Коксартроз

3. Лечение

Лечение пациентов с коксартрозом (КА) проводят на протяжении всей жизни, а его целью является: уменьшение боли, сохранение суставного хряща, стабилизация или улучшение функции пораженных суставов, предотвращение нарастания функциональной недостаточности, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. При этом пациент с КА требует постоянного динамического наблюдения.

Варианты лечения включают консервативные (немедикаментозные и медикаментозные), инъекционные и хирургические (органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от выраженности клинических проявлений и стадии развития КА [1, 12, 69, 70, 79, 82].

• Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано на всех стадиях развития КА, а оперативное лечение – преимущественно на поздних стадиях прогрессирования этой патологии (III стадии по классификациям Косинской и III или IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса), хотя может быть показано и на более ранних стадиях при выраженном и не купируемом болевом синдроме. Консервативное лечение может проводиться также после выполнения операций на одном ТБС с целью лечения второго ТБС, также пораженного КА [1, 12, 38, 69, 70, 71, 79, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В некоторых случаях вариант и объем лечения может определяться не только стадией патологического процесса, но и возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний (коморбидностью), распространенностью (одно- или двусторонностью) поражения, разницей в длине нижних конечностей, биомеханическими взаимоотношениями элементов сустава, недостаточностью или деформацией крыши вертлужной впадины [1, 38].

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение при КА состоит из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Поскольку патогенез КА до настоящего времени остается недостаточно ясным, этиотропная терапия данного заболевания практически не разработана.

Основными целями консервативного лечения при КА являются: эффективный контроль симптомов заболевания, прежде всего – боли в пораженных ТБС, сохранение и улучшение их функции, а также снижение выраженности воспалительных реакций в этих суставах и предупреждение деградации суставного хряща [12, 79, 99].

3.1.1 Немедикаментозная терапия

• Всем пациентам рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного ТБС: избегание воздействия динамических и статических факторов (бег, длительная ходьба, прыжки, подъем тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной пораженному суставу [1, 12, 79, 82, 83, 153, 164, 165, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с ОА избыточная нагрузка на суставы, в том числе, вызванная анатомическими изменениями и ухудшением биомеханических параметров, приводит к усилению симптомов и прогрессированию заболевания. Использование трости и правильно подобранная обувь могут уменьшать нагрузку на суставы и улучшать биомеханические показатели, что в свою очередь приводит к уменьшению боли и снижению функциональной недостаточности [67 – 71].

• Всем пациентам с КА могут быть рекомендованы физические упражнения с целью уменьшения боли, укрепления мышц нижней конечности, сохранения функции пораженного ТБС, улучшения опороспособности, ходьбы, самообслуживания и качества жизни в целом. [1, 12, 79, 82, 83, 103]. Рекомендовано проведение лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов, постизометрической релаксации мышц, гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов, а также использование методик мануальной терапии при заболеваниях суставов на ранних стадиях прогрессирования коксартроза для улучшениия подвижности в пораженных суставах [216, 217, 218].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов [82, 83, 102, 103], особенно при их сочетании с образовательными программами. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием) способствуют уменьшению боли в суставах [102, 103]. Лечебная физкультура в сочетании с мануальной терапией на ранних стадиях КА дает наибольшую эффективность, как и методика гидрокинезитерапии, что обусловлено болеутоляющим действием теплового фактора и связано с улучшением регионарного кровообращения, снижением массы тела и более полным расслаблением спазмированных мышц [218]. Использование упражнений для укрепления мышц, упражнений на растяжку и увеличение гибкости и мобильности, упражнений с сопротивлением и нейромышечных упражнений, а также аэробных упражнений позволяет уменьшить интенсивность боли, улучшить функцию и качество жизни у пациентов с ранними стадиями прогрессирования. При хронической скелетно-мышечной боли, в том числе при КА, дозированная ходьба значимо уменьшает симптомы заболевания [82, 83]. Необходимо также учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных КА: неконтролируемая аритмия, блокада проводимости сердца 3-ей степени, недавние ишемические изменения на электрокардиограмме, нестабильная стенокардия.

