Глаукомы вторичные
Применяется · Размещена 2024-12-17
Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России», Общероссийская общественная организация "Российское общество офтальмологов-глаукоматологов"
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
3.1. Лечение воспалительной (увеальной) глаукомы, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Успешное лечение УГ требует адекватной одновременной терапии как воспалительного процесса, так и гипотензивного лечения. Как правило, основной целью должно быть подавление воспаления. Недостаточная терапия увеита во избежание развития стероидной гипертензии, может привезти к воспалительной трабекулопатии с еще большим повышением офтальмотонуса.
При остром увеите с повышением ВГД только в периоды обострения офтальмотонус часто удается нормализовать курсом местной гипотензивной терапии. В случаях хронического воспалительного процесса с необходимостью терапии высокими дозами системных кортикостероидов (H02A), рекомендовано подключение иммунодепрессантов (L04A), которые будут контролировать воспаление и позволят использовать более низкие дозы системных кортикостероидов (H02A).
Кортикостероиды пролонгированного действия в виде инъекционных форм или имплантов (S01BA) следует применять с осторожностью из-за возможности развития длительной неконтролируемой стероидной офтальмогипертензии. В то же время, лечение увеита должно быть агрессивным, направленным на скорейшее купирование воспаления и достижение ремиссии, поскольку недостаточная терапия с целью избежать стероидного повышения ВГД, может усугубить неблагоприятные симптомы длительного воспаления и ухудшить исход заболевания (6,27).
В терапии увеальной глаукомы следует учитывать ряд особенностей: применяемые при первичной глаукоме препараты в случае снижения ВГД на фоне воспалительной реакции могут демонстрировать различную эффективность. В настоящее время нет достоверных исследований сравнительной гипотензивной эффективности различных средств при увеальной глаукоме, однако, описаны относительные противопоказания к их применению.
Рекомендуется снижение уровня ВГД всем пациентам со УГ с целью предотвращения прогрессирования ГОН [36, 72, 73, 2, 74, 75].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий:
При выборе препаратов необходимо учитывать их эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность и предпочтения пациента [2].
До назначения лечения следует определить предполагаемый уровень «целевого» давления с учетом исходных значений офтальмотонуса, стадии заболевания, потенциальной скорости его прогрессирования, возраста и ожидаемой продолжительности жизни пациента, а также дополнительных факторов риска. «Целевое» давление не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике [3, 18, 1, 2].
У всех пациентов с глаукомой необходимо стремиться к максимальному снижению уровня ВГД, исходя из стадии заболевания. В качестве оптимальной характеристики верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения можно использовать указанные ниже его значения, принимая во внимание исходные зоны нормы (табл.6) [2].
Таблица 6 – Оптимальные значения верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения
Стадия глаукомы | Pt (мм рт. ст.) | Po (мм рт. ст.) |
I, начальная | 20-22 | 16-18 |
II, развитая | 19-20 | 15-16 |
III, далекозашедшая | 16-18 | 12-14 |
Индивидуальный подход к лечению глаукомы заключается в его адаптации к потребностям конкретного пациента. Пациенты с выраженным снижением зрительных функций или молодые пациенты с манифестацией заболевания должны получать более агрессивное лечение и находиться под более пристальным наблюдением, чем пациенты с низким риском ухудшения зрительных функций [49, 76].
Необходим пересмотр уровня «целевого» давления при подтверждении прогрессирования ГОН, подразумевая необходимость дополнительного понижения ВГД на 20% от ранее достигнутого уровня [36, 2, 77, 78]. Применение ЛС из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.
3.1.1 Медикаментозное лечение воспалительной (увеальной) глаукомы
Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с УГ с целью снижения ВГД [18, 23, 24, 1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: лечение с помощью лекарственных средств из группы «противоглаукомных препаратов и миотических средств» является предпочтительной стартовой терапией с учетом ее благоприятного профиля риска и пользы исходя из особенностей глаукомного процесса на фоне воспалительных процессов. При выборе препаратов необходимо учитывать их эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность и предпочтения пациента [79, 2, 80, 81].
Бета-адреноблокаторы являются препаратами первой линии выбора у пациентов с увеальной глаукомой при отсутствии соответствующих системных противопоказаний (астма или брадикардия) [1,49, 271].
Ингибиторы карбоангидразы широко используются в гипотензивной терапии увеальной глаукомы как в монотерапии, так и в составе фиксированной комбинации Дорзоламид+Тимолол.
Симпатомиметики для лечения глаукомы в терапии УГ относят к препаратам второй линии в комбинации с бета-адреноблокаторами и ингибиторами карбоангидразы [1,49, 271].
Применение аналогов простагландинов при увеальной глаукоме ограничивается данными об их различной гипотензивной эффективности, возможности усиления и/или реактивации увеита и развития кистозного макулярного отека (КМО). По данным литературы отмечается мало прогнозируемый как высокий, так и низкий гипотензивный эффект ПГ в терапии увеитов в особенности на фоне применения местных кортикостероидов (S01BA) [82-84]. Данные о возможности усиления или реактивации аналогами простагландинов воспалительного процесса различны и дискутабельны, однако, поскольку подобные случаи были описаны, рекомендуется по возможности отдавать предпочтение другим препаратам из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств [85-87]. Существует ряд данных по реактивации герпетического кератоувеита при применении аналогов простагландинов, в связи с чем их назначение при данной нозологии не рекомендуется [88-90]. Считается, что риск развития КМО на фоне терапии аналогами простагландинов значительно выше при артифакии, афакии и ретинопатиях, чем при увеите, однако, наличие данной информации требует назначения ПГ в данной ситуации с осторожностью [91, 86].
Применение миотических средств (из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств, S01E) противопоказано при из-за их склонности нарушать гемато-водный барьер и усугублять воспаление. Кроме того, сужение зрачка на фоне увеита способствует развитию задних синехий.
Мидриатические и циклоплегические средства (S01F) часто используются при увеите для предотвращения образования задних синехий, однако следует соблюдать осторожность, поскольку они также могут усугубить закрытие угла.
Основные фармакологические группы противоглаукомных препаратов и миотических средств и механизм их действия представлены в таблице 7.
