Переломы дистального отдела костей голени
Применяется · Размещена 2024-12-19
Ассоциация травматологов-ортопедов России
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Пациентам с переломами дистального отдела голени при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении:
обеспечение пациенту температурного комфорта;
полноценное обезболивание;
иммобилизация поврежденной нижней конечности;
коррекция волемических и электролитных нарушений [107, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендуется применение консервативного лечения с целью достижения костного сращения в следующих случаях:
изолированный перелом дистального отдела ББК без смещения отломков;
перелом дистального отдела костей голени у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни;
при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению;
при добровольном отказе пациента от операции [12, 15, 21, 119, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков в условиях адекватной анестезии и иммобилизации. При проведении репозиции необходимо учитывать имеющуюся первичную травматическую деформацию и выполнять манипуляции по восстановлению оси голени. [12, 15, 21, 119, 120]. Качество выполненной репозиции в обязательном порядке должно контролироваться рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. Критериями адекватности закрытой репозиции являются устранение грубого смещения отломков, восстановление конгруэнтности голеностопного сустава. В случае неудачи закрытой репозиции отломков, а также значительном отеке мягких тканей и противопоказаниях к оперативному лечению рекомендуется временное наложение скелетного вытяжения с тракцией за пяточную кость или фиксирующей повязки, исключающей сдавление мягких тканей при нарастании отека.
Иммобилизация поврежденной нижней конечности (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) проводится с применением различных типов фиксирующих повязок. В случае применения закрытой ручной репозиции рекомендуется использовать U-образную гипсовую лонгету, дополненную задней гипсовой лонгетой или первично рассеченной циркулярной гипсовой повязкой, выше уровня коленного сустава (до уровня нижней трети бедра). Важным условием консервативного лечения продленной гипсовой иммобилизацией (наложение гипсовой повязки при переломах костей) является контроль состояния отека мягких тканей и сохранения кровоснабжения дистальных отделов конечности. Пациент, находящийся на консервативном лечении, нуждается в постоянном контакте с лечащим врачом-травматологом амбулаторной службы для контроля состояния повязки и проведения этапных рентгенограмм. Повторные контрольные рентгенограммы необходимо производить на 7 (5-10) день после травмы для исключения вторичного смещения отломков и каждые 4-6 недель до появления признаков рентгенологического сращения перелома на рентгенограммах в двух стандартных проекциях. Срок иммобилизации и ограничения осевой нагрузки определяется динамикой консолидации перелома и составляет в среднем 3-4 месяца. [21, 119, 120].
Особенности детского возраста: консервативное лечение в виде гипсовой иммобилизации является основным методом лечения. Возможности ремоделирования костей у детей позволяют исправить резидуальные деформации по мере роста, однако, при проведении закрытой репозиции необходимо стремиться к анатомичному восстановлению поврежденного сегмента. Потенциал ремоделирования зависит от возраста пациента, локализации перелома и величины остаточной деформации. В возрастной группе 3-10 лет при консервативном лечении отмечается, что укорочение до 10 мм может быть полностью или частично компенсировано ускорением роста. Варусная деформация <15° может исправляться спонтанно, в то время как вальгусная деформация и задняя угловая деформация сохраняются до определенной степени, а ротационные деформации не исправляются [79]. У детей младше 12 лет при передней угловой деформации наблюдается максимальная коррекция (52,7%), в меньшей степени – при варусной (40,9%), затем– вальгусной (23,9%) и в наименьшей степени – при задней угловой деформации (18,5%). Полное исправление возможно при передней угловой деформации – 12°, задней – 6°, варусной – 10° и вальгусной – 8° [31]. При стабильных переломах (поднадкостничные переломы, поперечные переломы большеберцовой кости без перелома малоберцовой кости) гипсовая иммобилизация осуществляется при нейтральном положении стопы до верхней трети голени (в зависимости от типа перелома, выраженности отека и кожных изменений это может быть гипсовая лонгета, циркулярная гипсовая повязка, первично рассеченная циркулярная гипсовая повязка). При переломах обеих костей голени, многооскольчатых внесуставных переломах гипсовая иммобилизация осуществляется до верхней трети бедра при сгибании коленного сустава под углом 45-600 для исключения ротационных движений голени и профилактики вторичного смещения. При переломах со смещением выполняется закрытая репозиция методом тракции и угловой деформации с последующей гипсовой иммобилизацией до верхней трети бедра. Закрытая репозиция может выполняться как под общей, так и под регионарной анестезией (в зависимости от типа перелома, возраста ребенка). При нестабильных повреждениях положение стопы в гипсовой повязке обусловлено типом перелома и способом закрытой репозиции, что требуется для удержания отломков в заданном положении. После гипсовой иммобилизации требуется тщательный клинический контроль для современного выявления возможных осложнений (сдавление тканей повязкой, трофические нарушения, фликтены и др.). Через 5-7 дней показан рентгенографический контроль для исключения вторичного смещения отломков. Сроки гипсовой иммобилизации зависят от типа перелома и темпов консолидации и обычно составляют 3-6 недель.