• Рекомендовано проведение обучения пациентов с коксартрозом в интересах изменений их образа жизни и повышения комплаентности к назначенному лечению с учетом индивидуальных особенностей, проведение групповых или индивидуальных занятий, в том числе – посредством телефонных контактов. Работа может проводиться и с больными, и с их родственниками. Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе, а не в качестве разового мероприятия [74, 82, 83, 162, 163]. Показано использование новых телемедицинских технологий при лечении пациентов с остеоартритом, так как это может повысить приверженность пациентов к выполнению упражнений, контролировать качество их выполнения и соблюдение рекомендаций, а как следствие – повысить эффективность немедикаментозного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Основной целью программ обучения является повышение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Программы обучения оказывают положительное влияние на симптомы заболевания, улучшают функцию суставов, качество жизни, приверженность к лечению [74, 82, 83, 84].

• Рекомендовано назначение физиотерапевтических процедур на начальных стадиях развития коксартроза с целью обезболивания, улучшения кровоснабжения и метаболизма, усиления процессов регенерации хрящевой ткани, повышения качества жизни пациентов [213]. Рекомендовано курсовое воздействие магнитными полями (общая и локальная магнитотерапия), импульсным низкочастотным электромагнитным полем, воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов, проведение локальной криотерапии и электростимуляции мышц [214]. В фазу ремиссии показано применение ванн минеральных лечебных (бальнеотерапия) [215].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Выбор конкретной физиотерапевтической методики зависит от клинической симптоматики заболевания и наличия коморбидной патологии. Применение магнитотерапии импульсным магнитным полем может рассматриваться как дополнительная безопасная и неинвазивная терапевтическая опция, позволяющая уменьшить симптомы скелетно-мышечной боли при остеоартрите и улучшить функциональную подвижность поврежденного сустава [18]. Применение ванн с минеральной водой уменьшает симптомы скелетно-мышечной боли, улучшает подвижность в суставе и качество жизни пациентов [19].

• Рекомендовано снижение веса при наличии избыточной массы тела (BMI < 25) [1, 12, 79, 82, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Несмотря на различные мнения исследователей по влиянию изолированного снижения веса на замедление прогрессирования симптомов КА, есть доказательства того, что снижение веса у пациентов с избыточной массой тела улучшает их функциональные возможности, в частности – улучшается подвижность в пораженном ТБС. Кроме того, отдельные научные публикации свидетельствуют, что выраженность болевого синдрома при КА снижается прямо пропорционально потере веса [1, 12, 79, 82, 83, 84]. Также известно, что КА может быть вызван механическими факторами, в том числе – нагрузкой на сустав, а распространенность процесса соответствует выраженности ожирения [1, 12, 79]. Поэтому снижение избыточного веса пациента считается желательным как для облегчения симптомов заболевания, так и для улучшения общего состояние здоровья профильных пациентов. В проведенных клинических исследованиях уменьшение боли и увеличение функции пораженного ТБС было отмечено в большей степени у больных, которые использовали комбинацию диеты для снижения избыточного веса и программы специальных лечебных упражнений для ТБС, по сравнению с теми, кто применял либо только диетические программы для похудания, либо только лечебную физкультуру [12, 79, 82].

3.1.2 Медикаментозная терапия

Этиотропная фармакотерапия КА до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.