Таблица 7 – Основные фармакологические группы противоглаукомных препаратов и миотических средств и механизм их действия
Фармакологическая группа | МНН | Форма выпуска, упаковка | Снижение уровня ВГД, % | Противопоказания | Побочные эффекты |
Улучшающие отток внутриглазной жидкости | |||||
Аналоги простагландинов | Латанопрост 0,005% | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах | 25-35 | Повышенная чувствительность к компонентам препарата | Со стороны органа зрения: гиперемия конъюнктивы, жжение, покалывание, ощущение инородного тела, зуд, увеличение пигментации кожи вокруг глаз, изменение ресниц, дистихиаз, фотофобия. Увеличение пигментации радужной оболочки (зелено-коричневой, голубой/серо-коричневой или желто-коричневой радужки), псевдопемфигоид конъюнктивы, киста радужной оболочки, эрозия роговицы, отек роговицы, редко ирит, увеит, отек макулы Очень редко атрофия периорбитальной жировой ткани, Системные: одышка, боль в груди/ стенокардия, боль в мышцах, обострение бронхиальной астмы; со стороны кожи: сыпь, кожный зуд, со стороны опорно-двигательной системы: миалгия, артралгия. |
Тафлупрост** 0,0015% | Монодозы по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт.; Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах | 25-35 | |||
Травопрост 0,004% | Капли глазные по 2,5; 5; 10 мл во флаконах-капельницах | 25-35 | |||
Биматопрост 0,03% | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах | 25-35 | |||
Снижающие продукцию внутриглазной жидкости | |||||
Бета-адреноблока- торы (неселективные) | Тимолол** 0,1%, 0,25%, 0,5%
| Капли глазные по 5-10 мл во флаконах-капельницах;
| 20-25 | Повышенная чувствительность к компонентам препарата, Системные: бронхиальная астма, ХОБЛ, синусовая брадикардия (<60 ударов/минута), острая и хроническая сердечная недостаточность, A/V блокада II-III степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла. Местные: дистрофические заболевания роговицы, тяжелые аллергические воспаления слизистой оболочки носа. Также противопоказанием является кормление грудью, ранний детский возраст. новорожденные дети | Местные: жжение и зуд в глазах, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, поверхностный кератит, сухость глаз, гипестезия роговицы, аллергический блефароконъюнктивит
Системные: брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, коллапс, A/Vблокада, снижение АД, преходящие нарушения мозгового кровообращения, одышка, бронхоспазм, легочная недостаточность, головная боль, головокружение, слабость, периферические отеки, гипогликемия, может маскироваться при инсулинозависимом сахарном диабете, ночная системная артериальная гипотензия, депрессия, половая дисфункция |
Бета-адреноблока- торы (селективные) | Бетаксолол 0,25%, 0,5% | Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах | ±20 | Повышенная чувствительность к компонентам препарата, Системные: тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, синусовая брадикардия (<60 ударов/минута), острая и хроническая сердечная недостаточность, A/V блокада II-III степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла. | Местные: жжение, покалывание, более выраженное чем при использовании неселективных препаратов
Системные: респираторные и кардиальные побочные эффекты менее выражены, чем при использовании неселективных препаратов, депрессия, эректильная дисфункция. |
Альфа- и бета-адреноблока- торы(S01EX Другие противоглаукомные препараты ) | Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол** 1%; 2% | Капли глазные по 1,5 мл в тюбиках-капельницах, по 5 мл во флаконах-капельницах | 20-25 | Гиперчувствительность к компонентам препарата, бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, выраженная сердечная недостаточность, синусовая брадикардия, AV-блокада II-III степени, сахарный диабет 1 типа. | Замедление сердечного ритма, развитие AV блокады, снижение АД, бронхоспазм, аллергические реакции, кратковременное ощущение жжения после инстилляции |
Ингибиторы карбоангидразы (общие и местные)
| Ацетазоламид** 250 мг | Таблетки 250 мг | 30-40 | Острая почечная недостаточность, уремия, печеночная недостаточность, гипокалиемия, гипонатриеми, метаболический ацидоз, гипокортицизм, болезнь Аддисона, сахарный диабет, первый триместр беременности, период лактации, детский возраст до 3-х лет. Повышенная чувствительность к сульфаниламидам | Системные: апластическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопеническая пурпура, панцитопения, анафилактические реакции, снижение аппетита, снижение вкуса, метаболический ацидоз, жажда, парестезии, нарушение слуха, шум в ушах, тошнота, рвота, диарея, депрессия, раздражительность, спутанность сознания, снижение либидо, камни в почках, гематурия, кристаллурия, полиурия, почечная недостаточность, почечная колика, фотосенсибилизация, зуд, сыпь, эритема, крапивница, артралгии, слабость, усталость, транзиторная миопия, сонливость, головная боль. |
Бринзоламид 1% | Суспензия глазная по 5 мл во флаконах-капельницах | 20 | Повышенная чувствительность к компонентам препарата, тяжелые заболевания почек и печени. Повышенная чувствительность к сульфаниламидам. Дорзоламид** 2% - противопоказан к назначению при беременности, в периоде лактации и у новорожденных в возрасте менее 1 недели | Местные: затуманивание зрения, блефарит, дерматит, сухость в глазу, ощущение инородного тела, зуд, жжение, поверхностный точечный кератит, слезотечение, диплопия, конъюнктивит, иридоциклит, транзиторная миопия, отек роговицы
Системные: головная боль, ринит, носовые кровотечения, горький или необычный вкус во рту, гипертония, одышка, боль в грудной клетке, сухость во рту, диспепсия, тошнота, диарея, боль в пояснице, фарингит, алопеция, аллергические реакции, крапивница, бронхоспазм, затруднение дыхания, токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек, головокружение, парестезии, уролитиаз, ангионевротический отек | |
Дорзоламид** 2% | Капли глазные по 5-10 мл во флаконах-капельницах | 20 | |||
Улучшающие отток и снижающие продукцию внутриглазной жидкости | |||||
Симпатомиметики для лечения глаукомы | Бримонидин 0,1%; 0,15%; 0,2%; | Капли глазные по 5-10 мл во флаконах-капельницах | 18-25 | Повышенная чувствительность к компонентам препарата, сопутствующее лечение ингибиторами моноаминоксидазы типа А для приема внутрь Детский возраст до 2 х лет Очень низкая масса тела у взрослых до 20 кг. Период кормления грудью | Местные: аллергический блефароконъюнктивит, гиперемия конъюнктивы, зуд, жжение, отек конъюнктивы, фотосенсибилизация, кровоизлияние в конъюнктиву, слезотечение, слизистое отделяемое из глаз, сухость и раздражение глаз, кератит, кератопатия, выпадение полей зрения, кровоизлияния в стекловидное тело, плавающие помутнения в стекловидном теле, снижение остроты зрения, эрозия роговицы, ячмень, контактный дерматит.
