Идиопатический сколиоз

3. Лечение

3.1  Консервативное лечение

• Рекомендуется всем пациентам проводить комплексное немедикаментозное консервативное лечение, независимо от планирования хирургического лечения, направленное на предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации, укрепление мышечного корсета, улучшение функции внешнего дыхания и состояния сердечно-сосудистой системы, воспитание самоконтроля правильной осанки и движений и культуры физического поведения, укрепление мышц (формирование мышечного корсета туловища), развитие физических качеств, формирование навыков самокоррекции и/или стабилизации деформации позвоночника с использованием различных медицинских услуг:

  •  рациональный ортопедический и двигательный режимы,

  • адекватное питание,

  • общеукрепляющие и закаливающие процедуры,

  • лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника,

  • лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях позвоночника,

  • гидрокинезотерапия при заболеваниях позвоночника,

  • лечебная физкультура с использованием тренажера,

  • лечебное плавание в бассейне,

  • лечебная физкультура в бассейне,

  • баланстерапия,

  • массаж при заболеваниях позвоночника,

  • электростимуляция мышц [11, 12, 15, 22-26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Консервативное медикаментозное лечение, физиотерапия не имеют самостоятельного значения в лечении деформаций позвоночника и применяются в комплексной реабилитации или как симптоматическое лечение. Цели консервативного лечения:

• сдержать усугубление деформации позвоночника на ранних стадиях и тем самым даже избежать хирургического лечения;

• предупредить дальнейшее прогрессирование деформации, нарушений функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, обеспечивая благоприятный фон при проведении хирургического лечения;

• быть частью «образа жизни» для прооперированных пациентов и пациентов с деформацией позвоночника, которым хирургическое лечение не показано.

Лечебная физкультура (ЛФК) включает комплексы упражнений для: укрепления мышц туловища; развития координации движений; коррекции и/или стабилизации дуг деформации; развития дыхательной выносливости; восстановления после физической нагрузки.

Дополнительная физкультурная нагрузка включает: плавание (освоение техники классических стилей); адаптивную физкультуру. Пациент должен дисциплинированно заниматься 2-3 раза в день с общим временем от 1,5 до 3 часов. ЛФК осваивается пациентом как образ жизни [16, 17, 22, 23, 24].

Протокол международной ассоциации консервативного лечения идиопатического сколиоза - SOSORT [26] рекомендует использовать показатель коэффициента прогрессирования и частоты прогрессирования у пациентов с величиной дуги более 20 градусов по Коббу для определения тактики консервативного лечения у детей в разных возрастных группах, что представлено в Приложении Г1.

На настоящий момент одним из наиболее удобных методов оценки вероятности прогрессии являются формула и график Лонштейна, приведенные в Приложении А3.1

• Рекомендуется всем пациентам, находящимся под наблюдением, контролировать своевременное наблюдение и лечение пациента у врачей других специальностей для достижения компенсации в соматическом статусе [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется для пациентов с прогрессирующей сколиотической деформацией более 20° по Cobb и незавершенным костным ростом как в качестве самостоятельного корригирующего лечения, так и для сдерживания прогресса деформации позвоночника до оптимального, с точки зрения хирургического лечения, завершения формирования скелета так называемая «корсетотерапия»: наложение корсета при патологии шейного отдела позвоночника, наложение корсета при патологии грудного отдела позвоночника, наложение корсета при патологии поясничного отдела позвоночника [12, 14, 16, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Широкое применение нашла конструкция корригирующего корсета типа Шено, которая позволяет повысить эффективность лечения, снижая количество пациентов, нуждающихся в оперативном лечении и процент инвалидизации при деформациях позвоночника у детей; имеет ряд преимуществ:

• воздействие корригирующей нагрузки одновременно в трех плоскостях — во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, что позволяет предотвратить перераспределение деформации из одной плоскости в другую; воздействие на ротационную компоненту деформации асимметричной деротирующей нагрузкой;

• локализованное приложение корригирующих усилий на область вершины и основания деформации, что делает возможной коррекцию даже самых «коротких» сколиотических дуг; исключение воздействия верхней опоры корсета на плечевой пояс, шейный отдел позвоночника и череп, что позволяет избежать таких осложнений, как деформация нижней челюсти, дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника и т.д.; размеры корсета в целом практически не ограничивают двигательную активность пациента; легкость эксплуатации корсета пациентом (снимается и надевается ребенком дошкольного возраста без посторонней помощи).