3.2 Хирургическое лечение
Выбор хирургической тактики при переломе пилона определяется типом перелома, состоянием мягких тканей, наличием сочетанных повреждений и индивидуальными особенностями пациента. При выполнении остеосинтеза приоритетным являются восстановление оси, длины и ротации голени, анатомичная реконструкция суставной поверхности ББК и восстановление стабильности голеностопного сустава.
Пациентам при сочетании перелома ДОКГ с мягкотканными повреждениями рекомендована оценка состояния мягких тканей с целью определения тактики дальнейшего лечения [12, 16, 119, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При наличии открытых переломов выбор дальнейшей тактики определяется в соответствии с рекомендациями в отношении лечения пациентов с открытыми переломами ДОКГ.
При наличии закрытых мягкотканных повреждений (ушибы, осаднения, подкожные кровоизлияния, гематомы, отслойки кожи и т.д.) выбор дальнейшей тактики лечения, сроки и метод остеосинтеза костей голени определяются тяжестью повреждения мягких тканей и общим состоянием пациента [12, 16, 119, 120].
Рекомендовано хирургическое лечение пациентов с переломами ДОКГ с целью создания условий для консолидации перелома в случае наличия следующих показаний:
наличие перелома дистального отдела большеберцовой кости со смещением отломков;
наличие внутрисуставного перелома дистального отдела ББК, сопровождающееся нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав;
открытые переломы дистального отдела костей голени;
перелом дистального отдела костей голени в составе политравмы;
неудовлетворительные результаты консервативного лечения [3, 12, 15, 48, 119, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Особенности детского возраста: стабилизация внесуставных переломов при отсутствии стабильного удержания костных фрагментов чаще всего осуществляется с помощью спиц Киршнера (проволока костная ортопедическая***). Наличие функционирующих зон роста накладывает определенные ограничения в выборе метода стабилизации – фиксация перелома с трансфизарным проведением винтов, расположение пластин (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) с перекрытием винтами ростковых зон может приводить к формированию вторичных деформаций по мере роста ребенка и не рекомендовано. При необходимости достижения трансфизарной компрессии методом выбора может служить методика Weber. Стоит отметить, что трансфизарные фиксирующие элементы должны быть своевременно удалены для профилактики вторичных деформаций. При внутрисуставных переломах фиксация может осуществляться компрессирующими винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***), однако рекомендовано их располагать параллельно зоне роста (без пересечения) – из эпифиза в эпифиз, из метафиза в метафиз [93]
3.2.1 Аппарат внешней фиксации и двухэтапный протокол лечения
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации с целью временной или окончательной фиксации отломков по следующим показаниям:
открытый перелом дистального отдела голени типа G-A II, IIIA-C;
перелом дистального отдела голени со смещением отломков в составе множественной и сочетанной травмы, как метод временной фиксации перелома;
при сложных многооскольчатых переломах дистального отдела большеберцовой кости в качестве метода первичной репозиции и временной фиксации при имеющемся или ожидаемом значительном отеке мягких тканей, как метод подготовки к окончательному погружному остеосинтезу;
