Гонартроз

3. Лечение

Лечение при ГА проводят на протяжении всей жизни пациента, а основу его составляет сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов. Целью лечения является: уменьшение боли, предотвращение нарастания функциональной недостаточности в пораженном суставе, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. Пациент с ГА требует постоянного динамического наблюдения.

Варианты лечения включают консервативные (медикаментозные и немедикаментозные) и хирургические (внутрисуставные инъекции, органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от жалоб и ожиданий пациента, выраженности клинических проявлений, степени функциональных ограничений и стадии гонартроза (ГА) [1, 80, 204].

• Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ГА (I стадия по классификации Косинской и I – II стадия по классификации Келлгрена и Лоуренса), в то время, как хирургическое, наряду с продолжением консервативной терапии – при более поздних стадиях ГА (II – III стадия по классификации Косинской и III – IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса) или в случаях неэффективности консервативного лечения и выраженном не купируемом болевом синдроме у пациентов с более ранними стадиями развития патологического процесса по указанным классификациям [1, 80, 204].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Неоперативное лечение целесообразно проводить при I – II стадиях ГА по классификации Косинской, в то время как хирургическое – при II – III стадиях, а также в случаях неэффективности консервативной терапии у больных с I стадией процесса [1, 80]. В отношении классификации Келлгрена и Лоуренса следует отметить, что консервативное лечение показано преимущественно при I – II стадиях гонартроза, а оперативное – при III и IV его стадиях. Однако консервативное лечение должно проводиться и при поздних стадиях гонартроза (III – по Косинской, III и IV – по Келлгрену и Лоуренсу): в дополнение к хирургическому лечению или вместо него при невозможности выполнить операцию или в случаях отказа пациентов от ее проведения. Оно может проводиться также после выполнения операций на одном коленном суставе с целью лечения второго коленного сустава, если он поражен гонартрозом. С другой стороны, оперативное лечение профильных пациентов может проводиться и на ранних стадиях развития гонартроза (I и II – по Косинской, а также I и II – по Келлгрену и Лоуренсу) в случаях выраженного и плохо купируемого болевого синдрома, а также при очевидной неэффективности комплексной консервативной терапии. Показания к тому или иному виду хирургического лечения определяются индивидуально, при обсуждении с пациентом, учитывая его жалобы, ожидания, тяжесть клинических симптомов, выраженность функциональных ограничений и стадию заболевания.

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение ГА складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Так как патогенез гонартроза до настоящего времени остается неясным, этиотропная терапия данного заболевания отсутствует.

• В качестве основных целей лечения при гонартрозе могут быть рекомендованы: эффективный контроль симптомов заболевания, прежде всего – боли в пораженных коленных суставах, сохранение и улучшение их функции, а также снижение выраженности синовита, замедление прогрессирования патологического процесса и предупреждение деградации суставного хряща [1, 69, 80, 174, 194, 195, 204].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.1 Немедикаментозная терапия

• Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении [42, 43, 136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с ОА рекомендована лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, направленная на укрепление мышц бедра и голени, являющаяся наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе [42, 43, 136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: необходимо разъяснять пациентам, считающим любую форму физической активности фактором, усугубляющим их состояние, что целевые упражнения являются эффективной формой терапии. У большинства профильных пациентов не прогнозируется нарастание выраженности симптомов ГА на фоне проводимой специальной лечебной физкультуры [42, 43]. Аэробные упражнения наиболее эффективны в снижении боли и улучшении показателей двигательной активности, упражнения, сочетающие движения тела с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи) – примерно в той же степени функции коленного сустава, а упражнения направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц – умеренно эффективны для того и другого. Смешанный тип тренировки наименее эффективен [44].

• Снижение веса настоятельно рекомендуется пациентам с гонартрозом, имеющим избыточную массу тела или ожирение [45]. Для этого могут быть рекомендованы   соответствующие программы физических упражнений для купирования симптомов гонартроза и повышения эффективности снижения массы тела [156, 157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Отмечена дозозависимая реакция в отношении величины снижения массы тела, которая приводит к улучшению симптомов или функциональных показателей у пациентов с остеоартритом [18, 45]. Снижение массы тела на ≥5% может быть связано с изменением клинических и механических показателей. Кроме того, клинически значимые преимущества возрастают при снижении массы тела на 5 – 10%, 10 – 20% и >20% от массы тела. Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями лечебной физкультурой.

• Рекомендовано взрослым пациентам ортезирование пораженного коленного сустава при обострении, особенно в случаях преимущественной локализации гонартроза в бедренно-надколенниковом сочленении [26, 46, 47, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Ортезы (брейсы) за счет моделируемых боковых ребер жесткости и шарниров позволяют скорректировать измененную ось конечности для разгрузки внутреннего или наружного отдела сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости при наличии его латерального подвывиха) [46, 48, 49]. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и кохрейновского обзора, посвященного использованию ортезов при медиальном гонартрозе, свидетельствуют, что значимые клинический или биомеханического эффекты отсутствуют [26]. Следует также отметить, что ортезы с боковыми ребрами жесткости, способные скорректировать ось конечности и разгрузить пораженный отдел бедренно-большеберцового сочленения плохо переносятся большинством пациентов, что приводит к низкой комплаентности. С другой стороны, РКИ, проведенное M.J. Callaghan с соавторами (2015) продемонстрировало, что ортезирование при изолированном пателло-феморальном артрозе приводит к значимому клиническому эффекту и уменьшению зон повреждения субхондральной кости на МРТ [47]. Таким образом, ортезирование должно применяться дифференцированно в зависимости от паттернов поражения различных отделов коленного сустава.