Системные: головная боль, общая слабость, сонливость, головокружение, бессонница, колебания АД, бронхит, кашель, одышка, сухость слизистой оболочки носа, апноэ, сыпь, диспепсия, сухость слизистой оболочки полости рта, гриппоподобный синдром, гиперхолестеринемия, общие аллергические реакции, астения, утомляемость, извращение вкуса. |
** относится к ЛС из «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2024 год»
Не рекомендуется применение местных бета-адреноблокаторов (неселективных) у пациентов с системными противопоказаниями (сердечно-сосудистые и бронхо-легочные заболевания, в частности аритмии, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), и/или получающих системные бета-адреноблокаторы для исключения возможного суммирования неблагоприятных эффектов, развития системных побочных осложнений и снижения гипотензивного эффекта терапии [92, 93].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуются бесконсервантные противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам с заболеваниями глазной поверхности, дисфункцией̆ мейбомиевых желез, хроническими аллергическими реакциями и с ранее перенесенными операциями на роговице в качестве препаратов «стартовой̆» терапии с целью снижения уровня ВГД, а также для улучшения переносимости местной гипотензивной терапии при прогнозируемо длительном периоде ее применения (более 5 лет) при любой стадии заболевания [94-96].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется перевод пациента на препарат монотерапии из другой фармакологической группы в случаях:
- неудовлетворительной переносимости ЛС стартовой терапии;
- при хорошей его переносимости, но при отсутствии достижения «целевого» уровня офтальмотонуса [36, 2, 80].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется добавить второе ЛС или назначить комбинированный препарат пациентам с УГ при неэффективности монотерапии для достижения «целевого» уровня ВГД [97, 98].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: для повышения гипотензивной эффективности и приверженности пациентов проведению медикаментозного лечения глаукомы применяют препараты в виде фиксированных комбинированных форм, содержащие вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом (таблица 8). У пациентов в развитой и далекозашедшей стадиях и/или исходно высоком уровне давления возможен более быстрый переход или «старт» с комбинированного лечения [2, 99, 100].
Таблица 8 - Фиксированные комбинации глазных капель из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств»
Варианты фиксированных комбинаций | МНН | Форма выпуска, упаковка
|
Аналоги простагландинов и бета-адреноблокаторы (S01ED51 Тимолол в комбинации с другими средствами) | латанопрост 0,005% + тимолол** 0,5% | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах |
Тимолол** 0,5% + травопрост 0,004% | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные (без консервантов), тюбик-капельница по 0,3 мл, №15 | |
тафлупрост** 0,0015% + тимолол** 0,5% (без консервантов) | Капли глазные по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт. | |
Биматопрост 0,03%* + тимолол** 0,5% | Капли глазные по 3 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные по 3 мл во флаконах-капельницах (без консерванта); Капли глазные (без консервантов), тюбик-капельница по 0,4 мл, №30 | |
Местные ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов (из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств, S01E) | Дорзоламид** + латанопрост | Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах |
Симпатомиметики для лечения глаукомы и бета-адреноблокаторы (S01ED51 Тимолол в комбинации с другими средствами) | бримонидин 0,2% + тимолол** 0,5% | Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах |
Местные ингибиторы карбоангидразы и бета-адреноблокаторы (S01ED51 Тимолол в комбинации с другими средствами) | бринзоламид 1% + тимолол** 0,5% | Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах |
Дорзоламид** 2% + Тимолол** 0,5% | Капли глазные по 5, 7 или 10 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные по 0,4 мл в тюбиках-капельницах, 10, 20, 30, 60 или 90 шт.; Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах (без консервантов) | |
Альфа- и бета-адреноблокатор и симпатомиметики для лечения глаукомы (S01EX Другие противоглаукомные препараты) | проксофелин | Капли глазные по 1,5 мл в тюбиках- капельницах, 5 шт. |
Симпатомиметики для лечения глаукомы и ингибиторы карбоангидразы (S01EC54 Бринзоламид в комбинации с другими средствами) | бримонидин 0,2% +бринзоламид 1% | Капли глазные по 5 мл во флаконах капельницах |
Рекомендуется усиление фиксированной комбинации дополнительным препаратом или выполнение лазерного или хирургического вмешательства в случае, если уровень «целевого» давления не достигнут, с целью его достижения [3, 49, 18, 2, 101].
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)
Комментарий: Возможна замена компонентов антиглаукомных комбинаций в случае недостижения «целевого» уровня ВГД. Применение более 3 (трех) лекарственных средств одновременно не рекомендовано. Увеличение кратности инстилляций противоглаукомных препаратов и миотических средств приводит к снижению приверженности к выполнению назначений, уменьшению эффективности терапии и увеличению числа побочных эффектов [102, 103].
Отмечена вариабельность приверженности к лечению пациентов с глаукомой – от 5 до 80%. Факторы, негативно влияющие на соблюдение режима, могут быть связаны с назначенными лекарственными препаратами (их стоимость, побочные эффекты, сложный режим дозирования, неудобство инстилляций в некоторых ситуациях – например, при частых командировках); с самим пациентом – его забывчивость, наличие сопутствующей патологии, недостаточное представление о болезни, демографические характеристики (например, пол – мужчины чаще не привержены лечению);с заболеваниями (например, пациенты с ранними стадиями из-за отсутствия субъективных симптомов болезни менее привержены лечению); с лечащим врачом (отсутствие коммуникации, недостаточное информирование о состоянии болезни). Отсутствие приверженности к лечению может стать одной из причин прогрессирования заболевания. Хотя комплексные подходы, состоящие из обучения пациентов в сочетании с индивидуальными рекомендациями, включая адаптацию режима дня и упрощенные схемы инстилляций могут улучшить приверженность к лечению, в целом недостаточно доказательств для практического их применения.
