Лямблиоз у детей и взрослых

3. Лечение

При назначении лечения больным лямблиозом необходимо учитывать вариант ее течения с учетом всех сопутствующих заболеваний, а также возраст пациента.

Инвазированные лица подлежат лечению в амбулаторных или стационарных условиях на основании их информированного добровольного согласия и с учетом права на отказ от медицинского вмешательства. Этиотропная терапия проводится только после установления окончательного диагноза, который должен быть подтверждён прямыми микроскопическими методами [1, 3, 5, 7, 23].

Режим амбулаторный или общий стационарный. Лечение лямблиоза проводится в основном амбулаторно и не требует изоляционных мероприятий. Лечение должно быть комплексным и включать специфические противопаразитарные препараты, а при необходимости и патогенетическую терапию, направленную на коррекцию функциональных нарушений пищеварительной системы.

Этиотропная (противопаразитарная) терапия

• Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом лямблиоз проведение этиотропной терапии производными 5-нитроимидазола (метронидазол**, тинидазол, орнидазол, секнидазол) или производными бензимидазола (албендазол) или производными нитрофурана (нифурател, фуразолидон) с целью элиминации возбудителя [1, 2, 3, 6, 7, 47]. Критериями клинической оценки эффективности противопаразитарной терапии является: улучшение общего состояния больного, уменьшение частоты дефекации и нормализация стула.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: 5-Нитроимидазолы относятся к препаратам выбора для лечения лямблиоза.

• Метронидазол** внутрь: взрослым 250 мг 3-4 раза в сутки в течение 5 сут; детям 2–5 лет в дозе 250 мг (в 2 приема) в течение 5 сут; детям 5-10 лет в дозе 375 мг в сутки (в 2 приема) в течение 5 сут; детям 10-15 лет по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток.

• Орнидазол внутрь: взрослым в дозе 1,5 г однократно вечером; детям с массой тела 20-35 кг в дозе 40 мг/кг массы тела в сутки, более 35 кг в дозе 1,5 г в сутки однократно. Противопоказан к применению детям до 3 лет и с массой тела менее 20 кг.

• Секнидазол внутрь: взрослым однократно в дозе 1,5-2,0 г; детям с 3 лет в дозе 30 мг/кг массы тела в сутки однократно, запивая небольшим количеством жидкости. Курс 1 сут.

• Тинидазол внутрь: взрослым в дозе 2 г внутрь однократно; детям старше 12 лет в дозе 50-75 мг/кг массы тела в сутки (не более 2 г) однократно после еды. Курс 1 сут.

Препараты второй линии:

• Албендазол внутрь: взрослым и детям старше 3 лет с массой тела более 10 кг 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Детям с массой тела менее 10 кг – 200 мг 1 раз в сутки в форме суспензии в течение 5 дней. Таблетки противопоказаны детям до 3 лет.

• Нифурател внутрь: взрослым в дозе 400 мг 2-3 раза в день; детям в дозе 15 мг/кг массы тела 2 раза в день после еды. Курс 7 дней. Противопоказан к применению детям с массой тела менее 20 кг.

• Фуразолидон внутрь: взрослым в дозе 0,1 г 4 раза в сутки; детям от 3 лет по 10 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема. Высшая разовая доза для взрослых 200 мг, суточная – 800 мг. Курс 5-10 сут. Противопоказан к применению у детей до 3 лет.

5-Нитроимидазолы являются наиболее часто используемыми препаратами первой линии. Метронидазол** имеет относительно короткий период полувыведения и требует 5-ти дневный курс применения. Тинидазол, секнидазол и орнидазол имеют более длительный период полувыведения, поэтому однократные дозы оказываются высокоэффективными в отношении лямблий. Эффективность препаратов из группы 5-Нитроимидазолов  составляет от 70-90%.

Альбендазол в рекомендуемых дозах показывает эффективность 83-96%.

Нифурател обладает широким спектром действия на большую группу бактерий, простейших и грибов. Его эффективность в отношении лямблиоза более 90%.

Фуразолидон в настоящее время в лечении лямблиоза имеет ограниченное применение, его эффективность составляет более 88% [1, 3, 7, 37].

