Шигеллез

3. Лечение

• Рекомендовано комплексное лечение больных острой дизентерией: охранительный режим; щадящее питание, тщательный гигиенический уход; воздействие на возбудителя; дезинтоксикация и восстановление гомеостаза; ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:  уход за детьми определяется их возрастом  и наличием коморбидных состояний.

3.1  Консервантивное лечение

3.1.1 Этиотропная терапия

• Рекомендуется у всех пациентов с шигеллезом эмпирическое этиотропное лечение назначать после установления клинического (клинико-эпидемиологического) диагноза, проводить терапию с использованием антибактериальных препаратов системного действия с учетом региональной антибиотикочувствительности шигелл и выбором препарата и схемы его применения с учетом варианта и тяжести течения болезни [1, 2, 3, 4, 12, 22, 30, 31, 53, 54, 55, 56]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Комментарии: комбинированная антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением шигеллеза (фторхинолоны и аминогликозиды; цефалоспорины и аминогликозиды); длительность антибактериальной терапии при среднетяжелой форме шигеллеза, как правило, в пределах 5 дней, тяжелой - 5-7 дней. Препараты назначаются с учетом возрастного ценза. [1, 2, 3, 4, 12, 22, 30, 31]

• Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов системного действия взрослым пациентам первой линии для лечения шигеллеза, в том числе вызванного Shigella dysenterie:фторхинолоны (ципрофлоксацин** по 0,5 г 2 раза в день после еды; #офлоксацин** по 0,2–0,4 г 2 раза в день внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в день внутрь) в течение 3 дней или препаратов второй линии - цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон** - внутримышечно или внутривенно по 1,0–2,0 г один раз в сутки в течение 4-14 дней, рифаксимин 200 мг 3 раза или 400 мг 2–3 р/сут до 7 сут [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 15, 16, 22, 24, 30, 31, 36, 37, 38, 39, 40]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В РФ S. flexneri и S. sonnei  резистентны к цефотаксиму** (96,6% и 94,2%, соответственно),  тетрациклину** (97,7% и 92,8%, соответственно), хлорамфениколу** (93,2% и 50,7%, соответственно), ампициллину** (95,5% и 26,1%, соответственно) и ампициллину+сульбактаму** (95,5% и 23,2%. соответственно). Резистентность не была выявлена к ципрофлоксацину**, норфлоксацину .

По данным ВОЗ (2005), большинство шигелл устойчивы к ампициллину**, ко-тримоксазолу **, хлорамфениколу **, тетрациклину**.

• Производные нитрофурана, аминогликозиды (гентамицин**, канамицин**), цефалоспорины I-II поколения (цефазолин**, цефалотин, цефокситин) и амоксициллин** плохо проникают через слизистую оболочку кишки

• Ципрофлоксацин** является препаратом выбора для лечения всех больных с "кровавой диареей" у взрослых пациентов.

• Ципрофлоксацин** и некоторые другие фторхинолоны и цефтриаксон** являются в настоящее время единственными противомикробными препаратами, обычно эффективными для лечения мультирезистентных штаммов Shigella, все прапараты назначаются с учетом возрастного ценза. [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 15, 16, 22, 24, 30, 31, 36, 37, 38, 39, 40].

• Рекомендовано детям с шигеллезом назначение антибактериальных препаратов системного действия в острую и подострую фазу болезни [54, 55, 80, 81, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при наличии показаний назначаются антибактериальные препараты системного действия или кишечные противомикробные препараты в соответствии с инструкцией  по применению лекарственного средства и с чувствительностью выделенных штаммов, к стартовым препаратам относятся #азитромицин** перорально 12мг/кг/сут в 1ый день, затем по 6мг/кг/сут – 4 дня [54], цефтриаксон**, цефотаксим**. При выделении чувствительных штаммов шигелл могут быть назначены  амикацин**, цефиксим; Сульфаметоксазол+Триметоприм**   [53, 54, 55, 58, 79, 80, 81, 82, 83].