при переломах дистального отдела ББК, любой сложности в качестве метода окончательной стабилизации при индивидуальном предпочтении хирурга [21, 23, 48, 101, 93, 121].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Применение АВФ в качестве метода временной стабилизации перелома дистального отдела ББК с последующей конверсией на окончательный погружной остеосинтез после нормализации общего состояния пациента, а также состояния мягких тканей, является общепринятым подходом, который в современной литературе получил название «двухэтапного протокола». При этом целью первичного этапа является восстановление оси, длины сегмента голени и устранение ротационного смещения отломков, а также устранение грубого смещения отломков суставной поверхности за счет лигаментотаксиса, что уменьшает вероятность критической ишемии мягких тканей в зоне перелома. Для первичной хирургической стабилизации в качестве временного фиксатора применяются простейшие компоновки АВФ. Традиционными удобными компоновками являются билатеральные компоновки АВФ из комплекта стержневого военно-полевого КСВП и комплекта узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментом для его установки с установкой стержней в область верхней трети диафиза ББК, в пяточную, таранную или 1 и 5 плюсневые кости, которые соединены трубками в форме перевернутой буквы «V». Срок фиксации в АВФ при этом составляет от 10 до 21 суток. Время перехода к погружному остеосинтезу определяется купированием отека, появлением «морщинок» на коже стопы и голеностопного сустава, эпителизацией фликтен или заживлением ран в случае открытых переломов [9, 21, 29, 48].
Пациентам с переломами ДОКГ не рекомендуется первичный одномоментный остеосинтез МБК при установке первичного фиксирующего АВФ, так как это может лимитировать выбор доступа для остеосинтеза дистального метаэпифиза ББК, а также усложнить реконструкцию суставной поверхности последнего при ошибках в репозиции МБК [73, 108, 93, 121].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. В качестве метода окончательной стабилизации перелома предпочтительнее применять циркулярные или гибридные АВФ (комплект стержневой военно-полевой КСВП, комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментом для его установки). Для повышения их стабильности, а также с целью репозиции внутрисуставных фрагментов рекомендуется применение спиц с упорными площадками (проволока костная ортопедическая***). В ряде клинических случаев, при плохом состоянии мягких тканей и наличии кожных дефектов или при предпочтениях хирурга, возможно сочетание метода ограниченной открытой репозиции внутрисуставных фрагментов перелома с фиксацией их отдельными кортикальными 3,5 мм, спонгиозными 4,0 мм винтами, канюлированными винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***) или мини-пластинами (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винами, нерассасывающаяся, нестерильная***), с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации. Фиксирующие элементы АВФ в голень и стопу должны быть установлены с учетом анатомических особенностей сегмента голени, с учетом «безопасных зон» и топографии сосудов, нервов, мышц и сухожилий сегмента. Длительность фиксации в АВФ в данном случае определяется сроками сращения перелома ББК [23, 38, 47, 70, 90, 96, 112].
Особенности детского возраста: использование аппаратов внешней фиксации у детей проводится по аналогичным показаниям. Могут использоваться как стержневые, так и спицевые аппараты внешней фиксации. Рекомендовано избегать проведения опорных элементов трансфизарно [93, 121].
3.2.2. Накостный остеосинтез
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендовано применение накостного остеосинтеза при оперативном лечении переломов дистального отдела ББК с целью создания условий для консолидации перелома [12, 15, 21, 48, 101, 93, 121].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. При выполнении накостного остеосинтеза ДОКГ используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
С целью проведения качественного предоперационного планирования рекомендуется выделять следующие этапы внутреннего накостного остеосинтеза перелома дистального отдела костей голени:
реконструкция суставной поверхности;
фиксация диафизарного фрагмента;
остеосинтез малоберцовой кости;
закрытие операционных ран.