• Пациентам с преимущественно начальными стадиями коксартроза вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД):

• Препараты хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинаций для эффективного облегчения симптоматики КА и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании [168, 99, 169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Препараты на основе неомыляемых соединений авокадо и сои (МНН: #авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) для облегчения симптоматики коксартроза у пациентов с 18 лет и старше в дозе 300 мг в день [171].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Препарат диацереин для облегчения симптоматики КА и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании у пациентов с 18 лет и старше [184, 185, 186].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб из группы M09AX «Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы» (ТН Алфлутоп) или гликозаминогликан-пептидный комплекс для снижения выраженности симптоматики КА у пациентов с 18 лет и старше [172].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в настоящее время хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинации, а также препараты на основе неомыляемых соединений авокадо и сои, диацереин выделяют в отдельную группу симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по международной классификации лекарственных средств АТХ (Анатомо-терапевтическо-химическая классификация) относят к группе М01АХ – «Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» и считают базисной терапией при остеоартрите [168, 170, 173, 174, 175]. Следует особо отметить, что указанные препараты имеют различную доказательную базу своей эффективности при остеоартрите.

Наиболее изученными в плане эффективности и безопасности использования при остеоартрите являются хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинации. Эти препараты обладают не только обезболивающим и противовоспалительным эффектом, но и способны замедлять прогрессирование КА и откладывать выполнение операций эндопротезирования суставов. Выраженный симптоматический эффект от применения СЛЗД развивается через 8 – 12 недель после начала приема, но для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее двух лет [170, 175, 176, 177, 178]. Суточная терапевтическая доза глюкозамина – 1500 мг. Расчет терапевтической дозы для глюкозамина выполнен на основе проведенных исследований с глюкозамином сульфатом. Стандартный режим перорального приема хондроитина сульфата при остеоартрите, в том числе – при коксартрозе, предполагает прием по 500 мг 2 раза в сутки [170]. В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта, препараты на основе хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата и другие препараты из группы СЛСЗД у взрослых могут назначаться парентерально, например, в виде внутримышечных инъекций в соответствии с утвержденными инструкциями по применению препаратов [173, 174, 179].

В отличие от НПВП, препараты группы СЛСЗД после прекращения лечения обладают эффектом последействия в течение двух – четырех месяцев. Недавние систематические обзоры и метаанализы рандомизированных клинических исследований подтвердили эффективность препаратов данной группы в лечении пациентов с остеоартритом [168, 169], что привело к включению указанных препаратов в международные клинические рекомендации [180]. Однако результаты последних метаанализов свидетельствуют, что положительные данные об эффективности оригинальных стандартизированных лекарственных препаратов из группы СЛСЗД не могут быть экстраполированы на дженерики, биологически активные добавки и прочие незарегистрированные как фармакологическое средства субстанции [181, 182].

По данным метаанализа кристаллический глюкозамина сульфат достоверно снижал боль, улучшал функцию сустава и снижал болевой синдром при остеоартрите, в то время как другие формы не демонстрировали достоверной разницы по этим показателям по сравнению с плацебо [183]. Этот препарат демонстрировал также сопоставимую с ибупрофеном эффективность в отношении купирования боли и улучшения функции сустава уже со второй недели применения [180]. В других исследованиях было показано, что глюкозамина сульфат замедлял сужение суставной щели и снижал потребность в эндопротезировании суставов при остеоартрите у пациентов на протяжении 8 лет наблюдения [175, 176, 177]. В двухлетнем рандомизированном контролируемом исследовании было доказано значимое снижение потери объема суставного хряща по данным количественной МРТ при приеме хондроитина сульфата в дозе 1200 мг/сутки у пациентов с остеоартритом коленного сустава [178].

Недавний метаанализ эффективности и безопасности препарата на основе неомыляемых соединений авокадо и сои продемонстрировал значительный симптоматический эффект в плане снижения болевого синдрома при сравнимой с плацебо частоте нежелательных явлений [171]. Однако нет убедительных данных о наличии у него структурно-модифицирующего действия.

Препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб, а также глюкозаминогликан-пептидный комплекс, которые имеют показания к применению при коксартрозе, также продемонстрировали в плацебоконтролируемых РКИ, симптоматическую эффективность в отношении снижения болевого синдрома [172].