Рекомендуется коррекция местной гипотензивной терапии беременным /кормящим пациенткам для достижения давления «цели» с учетом риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации [49, 104, 105].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: ни один из противоглаукомных препаратов и миотических средств не классифицирован как безопасный или полностью противопоказанный при беременности. Препараты для местного лечения глаукомы назначаются лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления «цели», обсудить лечение с акушером-гинекологом и педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область медиального угла глазной щели или применении окклюдоров). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых противоглаукомных препаратов и миотических средств. Учитывая возможное снижение уровня ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение бета-адреноблокаторов, симпатомиметиков для лечения глаукомы и/или местных ингибиторов карбоангидразы. Аналоги простагландинов следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9-м месяце беременности бета-адреноблокаторы и симпатомиметики для лечения глаукомы следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Использование местных ингибиторов карбоангидразы может быть продолжено. В период лактации предпочтительнее назначать местные ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов. В некоторых случаях может быть рассмотрен вариант антиглаукомной хирургии [104, 105].
3.1.2 Лазерное лечение воспалительной (увеальной) глаукомы
Рекомендуется проведение лазерной иридэктомии (ЛИ) при вторичной увеальной глаукоме с закрытием угла передней камеры при зрачковом блоке [1, 2, 49]..
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при увеальной глаукоме эффективность и безопасность ЛИ ниже, чем при первичной закрытоугольной глаукоме по следующим причинам:
- при УГ со зрачковым блоком задняя камера может представлять собой не сплошное пространство, а многокамерную систему с задними иридохрусталиковыми синехиями в виде перегородок. Таким образом, про ведение ЛИ не сможет обеспечить открытие УПК на всем протяжении.
- при наличии спаек между радужкой и роговицей ЛИ может привезти к травме эндотелия роговицы, а также не сформировать полноценный пассаж внутриглазной жидкости между задней и передней камерами вследствие иридокорнеального контакта.
- при УГ высока вероятность закрытия ЛИ вследствие протекающего воспалительного процесса, поэтому рекомендуется выполнение по крайней мере двух иридотомий и интенсивного лечения местными кортикостероидами (S01BA) и мидриатическими и циклоплегическими средствами (S01F).
- при неэффективности ЛИ в ликвидации зрачкового блока рекомендовано хирургическое вмешательство, включающее иридэктомию с гониосинехиолизисом [1].
Не рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции у пациентов с УГ [1, 106].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: циклокоагуляция при УГ может привести к более высокому уровню гипотонии, чем при других типах глаукомы. Эффективность и безопасность лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции находится в стадии исследования [107, 108].
3.1.3 Хирургическое лечение воспалительной (увеальной) глаукомы
Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с УГ с целью достижения «целевого» давления для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при:
- наличии повышенного уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения;
- прогрессирующем распаде зрительных функций при уровне ВГД, не выходящем за пределы верхней границы среднестатистической нормы, но превышающем его «целевые» показатели;
- невозможности осуществления других методов лечения (в том числе, при несоблюдении врачебных рекомендаций, наличии выраженных побочных эффектов или недоступности соответствующей медикаментозной терапии);
- невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента к лечению [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий:
Выбор метода хирургического вмешательства определяется [3, 110, 109]:
- уровнем исходного и «целевого» ВГД;
- стадией глаукомы, скоростью прогрессирования заболевания;
- анамнезом (документированным сроком течения заболевания и имеющимися данными о предшествующей лекарственной терапии и хирургии);
- характеристиками увеального процесса (выраженность, локализация и др.);
- патолого-анатомическими характеристиками переднего отрезка глаза (глубина передней камеры, состояние УПК, наличие передних/задних синехий, наличие катаракты).
- профилем риска (единственный глаз, профессия, рефракция, сопутствующие заболевания);
- состоянием хрусталика и необходимостью операции по катаракте;
- мнением и ожиданиями пациента, его предполагаемой приверженностью лечению в послеоперационном периоде;
- предпочтениями и опытом хирурга.
К хирургическим вмешательствам, выполняемым при УГ, относят:
- A16.26.070 Трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия);
- A16.26.117 Непроникающая глубокая склерэктомия;
- A16.26.130 Имплантация дренажа антиглаукоматозного;
- A16.26.093.002 Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы.
Хирургическое антиглаукомное вмешательство рекомендуется проводить в период ремиссии воспалительного процесса, как минимум спустя 3 месяца после окончания фазы обострения, однако, на практике это не всегда осуществимо из-за необходимости снижения высокого ВГД, неподдающегося компенсации на местной и системной гипотензивной терапии [3, 111, 109].
Предоперационное применение местных (S01BA) призвано снизить выраженность послеоперационной воспалительной реакции [272, 273].
Рекомендуется трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия) в качестве операции выбора у пациентов с УГ за исключением случаев афакии, неоваскуляризации переднего отрезка глаза и наличия силиконовой тампонады витреальной полости [114, 1, 115].
Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий:
- Считается, что трабекулоэктомия без антиметаболитов малоэффективна при УГ [116-120]. Off-label могут применяться #митомицин в виде интраоперационной экспозиции на целлюлозных губках раствора 0,1-0,5 мг/мл в течение 1-5 минут, #фторурацил в виде субконъюнктивальных инъекций в смежную с фильтрационной подушкой зону 0,1 мл раствора 50 мг/мл [1, 116, 117, 120-127, 274].
- В качестве дополнения к трабекулоэктомии возможно применение антиглаукоматозного дренажа (дренаж коллагеновый антиглаукоматозный, дренаж антиглаукоматозный резорбируемый), предотвращающего адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и, тем самым, поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство для оттока водянистой влаги [128, 129]. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга.
- При угрозе утраты фильтрации в ранние сроки после операции (гиперваскуляризация и уплощение фильтрационной подушки) целесообразна ревизия (нидлинг) фильтрационной подушки, субсклеральный нидлинг [130].
- Безуспешные попытки восстановления утраченной фильтрации в течение 4-6 месяцев являются показанием к проведению повторного вмешательства [114, 130].