• Для обеспечения комплексной терапии, совместно с медикаментозной терапией рекомендованы различные методы физиотерапии, обладающие противовоспалительным, обезболивающим и трофико-регенераторными эффектами [52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 139, 140, 141, 142, 143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При ГА могут быть рекомендованы, с учетом индивидуальных особенностей пациентов: чрескожная электростимуляция нервов, ультразвуковое воздействие, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия), сочетанное воздействие импульсных токов, ультрафонофорез лекарственный, магнитофорез лекарственных веществ, общая и локальная магнитотерапия [53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 157, 158, 159, 160, 161, 164, 165, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Методы импульсной электротерапии уменьшают выраженность болевого синдрома и повышают качество жизни пациентов с гонартрозом. Противопоказанием к назначению методов электротерапии являются наличие электронных имплантируемых приборов, повреждение кожи и нарушения чувствительности в области наложения электродов и индивидуальная непереносимость тока.

Преимуществами магнитотерапии является хорошая переносимость, небольшое количество противопоказаний, возможность использования при наличии синовита, наличие портативной аппаратуры для проведения процедур в домашних условиях.

• Рекомендован  взрослым пациентам электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, лекарственный электрофорез, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами с учетом индивидуальных особенностей пациентов (ДЦТ-форез) [139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендовано взрослым пациентам применение ударноволновой терапии на область коленных суставов, а также области бедра и голени при гонартрозе [160, 161].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Преимуществом ударно-волновой терапии является дефиброзирующее действие за счет механической природы этого физического фактора и выраженное обезболивающее действие при хронических болевых синдромах. На курс назначается 5 – 6 процедур с очередностью 1 – 2 раза в неделю. При этом следует учитывать, что в начале лечения может наблюдаться усиление болевого синдрома, о чем следует предупреждать пациентов. При усилении болевого синдрома после нескольких процедур от проведения ударно волновой терапии целесообразно отказаться.

• Рекомендовано проводить мануальную терапию при патобиомеханических изменениях в суставах и мышцах при гонартрозе [162, 163].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В пользу данной рекомендации указывают одиннадцать рандомизированных контролируемых испытаний (494 субъекта), что указывает на адекватное качество. Применение мануальной терапии вносит положительный вклад в лечение пациентов с остеоартритом коленного сустава, уменьшая боль и повышая функциональность.

• Рекомендовано взрослым пациентам с гонартрозом включать в программы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения процедуры массажа для купирования болевого синдрома, снижения скованности и расширения функциональных возможностей заинтересованного сустава в краткосрочной перспективе [164].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2).

Комментарий: Систематический обзор и метаанализ с низким или умеренным качеством доказательств по шкале GRADE включающий 12 РКИ с 737 участниками, и систематический обзор включающий 26 РКИ с 2634 участниками показали, что  стандартная массажная терапия через 1 – 4 недели после ее начала способствует значительному снижению показателей боли и улучшению двигательной функции у больных с гонартрозом в краткосрочной перспективе.

• Рекомендован подводный душ-массаж лечебный, общий массаж медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж коленного сустава [50, 51, 137, 138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендованы взрослым пациентам ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные) [140, 141],

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендовано взрослым пациентам использование локальной криотерапии на область коленных суставов при гонартрозе [142, 143, 165].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: В проведенных клинических исследованиях использовались различные методические подходы с помощью криопакетов или аппаратов воздушной или газовой криотерапии.

• Не рекомендуется взрослым пациентам применение акупунктуры у больных гонартрозом [63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: исследования высокого и умеренного уровня доказательности, сравнивающие акупунктуру с плацебо, стандартной терапией или другими видами немедикаментозного лечения, не продемонстрировали как каких-либо клинически значимых различий, так и потенциального вреда [63, 64].

• Рекомендовано взрослым пациентам санаторно-курортное лечение пациентам с первичным,  посттравматическим и другим вторичным гонартрозом без выраженного синовита, с недостаточностью функции суставов не выше II степени на грязевых и бальнеологических курортах [166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Программы санаторно-курортного лечения включают комплексное применение природных лечебных факторов, лечебной физкультуры, аппаратной физиотерапии и медицинского массажа. Доказана эффективность санаторно-курортного лечения в виде частичного или полного купирования болевого синдрома, существенного улучшения клинической симптоматики и повышения качества жизни пациентов. Достигнутая ремиссия в среднем сохраняется в течение 6 месяцев после проведенного санаторно-курортного лечения.

• С целью увеличения амплитуды движений, уменьшения боли и увеличения двигательной активности взрослым пациентам с гонартрозом рекомендованы физические упражнения [220, 221].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1.2 Медикаментозная терапия

Этиотропная фармакотерапия гонартроза до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.

• Пациентам преимущественно с начальными стадиями гонартроза вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД):

• Препаратов хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинаций взрослым пациентам перорально или в виде растворов парентерально в соответствии с инструкциями по применению указанных препаратов для эффективного облегчения симптоматики гонартроза и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании [81, 174, 175, 182].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Препарата на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои (МНН: авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) для облегчения симптоматики гонартроза у пациентов с 18 лет и старше в дозе 300 мг в день [78, 176].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Препарата диацереин для облегчения симптоматики гонартроза у пациентов с 18 лет и старше [186, 198, 199, 206].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

• Препаратов из группы М09АХ «Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы»  на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидного комплекса для снижения выраженности симптоматики гонартроза у пациентов с 18 лет и старше [177, 178].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в настоящее время хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинации, а также препараты на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои (МНН: авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) у взрослых пациентов, диацереин у взрослых пациентов выделяют в отдельную группу симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по международной классификации лекарственных средств АТХ (Анатомо-терапевтическо-химическая классификация) относят к группе М01АХ – «Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» и считают базисной терапией при остеоартрите [73, 174, 179, 194, 195]. Следует особо отметить, что указанные препараты имеют различную доказательную базу своей эффективности при остеоартрите.