К группе СЛСЗД относят также диацереин, эффективность которого в отношении снижения выраженности болевого синдрома и предотвращения сужения суставной щели при КА до недавнего времени считалась сомнительной [184] Однако проведенное в 2019 году международное многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование целекоксиба и диацереина подтвердило анальгетическую и противовоспалительную эффективность последнего при остеоартрите [185]. Имеются также сведения о структурно-модифицирующем эффекте диацереина в отношении суставного хряща при коксартрозе, полученные в ходе длительного трехгодичного исследования, показавшего также хорошую переносимость этого препарата. [186]. Поэтому диацереин может быть альтернативой применению препаратов из группы НПВП при лечении КА, особенно у больных, имеющих противопоказания для подобной терапии, так как не вызывает нежелательных явлений, характерных для приема НПВП. Однако следует учитывать, что при назначении указанного препарата возможны нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, метеоризм, боли в эпигастральной области.

• При отсутствии в течение трех месяцев клинического эффекта у пациентов, получающих препараты из группы СЛСЗД, рекомендуется их замена на другие препараты указанной группы или дополнительное назначение препаратов из других фармакологических групп с учетом целесообразности окончательной оценки эффективности препаратов СЛСЗД после завершения полного лечебного курса, продолжающегося обычно 5 – 6 месяцев [148].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам с КА при умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных ТБС рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов [187, 188, 189].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Непрерывное использование НПВП обеспечивает лучший контроль симптомов при коксартрозе, чем прием НПВП в режиме "по требованию" [188, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Применение группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих доказанным противовоспалительным и обезболивающим действием, считается основой медикаментозного лечения пациентов с коксартрозом. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу. При этом следует учитывать, что клиническая эффективность рекомендуемых доз НПВП примерно одинакова, а основное различие заключается в индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат. Поэтому выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента [192]. Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют примерно равный обезболивающий потенциал. Принятие решения о модификации НПВП терапии целесообразно через 5 – 7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии).

Для НПВП характерна высокая частота побочных эффектов, наиболее распространенными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиоваскулярные осложнения и нарушение функции почек, достигающие максимума к 4-ой неделе. Следует отметить, что большинство побочных эффектов слабо выражены и являются транзиторными. Тем не менее, поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям (частота встречаемости от 0,25% до 1,58%). Факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ считаются возраст старше 65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий пероральный прием глюкокортикоидов или антитромботических средств, курение, злоупотребление алкоголем [188].

• Длительность использования и режим применения НПВП у пациентов с КА зависят от особенностей клинических проявлений и необходимости контроля суставной боли [190, 193].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Нет четких данных, подтверждающих целесообразность длительного использования НПВП при коксартрозе. Эти препараты следует использовать только для контроля боли, а при достижении значимого улучшения их следует отменять. В зависимости от клинической ситуации НПВП могут использоваться продолжительными или короткими курсами, а также в режиме «по требованию» для купирования обострений заболевания.

• При умеренным риске развития нежелательных явлений (НЯ) со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 или неселективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса (ИПН) [194].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• При высокой вероятности развития НЯ со стороны ЖКТ рекомендуется применение НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2, в комбинации с ИПН [194].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2, являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный прием ГКС или антитромботических средств, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

• При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений для купирования болевого синдрома при КА у пациентов 18 лет и старше рекомендуется назначать производные пропионовой кислоты (напроксен, ибупрофен** (до 1200 мг/сут) и низкие дозы целекоксиба (400 мг 1 раз в день ) [188, 195].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с ОА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений не рекомендуется назначать НПВП [189, 195].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Данные последних систематического обзора и метаанализа по НПВП показали наличие повышенного риска со стороны верхних отделов ЖКТ, особенно при абдоминальной боли, у всего класса коксибов (селективных ингибиторов ЦОГ-2). Эти препараты ассоциируются также с увеличением риска НЯ со стороны середечно-сосудистой системы (ССС). Для неселективных НПВП характерен высокий риск НЯ, прежде всего, со стороны органов ЖКТ и сравнительно меньший риск НЯ со стороны органов ССС. Поэтому следует придерживаться осторожного подхода к назначению неселективных НПВП и коксибов с учетом индивидуальных характеристик пациентов и ограничениями по длительности применения препаратов: интермитирующее или курсовое для миминизации НЯ [107, 189, 192, 196]. При невозможности применения НПВН для симптоматического лечения пациентов с КА можно рассмотреть применение препаратов с высоким профилем безопасности из группы СЛСЗД: хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат и другие [179].

