Воспалительные заболевания молочных желез

3. Лечение

3.1 Немедикаментозное лечение

• Рекомендовано всем пациенткам сцеживание молока при лактостазе [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при лактостазе наиболее важным этапом лечения является частое и эффективное удаление молока. Следует поощрять матерей к более частому кормлению грудью, начиная с пораженной груди. После кормления сцеживание молока вручную или с помощью электронасоса может способствовать хорошему опорожнению груди; массаж болезненной области по направлению к соску помогает правильно дренировать грудь. Непосредственно перед кормлением необходимо слегка надавить на сосок, чтобы ребенку было легче его захватить. Необходимо, чтобы консультанты по грудному вскармливанию обучили родильницу данной технике. Следует избегать болезненного массажа и всех форм сильного давления, поскольку они увеличивают риск повреждения тканей с развитием в последствии мастита [114], [115], [98], [94], [116].

• Рекомендовано всем пациенткам выполнять самомассаж молочных желез с целью снижения болевого синдрома [114, 117].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: при выполнении массажа молочных желез в терапии мастита, независимо от используемой техники массажа груди, снижается выраженность болевого синдрома [114], [117].

• Рекомендовано использование методов физиотерапевтического лечения при трещинах сосков [118].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: значительное снижении боли и быстрое заживлении сосков у кормящих женщин после использования лазерной терапии после нескольких сеансов. Обезболивающий эффект, связан с уменьшением воспалительной реакции, включая уменьшение отека. Применение фототерапии также снижает болевой синдром и уменьшает воспаление, что способствует заживлению трещин сосков [119], [118].

• Не рекомендовано всем пациенткам использование накладок на соски для лечения воспаления [98], [120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем продолжать грудное вскармливание, не отлучать от груди доношенных детей [107], [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: по данным отечественных авторов целесообразно подавление лактации при гнойном мастите, однако в настоящее время от этой практики надо воздерживаться. Для матерей с маститом, ухаживающих за доношенными младенцами, решение о том, прервать ли грудное вскармливание на короткий период, но продолжать сцеживать грудное молоко регулярно или отказаться от грудного вскармливания, является индивидуальным решением [107], [98], [121], [122].

• Рекомендовано временное прекращение лактации при мастите и кормлении недоношенного ребенка, при мастите с редкими инфекциями, вызванными β-гемолитическим стрептококком группы B, и двусторонним маститом [98], [121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Медикаментозное лечение

• Рекомендовано проведение антибактериальной терапии у пациенток с воспалительным заболеванием молочных желез [1], [2], [3], [44], [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Лечение следует подбирать с учетом объема воспалительного процесса, длительности заболевания, возраста пациентки и результатов микробиологического исследования, отделяемого из МЖ (при наличии). В неонатальном периоде рекомендовано применение местной антибактериальной терапии, при отсутствии эффекта – системной антибактериальной терапии. У подростков с воспалительным процессом на фоне кисты МЖ лечение включает санацию очага воспаления, местную антибактериальную терапию и НПВС (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), при отсутствии эффекта – системную антибактериальную терапию. В репродуктивном возрасте лечение включает санацию очага воспаления с промыванием полости антисептическими растворами (антисептики и дезинфицирующие средства) (хлоргексидина** водный раствор 0,5% + раствор натрия хлорида** 0,9% в соотношении 1:10), местную и системную антибактериальную терапию, НПВС (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты). При наличии густого гнойного отделяемого возможности введение в полость гнойного очага протеолитического фермента (#химотрипсин) с повторной пункцией через 24-48 часов. При отсутствии эффекта от проводимого лечения через 7 дней проводится дополнительная диагностика для исключения онкологического процесса (маммография с контрастированием и трепанбиопсия), а также направление отделяемого на микробиологическое исследование для коррекции антибактериальной терапии.