Наиболее изученными в плане эффективности и безопасности использования при остеоартрите являются препараты хондроитина сульфата, глюкозамина и их комбинаций. Эти препараты обладают не только обезболивающим и противовоспалительным эффектом, но способны также замедлять прогрессирование гонартроза и откладывать выполнение операций эндопротезирования коленных суставов. Выраженный симптоматический эффект от применения СЛЗД развивается через 8 – 12 недель после начала приема, но для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее двух лет [179, 180, 181, 182, 185, 197]. Суточными терапевтическими дозами являются 1500 мг – для глюкозамина и более 800 мг – для #хондроитина сульфата. При этом расчет терапевтической дозы для глюкозамина выполнен на основе проведенных исследований с глюкозамином сульфатом. Стандартный режим приема хондроитина сульфата перорально - по 500 мг 2 раза в сутки, но в рандомизированных клинических исследованиях в сравнении с целекоксибом (противопоказан до 18 лет) данный препарат показал сопоставимую эффективность при приеме #800 мг [228] или #1200 мг [185], каждые 24 часа. В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта препараты на основе хондроитина сульфата, глюкозамина и другие препараты из группы СЛСЗД могут назначаться пациентам с 18 лет и старше парентерально, например, в виде внутримышечных инъекций, в соответствии с действующими инструкциями по их применению [196].

В отличие от НПВП, препараты группы СЛСЗД после прекращения лечения обладают эффектом последействия в течение двух – четырех месяцев. Недавние систематические обзоры и метаанализы рандомизированных клинических исследований подтвердили эффективность препаратов данной группы в лечении пациентов с остеоартритом [174, 175], что привело к включению указанных препаратов в международные клинические рекомендации [80]. Однако результаты последних метаанализов свидетельствуют, что положительные данные об эффективности оригинальных стандартизированных лекарственных препаратов из группы СЛСЗД не могут быть экстраполированы на дженерики, биологически активные добавки и прочие незарегистрированные как фармакологическое средства субстанции [81, 183].

По данным метаанализа кристаллический глюкозамина сульфат достоверно снижал боль, улучшал функцию сустава и снижал болевой синдром при остеоартрите, в то время как другие формы не демонстрировали достоверной разницы по этим показателям по сравнению с плацебо [184]. Этот препарат демонстрировал также сопоставимую с ибупрофеном** эффективность в отношении купирования боли и улучшения функции сустава уже со второй недели применения [80]. В других исследованиях было показано, что глюкозамина сульфат замедлял сужение суставной щели и снижал потребность в эндопротезировании суставов при остеоартрите у пациентов на протяжении 8 лет наблюдения [179, 180, 182]. В двухлетнем рандомизированном контролируемом исследовании было доказано значимое снижение потери объема суставного хряща по данным количественной МРТ при приеме #хондроитина сульфата в дозе 1200 мг/сутки у пациентов с остеоартритом коленного сустава [185].

Недавний метаанализ эффективности и безопасности препарата на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои (МНН: авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения)  продемонстрировал значительный симптоматический эффект в плане снижения болевого синдрома при сравнимой с плацебо частоте нежелательных явлений [176]. Однако нет убедительных данных о наличии у него структурно-модифицирующего действия.

Препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб, а также препараты гликозаминогликан-пептидного комплекса, которые имеют показания к применению при гонартрозе, также продемонстрировали в плацебоконтролируемых РКИ симптоматическую эффективность в отношении снижения боли [177, 178].

К группе СЛСЗД относят также диацереин, эффективность которого в отношении снижения выраженности болевого синдрома и предотвращения сужения суставной щели при  остеоартрите, в том числе – при гонартрозе, до недавнего времени считалась сомнительной [186]. Однако проведенное в 2019 году международное многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование целекоксиба и диацереина подтвердило анальгетическую и противовоспалительную эффективность последнего при остеоартрите [198]. Имеются также сведения о структурно-модифицирующем эффекте диацереина в отношении суставного хряща при коксартрозе, полученные в ходе длительного трехгодичного исследования [199]. Эффективность и безопасность диацереина при остеоартрите коленного сустава была также подтверждена в метаанализе, обобщившем результаты 12 рандомизированных клинических исследований, включавших 1732 профильных пациента [206]. Поэтому диацереин может быть альтернативой применению препаратов из группы НПВП при лечении гонартроза, особенно у больных, имеющих противопоказания для подобной терапии, так как не вызывает нежелательных явлений, характерных для применения НПВП. Однако следует учитывать, что прием указанного препарата может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: диарею, метеоризм, боли в эпигастральной области.

В случае отсутствия в течение трех месяцев клинического эффекта у пациентов, получающих препараты из группы СЛСЗД, целесообразно рассмотреть их замену на другие препараты указанной группы или дополнительное назначение препаратов из других фармакологических групп с учетом целесообразности окончательной оценки эффективности препаратов СЛСЗД после завершения полного лечебного курса, продолжающегося обычно 5 – 6 месяцев

• Взрослым пациентам с гонартрозом при умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных коленных суставах рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов [66, 68, 70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Для купирования умеренно выраженной боли при гонартрозе до назначения пероральных НПВП взрослым пациентам рекомендуется использование трансдермальных (топических) форм НПВП [65, 80].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Недавний метаанализ показал, что эторикоксиб в дозе 60 мг/сут и диклофенак** в дозе 150 мг/сутки являются весьма эффективными пероральными НПВП для снятия боли и улучшения функции у пациентов с гонартрозом и коксартрозом [66]. Однако такая терапия не подходит пациентам с сопутствующими заболеваниями или для длительного применения из-за увеличения риска нежелательных явлений (НЯ), особенно при использовании диклофенака**. Местное применение диклофенака (у пациентов старше 12 лет) при гонартрозе в дозе 70-81 мг/сутки является эффективной и безопасной лечебной стратегией [66]. Кроме того, локальные формы и других НПВП оказывают выраженный анальгетический эффект при гонартрозе, обладают хорошей переносимостью и практически не вызывают системных побочных эффектов, так как их концентрация в системном кровотоке не превышает 5 – 15% по сравнению с пероральным приемом тех же НПВП [65, 66, 168].