- Непроникающая глубокая склерэктомия не является операцией выбора при УГ из-за неопределенной продолжительности ее гипотензивногно эффекта. Возможно проведение непроникающей глубокой склерэктомии при необходимости избежать длительной послеоперационной гипотонии с развитием макулопатии, риск которой при выполнении полноценных фистулизирующих вмешательств существенно выше при УГ [1, 32, 116, 120]
Рекомендуется имплантация трубчатых дренажных устройств (клапан глаукоматозный или шунт для лечения глаукомы***), отводящих ВГЖ из передней камеры в область экватора глазного яблока в качестве операции выбора пациентам с ВГ при афакии, неоваскуляризации переднего отрезка глаза и наличии силиконового масла, а также в случае ранее выполненной неэффективной трабекулоэктомии [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при стойкой послеоперационной гипотонии вследствие чрезмерного дренирования ВГЖ стероидную терапию прекращают быстрее, чем обычно.
Рекомендуется последовательное или комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрусталика/ФЭК с/без имплантации интраокулярной линзы и АГО) пациентам в случае сочетания катаракты для улучшения зрительных функций и достижения давления «цели» [49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
- Трабекулэктомия ускоряет скорость образования катаракты, однако, операция по удалению катаракты повышает риск неэффективности ранее проведенной трабекулоэктомии [133, 75].
3.2. Лечение неоваскулярной глаукомы, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Лечение НВГ следует соотносить со стадией заболевания и степенью прозрачности сред. Стратегия лечения сосредоточена на борьбу с ретинальной ишемией и неоваскуляризацией, а также на снижение ВГД.
3.2.1. Лечение неоваскуляризации
Рекомендуется провести панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки (ПЛК) и интравитреальные инъекции ингибиторов VEGF/VEGFR (фактора роста эндотелия сосудов) (L01FG) пациентам с НВГ при наличии рубеоза радужки и прозрачных оптических сред с целью минимизировать потребность глаза в кислороде, уменьшить количество высвобождаемого VEGF и способствовать регрессу и инволюции неоваскуляризации переднего сегмента глаза. На начальном этапе часто назначается комбинация этих методов лечения [134].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарий:
- ПЛК не уменьшает неоваскуляризацию немедленно, но имеет более длительный лечебный эффект по сравнению с инъекциями ингибиторов VEGF/VEGFR (фактора роста эндотелия сосудов) (L01FG). Необходим выбор адекватного объема ПЛК, от 1200 до 1600 коагулятов за сеанс, если запланировано 2 сеанса. Обычно ПЛК выполняется за 2 или 3 сеанса с интервалом в пять дней [147];
- Комбинация ПЛК с интравитреальным введением ингибиторов VEGF/VEGFR (фактора роста эндотелия сосудов) (L01FG) до либо после лазерного лечения снижает снижает риски геморрагических осложнений ПЛК и позволяет повысить эффективность лазерного лечения [148-151];
- Наличие помутнения оптических сред, в том числе катаракты и кровоизлияний в стекловидное тело, исключает проведение ПЛК.
Рекомендуется интравитреальное введение ингибиторов VEGF/VEGFR (фактора роста эндотелия сосудов) (L01FG) вместе с местными и системными противоглаукомными препаратами и миотическими средствами, а также витрэктомия pars plana в сочетании с эндолазеркоагуляцией или диодной транссклеральной лазеркоагуляцией периферии сетчатки и/или цилиарного тела пациентам с НВГ при наличии рубеоза радужки и непрозрачных оптических средах (гемофтальм) [134, 152, 153].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: лазерные коагулирующие процедуры при НВГ сопровождаются более высоким риском послеоперационной гипотонии.
3.2.2. Гипотензивное лечение неоваскулярной глаукомы
Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с НВГ с целью снижения ВГД [1, 2, 145, 134].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: предпочтительной терапией является лечение с помощью лекарственных средств из групп ингибиторов карбоангидразы (местных или системных), местных бета-адреноблокаторов и симпатомиметиков для лечения глаукомы . Применение аналогов простагландинов не рекомендуется про причине возможного потенцирования воспалительной реакции и низкой эффективности из-за затруднительного доступ к увеосклеральному пути через фиброваскулярную мембрану [1, 154, 145, 134].
3.2.3. Лазерное лечение неоваскулярной глаукомы
Рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции при НВГ [155, 156].
Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:
Проведение лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции при НВГ может привести к более высокому уровню гипотонии, чем наблюдается при циклофотокоагуляции при других типах глаукомы.
В настоящее время стандартизированный протокол лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции при НВГ не разработан, отдаленная гипотензивная эффективность лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции при НВГ составляет 35-65% [157].
3.2.4. Хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы
При длительном наблюдении большинство пациентов с глаукомой (до 80%) нуждаются в хирургическом вмешательстве независимо от предшествующего лечения [154].
Рекомендуется проведение трабекулоэктомии (синустрабекулоэктомии) после запустевания новообразованных сосудов с применением антиметаболитов и/или антиглаукоматозного дренажа (дренаж коллагеновый антиглаукоматозный, дренаж антиглаукоматозный резорбируемый), предотвращающего адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу пациентам с НВГ при невозможности достижения компенсации ВГД на медикаментозном режиме [1, 145].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Отдаленная гипотензивная эффективность трабекулоэктомии с антиметаболитами при НВГ составляет 52-67% [158-160].
Проведение в анамнезе панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и/или интравитреального введения ингибиторов VEGF/VEGFR (фактора роста эндотелия сосудов) (L01FG) необходимо для запустевания новообразованных сосудов и подавления патологической неоваскуляризации, позволяет повысить отдаленную гипотензивную эффективность трабекулоэктомии до 80% [161, 162].
Рекомендуется: имплантация трубчатых дренажных устройств (клапан глаукоматозный или шунт для лечения глаукомы***), отводящих ВГЖ из передней камеры в область экватора глазного яблока) в качестве первого или повторного вмешательства пациентам при НВГ [163, 164].
Уровень убедительности рекомендаций – C (Уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Отдаленная гипотензивная эффективность имплантации трубчатых дренажных устройств при НВГ составляет 29-79% [165, 166]. Проведение в анамнезе панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и/или интравитреального введения ингибиторов VEGF/VEGFR (фактора роста эндотелия сосудов) (L01FG) необходимо для запустевания новообразованных сосудов и подавления патологической неоваскуляризации, позволяет повысить отдаленную гипотензивную эффективность имплантации трубчатых дренажных устройств при НВГ.
