Повреждения хряща коленного сустава

3. Лечение

Лечение при ТХП коленного сустава заключается в сочетании консервативных (фармакологических и нефармакологических) и хирургических методов. Целью лечения является: уменьшение боли, стимуляция регенерации хряща, предотвращение функциональной недостаточности сустава.

3.1 Консервативное лечение

Основными целями консервативного лечения при ТХП коленного сустава являются: эффективный контроль симптоматики, прежде всего боли в пораженном суставе, сохранение и улучшение функции, а также купирование гемартроза (синовита), замедление прогрессирования патологического процесса.

• Рекомендуется с лечебной целью комплексное консервативное лечение при ТХП I-II степеней, если при клиническом обследовании сустава не выявляются симптомы повреждения капсульно-связочного аппарата или выраженного синовита с внутрисуставным скоплением жидкости, на стандартных рентгенограммах и МРТ коленного сустава отсутствуют признаки патологии [12, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Пациентам рекомендована комплексная терапия, обязательно включающая [10, 11]:

- ограничение общих физических нагрузок и нагрузки на сустав;

- лечебную физическую культуру, занятия в бассейне;

- изометрические сокращения четырёхглавой мышцы бедра в положении разгибания коленного сустава, многократно повторяемые в течение дня;

- нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код группы: M01A).

• Рекомендовано всем пациентам рекомендуется прекращение спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного сустава: исключение воздействия динамических и статических факторов, осевой нагрузки на конечность [10, 11]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Дискутабельным остаётся вопрос о целесообразности применения в рамках комплексного консервативного лечения повреждений хряща коленного сустава медицинских услуг типа «электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани» (например, электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов), типа «лечение климатическими воздействиями (например, вода, воздух)» (например, воздействие лечебной грязью при заболеваниях костной системы), типа «лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия», например, внутрисуставная лазеротерапия, а также лекарственных препаратов из группы «Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (M01AX), таких как глюкозамин + хондроитина сульфат, из-за отсутствия убедительных данных, достоверно подтверждающих их клиническую значимость при лечении острых и хронических повреждений суставного хряща.

• Рекомендуется ортезирование пораженного коленного сустава [89, 90, 91, 127, 128].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Ортезы (брейсы) за счет моделируемых ребер жесткости и шарниров позволяют скорректировать ось конечности для разгрузки внутреннего или наружного отделов сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости, а также регулировать амплитуду активных движений в суставе

• Рекомендуется всем пациентам, которым проводится консервативное лечение, с целью оптимизации лечебного процесса – проведение лечения в амбулаторной форме средней длительностью от 1 до 1,5 месяца [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при полном купировании болей и восстановлении функции коленного сустава всем пациентам с целью ранней активизации возвращаться к обычным нагрузкам и занятиям спортом [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. При значительном снижении интенсивности болевого синдрома, но сохраняющемся дискомфорте в коленном суставе при нагрузках целесообразно ограничить физическую активность и через 2-3 месяца пройти повторный курс консервативного лечения. Если консервативная терапия не привела к улучшению или оно было незначительным, то пациента госпитализируют для оперативного лечения [11, 37].

3.2 Внутрисуставные инъекции

• Взрослым пациентам с травматическими повреждениями хряща коленного сустава рекомендуется внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия (301790 Средство для замещения синовиальной жидкости***) при наличии инициативы со стороны пациента с целью восстановления хрящевой ткани, устранения болевых ощущений и улучшения подвижности сустава [92, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: внутрисуставное введение производных гиалураната натрия может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4-6 месяцев. Количество внутрисуставных инъекций зависит от физико-химических характеристик медицинского изделия и клинических особенностей пациента, как правило, варьируясь от 1 до 5. Препараты вводятся внутрисуставно в асептических условиях специализированных медицинский учреждений. После окончания клинического эффекта курс инъекций может быть выполнен повторно. Препараты следует вводить только при отсутствии явлений синовита.

• Рекомендуется введение обогащенной тромбоцитами плазмы в полость коленного сустава при наличии инициативы со стороны пациента для восстановления хрящевой ткани, уменьшения воспаления и устранения болевых ощущений [95].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Метаанализ 30 рандомизированных клинических исследований показал превосходство внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы по сравнению с гиалуроновой кислотой и плацебо [96].