• Взрослым пациентам с болевым синдромом рекомендуется назначение непрерывного курса НПВП, который обеспечивает лучший контроль симптомов при гонартрозе, чем прием НПВП в режиме "по требованию" [68, 149, 153].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Применение группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП), обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием, считается основой медикаментозного лечения пациентов с гонартрозом. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу** (противопоказан до 14 лет) [1]. При этом следует учитывать, что клиническая эффективность рекомендуемых доз НПВП примерно одинакова, а основное различие заключается в индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат. Поэтому выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента [69]. Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал. Принятие решения о модификации НПВП терапии целесообразно через 5 – 7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии).

Прием НПВП может приводить к развитию серьезных НЯ, наиболее распространенными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиоваскулярные осложнения и нарушение функции почек [68]. Следует отметить, что большинство побочных эффектов слабо выражены и являются транзиторными. Тем не менее, поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям (частота встречаемости - 0,25% - 1,58%). Основными факторами риска развития НЯ со стороны ЖКТ являются возраст >65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий прием антитромботических средств [61]. Основными факторами риска развития НЯ со стороны ССС являются кардиоваскулярные заболевания (ИБС, ГБ, ХСН и др.), а также высокий кардиоваскулярный риск [68].

Длительность использования и режим применения НПВП зависят от особенностей клинической картины гонартроза и необходимости контроля суставной боли. Нет четких данных, подтверждающих целесообразность длительного использования НПВП при гонартрозе. Эти препараты следует использовать только для контроля боли, и при достижении значимого улучшения их следует отменять. В зависимости от клинической ситуации, НПВП могут использоваться продолжительными или короткими курсами, а также в режиме «по требованию» для купирования обострений заболевания [148, 149]. Однако, как указано выше, курсовой прием НПВП обеспечивает лучшее купирование боли, чем режим «по требованию» [68, 149, 153]

• Взрослым пациентам с язвенной болезнью и риском развития перфораций, кровотечения и других серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 [144].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Взрослым пациентам с диспептическими явлениями рекомендуется назначать неселективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса (ИПН) [144].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Выбор оптимального лечения для снятия боли, купирования воспаления и защиты желудочно-кишечного тракта должен быть индивидуальным в зависимости от рисков для пациента. НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный прием кортикостероидов системного действия или антитромботических средств, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

• При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений у пациентов 18 лет и старше рекомендуется кратковременное использование производных пропионовой кислоты (напроксен, ибупрофен** или низкие дозы целекоксиба [68, 145].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

• Взрослым пациентам с ОА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений не рекомендуется назначать НПВП [70, 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Частота нетяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема НПВП постоянно повышается и становится значимой уже через 4 недели [68]. Таким образом, при назначении приема НПВП следует учитывать возможное раннее появлении незначительных нежелательных явлений, а также переносимость препарата и предпочтения пациента. При длительном использовании НПВП целесообразно мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек и измерение артериального давления на периферических артериях у профильных пациентов [69, 154].

• Не рекомендуется у взрослых и детей одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП, так как это увеличивает риск развития НЯ [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Парацетамол** рекомендуется взрослым и детям в соответствии с действующей инструкцией по его применению при неэффективности или при наличии противопоказаний к применению НПВП [71, 231].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Парацетамол** долгое время считался препаратом выбора при слабых или умеренных болях при остеоартрите (ОА) без признаков выраженного воспаления, поскольку полагали, что его анальгетическая эффективность сопоставима с НПВП. Однако, последующие исследования показали не только его низкую анальгетическую эффективность, сопоставимую с плацебо при ОА коленных суставов, но и частые нежелательные явления со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы [66, 71]. Поэтому, в настоящее время, он может использоваться при неэффективности или наличии противопоказаний к НПВП в суточной дозе не выше 3,0 г. при условии достижения удовлетворительного клинического эффекта. Кроме того, препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

• Пациентам с 18 лет и старше при неэффективности предшествующей консервативной терапии или при наличии противопоказаний для ее использования рекомендуется  для контроля сильной боли использовать трамадол**, учитывая при этом  риски развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ и ЦНС при его длительном применении [169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Трамадол** – опиоидный анальгетик, обладающий также действием селективного ингибитора обратного захвата серотонина СИОЗС. Этот препарат оказывает умеренно выраженное дозозависимое анальгетическое действие при гонартрозе. Отсутствие прямого ульцерогенного и протромботического влияния трамадола** делает возможным его назначение у больных с высоким ЖКТ и кардиоваскулярным риском. Механизм действия трамадола** отличается от НПВП, что делает целесообразным его применение при неэффективности последних. Однако большое число НЯ (тошнота, запоры, нарушения сна, головокружение, возможность развития привыкания и т.д.) и социальные проблемы, связанные с нецелевым использованием опиоидов, ограничивают возможности использования этого препарата [169, 170].

• Дулоксетин рекомендуется пациентам с 18 лет и старше для контроля сильной хронической боли, связанной с ГА, при неэффективности предшествующей консервативной терапии и при наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии [72, 171, 172].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Дулоксетин является антидепрессантом из группы N06AX «Другие антидепрессанты» по классификации АТХ, который обладает свойствами селективного ингибирования обратного захвата серотонина  и норадреналина, он также слабо подавляет захват дофамина. Анальгетическое действие дулоксетина связано с влиянием на центральные механизмы ноцицепции, что определяет его эффективность при фибромиалгии и невропатической боли [171, 172].

Мета-анализ, посвященный его использованию при ГА, свидетельствует о значимом уменьшении боли, скованности, функциональной недостаточности и улучшении качества жизни [72].

Дулоксетин способен вызывать различные НЯ, поэтому его назначение требует тщательного врачебного контроля и постепенного увеличения дозы, начиная с минимальной – 30 мг/сутки [173].