Показания к использованию корригирующего корсета:

1. Идиопатический прогрессирующий сколиоз II, III степени при показателях ростковой костной зрелости по Садофьевой S0-SIV, по Риссеру R0-RIV для активного корригирующего воздействия на деформацию, для сдерживания развития деформации до возраста завершения формирования скелета и последующего одноэтапного хирургического лечения; наличие прогрессирующей сколиотической деформации позвоночника величиной 20 градусов и выше при измерении по Коббу при незавершенном костном росте пациента [16,24, 28, 29].

2. Наличие сопутствующих генетических заболеваний и синдромов (Марфана, Элерса-Данлоса, нейрофиброматозе и так далее).

Противопоказания к использованию корсета:

1. Хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации;

2. Инфекционные заболевания;

3. Патология кожных покровов в местах соприкосновения с корсетом;

4. Неврологическая патология с двигательными нарушениями;

5.   Психические заболевания в стадии обострения.

Перед назначением корсета проводится осмотр врачом- травматологом- ортопедом, рентгенологическое исследование позвоночника в 2 стандартных проекциях стоя с захватом нижне-шейного либо верхне-грудного отдела позвоночника (в зависимости от технических возможностей) и обязательно крыльев таза, топография позвоночника компьютерная оптическая (опционно). Порядок надевания корсета строго регламентирован.

Корсет носится круглосуточно, снимается для проведения гигиенических мероприятий, лечебных процедур, не более чем на 40-50 минут подряд. Таким образом, пациент находится в корсете не менее 20 часов в сутки.

Условия корсетотерапии:

• Ежедневные занятия ЛФК;

• Комплексные курсы реабилитации 2- 3 раз в год;

• Соблюдение правил корсетного лечения [27, 28, 29]:

• Период адаптации (2-3 недели) до достижения времени ношения 21 ч/сутки;

• Рентгенография в корсете через 6 недель – оценка коррекции в корсете, корректировка корсета при необходимости;

• Осмотр через 3 месяца;

• Рентгенологический контроль в корсете каждые 6-12 месяцев в зависимости от течения патологии по назначению врача травматолога-ортопеда;

• Строгое соблюдение режима ношения корсета;

• Периодические осмотры врачом травматологом-ортопедом с антропометрией не реже 1 раза в 4 месяца.

Возможные осложнения корсетотерапии:

1. Образование мацераций, гнойников в местах потертостей от ремней, устраняемые путем временного прекращения корсетотерапии и наложением повязки при нарушении целостности кожных покровов;

2. Возникновение болей в области ребер и грудины при неадекватной нагрузке, что устраняется ослаблением нагрузки;

3. Снижение жизненной емкости легких, компенсируемое назначением дополнительных упражнений ЛФК и дыхательной гимнастики.

Согласно недавним рандомизированным исследованиям [26, 36] наиболее перспективной для использования в практике консервативного лечения является классификация Риго, сочетающая в себе топографические и рентгенологические критерии. Данная классификация была разработана в соответствии с специфическими принципами коррекции деформации необходимыми для проектирования и изготовления корригирующего корсета, что приведено в Приложении А3.

3.2      Хирургическое лечение

• Рекомендуется проводить хирургическую коррекцию деформации позвоночника с целью улучшения качества жизни пациента при наличии показаний и отсутствии противопоказаний при условиях:

  • наличия специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы;

  • предоперационного планирования [1, 3, 12, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется проводить хирургическую коррекцию деформации позвоночника у пациентов с ИС с целью улучшения качества жизни пациента при наличии следующих показаний:

  • сколиоз более 40°по Cobb,

  • гиперкифоз или гиперлордоз более 50° по Cobb,

  • глобальный дисбаланс туловища во фронтальной и (или) сагиттальной плоскости, быстрое прогрессирование сколиотической деформации (более 10° в год) [1, 3, 12, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Не рекомендуется проводить хирургическую коррекцию деформации позвоночника детям и подросткам при отсутствии условий для проведения многоэтапных и ревизионных вмешательств [1,3,12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Решение вопроса о хирургическом лечении требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, эффективность консервативного лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Основная задача — выбор наиболее рациональных технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения. В ряде случаев, учитывая данные предоперационного обследования, потребуется отсрочка или отказ от хирургического вмешательства.

Технологии хирургического лечения ИС у пациентов разных возрастных групп зависят не только от возраста выявления, но и от характера течения, прогноза.