Эмпирическая антибактериальная терапия мастита: Амоксициллин + [Клавулановая кислота] для пациентов в возрасте старше 12 лет и массой тела более 40 кг 875+125 мг каждые 12 часов внутрь; в возрасте от 3 месяцев до 12 лет 90+6,4 мг в сутки, разделенные на 2 приема через 12 часов; в возрасте до 3 месяцев 30 мг (по амоксициллину) в сутки, разделенные на 2 приема через 12 часов [1]. При лактационном мастите цефалоспорины первого и второго поколения также одобрены в качестве терапии первой линии  [95, 94, 96]. Альтернативная схема лечения при нелактационном мастите: для взрослых и детей массой тела свыше 40 кг амоксициллин** 500 мг каждые 6 часов внутрь + #метронидазол** 500 мг каждые 8 часов внутрь; для детей массой тела до 40 кг амоксициллин** 20-90 мг на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 или 3 приема внутрь + #метронидазол** 500 мг каждые 12 часов внутрь (при подозрении на анаэробную инфекцию) [1]. При высоком риске инфекции, вызванной метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA), рекомендован прием доксициклина** 100 мг каждые 12 часов внутрь. При аллергической реакции на бета-лактамные антибактериальные препараты (пенициллины) альтернативным препаратом для взрослых и детей старше 12 лет является клиндамицин** 300 мг каждые 8 часов внутрь [1]. С учетом чувствительности этиологического агента по результатам микробиологического исследования возможно назначения препаратов следующих групп: бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, цефалоспорины (1, 2 поколения при пероральном, 3 поколения при парентеральном применении), макролиды, линкозамины и стрептограмины, фторхинолоны, противопротозойные препараты, противомикробные препараты, [1], [2], [3].

• Рекомендовано назначение антибактериальной терапии при инфицированной трещине соска [8], [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Инфицирование соска связано с высоким риском развития мастита и требует лечения антибактериальными препаратами. Предпочтительно применение местных антибактериальных средств.

• Не рекомендовано использование глицерола для лечения трещин сосков и снижения болевого синдрома у лактирующих женщин [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Результаты клинических исследований показали, что применение мазей на основе глицерола не снижают боль в сосках. Однако, смягчающие мази и масла (код АТХ: D02 – Препараты со смягчающим и защитным действием) применяются для профилактики образования трещин соска [65].

• Не рекомендовано для лечения трещин соска использование в период лактации спиртосодержащих растворов (код АТХ: D08AX – Другие антисептики и дезинфицируюшие средства), кремов, мазей на основе парафина (код АТХ: D02AX – Другие препараты со смягчающим и защитным действием) [66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано назначение противогрибковые препараты для местного применения в случае присоединения кандидозной инфекции [94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Одним из возможных последствий антибактериальной терапии мастита может стать патологическое разрастание кандиды на соске. Клотримазол или миконазол следует наносить на соски после каждого кормления, или каждые 3–4 часа, в течение недели (с целью лечения дерматомикоза). Комбинированная стероидная мазь может быть рассмотрена в случае боли и явного воспалительного компонента. Излишки крема можно аккуратно стереть перед следующим кормлением. И мать, и ребенок должны лечиться в течение недели или дольше. В случаях открытых трещин на сосках противогрибковое лечение можно комбинировать с мазью с антибиотиком (D06AX   Другие антибиотики для наружного применения) мупироцином (2% мазь до 3 раза в сутки в течение 10 дней). [102], [123], [94].

• Рекомендовано при лактационном мастите назначение пробиотиков, содержащих лактобактерии (по АТХ - Лактобациллы) [124], [115].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Применение пробиотиков (по АТХ - Лактобациллы) в сравнении с плацебо снижают риск мастита. В исследуемой группе приема пробиотиков количество бактерий в посеве грудного молока было значительно ниже, чем в группе плацебо [124], [115].

• Не рекомендовано рутинное применение антибактериальной терапии для лечения специфического мастита (туберкулез, паразитарные кисты) у взрослых [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендована антибактериальная терапия у взрослых пациентов с идиопатическим гранулематозным маститом, осложненным вторичной инфекцией и абсцессом [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Лечение антибактериальными препаратами и дренирование абсцесса приводит к разрешению осложнений. Выбор антибактериального препарата проводится в соответствии с данными микробиологического исследования содержимого абсцесса/отделяемого из МЖ [1]. При определении Corynebacterium в виде монокультуры как этиологического фактора возникновения ИГМ, оптимальный подход к лечению на сегодняшний день остается неопределенным из-за многочисленности видов Corynebacterium и отсутствия предсказуемых моделей восприимчивости. В таких случаях рекомендована схема: доксициклин** 100 мг каждые 12 часов внутрь, при отсутствии эффекта – линезолид** 600 мг каждые 12 часов внутрь, кларитромицин** 250-1000 мг каждые 12 часов внутрь, рифампицин** 300 мг 2 раза в день внутрь в течение 6-9 месяцев [1], [27], [67], [68].