• Рекомендовано при болевом синдроме у взрослых пациентов с гонартрозом использование препаратов для местного применения при мышечных и суставных болях [1, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Препараты данной группы, вызывая локальное раздражение кожи, приводят к фармакологическим эффектам как рефлекторного (кожно-висцерального), так и анальгетического (отвлекающее действие дополнительной афферентной импульсации) характера. Возможно, что ослабление боли происходит и за счет активации антиноцицептивных механизмов в центральной нервной системе.

3.1.3 Внутрисуставные инъекции

• Взрослым пациентам с остеоартритом при болевом синдроме и функциональных нарушениях в коленных суставах рекомендуется внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости*** (протезов синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты [187, 188].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Внутрисуставное применение производных гиалуроната натрия может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4 – 6 и более месяцев, сильно варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного изделия медицинского назначения и клинических особенностей пациента [92]. После окончания клинического эффекта инъекция может быть выполнена повторно. Использование средств для замещения синовиальной жидкости*** (протеза синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты имеет более благоприятный профиль безопасности, чем НПВП и может быть альтернативой последним при лечении гонартроза, особенно у пожилых пациентов и у лиц с высокой коморбидностью. Лечение хорошо переносится, сопоставимо с плацебо: очень редко возникают боли по типу псевдоподагрической атаки. Результаты сравнительных исследований внутрисуставного введения средств для замещения синовиальной жидкости*** (протеза синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов показывают примерно равную эффективность через 4 недели после инъекции и достоверно больший эффект  средств для замещения синовиальной жидкости*** (протеза синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты через 5 – 13 недель после введения [187, 189, 190]. Препараты средств для замещения синовиальной жидкости*** (протеза синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты следует вводить в коленный сустав только при отсутствии синовита (в «сухой» сустав).

• В случаях сохранения выраженной суставной боли и синовита у взрослых пациентов, которые не купируются другими методами консервативной терапии, рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов, но не чаще 1 раза в 3 месяца, а курсовое применение этих препаратов следует исключить [93, 95].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Внутрисуставное введение глюкокортикоидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удается купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. [93, 95].

• Взрослым пациентам может быть рекомендовано введение обогащенной тромбоцитами плазмы в область КС при наличии инициативы со стороны пациента [191].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Недавний метаанализ 30 РКИ показал превосходство внутрисуставных инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы по сравнению с глюкокортикоидами, гиалуроновой кислотой и плацебо у пациентов с ОА коленного сустава через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения [191].

• Взрослым пациентам может быть рекомендовано введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при наличии инициативы со стороны пациента [99, 192].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств об эффективности аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга, как метода лечения гонартроза. Факторами риска развития нежелательных явлений при указанной процедуре являются: наличие активной инфекции в области КС; воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани; заболевания кроветворной системы у пациента; период беременности и грудного вскармливания.

Особенности медикаментозного лечения гонартроза у детей

• С целью выбора медикаментозного лечения гонартроза у детей рекомендуется учитывать возраст и наличие противопоказаний согласно инструкции [221].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Специфического медикаментозного лечения гонартроза у детей нет. Для симптоматического лечения болевого синдрома у детей используются препараты НПВС, выбор которых для пациентов моложе 18 лет ограничен. Наиболее широко используемыми препаратами являются парацетамол** и ибупрофен**. Парацетамол** разрешен к применению у детей старше 3-х месяцев, ибупрофен** перорально с 1 года). В целом же следует обращать особое внимание на противопоказания к применению ряда фармакологических препаратов у детей, а также на их дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам. [221]

3.1.4 Будущее терапии гонартроза

Среди потенциально возможных новых средств лечения пациентов с гонартрозом, эффективность которых изучается в настоящее время, но пока не подтверждена настолько, чтобы можно было рекомендовать их для широкого клинического применения, стоит упомянуть ингибиторы протеаз, вызывающих апоптоз хондроцитов и деградацию матрикса хряща, аутоконцентраты белков плазмы крови или обогащённую тромбоцитами плазму крови (в соответствии с АТХ: кровезаменители и препараты плазмы крови), культуры/концентраты ауто- или аллогенных мезенхимальных стволовых клеток, а также генно-клеточную терапию (например, аллогенные хондроциты с гиперэкспрессией TGF-B1 посредством ретровирусных векторов) [100].

3.2 Хирургическое лечение

• Хирургическое лечение рекомендовано взрослым и детям преимущественно  больным гонартрозом  II – III стадий по классификации Косинской и III – IV стадий по классификации Келлгрена и Лоуренса при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии (болевой синдром не купируется комплексным немедикаментозным и фармакологическим лечением) или в ситуациях, когда при первичном обращении за медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями [35, 36, 37, 38, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В настоящее время наиболее эффективными методами хирургического лечения гонартроза являются корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей и частичное или тотальное эндопротезирование (артропластика) коленного сустава. Показания к эндоскопическим вмешательствам (артроскопии) у больных гонартрозом за последние годы резко сузились.