3.3. Лечение флебогипертензивной глаукомы, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Лечение ФГГ должно включать терапию основной соматической нозологии – причины повышения венозного давления [1, 169]. И, если спонтанные каротидно-кавернозные соустья могут разрешиться спонтанно или закрываться после диагностической ангиографии, то в ряде других нозологий излечение основной причины может оказаться невозможным, например, эмболизация каротидно-кавернозных соустий является рискованной и может быть безуспешной.
3.3.1. Медикаментозное лечение флебогипертензивной глаукомы
Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с ФГГ с целью нормализации ВГД [1, 2, 172].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Предпочтительной гипотензивной терапией на начальных этапах заболевания является лечение с помощью лекарственных средств из групп ингибиторов карбоангидразы (местных или системных), местных бета-адреноблокаторов и симпатомиметиков для лечения глаукомы [1]. Применение аналогов простагландинов мало эффективно на ранних этапах по причине нормального уровня оттока ВГЖ. Однако при длительном хроническом повышении ВГД, когда его не удается нормализовать после нормализации эписклерального венозного давления, может иметь место отсроченное нарушение оттока ВГЖ, при котором назначение аналогов простагландинов будет достаточно эффективно [1, 2, 172].
Ряд нозологий, такие, как орбитальный варикоз, в начальных стадиях не сопровождаются значимым длительным повышением ВГД и разрешаются с помощью системной консервативной терапии. В таких случаях при наличии повышенного офтальмотонуса возможна его временная коррекция препаратами из групп ингибиторов карбоангидразы, местных бета-адреноблокаторов и симпатомиметиков для лечения глаукомы [1, 2, 172].
3.3.2. Лазерное лечение флебогипертензивной глаукомы
Рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции пациентам с ФГГ при неэффективности местной гипотензивной терапии, невозможности устранения основной причины повышения венозного давления и отсутствия прогноза сохранности зрительных функций [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
3.3.3. Хирургическое лечение флебогипертензивной глаукомы
Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с ФГГ при неэффективности местной гипотензивной терапии [1].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Операцией выбора может являться трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия) или имплантация дренажей антиглаукоматозных (трубчатых дренажных устройств). При хирургическом лечении пациентов с ФГГ чаще возникает гипотония, синдром мелкой передней камеры, отслойка сосудистой оболочки и супрахориоидальное кровоизлияние, вследствие чего рекомендуется применять перед операцией системные ингибиторы карбоангидразы, осуществлять проведение профилактической склеротомии и поддерживать объем передней камеры с помощью вискоэластичных материалов. При имплантации трубчатых дренажных устройств рекомендуется имплантация клапана глаукоматозного или шунта для лечения глаукомы***), отводящих ВГЖ из передней камеры в область экватора глазного яблока) [1, 2, 3].
3.4. Лечение факогенных глауком
3.4.1. Лечение факотопической глаукомы, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Закрытие УПК при подвывихе или дислокации хрусталика часто не поддается медикаментозному лечению.
Рекомендуется удаление сублюксированного или дислоцированного кпереди хрусталика пациентам, когда это является причиной повышения ВГД [173, 174, 176].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: смещение хрусталика кзади без зрачкового блока стекловидным телом не является неотложным состоянием и должно рассматриваться как открытоугольная глаукома. Удаление хрусталика следует проводить при 2-ой и 3-ей степени подвывиха или при полном вывихе хрусталика по классификации Паштаева Н. П. (1986), при развитии зрачкового блока или открытоугольной факотопической глаукомы [173, 174].
Рекомендуется проведение периферической лазерной иридэктомии при развитии блокады УПК вследствие дислокации хрусталика для временной компенсации ВГД с последующим удалением хрусталика [173, 174, 176].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение трабекулоэктомии (синустрабекулоэктомии) с применением антиметаболитов и/или антиглаукоматозного дренажа (дренаж коллагеновый антиглаукоматозный, дренаж антиглаукоматозный резорбируемый), когда не удается достичь толерантного уровня ВГД на местной гипотензивной терапии, либо в случае прогрессирования глаукомной оптической нейропатии [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.4.2. Лечение факоморфической глаукомы, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Цель лечения факоморфической глаукомы заключается в снижении ВГД, открытии УПК и предотвращении его повторного закрытия [173, 174, 179, 180].
Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с факоморфической глаукомой с целью снижения ВГД [173-175, 182, 179, 180, 176].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:
Предпочтительной терапией является лечение с помощью лекарственных средств из групп ингибиторов карбоангидразы (местных или системных), местных бета-адреноблокаторов и симпатомиметиков для лечения глаукомы. При развитии острого/подострого приступа вторичной закрытоугольной глаукомы отдают предпочтение системным ингибиторам карбоангидразы, поскольку местные ингибиторы карбоангидразы могут усугубить отек роговицы. Аналоги простагландинов эффективны у пациентов только с неполным или частичным закрытием УПК. Применение миотиков (из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств, S01E) при наличии зрачкового блока может сопровождаться некоторым гипотензивным эффектом за счет отведения периферической части радужки от трабекулярной сети, однако при наличии цилиарного блока или выраженного набухания хрусталика применение пилокарпина** может привести к сокращению круговой порции цилиарной мышцы, что может привести к смещению хрусталика вперед и еще большему закрытию УПК [173, 174, 183, 175].
Аналоги простагландинов эффективны у пациентов с частичным закрытием угла [175]. Вторичное закрытие УПК вследствие лекарственного отека хрусталика обычно поддается медикаментозному лечению и редко требует хирургического вмешательства. Отек хрусталика может самопроизвольно пройти после прекращения приема провоцирующих лекарств. Однако во многих случаях для долгосрочного контроля ВГД необходимы процедура фильтрации и экстракция катаракты. Выполнение трабекулоэктомии без операции по удалению катаракты повышает риск плоской передней камеры и неправильного направления водянистой влаги.
Рекомендуется проведение периферической лазерной иридэктомии для устранения потенциальных компонентов зрачкового блока [173-175].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: если после проведения иридэктомии ВГД снизилось и по данным гониоскопии УПК стал шире, то, зрачковый блок, вероятно, был основным механизмом, вызывающим повышение ВГД. Остаточное закрытие УПК после проведения ЛИ возможно устранить с помощью аргонлазерной периферической иридопластики. Если ВГД остается высоким, а УПК закрыт, то причиной такого состояния является набухание или смещение хрусталика вперед, и пациенту необходимо удаление хрусталика.