Реконструкция суставного компонента перелома требует адекватного хирургического доступа или их комбинации, часто выполняется с применением дистрактора, репозиция отломков осуществляется в определенной последовательности в зависимости от индивидуальной архитектоники перелома, при этом используется сочетание методов прямой и непрямой репозиции джойстиками, костодержателями, спицами, «стягивающими» винтами, репозицией на пластине. Репозиция производится под визуальным и рентгенологическим контролем. Нередко для восстановления анатомии суставной поверхности требуется костная пластика для замещения дефектов субхондральной кости. Предварительная фиксация может быть выполнена с использованием спиц Киршнера (проволока костная ортопедическая***). Окончательная фиксация суставного компонента должна производиться по принципу абсолютной стабильности с достижением анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии отломков суставной поверхности. При остеосинтезе метафизарного компонента перелома достаточно восстановить только ось, длину сегмента и устранить ротационное смещение отломков. Анатомичная репозиция метафизарного компонента перелома возможна, но требует расширения хирургических доступов, является более травматичной и сопровождается большей долей послеоперационных осложнений [9, 12, 15, 21, 48].
Особенности детского возраста: фиксация пластинами при переломах дистальных отделов костей голени возможна при наличии достаточной длины метафизарного фрагмента для расположения пластины проксимальнее зоны роста (переломы в области метафиза, диафиза). При трансфизарных переломах использование пластин ограничено, при диафизарных переломах оптимальным методом фиксации являются эластичные титановые стержни (стержни и гвозди интрамедуллярные: гвоздь интрамедуллярный гибкий).
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендуется применение следующих хирургических доступов с целью выполнения остеосинтеза переломов дистального отдела голени, в зависимости от архитектоники перелома, состояния мягких тканей и индивидуальных предпочтений хирурга:
медиальный доступ чаще применяется в технологии малоинвазивного остеосинтеза при околосуставных переломах и переломах с минимальным смещением, когда нет необходимости обнажения передних фрагментов пилона и их открытой визуализации;
переднемедиальный доступ показан при варусной деформации зоны перелома с преимущественным повреждением медиальной колонны пилона, когда требуется установка дистальной медиальной опорной пластины;
переднелатеральный доступ обеспечивает хороший обзор латеральной колонны, позволяет выполнить открытую репозицию латеральных и передних фрагментов суставной поверхности ББК, предпочтителен при переломах с вальгусной деформацией, удобен для установки анатомичной переднелатеральной пластины;
латеральный доступ показан при остеосинтезе МБК, репозиции и фиксации фрагмента Тилло–Шапута, а также обеспечивает визуализацию передней большеберцово-малоберцовой связки;
заднелатеральный доступ применяют с целью прямого подхода к заднелатеральному фрагменту пилона (Volkmann’s fragment);
заднемедиальный доступ также позволяет подойти к задней колонне пилона и произвести открытую прямую ее репозицию [3, 9, 12, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии. Рекомендовано применение передних и задних доступов как отдельно при повреждениях передней или задней колонны [3, 44, 50, 94, 95], так и в их сочетании при сложных оскольчатых переломах пилона. Рекомендовано применение комбинации доступов для визуализации и прямой репозиции передних и задних отделов пилона в ходе одной операционной сессии [73, 108]. Каждый из выбранных доступов должен быть минимально достаточным по длине для ревизии и манипуляций с отломками и в тоже время сохранять малотравматичность и щадящее отношение к мягким тканям. При применении нескольких хирургических доступов следует учитывать необходимость сохранения кровоснабжения мягких тканей и для профилактики осложнений, связанных с ишемией тканей между доступами, сохранять мягкотканный мостик между хирургическими доступами не менее 7 см [68, 69, 119]
Если первоначально планировалась открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома пилона из двух доступов, но в ходе выполнения первого этапа операции из первого доступа констатировано значительное нарастание отёка мягких тканей, выполнение второго хирургического доступа может быть отложено на 5 – 10 дней до уменьшения отёка. В противном случае может возникнуть ситуация, при которой ушивание кожных ран не представится возможным или будет выполнено с большим натяжением, что приведёт к некрозу краёв раны. Иммобилизация перелома в промежутке между этапами может быть осуществлена одним из общепринятых способов (АВФ, гипсовая лонгета, скелетное вытяжение) [12, 21].