3.2.1 Органосохраняющие операции

• Артроскопическое лечение может быть рекомендовано взрослым пациентам с I – II стадиями заболевания по классификации Косинской и I – II стадиями по классификации Келлгрена и Лоуренса с умеренно выраженным ограничением функции коленного сустава, при продолжительности болевого синдрома более трех месяцев и неэффективности комплексной консервативной терапии, нормальной оси нижней конечности или ее нарушении менее 5 градусов и наличии жалоб и симптомов, свидетельствующих о сопутствующем повреждении менисков или свободных внутрисуставных телах при условии отсутствия показаний к проведению околосуставных остеотомий или частичного/тотального эндопротезирования коленного сустава [35, 37, 38, 102, 105, 110, 207, 208].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Впервые на положительный клинический эффект артроскопического лаважа или промывания сустава (артроскопическая санация сустава), пораженного дегенеративно-дистрофическим процессом, указал M. Bircher (1921) в работе, посвященной артроскопической диагностике деформирующего артроза коленного сустава, а первыми описали лаваж-эффект M. Burman et al. (1934), полагая, что клинический эффект достигается вследствие обильного промывания полости сустава и удаления дебриса (свободных фрагментов суставного хряща, фибрина, ферментов, цитокинов и прочих медиаторов воспаления), раздражающих синовиальную оболочку. Однако до настоящего времени вопросы о влиянии артроскопических операций на течение патологического процесса, о соотношении их положительного клинического действия с плацебо-эффектом, возможных механизмах снижения болевого синдрома остаются без ответа. Ряд исследований показал, что простое промывание сустава, как через обычную иглу, так и при артроскопии не является эффективным у больных гонартрозом [37, 102, 105, 110, 207]. Проведение артроскопического лаважа и рационального дебридмента не целесообразно у больных с уточненным рентгенологически ГА и/или при выявленной на МРТ полнослойной потере хряща на смежных поверхностях бедренной, большеберцовой костей и/или на надколеннике, а также при наличии признаков выдавливания (экструзии) мениска и асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Еще одна гипотеза, постулирующая, что основное значение имеет устранение механических препятствий, затрудняющих движения в суставе, то есть проведение артроскопического дебридмента, который может включать резекцию нестабильных, отслоенных и поврежденных фрагментов хряща, дегенеративно-измененных участков менисков, гипертрофированных отделов синовиальной оболочки, заглаживание участков разволокнения хряща, удаление свободных внутрисуставных тел и остеофитов, вызывающих ущемление мягких тканей, также не нашла подтверждения в ходе рандомизированных контролируемых исследований [35, 38, 207].

Туннелизация, создание микропереломов или абразивная хондропластика при локальных полнослойных дефектах хряща дегенеративной этиологии на мыщелках бедренной кости могут быть использованы только у пациентов с нормальной осью конечности и минимальными признаками гонартроза. Они противопоказаны при распространенном патологическом процессе, выраженных контрактурах, деформациях и нестабильности коленного сустава. Их следует избегать у больных, которые не могут или не желают выполнять разгрузку оперированного сустава в течение двух месяцев.

Артроскопическая резекция мениска показана только в случае неэффективности комплексного немедикаментозного и фармакологического консервативного лечения (НПВП, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение) и персистенции симптомов в течение 3 месяцев при ряде условий [208]:

• исключены внесуставные причины боли;

• при функциональной рентгенографии отсутствует выраженное сужение суставной щели;

• имеются МРТ признаки повреждения менисков 3 степени и выше [111].

При проведении артроскопии в качестве основного принципа целесообразна  минимально возможная резекция мениска с целью сохранения его функции и предотвращения экструзии, которая ассоциирована с наличием боли из-за возникающей перегрузки хряща и подлежащей субхондральной кости и прямо коррелирует с прогрессированием гонартроза.

В настоящее время наиболее важной целью артроскопии коленного сустава, пораженного дегенеративно-дистрофическим процессом, можно считать подтверждение диагноза и уточнение плана дальнейшего лечения при невозможности получить необходимую информацию посредством рентгенографии, МРТ или других неинвазивных методов.

При гонартрозе III стадии артроскопия, включающая лаваж и рациональный дебридмент, не способна оказать достаточное лечебное воздействие и стабилизировать патологический процесс.

• Взрослым пациентам могут быть рекомендованы корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей при гонартрозе I – II стадий по классификации по классификации Косинской и I – II стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса с преимущественным поражением медиального отдела и варусной деформацией или латерального отдела и вальгусной деформацией коленного сустава при неэффективности неоперативного лечения [103, 112, 113, 150].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Выбор локализации остеотомии - дистальный метафиз бедренной и/или проксимальный метафиз большеберцовой костей - зависит от степени выраженности деформации в отдельном сегменте конечности с учетом наклона линии сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости с целью минимизации ее изменения. При выполнении остеотомии большеберцовой кости нередко требуется дополнительная остеотомия малоберцовой кости или мобилизация проксимального большеберцово-малоберцового сочленения [103]. Биомеханическая концепция корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой костей заключается в восстановлении измененной оси нижней конечности, что способствует разгрузке пораженного отдела коленного сустава [112]. Точный механизм купирования болевого синдрома после остеотомии до сих пор остается не до конца ясным: полагают, что кроме снижения нагрузки на наиболее измененные отделы суставной поверхности, вклад также могут вносить возвращение мениска в свое нормальное положение из вывихнутого к периферии сустава, нормализация внутрикостного давления, а также возможно пролиферация фиброзного хряща в пораженном отделе сустава. Клинический результат остеотомии зависит от соблюдения показаний и противопоказаний к операции, тщательности предоперационного планирования и точности оперативной техники. После правильно выполненной остеотомии наблюдается регресс субхондрального склероза и восстановление высоты рентгенологической суставной щели, что клинически сопровождается уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды движений [113].

Наиболее перспективны околосуставные остеотомии у больных моложе 50 – 55 лет, так как позволяют отсрочить до 8 – 12 лет выполнение операций эндопротезирования КС.

• Взрослым пациентам может быть рекомендована  остеотомия бугристости большеберцовой кости для ее вентрализации или вентромедиализации при изолированном гонартрозе I – II стадий по классификации Косинской и I – II стадий по классификации Келлгрена и Лоуренса с преимущественным поражением бедренно-надколенникового сочленения [106, 108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Общими обязательными условиями для применения корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей являются фронтальная деформация не более 15 – 20 градусов, амплитуда движений в коленном суставе не менее 90 градусов, ограничение разгибания не более 10 – 15 градусов, удовлетворительное состояние гиалинового хряща и мениска в соседнем отделе сустава (на основании данных МРТ или эндоскопического обследования), а также отсутствие ожирения 3 – 4 ст. [108].