Рекомендуется удаление хрусталика всем пациентам с набухающей катарактой даже при наличии высокой остроты зрения [184, 173, 174, 182, 185, 180].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: операция по удалению катаракты у пациентов с факоморфической глаукомой имеет определенные сложности. Отек роговицы вследствие высокого ВГД снижает хирургический обзор. Мелкая передняя камера и напряжение капсулы хрусталика могут представлять технические проблемы при выполнении капсулорексиса, сопровождаться травматизацией эндотелия роговицы. Высокое предоперационное ВГД может увеличить вероятность хориоидального кровоизлияния во время или после операции. Удаление прозрачного хрусталика может быть необходимо в глазах с рецидивирующими приступами вторичного закрытия УПК или при неэффективности медикаментозного и лазерного лечения[186-188].
3.4.3. Лечение факолитической глаукомы, включая медикаментозное и хирургическое лечение
Рекомендуется экстренное удаление катаракты всем пациентам с факолитической глаукомой [203, 184, 204, 194, 205]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: предпочтительной предоперационной терапией является лечение с помощью лекарственных средств из групп ингибиторов карбоангидразы (местных или системных), местных бета-адреноблокаторов и симпатомиметиков для лечения глаукомы, а также применение местных кортикостероидов (S01BA) [203].
Рекомендуется удаление всего материала хрусталика из передней камеры глаза, при смещении ядра или кортикальных масс в стекловидное тело – задняя закрытая витрэктомия всем пациентам с факоанафилактическим увеитом, с предшествующим и последующим противовоспалительным лечением с использованием местных и системных кортикостероидов (S01BA, H02A) и при необходимости – препаратов, снижающих ВГД (противоглаукомные препараты и миотические средства) [206, 189, 191, 197, 198]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при сохранении остатков хрусталика терапия местными кортикостероидами не окажет значимого противовоспалительного эффекта при факоанафилактическим увеите и может привести к стероид-индуцированному повышению ВГД [197, 198].
Рекомендуется начинать лечение факогенной глаукомы с факофрагментарный механизмом с лекарственных средств из групп ингибиторов карбоангидразы (местных или системных), местных бета-адреноблокаторов и симпатомиметиков для лечения глаукомы, а также применение местных кортикостероидов (S01BA) [189-191, 196]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: также рекомендуется терапия местными кортикостероидами (S01BA) для контроля над воспалительной реакцией. При значительном количестве кортикального материала необходимо его хирургическое удаление [199-202].
Рекомендуется проведение трабекулоэктомии (синустрабекулоэктомии) с применением антиметаболитов и/или антиглаукоматозного дренажа (дренаж коллагеновый антиглаукоматозный, дренаж антиглаукоматозный резорбируемый), в случаях, когда после удаления хрусталика и проведения противовоспалительного лечения не удается достичь толерантного уровня ВГД на местной гипотензивной терапии, либо в случае прогрессирования глаукомной оптической нейропатии [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.5. Лечение медикаментозно-индуцированной (стероидной) глаукомы, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Лечение клинически значимого повышения ВГД, вызванного кортикостероидами, и связанной с ним глаукомы аналогично лечению первичной открытоугольной глаукомы или глазной гипертензии.
Рекомендуется отмена стероидной терапии пациентом со стероидной офтальмогипертензией/глаукомой, если это возможно с точки зрения терапии основного заболевания [1, 212, 207, 213, 209, 218, 216].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий:
У пациентов с наличием депонированных интраокулярных кортикостероидов (S01BA) при отсутствии эффективности гипотензивной терапии рекомендовано хирургическое удаление депонированного импланта. У пациентов с синдромом Кушинга после иссечения кортикостероид-продуцирующей опухоли или гиперпластической ткани обычно наблюдается нормализация ВГД. При необходимости в терапии местными кортикостероидами (S01BA) возможна их замена на препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств. Переход с терапии местными кортикостероидами (S01BA) на системные (H02A) также может уменьшить глазной гипертензивный эффект. Пациентам, нуждающимся в системной кортикостероидной терапии, возможен перевод на иммуносупрессивную терапию [1, 212, 207, 213, 209, 218, 216].
Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам со стероидной офтальмогипертензией/глаукомой с целью снижения ВГД [1, 212, 207, 213, 209, 218, 216].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Предпочтительной стартовой терапией являются неселективные местные бета-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы [1, 207, 216].
Применение аналогов простагландинов продемонстрировало высокую гипотензивную эффективность при стероидной глаукоме, однако их применение может быть ограничено наличием местного воспалительного заболевания, являющегося причиной кортикостероидной терапии [1].
После начала гипотензивной терапии следует проводить офтальмотонометрию каждые 2 недели в течение первого месяца, ежемесячно в течение 2-3 месяцев, а затем каждые 3-6 месяцев в дальнейшем при длительной кортикостероидной терапии. Важно отметить, что пациенты, получающие однократную интравитреальную дозу триамцинолона, должны находиться под наблюдением в течение нескольких месяцев, поскольку у некоторых пациентов наблюдается значительное повышение ВГД более чем через 3 месяца после инъекции [219].
Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) пациентам со стероидной офтальмогипертензией/глаукомой как альтернативная стратегия медикаментозной терапии [220, 221].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется проведение трабекулоэктомии пациентам со стероидной глаукомой при неэффективности медикаментозного и лазерного лечения [1, 207, 216].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
3.6. Лечение посттравматической глаукомы
3.6.1. Лечение посттравматической глаукомы вследствие тупой травмы глаза в раннем периоде, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Медицинское лечение направлено на нормализацию ВГД, профилактику вторичного кровоизлияния и снижение воспалительной реакции.
Рекомендуется пациентам с травматической гифемой, госпитализированным в профильный стационар, наложение защитной повязки, ограничение активности (даже чтения), подъем изголовья кровати до 30 градусов, фармакологический контроль боли и рвоты, а также лечение любой основной коагулопатии [232, 235-237].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию пациентам с травматической гифемой и увеитом при наличии офтальмогипертензии [232, 235, 236].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:
Предпочтительной стартовой терапией являются местные бета-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы [232].
Применение миотиков (из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств, S01E) и аналогов простагландинов не рекомендуется по причине возможного усиления воспалительной реакции.