• Рекомендован прием кортикостероидов системного действия для лечения идиопатического гранулематозного мастита у взрослых пациентов с множественными поражениями диаметром более 5 см, двусторонними поражениями, значительным изъязвлением кожи, свищами [1], [69], [70], [71], [72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Схема лечения подбирается индивидуально в зависимости от клинических проявлений. Применяют преднизолон** 0,5-1 мг/кг/сут [4], [28], [69], [71], [73], [74]. Дозу преднизолона** снижают после устранения эритемы и боли (обычно через 4 недели) постепенно в течение 8-12 дней. При возникновении обострения у пациентов, принимающих кортикостероиды системного действия, к лечению добавляют #метотрексат** 10-15 мг/неделю. Возможно использование #преднизолона** местно в виде мази 5 дней в неделю в течение 2–10 месяцев [1]. При обострении у пациентов, принимающих #преднизолон** и #метотрексат**, увеличивают дозу #метотрексата** на 2,5-5 мг каждые несколько недель. После достижения ремиссии дозу #метотрексата** снижают ежемесячно в течение 12 месяцев [75].

• Рекомендовано у взрослых пациентов с маститом для уменьшения проявлений воспаления и купирования боли применение НПВС (АТХ: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) [1], [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС - (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)) могут уменьшить отек и воспаление и обеспечить симптоматическое облегчение [1]. 

• Рекомендовано взрослым пациентам с подтвержденным туберкулезным маститом проводить лечение туберкулеза [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Пациенту с туберкулезным маститом проводят лечение под контролем фтизиатра в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению туберкулеза [1].

3.3 Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение хирургического лечения у всех пациенток с осложнениями лактационного/нелактационного мастита (формирование абсцесса или свища) при неэффективности консервативного лечения [1], [2], [3], [34], [59].

Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Для детей: Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Лечение абсцесса возможно методом санации при тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, что позволяет сохранить архитектонику тканей МЖ и естественные анатомические барьеры, не деформирует форму МЖ, а также позволяет сохранить функциональную способность МЖ при последующей лактации [2], [3]. Пункция абсцесса молочной железы с эвакуацией содержимого на фоне антибактериальной терапии приводит к выздоровлению подавляющего числа (81%) пациентов [76]. При необходимости дренирования абсцесса рекомендована установка выпускника на короткие сроки (не более 2-х суток).  В случае отсутствия эффекта от малоинвазивных методов лечения или рецидива заболевания показано хирургическое вмешательство – вскрытие и санация абсцесса (при лактационном мастите) и резекция молочной железы (при нелактационном мастите). При нелактационном мастите операцию необходимо выполнять при купировании симптомов острого воспаления. Принцип операции сводится к тщательному удалению всех видимых невооруженным глазом пораженных тканей и обеспечению максимально возможного «чистого» края, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива заболевания [7], [10], [11], [59].

При рецидивах воспалительного процесса у пациенток с кистами или свищевыми ходами в МЖ при отсутствии эффекта от консервативного лечения хирургические методики включают вскрытие свища или иссечение свищевого хода, обычно в сочетании с полным иссечением протока [1]. При поражении нескольких протоков с множественными свищами для излечения следует удалить все пораженные протоки [1].

• Не рекомендовано взрослым пациентам с идиопатическим гранулематозным маститом рутинное проведение хирургического лечения [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Хирургическое удаление образований при идиопатическом гранулематозном мастите сопровождается медленным заживлением ран. У пациентов с проведенным хирургическим лечением и без него, частота рецидивов ИГМ сопоставима. Лечебно-диагностическая пункция показана для лечения осложнений (вторичная инфекция, абсцесс) ИГМ [1].

• Рекомендовано взрослым пациентам с идиопатическим гранулематозным маститом хирургическое вмешательство при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при рецидивирующем течении, при наличии абсцессов, свищей и язв [53], [72].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Обширная резекция молочной железы с максимальным удалением пораженных тканей и достижением чистых краёв позволяет значительно снизить риск заболевания [72], [77]. Комбинация хирургического лечения с кортикостероидами системного действия позволяет значительно снизить риск рецидива заболевания [78]