• Не рекомендуется одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП, так как это увеличивает риск развития НЯ [192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Парацетамол** для снижения или купирования болевого синдрома у пациентов с остеоартритом крупных суставов, в том числе – с коксартрозом, рекомендуется при неэффективности или наличии противопоказаний к использованию препаратов из группы НПВП [266].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Парацетамол** долгое время считался препаратом выбора при слабых или умеренных болях при остеоартрите (ОА) без признаков выраженного воспаления, поскольку полагали, что его анальгетическая эффективность сопоставима с НПВП. Однако, последующие исследования показали не только его низкую анальгетическую эффективность, сопоставимую с плацебо при ОА, но и частые нежелательные явления со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Поэтому, в настоящее время, он может быть рекомендован к применению короткими курсами в суточной дозе не выше 3,0 г. при неэффективности или наличии противопоказаний к применению НПВП. Кроме того, этот препарат не следует назначать больным с поражениями печени и при хроническом алкоголизме.

• Трамадол** рекомендуется использовать короткими курсами для контроля сильной боли при КА при неэффективности предшествующей консервативной терапии с использованием НПВП или при наличии противопоказаний для ее применения [198, 199].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Трамадол** – опиоидный анальгетик, обладающий также действием селективного ингибитора обратного захвата серотонина. Этот препарат оказывает умеренно выраженное и дозозависимое анальгетическое действие при коксартрозе. Отсутствие прямого ульцерогенного и протромботического влияния трамадола делает возможным его назначение у больных с высоким рисками НЯ со стороны ЖКТ и ССС. Механизм действия трамадола** отличается от НПВП, что делает целесообразным его применение при неэффективности последних. Однако большое число различных НЯ (тошнота, запоры, нарушения сна, головокружение, возможность развития привыкания) и социальные проблемы, связанные с нецелевым использованием опиоидов, ограничивают возможности использования этого препарата.

• Дулоксетин рекомендуется у пациентов с 18 лет и старше для контроля сильной хронической боли, обусловленной коксартрозом, при неэффективности предшествующей консервативной терапии с использованием НПВП и, особенно, при наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии [200, 201].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Дулоксетин является антидепрессантом из группы селективнх ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а также слабо подавляет захват дофамина. Анальгетическое действие дулоксетина связано с влиянием на центральные механизмы ноцицепции, что определяет его эффективность при нейропатической боли. Однако дулоксетин способен вызывать различные НЯ, поэтому его назначение требует тщательного врачебного контроля и тщательного подбора эффективной дозы с постепенным ее увеличением, начиная с минимальной – 30 мг/сутки. [202]. В случаях длительного хронического болевого синдрома у пациентов с коксартрозом, особенно при выявлении признаков нейропатической боли, могут назначаться также противоэпилептические препараты (противосудорожные или антиконвульсанты).

Особенности медикаментозного лечения коксартроза у детей

Общие подходы к медикаментозному лечению детей с коксартрозом в целом сходны с таковыми у взрослых. Однако следует обращать особое внимание на противопоказания к применению ряда фармацевтических препаратов у детей, а также на их дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам.