• Рекомендована замена АМП если в течение 48 часов от начала этиотропного лечения не наблюдается улучшение состояния больного шигеллезом (уменьшение частоты дефекации, уменьшение крови в стуле, снижение температуры тела,  уменьшение симптомов интоксикации, улучшение аппетита) [1, 2, 3, 4, 12, 22, 30, 31]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано  пациентам при микроскопически подтвержденой острой амебной дизентерии назначение метронидазола** у взрослых и детей старше 6 лет (детям от 6 до 15 лет – суточная доза 500 мг разделенная на 2 приема, взрослым суточная доза составляет 2250 мг (разделенная на 3 приема), в течении 7 дней (до прекращения симптомов), тинидазола (детям (c 12 лет) – 50-60 мг/кг 1 раз в день, в течение 3 дней, взрослым - 2 г/сут в 1 прием в течение 2-3 дней), секнидазола (дети (старше 3 лет) – 30 мг/кг однократно, курс лечения - 1 день, взрослым  -  однократно 2 г (2 табл.), курс лечения — 1 день) [1-6, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.2 Патогенетическая терапия

• Рекомендуется всем пациентам с шигеллезом назначение оральной регидратации с использованием пероральных солевых составов для регидратации с целью восстановления водно-электролитного баланса (у детей с учетом возраста, массы тела и степени дегидратации) [1-4,9-12, 53, 54, 55, 64, 65, 66, 91].

Для детей уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –1).

Для взрослых уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарии: принципами оральной регидратации является дробность введение жидкости, применение растворов с оптимальным составом (регидратационные растворы для детей используются со сниженной осмолярность 200—240 мосмоль/л). Оральная регидратация проводится в два этапа: I этап —в первые б часов после поступления пациента ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения. II этап - поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния.

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии пациентам при неэффективности оральной регидратации с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения: растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы, пациентам с шигеллезом (с учетом возраста и показаний) [53, 54, 55, 67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.

• Рекомендуется взрослым пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением с целью дезинтоксикации применение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (800 – 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат**- со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) - средняя суточная доза - 10 мл/кг. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента, проводится до полного купирования симптомов интоксикации [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41, 47-50]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендуется пациентам с диареей назначение других адсорбирующих кишечных препаратов (кишечные адсорбенты) на основе смектита диоктаэдрического**, активированный уголь, кремния диоксид коллоидный, лигнин гидролизный для связывания и выведения токсинов из желудочно-кишечного тракта  в возрастных дозировках в соответствии с инструкцией лекарственного препарата [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41, 72, 73, 74, 75].

Для детей для смектита диоктаэдрического** уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Для остальных - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: назначаются до момента купирования диареи. Не показано использование препаратов, снижающих моторику желудочно-кишечного тракта, замедляющих пассаж содержимого кишечника, уменьшающих выделение жидкости и электролитов с фекалиями.

• Рекомендуется пациентам  старше 18 лет при наличии болей в животе применение дротаверина** перорально по 0,04 г 3 раза в день со спазмолитической целью для купирования спазма толстой кишки [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется назначение противодиарейных микроорганизмов с доказанной эффективностью с целью проведения патогенетической терапии пациентам с  шигеллезом (с учетом возраста детей и показаний) [1-4, 9-12,53, 54, 55, 76, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: противодиарейные микроорганизмы назначаются в соответствии с инструкцией, возрастом, штаммовым составом препарата. Клиническая эффективность доказана для Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, S. Boulardii CNCM I-745, Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri. Противодиарейные микроорганизмы рекомендуется назначать в соответствии с инструкцией по применению как в острую фазу болезни, так и фазу реконвалесценции.

• Рекомендуется при стертых формах болезни, транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении шигелл использовать бактериофаг дизентерийный  или интести-бактериофаг при наличии чувствительности выделенных штаммов [79, 83, 91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Бактериофаг дизентерийный или интести-бактериофаг назначается после определения чувствительности штамма, вызвавшего заболевание. Антимикробная терапия при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении шигелл не показана.

• Рекомендовано пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментных препаратов с заместительной целью [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: панкреатин**  в возрастной дозировке внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней. 