Противопоказаниями к выполнению указанных остеотомий являются тотальное поражение коленного сустава патологическим процессом, ожирение – ИМТ >35, декомпенсированная хроническая венозная или артериальная недостаточность, наличие костного дефекта медиального или латерального мыщелка бедренной или большеберцовой костей, подвывих голени во фронтальной плоскости, малоподвижный образ жизни пациента, системные заболевания соединительной ткани, возраст старше 65 лет [106].

3.2.1.1 Особенности органосохраняющего оперативного лечения у детей с гонартрозом

• При повреждениях у детей внутренних структур коленного сустава (связок, менисков, суставного хряща) могут быть рекомендованы артроскопические операции: удаление и/или восстановление поврежденных структур, что является предпочтительным с учетом малоинвазивности таких вмешательств [229].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• При коррекции у детей деформаций нижних конечностей, лежащих в основе патогенеза гонартроза, могут быть рекомендованы методы временного эпифизеодеза (управлеямого роста) сегментов нижней конечности, формирующих коленный сустав [223], а также различные варианты внесуставных корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой кости, в том числе – с использованием аппаратов внешней фиксации [230].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При значительных дефектах суставного хряща у детей может быть использована трансплантация аутологичного хряща. Однако, несмотря на отдельные научные публикации с положительными исходами такого лечения, четкая формулировка показаний, единообразие методик выполнения такой операции и оценки результатов лечения отсутствуют [225].

3.2.2 Эндопротезирование КС

• Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава рекомендовано взрослым пациентам с гонартрозом III стадии по классификации Косинской и III – IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса, а также в редких случаях при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания [101, 104, 107, 109, 114, 115, 205, 209].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Операция эндопротезирования коленного сустава позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику пораженного сустава и в короткие сроки осуществить бытовую и профессиональную реабилитацию пациента. В зависимости от степени распространенности патологического процесса во время эндопротезирования могут замещаться один (частичное или одномыщелковое), два (двухкомпартментное) или все три (тотальное) отдела коленного сустава. Частичное эндопротезирование по сравнению с тотальным обладает рядом достоверных преимуществ, в частности, восстановление проходит в два раза быстрее, у большей доли пациентов достигаются отличные функциональные исходы лечения, достоверно ниже количество инфекционных, тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, а при необходимости ревизии в большинстве случаев возможно использование стандартных имплантатов и инструментальных систем для первичного тотального эндопротезирования коленного сустава [210, 211]. Частичная артропластика показана при полнослойном износе хряща на сочленяющихся поверхностях в одном из отделов сустава, функционально состоятельных стабилизаторах, полной толщине хряща и интактном мениске в смежном отделе бедренно-большеберцового сочленения [211]. Она противопоказана при фиксированной фронтальной деформации (как правило, превышающей 15 градусов) и фиксированной контрактуре (ограничение разгибания более 15 градусов и ограничение сгибания более 90 градусов), а также значимом вовлечении в патологический процесс других отделов коленного сустава.

• После выполнения операций эндопротезирования коленного сустава для контроля качества установки имплантированных конструкций рекомендуется выполнять рентгенографию коленного сустава в двух проекциях до выписки из стационара у взрослого пациента или пациента детского возраста [1, 101, 115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Принципы устранения фиксированной сгибательной и разгибательной контрактур при тотальном эндопротезировании коленного сустава.

При сгибательной контрактуре, когда ограничено разгибание коленного сустава, основной патогенетический очаг находится в его заднем отделе. Патофизиологической основой сгибательной контрактуры является несоответствие промежутков, сформированных после выполнения костных опилов: разгибательный промежуток меньше сгибательного, поэтому для устранения данного дисбаланса необходимы последовательные манипуляции как на костях, так и на мягких тканях. После артротомии, удаления доступных остеофитов и выделения мыщелков бедренной и большеберцовой костей первым этапом проводятся стандартный дистальный опил мыщелков бедренной кости (8–10 мм), соответствующий толщине бедренного компонента, и опил плато большеберцовой кости — 8–10 мм от суставной поверхности менее поврежденного мыщелка. Далее для устранения сгибательной контрактуры необходимо тщательно удалить все костно-хрящевые разрастания из задних отделов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также находящиеся за ними внутрисуставные тела. Затем резецируют контрагированные участки задней капсулы во внутреннем и/или наружном отделах сустава, которые хорошо пальпируются при разгибании сустава и легкой тракции за голень. Если хирургическая техника предусматривает перед дистальным опилом проведение переднезадней резекции мыщелков бедренной кости, например, при имплантации конструкций с подвижным полиэтиленовым вкладышем, то для облегчения доступа к задним отделам коленного сустава после опила плато можно провести предварительную резекцию задних отделов мыщелков бедренной кости толщиной 3–5 мм. Далее при необходимости проводятся мобилизация капсулы от задних отделов мыщелков бедренной кости и релиз бедренного прикрепления головок икроножной мышцы.

Выполнив медиально-латеральное выравнивание разгибательного промежутка за счет релиза контрагированных структур на вогнутой стороне деформации, измерителями промежутков проверяют полноту разгибания голени и стабильность разгибательного промежутка. Если полностью разогнуть голень при минимальном по высоте измерителе промежутков не удается, то проводят дополнительный релиз задней капсулы, задней крестообразной связки или дополнительную дистальную резекцию мыщелков бедренной кости (+ 3 мм). Превышение данного значения приводит к проксимальному смещению суставной линии при разгибании, формированию низкого положения надколенника с последующим ограничением сгибания голени и развитием нестабильности сустава при средних углах сгибания, обусловленной нарушением изометрии коллатеральных связок. Далее производят переднезадний и косые опилы бедренной кости, проверяют симметричность и равновеликость сгибательного и разгибательного промежутков. Если при стабильном сгибательном промежутке добиться полного разгибания голени не удается, то при стандартном начальном дистальном опиле на 8–10 мм проводится дополнительная дистальная резекция мыщелков бедренной кости (+3 мм), изолированно увеличивающая разгибательный промежуток. После дополнительной дистальной резекции необходимо повторно выполнить косые опилы.