Все антипаразитарные препараты обладают различными побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями (в особенности детей) без паразитологического подтверждения лямблиоза недопустимо. Контактным лицам лечение проводят только при обнаружении у них возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.

Препараты, рекомендуемые в лечении лямблиоза у детей [29]

Стартовая терапия: Нифурател, Албендазол, Метронидазол**, Фуразолидон

Альтернативная терапия: Тинидазол

Препараты резерва: Орнидазол, Секнидазол

• Рекомендуется 3-кратное контрольное A26.19.010 Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов после проведенного курса лечения [1, 3, 5, 12, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии: кроме клинического улучшения и исчезновения диареи, критериями эффективности лечения лямблиоза являются 3 отрицательных результата копрологического исследования (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу), проведенных с интервалом 2–3 дня через неделю после антипротозойной терапии [1, 3, 5, 14].

3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Рекомендуется пациентам с лямблиозом в остром периоде и периоде реконвалесценции назначение пробиотиков (Код АТХ: A07FA – противодиарейные микроорганизмы) с целью более эффективной эрадикации возбудителя и коррекции микробиоценоза кишечника [3, 9, 27, 28, 29, 30, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Пробиотик Saccharomyces boulardii CNCM I-745 обладает прямым противолямблиозным действием. Использование Saccharomyces boulardii CNCM I-745 или пробиотиков (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium) одновременно с противолямблиозными препаратами, более эффективно в лечении лямблиоза, чем монотерапия антипаразитарными препаратами. В связи с нарушением состава кишечной микробиоты у всех больных лямблиозом рекомендуется для ее коррекции назначение пробиотиков, содержащих Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12), Lactobacillus rhamnosus GG, Streptococcus thermophilus TH-4.  Согласно доклиническим и клиническим исследованиям, пробиотики могут защищать от вызванных паразитами повреждений слизистых оболочек за счет повышения антиоксидантной способности, подавления окислительных продуктов и регуляции системных и местных иммунных реакций. Пробиотики также могут снизить паразитарную нагрузку G. duodenalis за счет прямого разрушающего воздействия на паразита, подавления пролиферации и роста трофозоитов.  [14, 27, 40, 41, 43, 44].

• Рекомендуется с целью коррекции ДЖВП назначение гепатопротекторов и желчегонных препаратов – урсодезоксихолиевую  кислоту согласно инструкции по применению [1, 29, 36, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Рекомендуемая доза урсодезоксихолевой кислоты** составляет 10 мг/кг/сутки. Детям с массой тела менее 47 кг препарат назначается в форме суспензии Взрослым препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500-1000 мг/сутки (на ночь) внутрь.

3.1.3 Диетотерапия

Организация диетического лечебного питания пациентов с лямблиозом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. №330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

• Рекомендуется всем пациентам с лямблиозом во время лечения назначение питания (стол №4э, 4аг (II вариант) – диеты с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов) с целью увеличения эффективности терапии и быстрого восстановления нарушенных функций ЖКТ [3, 27, 28, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в остром периоде и во время этиотропной терапии рекомендуется диета №4, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло). Из рациона полностью исключают продукты и блюда, оказывающие механическое и химическое раздражение желудочно-кишечного тракта (молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты). Пища должна приниматься дробно, 4-6 раз в сутки. Рекомендуются слизистые супы, блюда из измельченного или протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши, творог. Пищу надо принимать каждые 4-6 часов, она не должна быть обильной. Показано использование тертых сырых яблок. Сроки применения диеты индивидуальны и определяются состоянием и самочувствием больного. Расширение диеты можно начинать с 2-5-го дня после купирования диареи назначением стола № 5.

Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи от 15 до 60-65 град. Свободная жидкость 1,5-2 л. Режим питания дробный, 4-6 раз в день. Белки 110-120 г, в т.ч. животные, 45-60 г; жиры общие 80-90 г, в т.ч. растительные 30 г, углеводы общие 250-350 г, в т.ч. моно- и дисахариды 30-40 г; энергетическая ценность 2080-2690 ккал [38].