-В период реконвалесценции у пациентов при медленном стихании воспалительного процесса в слизистой кишечника рекомендуется применение внутрь настоев ромашки аптечной цветков экстракт, настой соплодий ольхи и травы зверобоя продырявленного с вяжущей и противовоспалительной целью [2, 42]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано детям с шигеллезом при наличии лихорадки для снижения температуры тела, лихорадящего пациента раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5. )

• Рекомендовано у детей с шигеллезом  с целью снижения температуры тела к применению два препарата – парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [86, 87, 88]. У взрослых ибупрофен** внутрь по 200 мг (по 1 таблетке) до 3–4 раз в сутки (для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг (по 2 таблетки) до 3 раз в сутки) [1 ,2, 3, 4, 5 ,9, 11,12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры..

На этапе оказания амбулаторной и первичной медико-санитарной, скорой медицинской помощи при некупирующейся лихорадке допустимо разоваое введение метамизола натрия в возрастной дозе [84, 85, 87, 88] .

Тактика ведения больных хроническим шигеллезом

• Рекомендовано комплексное и этапное лечение больных хроническим шигеллезом [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано построение тактики лечения в зависимости от срока заболевания и от вовлечения в процесс других органов и систем желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В ранние сроки болезни, когда в периоде обострения сохраняются черты острого шигеллеза, терапия мало чем отличается от лечения острой дизентерии, но с обязательным усилением патогенетической терапии (лечебное питание, применение пищеварительных ферментов, препаратов, обладающих эубиотическим действием, стимулирующих репаративные процессы, вяжущих противовоспалительных средств и физиотерапевтических процедур). Необходимо строгое соблюдение режима питания как в период обострения, так и в межрецидивный период. За основу должен быть взят стол 4 лечебного питания, откорректированный с учетом сопутствующих заболеваний, а также индивидуальной непереносимости отдельных продуктов.

• Рекомендовано обязательное лечение сопутствующих заболеваний (глистных инвазий, холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, хронического панкреатита и др.). Основное внимание должно уделяться устранению выявленных функционально-морфологических изменений со стороны органов пищеварения (дисбактериоз, нарушение кислотообразующей функции желудка,  лактазная недостаточность, воспалительные процессы и т.д.). [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.2   Диетотерапия

• Рекомендуется диетотерапия с учетом характера поражений желудочно-кишечного тракта, назначается вариант диеты с механическим и химическим щажением [1-4,8-12,53, 54, 55, 58, 91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Диетотерапия способствует ускорению репаративных процессов в пораженных органах пищеварительной системы у больных шигеллезом.

У детей раннего возраста рекомендовано сохранение естественного вскармливания, у детей на искусственном вскармливании при легкой и средней степени тяжести болезни рекомендовано использование продуктов детского питания, заменителей грудного молока, для детей раннего возраста безлактозных/низколактозных, кисломолочных смесей с пробиотиками, при тяжелой степени тяжести и выраженном синдроме мальабсорбции – сециализированных продуктов детского лечебнго и диетического (профилактического) питания , заменителей грудного молока, на основе частично гидролизованных сывороточных белков коровьего молока .

У детей старше 2-х лет и взрослых рекомендовано назначение диеты с механическим и химическим щажением. В первые сутки обем питания уменьшают на 25%, назначают стол №4, а также кисломолочные продукты, жидкие безмолочные каши (рисовую, кукурузную, гречневую), слизисные супы, из рациона исключают продукты, усиливающие перистальтику и процессы брожения – цельное молоко, свежие овощи и фрукты, мясные и куриные бульоны, свежую выпечку [91].

Организация диетического лечебного питания пациентов с шигеллезами при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 .г №330 «0 мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 12 ионя 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 септября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

3.3 Иное лечение

• Рекомендуется проведение мероприятий, направленных на предупреждение боли, связанной с проведением медицинских манипуляций у детей [89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: могут быть использованы лекарственные средства для профилактики боли, связанной с процедурами/медицинскими манипуляциями: – аппликация местных анестетиков для наружного применения (крем/пластырь) за 1 час до процедуры (при постановке периферического катетера, пр.)

3.4 Хирургическое лечение

Не проводится [1, 2, 3].