Вирусные пневмонии

3. Лечение

Принципы лечения больных ВП предусматривают решение следующих задач:

• подавление репликации вирусов на ранних сроках болезни (противовирусная терапия);

• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления;

• профилактика развития возможных осложнений заболевания;

• рассмотрение оптимального терапевтического (антимикробной терапии) лечения пациентов при наличии критериев бактериальной инфекции и/или коинфекции [94].

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1-7]: период заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по медицинскому применению (ИМП). Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

Диагностическое тестирование на вирусные инфекции (в первую очередь, грипп, КОВИД-19) ни в коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами для системного применения и выполнения процедур по борьбе с инфекцией.

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Этиотропная (противовирусная терапия)

• Рекомендовано назначение пациентам с ВП противовирусных препаратов не позднее 48 часов после начала болезни, для прекращения репликации вирусов: первой линией являются препараты с прямым противовирусным действием, второй – иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием (L03AB – интерфероны, L03AX – другие иммуностимуляторы, A13A-общетонизирующие препараты ) [1-4,7,9-12,63,69].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: назначается в зависимости от этиологии. Раннее назначение противовирусных препаратов при ОРВИ с целью подавления репликации вирусов является профилактикой развития тяжелого течения заболевания и риска развития осложнений. При развившейся ВП быстрое снижение вирусной нагрузки является профилактикой тяжелого поражения легких. Целесообразность назначения противовирусных препаратов определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Схемы назначения и дозы подробно указаны в разделе лечение клинических рекомендаций: «ОРВИ у взрослых», «Грипп у взрослых» и временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» 18 версия [9 -12].  

3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания [1-4,7].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Базисная терапия включает в себя постельный режим, диету и обильное питье. При отсутствии заболеваний органов пищеварения и отсутствии показаний для назначения специализированной диеты показан стол №15. В рацион включают легко усвояемые продуты, богатые витаминами (нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты). Запрещается алкоголь в любых видах.

Организация диетического лечебного питания пациентов с ВП при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. №330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. №395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. №1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

• Рекомендовано назначение Меглюмина натрия сукцината** пациентам с наличием поражения легких с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации [21,22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Объемная водная нагрузка при вирусном поражении лёгких, усугубит состояние пациента.

Вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза – 10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов пациентам с гипертермией выше 38С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1,2,4,7,23-30]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: применение НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение НПВС может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии. Рекомендованы к применению – парацетамол**  500 мг-1 г до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза – м4гмг), ибупрофен** 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1200 мг), комбинированные лекарственные формы: парацетамол в комбинации с ибупрофеном (ибупрофен+парацетамол).

• Рекомендуется назначение противокашлевых средств при лечении пациентам с ВП с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни пациента (болевой синдром, нарушение сна) с симптоматической целью (бутамират, леводропропизин, комбинация антител к брадикинину, морфину и гистамину – ренгалин или декстрометорфан (в составе комбинированных ЛС)) [1-4,7,28,32-44].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Препаратами выбора являются:

 Декстрометорфан (входит в состав многокомпонентных препаратов);

Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп).

Леводропропизин – внутрь, в перерывах между едой, взрослым и детям старше 12 лет – 60 мг (10 мл сиропа или 20 капель, желательно разведенных в половине стакана воды) 1-3 раза в сутки с промежутками не менее 6 ч

Реналгин по 1-2 таблетке (или 5-10 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки вне приёма пищи. В зависимости от тяжести состояния в первые три дня частота приёма может быть увеличена до 4-6 раз в сутки. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и определяется лечащим врачом. Не рекомендован при наследственной непереносимости фруктозы. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались

• Рекомендовано пациентам с продуктивным кашлем, а также явлениями бронхообструкции назначение муколитических и отхаркивающих препаратов, для разжижения и улучшения отхождения мокроты [1- 4,7,28,32-44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: возможно применение различных муколитических средств, в том числе и растительных лекарственных препаратов только при наличии продуктивного кашля.

Синтетические муколитические средства:

Ацетилцистеин** – внутрь 600 мг/сут, перорально, курс до 5-7 дней 

Бромгексин – внутрь по 8 мг (1-2 таблетки) 3-4 раза в сутки;

Амброксол** – внутрь 90 мг/сут, ретардная форма 75 мг/сут курс до 14 дней;

Амброксол + Натрия Глицирризинат (тринатриевая соль глицирризиновой кислоты) + Тимьяна ползучего травы экстракт (чабреца экстракт жидкий) – внутрь 40 мл/сут (10 мл в 4 приёма).

Амброксол + Натрия глицирризинат (тринатриевая соль глицирризиновой кислоты) + Термопсиса ланцетного травы эсктракт + Натрия гидрокарбонат – по 1 таблетке 3 раза в сутки.

• Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем, что может способствовать  застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [1-4,7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение комбинации коротко действующего бета-2-агониста (КДБА) и коротко действующего антихолинергика (КДАХ) у пациентов с бронхообструктивным синдромом, связанного с бронхоспазмом [45,46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности - 5).

Комментарии: рекомендуется назначение комбинаций #Фенотерола и Ипратропия бромида ** в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозе 50 мкг/20 мкг (1-2 вдоха) до 3-4 раз в сутки или в форме раствора для ингаляции через небулайзер в дозе 0,5 мг/мл+0,25 мг/мл (1-2 мл) до 3-4 раз в сутки

• Рекомендовано назначение у взрослых комбинированного препарата, содержащего амброксол, гвайфенезин и левосальбутамол для симптоматической терапии продуктивного кашля, особенно при наличии признаков бронхиальной обструкции [47-50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применяется в виде раствора для приема внутрь по 10 мл 3 раза в день в течение 2 недель

Антибактериальные препараты

• Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов системного действия при неосложненном течении заболевания, однако при развитии ОРДС и присоединении вторичной бактериальной инфекции по определенным критериям назначения антибактериальных препаратов является обязательным компонентом терапии [1-4,7,8-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение бактериальной пневмонии в данных рекомендациях не рассматривается, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у взрослых!

• Рекомендовано назначение системных глюкокортикостероидов (#дексаметазон**, #метилпреднизолон**) пациентам с ВП с явлениями острой дыхательной недостаточности [51-55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выбора для лечения больных с цитокиновым штормом, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС.

Для терапии среднетяжелой и тяжелой форм ВП с дыхательной недостаточностью могут применяться различные схемы введения ГКС: #дексаметазон** в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2 введения; #метилпреднизолон** в 125 мг мг/введение/внутривенно каждые 12 ч. или 250-500 мг/введение/внутривенно одномоментно.

Максимальная доза ГКС применяется в течение 3-4 суток, а затем снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, активности АЛТ и/или АСТ, ЛДГ сыворотки крови) на 20-25% на введение/сутки в первые 2 суток, далее – на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены. Терапия ГКС более 10 суток не рекомендована.

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет возникновения побочных эффектов. К ним относятся: гипергликемия, артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ.

ГКС необходимо применять с осторожностью при: сахарном диабете, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, признаках активной бактериальной инфекции, тромботических нарушениях.

• Рекомендуется всем пациентам с ВП и признаками ОДН проведение оксигенотерапии с целью предотвращения и устранения гипоксии [1-4,7,56-60,102-109].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при появлении признаков ОДН (SpО₂ <92%) необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию), используются различные системы доставки кислорода: назальные канюли низкого потока (FiO₂ = 0,25-0,4); лицевая маска (FiO₂ = 0,35-0,5) или назальные канюли высокого потока с применением аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО). Начинают со средней скорости потока (5-7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (раО₂ >60 мм рт. ст., SpО₂ >92%). 

• Рекомендуются всем пациентам с вирусной пневмонией и выраженными нарушениями газообмена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с целью обеспечения адекватного газообмена [1-4,7,56-60,102-109]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Основными показаниями для инвазивной ИВЛ являются остановка дыхания, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, гемодинамические расстройства, отсутствие возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и плотное прилегание маски, высокий риск аспирации, частота дыхания >35 в минуту, рaO₂/FiO₂ <300 мм.рт.ст., увеличение рaCO₂ >20% от исходного уровня или более 60 мм.рт.ст.

 Задачи респираторной поддержки:

- Коррекция нарушений газообмена (достижение раO₂ в пределах 55-80 мм.рт ст., SaO₂ – 88-95%);

- Минимизация риска развития баро- и волюмотравмы;

- Оптимизация рекрутирования альвеол;

- Раннее отлучение больного от респиратора;

- Проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным.

• Рекомендовано при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для обеспечения адекватного газообмена [60,110-113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Быстрота прогрессирования ОРДС диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.

Потенциальные показания к ЭКМО:

- Рефрактерная персистирующая* гипоксемия: PO₂/FiO₂ <50 мм рт. ст. (несмотря на FiO₂ >0,8 + PEEP (≤20 см H₂O) при Pplat = 32 см H₂O + прональная позиция +/- ингаляционный NO);

- Давление плато ≥35 см H₂O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H₂O и снижение Vt до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥7,15).

* Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации).

Противопоказания к ЭКМО:

- Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;

- Полиорганная недостаточность и SAPS II >90 баллов или SOFA >15 баллов;

- Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

- Отсутствие возможности обеспечить венозный или артериальный доступ;

- Индекс массы тела >40 кг/м².

• Рекомендуется пациентам с ОРДС тяжёлой степени и рефрактерной гипоксемией назначение экзогенного сурфактанта (R07AA Легочные сурфактанты) с целью устранения его дефицита  [13,60,65,66,69,74,75,100,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2. Хирургическое лечение

Не проводится