Показания к плановому хирургическому лечению ИС:

• Злокачественно прогрессирующие формы ИС у детей первой декады жизни.

• Прогрессирующие формы ИС у подростков при наличии угла Кобба 40° и более.

• ИС при наличии угла Кобба 40° и более у подростков с выраженным косметическим дефектом и дисбалансом туловища.

• ИС у пациентов старше 20 лет при наличии деформации 40° и более по Коббу, косметического дефекта, болевого синдрома и нарушения функции сердечно-легочной системы.

• Жалобы на косметический дефект у пациентов старше 20 лет с остаточным реберным горбом или деформацией 25°- 40° по Коббу.

Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является:

• тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно важных органов и систем (декомпенсация сердечно-сосудистой системы,

• отсутствие резервов дыхания со снижением показателей жизненной емкости легких ЖЕЛ и форсированной жизненной емкости легких более 70% от возрастной нормы).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые врожденные изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или медикаментозной терапии:

• острые инфекционные и паразитарные заболевания;

• патология сердца (врожденные пороки сердца с нарушением гемодинамики, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы и врожденные пороки развития органов дыхания;

• заболевания печени (острые гепатиты, хронические гепатиты в стадии выраженной активности процесса);

• болезни крови (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, тяжелые анемии);

• заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; — заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз); -заболевания паращитовидных желез (гипопаратиреоз); — патология надпочечников;

• онкологические заболевания;

• другие патологические состояния.

Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные одно- и многоэтапные операции на позвоночнике, особенно включавшие костную пластику с формированием протяженного костного блока (как дорсального, так и вентрального) и операции, осложнившиеся нагноением.

Коррекция деформации позвоночника может проводиться с применением дифференцированной хирургической тактики у детей с сохранением высокой потенции к росту (первых 10 лет жизни).

• Рекомендуется выполнять хирургическую коррекцию деформации позвоночника в сочетании с артродезом позвоночника [30-35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Могут применяться передний и передне-задний варианты артродеза позвоночника и спондилосинтеза [30].

Возможно использование переднего доступа для коррекции деформации позвоночника, по приводимым в мировой литературе мета-анализам, значимой разницы между использованием переднего и дорсального вмешательства не выявлено [31].

Для пациентов с высокой потенцией осевого роста описано применение методик динамической коррекции (по методикам DualGrowingRods, VEPTR и их аналогам) [32, 33]. Этапные дистракции систем контроля роста по классификации Skaggs (2014) стоит выполнять в среднем раз в 6-12 месяцев в зависимости от возраста и степени прогрессирования деформации [33]. Абсолютным показанием к применению ребернопозвоночной дистракции по методике VEPTR является синдром торакальной недостаточности [34].

Чтобы уменьшить потребность в повторном хирургическом вмешательстве, в настоящее время в качестве альтернативы традиционным удлиняемым стержням, которым требуются последовательные хирургические удлинения, в последнее время активно используется методика с удлинением металлической конструкции под магнитным контролем, что клинически и экономически эффективно в долгосрочной перспективе [33, 35].

3.3      Иное лечение

3.3.1   Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с идиопатическим сколиозом рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [96, 97].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [96, 98] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с идиопатическим сколиозом рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [96].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**) [96]. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей [96].

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [96].

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [96, 129, 130].

• При хирургическом лечении пациентов с идиопатическим сколиозом рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [99].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [99] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибиотика не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибиотика проходит время периода полувыведения примененного антибиотика и возникает риск снижения концентрации антибиотика ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

3.3.2.  Обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентам с идиопатическим сколиозом после оперативного лечения рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код группы: M01A), парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы: N02BF) и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [100–102].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [103]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [101, 104].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение #дексаметазона** в периоперационный период, который дает значимое снижение болевого синдрома [100].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций. При выборе анальгетиков для ММА следует учитывать, что периоперационное применение #прегабалина** у детей при заднем инструментальном спондилодезе не снижает потребление опиодов в послеоперационном периоде [106].

• Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [101, 105].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложении А3.3-3.4

• Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом с умеренным и выраженным болевым синдромом назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); АТХ код: М01А (препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием) с целью обезболивания с учетом коморбидности пациентов [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано взрослым пациентам с идиопатическим сколиозом при наличии скелетно-мышечной боли назначение миорелаксантов центрального действия (M03BX): толперизон, тизанидин**, циклобензаприн [89-91]. В настоящее время не установлено преимущества какого-либо одного миорелаксанта перед другими в отношении уменьшения боли в спине [89-91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

• Рекомендовано взрослым пациентам, прооперированным по поводу идиопатического сколиоза, назначение габапентиноидов (N02BF) габапентина, прегабалина** для контроля хронической сильной боли при наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии [92-94]. 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: по данным систематического обзора с применением мета-анализа Bas JL. и соавт., в которое было включено 4 рандомизированных контролируемых исследования с участием 196 пациентов подросткового возраста показано, что #габапентин эффективен в снижении болевого синдрома и снижает потребность в назначении опиоидов в течение первых 48 ч. [93]. 

• Не рекомендовано пациентам с идиопатическим сколиозом назначение опиоидов (АТХ код: N02A), так как они оказывают кратковременный обезболивающий эффект, не улучшают функциональную активность и могут вызвать лекарственную зависимость [87, 95].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

• Опиоиды (АТХ код: N02A), например, трамадол**, тапентадол, рекомендуются для купирования непереносимой высокоинтенсивной послеоперационной боли при невозможности это сделать другим способом [87, 95].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

3.3.3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

• Рекомендовано рассмотреть возможность назначения фармакологической профилактики ВТЭО низкомолекулярными гепаринами из группы гепарина (АТХ код B01AB) при плановых операциях на позвоночнике в случаях, когда риск ВТЭО превышает риск кровотечения, с учетом индивидуальных особенностей пациента и хирургических факторов (большая длительная операция, операция с комбинированным переднезадним доступом), а также в соответствии с клинической оценкой, проводимой лечащим врачом [108, 109, 110].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Для оценки индивидуального риска развития ВТЭО целесообразно использовать шкалу Каприни (Приложение Г3). Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антикоагулянтов для профилактики при высокой степени риска развития ВТЭО при консервативном лечении и в предоперационном периоде представлены в Приложении А3.5.

• Пациентам с высоким риском кровотечения рекомендуется до операции применять механическую тромбопрофилактику, а первое введение низкомолекулярного гепарина из группы гепарина (АТХ код B01AB) отложить до достижения гемостаза (12–24 ч. после операции) [108, 109, 110].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: При назначении антикоагулянтов и других антитромботических препаратов следует учитывать временные интервалы между приемом препаратов из данных групп и выполнением нейроаксиальной блокады или удалением катетера (Приложение А3.6).

• В случае поступления пациента с ограничением двигательной активности, в том числе по поводу геми- и тетрапареза/-паралича рекомендовано начать фармакологическую профилактику ВТЭО в дооперационном периоде [111].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

• При проведении фармакопрофилактики ВТЭО у детей рекомендуется рассмотреть возможность применения #эноксапарина натрия** или гепарина натрия** [113].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В педиатрической практике не существует стандартизированного и валидированного инструмента оценки риска тромбопрофилактики [114]. Все госпитализированные пациенты старше 6 месяцев должны быть обследованы как на риск кровотечения, так и на риск ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [115], и периодически во время пребывания в больнице (каждые 48–72 часа) [116, 117, 118].

3.3.4.  Кровесберегающие технологии

• Рекомендуется применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений и снижения необходимости в переливании крови при выполнении спинальных хирургических вмешательств [107].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: В систематическом обзоре было изучено влияние транексамовой кислоты на необходимость переливания крови и объем кровопотери у пациентов, проходящих хирургические вмешательства на позвоночнике [107]. Обзор включал анализ 11 рандомизированных контролируемых исследований, в которых участвовали 644 пациента, подвергшихся различным видам оперативных вмешательств на позвоночнике, включая спондилодез, декомпрессивную ламинэктомию со спондилодезом, цервикальную ламинопластику, операции по коррекции сколиоза у подростков, и хирургию по поводу дегенеративной нестабильности позвоночника со стенозом. Применение транексамовой кислоты по сравнению с плацебо или отсутствием лечения ассоциировалась со снижением необходимости в переливании крови. В анализе 11 исследований с участием 504 пациентов относительный риск составил 0,67 (95% ДИ: 0,54-0,83). Применение транексамовой кислоты приводило к уменьшению интраоперационной кровопотери в среднем на 219,03 мл (95% ДИ: 321,67 мл до 116,38 мл), послеоперационной кровопотери на 119,15 мл (95% ДИ: 140,76 мл до 97,54 мл), общей кровопотери на 202,07 мл (95% ДИ: 229,25 мл до 104,88 мл).