3.2 Инъекционная терапия

• Пациентам с КА при болевом синдроме и функциональных нарушениях сустава рекомендуется внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости*** на основе гиалуроновой кислоты [1, 69, 96, 99, 156, 157, 158, 203, 204].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4 – 6 и более месяцев, сильно варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного медицинского изделия и клинических особенностей пациента [205]. После окончания клинического эффекта инъекция может быть выполнена повторно. Использование производных гиалуроновой кислоты имеет более благоприятный профиль безопасности, чем НПВП и может быть альтернативой последним при лечении КА, особенно у пожилых пациентов и у лиц с высокой коморбидностью. Лечение обычно хорошо переносится и сопоставимо с плацебо по риску нежелательных явлений (НЯ): очень редко возникают боли по типу псевдоподагрической атаки. Результаты сравнительных исследований препаратов гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов (ГК) при коксартрозе и гонартрозе показывают примерно равную эффективность через 4 недели после инъекции и достоверно больший эффект гиалуронатов спустя 5 – 13 недель после введения [203, 206, 207]. Следует особо отметить, что препараты гиалуроновой кислоты следует вводить только при отсутствии выраженного синовита (в «сухой» сустав).

• В случаях сохранения синовита у пациентов, получающих адекватные дозы НПВП, рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов, но не чаще 1 раза в 3 месяца, а курсовое применение этих препаратов следует исключить [208, 209].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Внутрисуставное введение глюкокортикоидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удается купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. Курсовое применение глюкокортикоидов при коксартрозе не рекомендуется [208, 209].

• Рекомендуется введение обогащенной тромбоцитами плазмы в область ТБС при наличии инициативы со стороны пациента [210].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Недавний метаанализ 30 РКИ показал превосходство внутрисуставных инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы по сравнению с глюкокортикоидами, препаратами гиалуроновой кислоты и плацебо у пациентов с гонартрозом через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения [210].

• Рекомендуется введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при наличии инициативы со стороны пациента [211, 212].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности введения аутологичной стромально-васкулярной фракции и/или аутоклеток красного костного мозга в полость тазобедренного сустава при КА. Факторами риска развития нежелательных явлений при указанной процедуре являются: наличие активной инфекции в области сустава; воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани; заболевания кроветворной системы у пациента; период беременности и грудного вскармливания.

3.3 Хирургическое лечение

3.3.1 Органосохраняющие операции

По данным литературы выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств на ранних стадиях КА в большинстве случаев позволяет отсрочить, а иногда и вообще предотвратить развитие у пациентов тяжелых поздних стадий заболевания, требующих имплантации искусственных суставов в ходе операций эндопротезирования ТБС [12, 15, 93 – 95].

• Артроскопическое лечение (артроскопическая санация сустава) рекомендовано выполнять при начальных стадиях первичного или вторичного КА и наличии феромо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ) и/или повреждения мягкотканых структур области сустава при неэффективности консервативной терапии [12, 87, 93 – 95, 219, 221].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выборе артроскопического лечения рекомендуется учитывать: выраженность клинических проявлений, возраст пациента, распространенность (одно- или двусторонность) поражения, биомеханические и анатомические взаимоотношения элементов тазобедренного сустава, степень повреждения суставного хряща [52, 54, 221].

• Корригирующие остеотомии таза (Реконструкция кости. Остеотомия таза) и проксимального отдела бедренной кости (Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра) рекомендовано выполнять на ранних стадиях вторичного коксартроза при наличии соответствующих показаний [1, 38, 69, 71, 87, 93 –95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: По данным литературы ранняя оперативная коррекция ацетабулярной дисплазии отдаляет сроки возникновения коксартроза [88]. Корригирующая остеотомия при развившемся диспластическом коксартрозе ведет к уменьшению болей и восстановлению удовлетворительной (приемлемой) функции на многие годы [89]. Целью остеотомий при дисплазии тазобедренного сустава является восстановление нормальной биомеханики путем репозиционирования суставных поверхностей [89]. Артроз также может быть приостановлен путем увеличения площади нагружаемой суставной поверхности, так как при этом уменьшается нагрузка на единицу суставной поверхности [90].