В случаях многооскольчатых внутрисуставных переломов рекомендовано применение комбинации пластин с осуществлением опоры всех поврежденных колонн дистального метаэпифиза ББК. [20, 24, 55, 57, 58].
Особенности детского возраста: при выполнении доступа к переломам не рекомендовано обширное скелетирование фрагментов с повреждением зон роста во избежание преждевременного закрытия зон роста и развития вторичных деформаций.
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендовано применение аутокости, аллокости и синтетических заменителей кости с целью замещения костного дефекта дистального метаэпифиза ББК [17].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Замещение костного дефекта возможно выполнять на этапе внутреннего остеосинтеза при многооскольчатых переломах ББК или в отсроченном порядке в зависимости от конкретной клинической ситуации, а также решения оперирующего хирурга [17].
Пациентам с переломами ДОКГ с целью минимизации хирургической травмы и создания условий для консолидации перелома рекомендовано применение техники малоинвазивного накостного остеосинтеза с установкой пластин из дистальных хирургических доступов к суставному компоненту перелома и проксимальной фиксацией их через отдельные минидоступы при околосуставных и простых внутрисуставных переломах дистального отдела ББК, при которых суставной компонент перелома отсутствует или анатомичной репозиции суставной поверхности возможно добиться без обнажения отломков [12, 48, 88].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. При простых внутрисуставных переломах (типа 43-С1, 43-С2) рекомендуется сначала производить закрытую репозицию суставного фрагмента костодержателями и их фиксацию стягивающими винтами с последующей малоинвазивной установкой опорной пластины. При сложных внутрисуставных переломах (типа 43-С3) рекомендуется сочетание техники ограниченной открытой репозиции суставного компонента перелома и малоинвазивной фиксации диафизарного фрагмента перелома, с целью уменьшения длины операционных ран, снижения травматичности операции и оптимизации процессов заживления [7, 12, 48, 62, 66, 75, 88].
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендовано применение интраоперационного рентгенологического контроля при выполнении накостного остеосинтеза переломов пилона с целью контроля репозиции отломков и положения имплантатов [12, 101, 115, 119, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендован остеосинтез перелома МБК при его сочетании с переломом дистального отдела ББК с целью создания условий для консолидации перелома по следующим показаниям:
вальгусная деформация голени после травмы и наличие латеральной нестабильности костных отломков после репозиции и фиксации внутрисуставных оскольчатых переломов пилона [108].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Рекомендован интраоперационный вальгус стресс-тест с целью верификации латеральной нестабильности голеностопного сустава и выставлении интраоперационных показаний к фиксации МБК. Рекомендовано выполнение остеосинтеза МБК из того же доступа, из которого производится остеосинтез пилона ББК. В случае оскольчатого перелома МБК целесообразно применение метода малоинвазивной фиксации без широкого обнажения зоны перелома МБК [108].
При индивидуальных предпочтениях хирурга в некоторых клинических ситуациях возможно применение интрамедуллярного остеосинтеза МБК [21].
В случае первичной варусной деформации сегмента и простом характере перелома МБК её остеосинтез может быть выполнен, однако от его выполнения можно воздержаться для уменьшения травматичности операции и снижения риска возможных осложнений [108].
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендован контроль состояния ДМБС при имеющихся данных о его повреждении (до 15% при переломах пилона) и фиксация ДМБС традиционными методами (позиционным винтом, фиксатором связок – системой эндо-баттон) при сохраняющейся вальгусной нестабильности, выявленной интраоперационно после фиксации МБК с целью повышения стабильности фиксации [41, 64, 108].
