МПМиЛЧ, соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата для предупреждения возникновения инфекционных осложнений [40, 41, 107, 108, 109, 110, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется проводить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, используемого для ПАП [46 ,68, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется, в большинстве случаев, однократное введение антибактериального препарата системного действия; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции пациентам с МПМиЛЧ [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при высоком риске осложнений допускается продление антибиотикопрофилактики на 24–48 часа в послеоперационном периоде. Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C. difficile

Таблица 3. Антибактериальные препараты системного действия для ПАП у пациентов с травмами ЧЛО

¹ аллергия на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, высокий риск MRSA.

² детям после 3 лет при массе тела пациента до 80 кг - доза Цефазолина** 1 г, при массе от 80 кг - 2 г.[40, 41, 108]

³ - за 120 минут до разреза.

• При IV типе ран «инфицированная рана» при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, рекомендована антибиотикотерапия [30, 46, 68].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: к IV типу ран относят старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция. Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области оперативного вмешательства до операции При назначении АМП пациентам с IV типом ран («инфицированные»), необходимо ориентироваться на терапевтические дозы указанные в инструкции по медицинскому применению, а также учитывать вес, возраст, функцию почек, печени.

Амоксициллин+Клавулановая кислота**. При внутривенном введении взрослым и подросткам старше 12 лет вводят по 1 г (по амоксициллину) 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 6 г. Суточная доза для детей до 12 лет – 25 мг/кг. Продолжительность лечения – до 14 дней.

Цефазолин** противопоказан детям до 1 месяца. Средняя суточная доза для детей определяется из расчета 25 мг/кг/сут, в тяжелых случаях – до 100 мг/кг/сут. Средняя продолжительность лечения составляет 7–10 дней.

Метронидазол** При тяжелых инфекциях препарат назначают внутривенно капельно со скоростью 5 мл/мин. Доза препарата на 1 введение для детей до 12 лет составляет 7,5 мг/кг (1,5 мл 0,5 % раствора), для детей старше 12 лет разовая доза – 500 мг (100 мл 0,5 % раствора).

Цефуроксим** детям, включая грудных, суточная доза - 30-100 мг/кг/сут в 3-4 введения; новорожденным и детям до 3 месяцев - 30 мг/кг/сут в 2-3 – инъекции.

Ванкомицин** Препарат вводят только непрерывно внутривенно. Взрослым и детям старше 12 лет с нормальной функцией почек препарат следует вводить в/в по 2 г в сутки (по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в течение не менее 60 мин. Максимальная разовая доза — 1 г, максимальная суточная доза — 2 г.

Детям от 1 месяца и до 12 лет препарат следует вводить в/в в дозе 10 мг/кг каждые 6 ч. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин. Рекомендуемая суточная доза 40 мг/кг.

Для новорожденных начальная доза составляет 15 мг/кг, затем по 10 мг/кг каждые 12 ч в течение 1‑й недели жизни. Начиная со 2‑й недели жизни — каждые 8 ч до достижения возраста 1 мес. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин. При назначении новорожденным желателен контроль за концентрацией ванкомицина** в сыворотке крови. Концентрация приготовленного раствора ванкомицина** — не более 2,5–5 мг/мл. Максимальная разовая доза для новорожденных составляет 15 мг/кг массы тела. Суточная доза для ребенка не должна превышать суточную дозу для взрослого (2 г).

3.5. Обезболивание

• Рекомендовано операции остеосинтеза пациентам с МПМиЛЧ всех возрастных групп проводить под общим обезболиванием. При МПМиЛЧ выполняется комбинированным эндотрахеальным наркозом с интубацией трахеи через нос или рот, или сочетанной анестезией [3, 16, 19, 20, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств –5).

• Рекомендуется при ортопедическом лечении у пациентов с переломами челюстей: наложении назубных проволочных шин, снятии оттиска с челюстей для последующего изготовления назубных пластмассовых шин и т.д., все процедуры у пострадавших проводить под премедикацией и местной анестезией [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5).

3.6 Иное лечение

            У детей зубное протезирование на период роста - съемными пластинчатыми протезами, по завершению роста челюстных костей - зубные протезы на дентальных имплантатах.

• Рекомендуется для лечения переломов нижней челюсти у детей с формированным постоянным прикусом (после 12-13 лет) использовать ортопедические методы иммобилизации, учитывая возможность в этом возрасте надежной фиксации назубных проволочных (стандартных ленточных) шин на зубных рядах и создания межчелюстной эластичной тяги [16, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

• В период посттравматической реабилитации на период роста больного, по показаниям, рекомендовано проведение ортодонтического лечения [3, 8, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

3.6.1. Диетотерапия

Ребенок с переломом челюстных костей не может принимать пищу обычной консистенции и пережевывать ее.

• Рекомендуется при травме полости рта, зубов, челюстей, в том числе при бимаксиллярной фиксации челюстных костей в период послеоперационной реабилитации назначать диетическое питание. Если нарушены все компоненты акта приема пищи (сосание, жевание и глотание) рекомендуется кормление пациента только через интестинальный зонд) [7, 45, 73].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В таких случаях введение пищи в рот не только бесполезно, но и опасно, так как возможна ее аспирация. Для детей до 3х летнего возраста диета молочная. Для детей с 3х летнего возраста и подростков- челюстная диета. Кормят 5 раз в сутки. Специальный уход за полостью рта. Необходимо не реже 3 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости pтa раствором нитрофурала** до стихания воспалительных явлений [41].

• Если кормление через зонт не эффективно, рекомендовано пострадавшим при бессознательном состоянии, затруднении глотания применять парентеральное питание, с целью послеоперационной реабилитации [7, 45 , 63, 73].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.6.2. Физиотерапия

• Рекомендуется в целях комплексного лечения активно применять физиотерапевтические методы лечения всем пострадавшим с повреждениями ЧЛО, в том числе и детям с МПМиЛЧ [16,18,45].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: по назначению врача-физиотерапевта