Если промежутки симметричны, но стабилизируются разными по высоте вставками (обычно при сгибании требуется высокий измеритель промежутков, а для полного разгибания голени — значительно меньшей высоты), допустимо увеличение бедренного компонента на один размер (он не должен выступать за надмыщелки бедренной кости во фронтальной плоскости) и достижение стабилизации сустава и полного разгибания при меньшей высоте полиэтиленового вкладыша. Следует помнить, что незначительно увеличивая разгибание, резекция ЗКС может привести к увеличению сгибательного промежутка на 2–4 мм, повторно вызвав несоответствие величины и дисбаланс сгибательного и разгибательного промежутков.

Значительно реже ограничение полного разгибания голени обусловлено массивными остеофитами, образующимися на передней поверхности бедренной борозды и контактирующими с остеофитами переднего края большеберцовой кости при разгибании в коленном суставе. В данной ситуации удаление указанных остеофитов приводит к восстановлению полной амплитуды движений [227].

Разгибательная контрактура, называемая в зарубежной литературе «stiff knee», подразумевает ограничение сгибания голени менее 50°. Патофизиологической основой данного состояния являются рубцовые изменения в капсульно-связочном аппарате, формирование массивных остеофитов и соединительнотканных или костных спаек между суставными поверхностями и последующее контрагирование разгибательного аппарата коленного сустава.

Основные этапы хирургической коррекции разгибательной контрактуры:

1. Синовэктомия, иссечение рубцов и спаек из полости сустава (артролиз), резекция рубцово-измененного тела Гоффа.

2. Удаление всех остеофитов: как задних бедренных и большеберцовых, которые могут контактировать между собой, ограничивая сгибание, так и костных разрастаний на передней поверхности нижней трети диафиза бедренной кости.

3. Тенолиз и при необходимости миолиз четырехглавой мышцы бедра.

4. Иссечение рубцово-перерожденной m. vastus intermedius.

5. Операцию начинают со стандартной артротомии, однако для мобилизации суставных поверхностей часто возникает необходимость в использовании расширенных доступов к коленному суставу: пересечении сухожилия четырехглавой мышцы бедра («quadriceps snip» по J.N. Insall) или остеотомии бугристости большеберцовой кости [227].

• Рекомендовано взрослым пациентам артродезирование коленного сустава при терминальных стадиях гонартроза, сопровождающихся нестабильностью связочного аппарата и выраженной варусной или вальгусной деформацией нижней конечности, при высоком риске инфекционных осложнений в случае имплантации эндопротеза или "болтающемся" коленном суставе, возникающем после удаления компонентов эндопротеза, как правило, для лечения глубокой хирургической инфекции, когда ревизионное эндопротезирование в силу неудовлетворительного состояния мягких тканей, некорректируемого иммунодефицита или тяжелой сопутствующей патологии пациента, сопряжено с прогнозируемо высоким риском рецидива инфекции [116, 117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Артродезирование позволяет устранить болевой синдром и добиться восстановления опороспособности конечности, но, как правило, сопровождается ее укорочением. В дальнейшем из-за нарушения биомеханики развиваются и прогрессируют дегенеративно-дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и смежных тазобедренном и голеностопном суставах. Среди других потенциальных осложнений артродезирования коленного сустава следует отметить замедленную консолидацию и формирование ложного сустава [117].

Эндопротезирование коленного сустава у детей с гонартрозом выполняется исключительно редко. В одном исследовании приведены 11 случаев эндопротезировани коленного сустава у детей (до 18 лет) по неонкологическим причинам (в основном – ювенильный хронический артрит), при этом отмечено значительное снижение показателей болевого синдрома и функциональные улучшения [226].

3.3 Иное лечение

• Взрослым пациентам рекомендовано проведение профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) медикаментозными и немедикаментозными методами всем пациентам после органосохраняющих операций на КС, а также эндопротезирования этого сустава на основании профильных клинических рекомендаций по тромбопрофилактике [115, 213].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Профилактика венозных тромбозов должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаза (специфическая антикоагулянтная профилактика) [115, 212]. Методы неспецифической профилактики направлены на предотвращение венозного застоя, они не увеличивают риск кровотечений и увеличивают эффективность фармакологической тромбопрофилактики. К ним относят раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде, лечебную физкультуру (физические упражнения для ног, применение "ножной педали", обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц) и механическую профилактику (эластическая компрессия нижних конечностей, последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия, электростимуляция мышц голени и др.) [212, 213].

• Рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на области КС и эндопротезирования на основании профильных клинических рекомендаций [115, 119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Эндопротезирование коленного сустава относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента Выбор препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) необходимо основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства при конкретной операции, чаще всего применяют цефазолин** или цефуроксим** [119].

В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, прием антибиотиков с течение 2 месяцев до операции и пр.) целесообразно проконсультировать пациента с врачом-клиническим фармакологом при его наличии в медицинском учреждении. Возможно также применение после оперативного лечения препаратов из группы антисептиков и дезинфицирующих средств, например, повязок с ионами серебра (покрытие раневое альгинатное, стерильное) [214].

• Взрослым пациентам рекомендуется проведение адекватного обезболивания во время и после хирургического вмешательства на коленном суставе с учетом индивидуальной переносимости пациента [115, 215].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Взрослым пациентам для адекватного обезболивания рекомендуется применять мультимодальную аналгезию комбинацией препаратов с разным механизмом действия, а при невозможности ее назначения – мономодальную [115, 215].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Мультимодальная анальгезия, определяемая как использование различных анальгетиков и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и/или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с мономодальными методами. Например, клиницисты могут предложить местную анестезию на основе местных анестетиков (ропивакаин**, бупивакаин** (у пациентов старше 12 лет), лидокаин** и пр.) в сочетании с опиоидами и НПВП в рамках мультимодального подхода к периоперационной боли. Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента [115].