Системные ингибиторы карбоангидразы являются альтернативой местной гипотензивной терапии в случаях неконтролируемого ВГД.
Применение мидриатических и циклоплегических средств (S01F) рекомендовано для облегчения болевого симптома и профилактики образования задних синехий [232, 238, 239].
Применение местных кортикостероидных (S01BA) и нестероидных противовоспалительных (S01BС) средств может снизить риск повторных кровотечений, выраженности увеита и образования задних синехий [240, 232, 235, 241, 242, 239].
Рекомендуется хирургическое промывание передней камеры пациентам с травматической гифемой III-IV степени более 10 дней, имбибицией роговицы кровью и отсутствием контроля ВГД на медикаментозной терапии [235, 243, 238, 236].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется лазерное или хирургическое проведение периферической иридэктомии пациентам с травматической гифемой при подозрении на развитие зрачкового блока и невозможности вправления радужки при промывании передней камеры [238].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение трабекулоэктомии (синустрабекулоэктомии) с применением антиметаболитов и/или антиглаукоматозного дренажа (дренаж коллагеновый антиглаукоматозный, дренаж антиглаукоматозный резорбируемый) пациентам с травматической гифемой и увеитом при невозможности контроля ВГД медикаментозными методами и промыванием передней камеры [240, 238, 239, 279].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
3.6.2. Лечение посттравматической глаукомы вследствие тупой травмы глаза в отдаленном периоде, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с посттравматической офтальмогипертензией/глаукомой, связанной с рецессией УПК, призрачно-клеточной, гемолитической и гемосидеротической глаукомой для снижения ВГД [1, 3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий:
Предпочтительной стартовой терапией являются неселективные местные бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы и симпатомиметики для лечения глаукомы. Применение миотиков (из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств, S01E) и аналогов простагландинов не рекомендуется по причине возможного усиления воспалительной реакции. Системные ингибиторы карбоангидразы являются альтернативой местной гипотензивной терапии в случаях неконтролируемого ВГД [1-3].
Рекомендуется хирургическое промывание передней камеры с удалением источника крови (витрэктомия при наличии кровоизлияний в стекловидное тело) пациентам с призрачно-клеточной, гемолитической и гемосидеротической глаукомой при отсутствие контроля ВГД на медикаментозной терапии [259].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется проведение трабекулоэктомии (синустрабекулоэктомии) с применением антиметаболитов и/или антиглаукоматозного дренажа (дренаж коллагеновый антиглаукоматозный, дренаж антиглаукоматозный резорбируемый) или имплантацией трубчатых дренажных устройств (клапан глаукоматозный или шунт для лечения глаукомы***), отводящих ВГЖ из передней камеры в область экватора глазного яблока пациентам с посттравматической глаукомой, связанной с рецессией УПК, призрачно-клеточной, гемолитической и гемосидеротической глаукомой при неэффективности медикаментозной терапии [260, 261].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4)
3.6.3. Лечение посттравматической глаукомы вследствие открытой травмы глаза, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Рекомендуется хирургическая герметизация проникающего ранения с восстановлением целостности глазных структур и оболочек глазного яблока и удалением инородных тел всем пациентам с проникающим ранением глаза [263, 265, 225, 264].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: послеоперационная терапия заключается в назначении местных противомикробных препаратов (S01A), мидриатических и циклоплегических средства (S01F), кортикостероидных (S01BA) и нестероидных противовоспалительные препаратов (S01BC) [263, 265, 225, 264].
К принципам хирургического лечения открытой травмы, направленных на нормализацию ВГД, относятся: удаление набухающей травматической катаракты – проводится при не купируемом консервативными методами остром приступе факоморфической офтальмогипертензии; удаление хрусталика из передней камеры – проводится при вывихе хрусталика в переднюю камеру для предотвращения развития острого приступа вторичной офтальмогипертензии и гибели эндотелиального слоя клеток роговицы; парацентез передней камеры – проводится при тотальной гифеме для эвакуации крови и её сгустков с целью профилактики или лечения острого приступа офтальмогипертензии. При возобновляемой в ходе этой манипуляции гифеме для предупреждения развития гематокорнеа возможно завершение операции тампонадой передней камеры воздухом или вискоэластиком.
Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с посттравматической офтальмогипертензией/глаукомой, связанной с проникающим ранением глаза для снижения ВГД [265, 225, 233].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: предпочтительной терапией являются неселективные местные бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы и симпатомиметики для лечения глаукомы. Применение миотиков (из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств, S01E) и аналогов простагландинов не рекомендуется по причине возможного усиления воспалительной реакции. Системные ингибиторы карбоангидразы являются альтернативой местной гипотензивной терапии в случаях неконтролируемого ВГД [265, 225, 233].
Рекомендуется проведение трабекулоэктомии (синустрабекулоэктомии) с применением антиметаболитов и/или антиглаукоматозного дренажа (дренаж коллагеновый антиглаукоматозный, дренаж антиглаукоматозный резорбируемый), или имплантацией трубчатых дренажных устройств (клапан глаукоматозный или шунт для лечения глаукомы***), отводящих ВГЖ из передней камеры в область экватора глазного яблока пациентам с посттравматической глаукомой, связанной проникающим ранением глаза при неэффективности медикаментозной терапии [225, 233, 279].
Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)
3.7. Диетотерапия, обезболивание и другие методы лечения
Специальной диеты при ВГ не существует. Методы обезболивания применяются на этапе лазерного хирургического лечения ВГ и не используются в качестве самостоятельной терапии.
Рекомендуется применение местной анестезии (с использованием глазных капель местных анестетиков), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местных анестетиков (S01H) (при необходимости – с использованием сочетанной анестезии) перед началом хирургического вмешательства для обезболивания и предупреждения интраоперационных осложнений [1-3, 19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа-тельств – 5)
Альтернативные стратегии лечения ГОН (нейропротекция) являются предметом исследований и обсуждений [266]. По данным многоцентровых исследований CNTGS, 1998; AGIS, 2000; EMGT, 2002; OHTS, 2002 гарантировать многолетнюю полную стабилизацию глаукомного процесса крайне сложно даже при тщательном соблюдении врачебных рекомендаций. Исследований по возможности нейропротекции при увеальной глаукоме не проводилось.