Периацетабулярная остеотомия может быть выполнена при сохранении конгруэнтности головки бедра и вертлужной впадины и оказывает положительное влияние на биомеханику тазобедренного сустава за счет улучшения покрытия головки бедренной кости и уменьшения результирующих сил, действующих на нее [13, 91].

Межвертельная остеотомия позволяет улучшить биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава, что проявляется в изменении оси нагрузки, перераспределении длин плеч массы тела и тяги окружающих сустав мышц, снижении и более равномерном распределении внутрисуставного давления на единицу площади хрящевой поверхности, мышечной декомпрессии, устранении порочного положения конечности [91].

Остеотомия проксимального отдела бедренной кости является частым показанием с целью отдаления сроков выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и не должна осложнять производство последующего эндопротезирования [91].

3.3.2 Органосохраняющие операции у детей с коксартрозом

Целью хирургических вмешательств при начальных стадиях диспластического коксартроза является восстановление нормальной биомеханики за счет рационального реориентирования суставных поверхностей тазобедренного сустава [243, 244, 245].

• Тройная остеотомия таза может быть рекомендована детям с начальными стадиями развития диспластического коксартроза как при функционирующем, так и при закрытом Y-образном хряще с целью положительного влияния на тазобедренный сустав за счет восстановления его стабильности в связи с увеличением покрытия головки бедренной кости аутологичным хрящом вертлужной впадины [246, 247, 248, 249].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: С целью осуществления необходимой адекватной интраоперационной коррекции пространственного положения вертлужной впадины рекомендуется использовать технологию 3D моделирования с прототипированием персонифицированных шаблонов [250, 251].

Целью хирургических вмешательств при начальных стадиях коксартроза, развившегося в результате перенесенной болезни Легга-Кальве-Пертеса является улучшение сферичности головки бедренной кости с ликвидацией конфликта асферичной части головки бедренной кости с суставной губой [252].

• Моделирующая резекция, в том числе резекция бедренной кости сегментарная, с использованием техники безопасного хирургического вывиха бедра для предупреждения развития асептического некроза головки бедренной кости может быть рекомендована детям с коксартрозом в результате перенесенной болезни Легга-Кальве-Пертеса с целью улучшения сферичности головки бедренной кости и радикального устранения фемороацетабулярного импиджмента [252, 253].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Резекция бедренной кости сегментарная, в том числе сегментарная резекция головки бедренной кости, может быть рекомендована детям с коксартрозом в результате перенесенной болезни Легга-Кальве-Пертеса с целью  устранения подвывиха и улучшения сферичности головки бедренной кости, а также конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава с сохранением кровоснабжения головки бедренной кости [254, 255, 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Целью хирургических вмешательств при начальных стадиях коксартроза, развившегося в результате перенесенного юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости является, восстановление соотношений эпифиза как с вертлужной впадиной, так и с метафизом.

• Остеотомия кости, корригирующая остеотомия бедра, в частности –  переднеротационная или ротационно-вальгизирующая остеотомия бедра, может быть рекомендована детям с коксартрозом в результате юношеского эпифизиолиза головки бедренной кости с целью восстановления нормальных взаимоотношений эпифиза бедренной кости с вертлужной впадиной [257, 259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Корригирующая переднеротационная (или ротационно-вальгизирующая) остеотомия выполняется на межвертельном уровне, после чего проксимальный фрагмент бедренной кости ротируется кпереди, а дистальный – кнутри [257, 258, 259].

Модифицированная операция Dunn позволяет восстановить соотношения эпифиза бедренной кости не только с вертлужной впадиной, но и с метафизом. Хирургическое вмешательство должно выполняться в строгом соответствии с протоколом, предложенным авторами метода [260, 261]. К безусловным преимуществам модифицированной операции Dunn относится возможность полного устранения деформации бедренного компонента тазобедренного сустава, являющейся причиной фемороацетабулярного импиджмента, за счет точной репозиции эпифиза бедра под контролем глаза и электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения [262, 263].