Особенности детского возраста: оценка стабильности и необходимости стабилизации ДМБС у детей проводится после остеосинтеза большеберцовой и малоберцовой кости.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Пациентам с переломами ДОКГ при ушивании послеоперационных ран в области дистального отдела голени рекомендовано применение техники, обеспечивающей адекватную адаптацию краев раны при минимальной их травматизации (косметический эпидермальный шов, шов Алльговера) с целью снижения риска развития осложнений [12, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии. В ряде случаев при невозможности ушивания ран без натяжения кожных лоскутов и повышенного риска развития послеоперационных некрозов кожи, показано наложение отсроченных швов или применение методов пластического укрытия ран. При этом медиальную рану желательно ушить, а дефект кожи латеральной или заднелатеральной поверхности можно заместить свободным расщеплённым кожным аутотрансплантатом [12, 21].
3.2.3. Интрамедуллярный остеосинтез
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах дистального отдела ББК с целью создания условий для консолидации перелома по следующим ограниченным показаниям:
околосуставные переломы ББК;
перелом дистального отдела ББК, переходящий или сочетающийся с переломом диафиза ББК или проксимального отдела ББК;
простой внутрисуставной перелом ББК при условии предварительного остеосинтеза дистального метаэпифиза стягивающими винтами;
индивидуальные предпочтения хирурга;
особые клинические случаи [12, 15, 21].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза ДОКГ используются следующие имплантаты: стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
Применение интрамедуллярного остеосинтеза имеет ограниченные показания при оперативном лечении переломов дистального отдела ББК. В подобных случаях следует использовать специальные конструкции интрамедуллярных стержней с возможностью дистального блокирования в нескольких плоскостях, а также тщательно подбирать длину, диаметр и конкретную модель стержня, с целью достижения достаточной стабильности фиксации перелома [12, 15, 21].
Особенности детского возраста: использование блокируемого интрамедулярного остеосинтеза в детском возрасте рекомендовано после закрытия зон роста. При наличии функционирующих зон роста и локализации перелома в области диафиза, метадиафиза оптимальным способом достижения адекватной стабилизации является использование титановых эластичных стержней.
3.2.4. Первичный артродез голеностопного сустава
Пациентам с переломами ДОКГ рекомендовано применение первичного артродеза голеностопного сустава на этапе раннего хирургического лечения при переломах дистального отдела костей голени с целью достижения консолидации перелома в следующих клинических ситуациях:
многооскольчатый внутрисуставной перелом пилона с выраженной импрессией и разрушением суставной поверхности ББК при невозможности выполнения анатомической репозиции суставной поверхности
переломы дистального отдела ББК с имеющимся костным дефектом суставной поверхности ББК
особые клинические случаи [4, 21].
Комментарии. Методом артродезирования голеностопного сустава может быть наложение циркулярного АВФ (комплект стержневой военно-полевой КСВП ,комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментом для его установки)., накостный остеосинтез с применением пластин и винтов (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***), интрамедуллярный остеосинтез (cтержень интрамедуллярный для артродеза, стерильный***, cтержень интрамедуллярный для артродеза, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) в зависимости от конкретной клинической ситуации и предпочтений хирурга [4, 21].
Особенности детского возраста: выполнение первичного артродеза голеностопного сустава у детей с функционирующими зонами роста существенно ограничено и требует индивидуальной оценки показаний/ противопоказаний и степени риска.
3.3 Иное лечение
3.3.1. Послеоперационное обезболивание
С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами ДОКГ рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF) и опиоиды (АТХ код группы N02A) немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [27, 92, 97].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.
Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) группы N02 с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [46]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [97].
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА у взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25–20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [92].
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**) в соответствии с возрастными ограничениями в инструкции по медицинскому применению, что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
Рекомендуемые анальгетические препараты группы N02 приведены в Приложениях А3.1 и А3.2.
Особенности детского возраста: использование анальгетической терапии у детей определяется выраженностью болевого синдрома, возрастом ребенка, а также возрастными противопоказаниями ряда анальгетических препаратов группы N02. Для адекватного обезболивания может быть использована продленная блокада периферических нервов.
Режимы дозирования обезболивающих препаратов для детей в соответствии с инструкциями по медицинскому применению приведены в Приложении А3.3.
