Доброкачественные образования головы и шеи

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

Оценка всех пациентов до лечения должна проводиться врачом-челюстно-лицевым хирургом, которому следует предпринять следующие действия:  определить размер образования и оценить его отношение к окружающим органам, рассмотреть результаты биопсийного материала, визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность назначения хирургического лечения.

• Рекомендуется тщательный выбор вида оперативного вмешательства   удаления новообразования мягких тканей проходящих по МКБ -10 под кодами D10, D11,D 17.0 с целью снижения риска рецидива [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5 )

• Рекомендуется проведение тщательного выбора анестезиологического пособия для патологических образований проходящих по МКБ-10 под кодами D 10.0- D10.3,D11,D17.0,D18, D23.0-D23.4,D36.0,D36.7, D36.9 с учетом размеров образования, локализации, соотношением с различными органами для проведения адекватного оперативного вмешательства [43,44,45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5 )

• Рекомендуется неотложная госпитализация при присоединении воспалительного процесса (кистозные образования), а также в случае обильных, профузных и продолжающихся кровотечений (сосудистые опухоли) [45,46,47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется удаление опухоли мягких тканей головы и шеи с использованием видеоэндоскопических технологий, с учетом эстетических запросов пациентов [25,26,27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: В клиническом исследовании (n=65) было доказано, что внедрение в клиническую практику методик малоивазивных эндоскопически ассоциированных оперативных вмешательств позволяет значительно улучшить эстетические и функциональные результаты операций в эстетически ценных областях.

•  Рекомендуется проведение  резекции черепно-лицевого комплекса с микрохирургической пластикой для дальнейшего восстановления эстетического компонента и социализации пациента [28,39,45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Виды реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области по особенностям оперативно-технических приемов: 

I группа – местно-пластические операции.                 

 При этом для устранения относительно небольших по размеру дефектов или деформаций челюстно-лицевой области и шеи используются ткани, прилежащие непосредственно к области дефекта или деформации. 

II группа – трансплантация кожно-мышечного комплекса (пластика лоскутами на питающих ножках).

Пластика лоскутами на питающих ножках применяется при наличии обширных и объемных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и шеи, устранить которые местными тканями на представляется возможным, а проведение свободной пересадки тканей – нецелесообразным.

III группа – аутотрансплантация кожно-мышечно-костного комплекса, аутотрансплантация свободного лоскута с формированием сосудистых анастомозов (свободная пересадка органов и тканей (трансплантация)).

Показана при устранении сложных обширных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и шеи и может сочетаться как с пластикой лоскутами на питающей ножке, так и местно- пластическими операциями. В челюстно-лицевой области при трансплантации с целью замещения разнообразных дефектов и деформаций могут использоваться практически любые ткани с учетом принципа органотипичности (кожа, фасции, клетчатка, нервы, сосуды, хрящи, кость, слизистая оболочка, волосяные фолликулы и др.).

IV группа –удлинение кости (дистракционный остеогенез).

Дистракционный остеогенез показан при дефектах и недоразвитии костей лицевого черепа.

V группа – введение имплантатов костного матрикса, синтетических*** в мягкие ткани (лицевое эндопротезирование силиконовыми, титановыми имплантатами(эндопротезы полимерные для реконструктивно-восстановительной хирургии,  индивидуальные имплантаты, изготовленные из титанового сплава  и т.д.). Позволяет устранить костные и мягкотканые дефекты ЧЛО как альтернативный метод ауто- и аллотрансплантации.

VI группа –  реконструкция кости (эктопротезирование (оральные и экстраоральные протезы (протезы для черепно-челюстно-лицевой хирургии, эндопротезы для устранения дефектов нижней челюсти протез уха внешний, имплантируемый, протез носа ,внешний). Процедура, которая позволяет в короткий срок устранить дефекты ЧЛО, в тех случаях, когда проведение реконструктивной операции невозможно по тем или иным причинам.

• Рекомендуется проведения тщательного выбора методики удаления сосудистого новообразования в зависимости от его размера и локализации для дальнейшего исключения риска рецидива [29,30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: удаление сосудистого новообразования  является основным радикальным методом лечения, в особенности при ангиомах небольшого размера. Их удаление с последующим сближением краев раны редко приводит к рецидивам и является наиболее доступным и быстрым способом лечения. При увеличении размеров образования проводят: перевязку сосудов (приводящих и отводящих), удаление сосудистого новообразования с пластикой дефекта. При значительном прорастании в ткани, в ряде случаев, приходится выполнять сложные реконструктивно-пластические операции: аутотрансплантация свободного лоскута с формированием сосудистых анастомозов, резекция лицевых  костей,  реконструкция кости (замещение дефекта костным аллотрансплантантом).

3.2. Консервативное лечение

• Рекомендуется рассмотрение данного вида лечения только в условиях воспалительного процесса отдельных форм образований соответствующих МКБ -10: D10.2,D10.3,D 11.0,D 11.7,D 11.9, D23.3,D23.4, с целью проведения дальнейшего лечения в плановом порядке [39,45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Она состоит из стандартной противоспалительной и симптоматической терапии [39,45].

3.3 Иное лечение

 Проведение иного лечения, кроме хирургического возможно только в группе сосудистых доброкачественных образований [33,34]:

1. склерозирующая терапия

2. криодеструкция при сосудистых новообразованиях

3. лазерная терапия

4. электрохимический лизис

5. эндоваскулярная терапия

Была проведена сравнительная оценка различных методик лечения с помощью статистических методов. Доказано, что мультидисциплинарный подход с использованием нескольких методов обеспечивает высокую эффективность лечения. Относительная частота положительных результатов достигала соответственно 84,2% при хирургическом лечении, 81,8 % при эндоваскулярной терапии и 96,9 % при комбинированном лечении.

• Рекомендуется проведение склеротерапии препаратами: 70 % #этанол, лауромакрогол 400 и натрия тетрадецилсульфата у низкоростного типа сосудистых опухолей у пациентов с сосудистыми новообразованиями  головы и шеи, с целью возможного избежания хирургического вмешательства [54, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Введение склерозанта (препараты для лечения варикозного расширения вен) осуществляется инъекционно транскутанно в просвет сосуда, контролируя правильность нахождения кончика иглы в сосуде путем одновременной флюороскопии (рентгеноскопия черепа) с инъекцией водорастворимым нефротропным низкоосмолярным рентгеноконтрастным средством. При введении веносклерозирующего препарата (препараты для лечения варикозного расширения вен) отмечается повреждение эндотелия сосудов, приводящего к облитерации последних и снижению скорости и объема кровотока в образовании.