3.3.3 Эндопротезирование ТБС

• Хирургическое лечение в объеме тотального эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендовано пациентам с первичным или вторичным КА III стадии по классификации Косинской или III и IV стадий по классификации Келлгрена и Лоуренса, а также в редких случаях при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания [1, 12, 13, 38, 59 – 64, 69, 71, 79, 87, 92, 220].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Операция эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику пораженного сустава и в короткие сроки осуществить бытовую и профессиональную реабилитацию пациента. Для долгосрочного успешного функционирования эндопротезов необходим адекватный выбор имплантата (по дизайну, типу фиксации: цементный, бесцементный, гибридный; узлу трения: металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керамика (эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***, эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен**, эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***), который должен основываться на учете особенностей пациента: активности, состояния здоровья, качества костной ткани, индивидуальных анатомических изменениях, характере патологического процесса [12]. В ближайшем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) необходимо выполнить контрольную рентгенографию таза в прямой проекции и прооперированного тазобедренного сустава в двух проекциях.

В сложных случаях, в частности, при наличии костного анкилоза или протрузии вертлужной впадины операции эндопротезирования тазобедренного сустава отличаются особой сложностью, обусловленной необходимостью подбора специальных конструкций и повышенными требованиями к практическому опыту оперирующих хирургов. При этом результаты таких операций значительно уступают таковым в более простых клинических ситуациях. [264, 265]

У пациентов с обширными костными дефектами в области вертлужной впадины целесообразно 3-D моделирование таких дефектов и использование при необходимости по особым показаниям индивидуальных металлических конструкций, созданных с помощью современных аддитивных технологий [222].

• Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей может быть рекомендовано только в исключительных случаях при отсутствии перспектив от реконструктивных органосохраняющих вмешательств [227, 228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.4 Иное лечение

• Рекомендовано проведение профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) медикаментозными и немедикаментозными методами всем пациентам после органосохраняющих операций на ТБС, а также эндопротезирования этого сустава на основании профильных клинических рекомендаций по тромбопрофилактике [12, 79, 224].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Профилактика венозных тромбозов должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаза (специфическая антикоагулянтная профилактика) [12]. Методы неспецифической профилактики направлены на предотвращение венозного застоя, они не увеличивают риск кровотечений и увеличивают эффективность фармакологической тромбопрофилактики. К ним относят раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде, лечебную физкультуру (физические упражнения для ног, применение "ножной педали", обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц) и механическую профилактику (эластическая компрессия нижних конечностей, последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия, электростимуляция мышц голени и др.) [224].

• Рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на области ТБС и эндопротезирования на основании профильных клинических рекомендаций [12, 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Эндопротезирование тазобедренного сустава относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента. Рекомендуется выбор препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства при конкретной операции, чаще всего применяют цефазолин** или цефуроксим** [97, 223, 225].

В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, прием антибиотиков с течение 2 месяцев до операции и пр.) целесообразно проконсультировать пациента с врачом-клиническим фармакологом при его наличии в медицинском учреждении.

• Рекомендовано проведение адекватного обезболивания во время и после хирургического вмешательства на тазобедренном суставе с учетом индивидуальной переносимости пациента [12, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Для адекватного обезболивания предпочтительно применять мультимодальную аналгезию комбинацией препаратов с разным механизмом действия, а при невозможности ее назначения - мономодальную [12, 96, 98, 99, 226].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Мультимодальная анальгезия, определяемая как использование различных анальгетиков и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и / или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с мономодальными методами. Например, клиницисты могут предложить местную анестезию на основе местноанестезирующих средств (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин** и пр.) в сочетании с опиоидами и НПВП в рамках мультимодального подхода к периоперационной боли. Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента [96, 98, 99, 226].