3.3.2. Периоперационная антибиотикопрофилактика
При хирургическом лечении пациентов с переломами ДОКГ рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [10, 12].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [10, 117] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
У пациентов с переломами ДОКГ рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [10].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (J01А) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [10]. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [124, 125]. .
Рекомендуется пациентам с открытыми переломами ДОКГ проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [117].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [45, 83]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [85], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [71].
При хирургическом лечении пациентов с переломами ДОКГ рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [104].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [104] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибиотика не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибиотика проходит время периода полувыведения примененного антибиотика и возникает риск снижения концентрации антибиотика ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.
Особенности детского возраста: периоперационная антибиотикопрофилактика у детей с переломами костей голени заключается в введении цефалоспоринов I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**) с учетом возрастных ограничений для детей не позднее чем за 30 минут до начала оперативного вмешательства (при наличии аллергических реакций выбор антибиотика широкого спектра действия осуществляется индивидуально). Выбор препарата для антибиотикотерапии обусловлен возрастом ребенка, тяжестью состояния и чувствительностью микроорганизмов [124, 125].
3.3.3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ДОКГ, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [102].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Пациенты с переломами ДОКГ могут относиться к группе умеренного или высокого риска развития ВТЭО, в зависимости от особенностей пациента, характера перенесенной травмы (множественная и сочетанная травма имеют более высокий риск ТГВ), длительности планируемой операции.
Для оценки риска развития ВТЭО у пациента перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1) Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от определенной степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [102].
К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:
эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;
раннюю мобилизацию и активизацию больного;
лечебную физкультуру.
Наряду с механической профилактикой ВТЭО, пациентам с умеренным или высоким риском ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности больного [102].
Всем пациентам с переломами ДОКГ и последующим остеосинтезом при отсутствии активного кровотечения рекомендуется профилактика ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [56, 59].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ) группы B01AB или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) группы B01AB (Приложение А3.3). Возможно также использование антагонистов витамина К при определении международного нормализованного отношения (МНО) [102].
Пациентам, получающим постоянно антитромботические средства группы B01 и поступившим с переломом ДОКГ рекомендуется проведение профилактики ВТЭО и анестезии на основании профильных методических рекомендаций с целью профилактики осложнений [105, 110].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
Пациентам с переломами ДОКГ при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать профилактику ВТЭО сразу после исключения кровотечения с целью профилактики осложнений [102].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии. По данным Metz et al. [72] нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать рутинное использование профилактики ВТЭО у амбулаторных пациентов с иммобилизацией ниже колена или голени после изолированной травмы голени, потому что существует слишком низкая частота симптоматической ВТЭО. Текущие рекомендации ACCP предполагают не профилактику ВТЭО, а фармакологическую профилактику ВТЭ у пациентов с изолированными повреждениями голени, требующими иммобилизации ноги [32].
Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики для взрослых приведены в Приложении А3.4.
Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [102] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [110].
Особенности детского возраста: специфические меры профилактики тромобоэмболических осложнений у детей при травматических повреждениях отсутствуют ввиду их низкой встречаемости. Важными критериями для проведения тромбопрофилактики являются наличие тромбозов и тромбоэмболий в анамнезе, нарушения свертывающей системы крови, постановка центрального венозного катетера [91].
3.3.4. Кровесберегающие технологии
Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ДОКГ периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с учетом возрастных ограничений в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью профилактики кровотечений [134].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию по поводу переломов ДОКГ. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [35, 128].
Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов ДОКГ, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям с целью коррекции общего состояния [80].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [52, 80].
На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах [126, 127]. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.
3.3.5. Профилактика столбняка
Рекомендуется у пациентов с открытыми переломами ДОКГ введение анатоксина столбнячного** с целью профилактики столбняка [63, 116].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [116]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.
Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:
пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным** (ПСЧИ), а при его отсутствии - противостолбнячной сывороткой (антитоксин столбнячный**) (ПСС);
активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного** (а при его отсутствии - ПСС) и анатоксина столбнячного** (АС);
экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей. [63, 116]