3.3 Хирургическое лечение

Ограниченные репаративные возможности гиалинового хряща взрослого человека, как правило, не позволяют восстановить дефект суставной поверхности, что постепенно приводит к развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава. Поэтому в клинической практике при локальных повреждениях хряща применяются различные операции, направленные на мезенхимальную стимуляцию, т.е., содействие восстановлению дефекта за счёт формирования кровяного сгустка и миграции стволовых клеток из костного мозга, либо имплантации новых клеток, способных к хондрогенезу: дебриджмент поражённого хряща или его полное иссечение, перфорация субхондральной кости путём туннелизации, абразивной хондропластики, создание микропереломов, костно-хрящевая аллопластика, трансплантация надкостницы, надхрящницы, мезенхимальных стволовых клеток, культуры аутогенных хондроцитов, мозаичная костно-хрящевая аутопластика [11-14]. У детей и подростков необходимо избегать повреждения функционирующих зон роста.

• Рекомендуется пациентам с повреждением хряща различной степени с целью оптимизации хирургической тактики начинать оперативное вмешательство с диагностической артроскопии [4, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Диагностическая артроскопия позволяет оценить состояние всех внутрисуставных структур, даёт возможность точно определить тяжесть, распространённость и локализацию повреждения суставного хряща [4, 9]. Большинство реконструктивных вмешательств или их отдельные этапы можно выполнить без артротомии, под артроскопическим контролем.

• Рекомендуется мозаичная костно-хрящевая аутопластика (МКХАП) (артроскопическая мозаичная хондропластика коленного сустава) при лечении глубоких локальных повреждений хряща коленного сустава с целью замещения участка поражённой суставной поверхности, локализующейся в области концентрации нагрузок [8, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии. Пластика производится костно-хрящевым аутотрансплантатом цилиндрической формы, взятым с менее нагружаемой части наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости или межмыщелковой ямки. Забор и пересадку аутотрансплантатов производят с помощью специального набора инструментов.

3.4 Иное лечение

3.4.1 Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с повреждениями хряща при имплантации инородных материалов рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия с целью снижения риска развития инфекций области хирургического вмешательства [121].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике ИОХВ [121] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата системного действия в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов со швом мениска рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [121].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальный препарат системного применения с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [121]. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [121].

3.4.2 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

• Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем взрослым пациентам в возрасте от 18 лет и старше с повреждением хряща, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития венозного тромбоза и уровня риска планируемой операции [122, 123]. Рутинное применение тромбопрофилактики не требуется в отсутствии дополнительных факторов риска тромбоза.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать формальную шкалу – Каприни (Caprini) (Приложение Г1).

К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:

- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей̆;

- раннюю мобилизацию и активизацию пациента;

- лечебную физкультуру.

Всем пациентам при наличии дополнительных факторов риска развития тромбоза рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами, а также рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, при отсутствии высокого риска кровотечения до восстановления двигательной активности.

Медикаментозная профилактика ВТЭО у взрослых включает применение эноксапарина натрия** 40 мг подкожно через 12 часов после операции, далее один раз в день. Обычная длительность фармакопрофилактики 7-10 дней, далее при условии сохраняющегося риска тромбоза; либо парнапарина натрия** 0,4 мл (4250 анти-Ха МЕ) подкожно за 12 часов до и после операции, затем 1 раз в сутки в течение послеоперационного периода, не менее 10 дней; либо надропарина кальция 0,4 мл (3800 анти-Ха МЕ) подкожно через 12 часов после операции и далее один раз в сутки до 3-го дня после операции и 0,6 мл (5700 анти-Ха МЕ) начиная с 4-го дня после операции при массе тела 70 кг и более в течение всего периода риска тромбообразования (но не менее 7 дней).

• При артроскопических операциях, не рекомендуется рутинное применение профилактики ВТЭО при отсутствии у пациентов дополнительных факторов риска ВТЭО и при продолжительности использования турникета менее 45 мин., анестезии – менее 90 мин. [122].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При выполнении артроскопии с использованием турникета на 45 мин. и более, при продолжительности общего наркоза более 90 мин. или высоком риске ВТЭО у взрослых целесообразно рассмотреть назначение низкомолекулярных гепаринов из группы гепарина (АТХ: B01AB Группа гепарина)  через 6-12 ч. после операции с последующим переходом на ПОАК (дабигатрана этексилат** или ривароксабан**) с продлением курса ТП до 10-14 дней [122].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: На высокий риск ВТЭО может указывать, например, ВТЭО и/или ТЭЛА в анамнезе, ожирение с ИМТ ≥40 кг/м2 и др. Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антикоаугулянтных препаратов из группы антитромботических препаратов для тромбопрофилактики при высокой степени риска развития ВТЭО приведены в Приложении А3.3.

3.4.3 Обезболивание

Послеоперационное обезболивание

• С целью адекватного послеоперационного обезболивания рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную [102-104, 125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное послеоперационное обезболивание до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоиды и другие анальгетики и антипиретики) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [105]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [103].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25-20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [102].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП, применяемых у взрослых (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

• Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [103, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1 и А3.2.

3.6 Диетотерапия

Специфическая диетотерапия не разработана.