Гастрит и дуоденит у детей

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Диетотерапия

• Пациентам с гастритом и дуоденитом в стадии обострения рекомендуется диетотерапия с целью минимизации травматизации воспаленной слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [95, 130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: показано применение химического, механического и термического ограничения в еде; дробное питание до 5-6 раз в сутки в течение 1 месяца, затем число приемов пищи уменьшается до 4 раз в сутки и через 2-3 месяца, при наступлении стойкой клинико-эндоскопической ремиссии, больной возвращается к обычному питанию. В период обострения гастрита и дуоденита следует исключить жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, специи, лук, чеснок), предпочтение отдается продуктам, приготовленным на пару, отварным, тушеным. Также рекомендуются каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, печеные яблоки [95, 130, 131].

3.1.2 Эрадикация H. pylori

• Пациентам детского возраста с гастритом и дуоденитом, у которых выявлена инфекция НР, рекомендуется проведение эрадикационной терапии по абсолютным показаниям (наличие эрозивных и/или атрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, указание в анамнезе на наследственную отягощенность по язвенной болезни или раку желудка у родственников) и относительным показаниям (любые HP-ассоциированные варианты хронического гастродуоденита, протекающие с выраженной клинической симптоматикой и/или обширной обсемененностью HP слизистой оболочки желудка по данным гистологического исследования, любые HP-ассоциированные варианты гастродуоденальной патологии у родственников, пожелавших провести курс эрадикационной терапии (после обследования)) с целью дифференцированного подхода к терапии с учетом пользы и рисков проводимого лечения [54, 95, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в отличие от взрослых, для которых эрадикация НР требуется в любом случае, независимо от наличия симптомов или повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [10, 95, 120], для детской популяции используется дифференцированный подход к определению необходимости проведения антихеликобактерной терапии, что особенно актуальной для детей раннего возраста, когда присутствуют ограничения для приема антисекреторных и антибактериальных препаратов системного действия, а также высок риск реинфекции НР. В популяциях с высокой распространенностью инфекции частота повторного заражения среди детей младшего возраста после успешной ликвидации может быть значительной. Исследование, проведенное в Боливии среди населения с высокой распространенностью заболевания и низким уровнем дохода, показало, что частота повторного заражения через 1 год после успешного лечения составляет 20% у детей младше 10 лет и 8% у детей старшего возраста и подростков [133]. В Латинской Америке уровень повторного заражения через 1 год составляет 11% [134], а в Германии (страна с низкой распространённостью НР) – 2,3% в год [135]. Риск развития рака, ассоциированного с H.pylori, или лимфомы слизистой оболочки, ассоциированной с лимфоидной тканью, в детском возрасте в Европе и Северной Америке крайне низок. Соотношение риска и пользы эрадикационной терапии может варьироваться в разных регионах. В регионах с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, таких как Китай или Япония, польза от лечения, направленного на снижение риска развития рака желудка, может перевешивать риски, связанные с лечением [137]. В западных странах имеются эпидемиологические данные о том, что инфекция H.pylori, особенно у детей младшего возраста, может быть связана со снижением распространенности аллергических заболеваний, в частности бронхиальной астмы [138-141]. Таким образом, решение о лечении гастрита и дуоденита, ассоциированного с H.pylori, обнаруженного случайно во время проведения ЭГДС, при отсутствии эрозивно-язвенным поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, должно быть тщательно обсуждено с пациентом и членами его семьи с учетом потенциального риска и пользы лечения у каждого конкретного пациента.

• Пациентам с гастритом и дуоденитом, инфицированным НР, рекомендуется предварительное микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам с целью индивидуального подбора схемы лечения и повышения эффективности эрадикации HP (таблица 1) [109].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Использование микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (методом разведений или Е-теста) и ПЦР для определения мутаций, кодирующих резистентность к кларитромицину**, метронидазолу**, #тетрациклину, желательно при назначении даже первой линии терапии у детей и абсолютно показано при неудачном результате терапии первой и второй линии для индивидуального подбора терапии [10, 54, 95, 109].

При отсутствии технической возможности проведения бактериологического исследования, ПЦР (Определение ДНК хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР) или FISH-теста - метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) (отсутствует в утвержденной Номенклатуре медицинских услуг), выбор схемы лечения должен быть основан на данных о распространенности устойчивых штаммов H. pylori в конкретном регионе

Таблица 1

Схемы эрадикации с учетом установленной антибиотикорезистентности HР

Условные обозначения:

АМО – амоксициллин**,

КЛА – кларитромицин**,

МЕТ – метронидазол**,

ИПН – ингибиторы протонного насоса (#омепразол**, #рабепразол, #эзомепразол**),

Т – #тетрациклин,

В** – висмута трикалия дицитрат**

Рекомендуемые дозы препаратов представлены в таблице 2 [95, 109]

С учетом технических трудностей осуществления индивидуального подбора противомикробных препаратов системного действия для лечения преимущество отдается схеме, назначаемой при неизвестной чувствительности НР к этим препаратам.

• Пациентам с гастритом и дуоденитом, инфицированным НР, в случае невозможности определения чувствительности микроорганизма к противомикробным препаратам системного действия в качестве терапии первой линии рекомендуется использование эмпирически выверенных эффективных схем эрадикационной терапии [95, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий:

Следует использовать одну из следующих схем:

• ИПН + АМО** + КЛА** (+В**)

• ИПН + КЛА** + МЕТ** (+В**)

• ИПН + АМО** + МЕТ** (+В**)

• ИПН + АМО** или КЛА** + Нифурател

• ИПН + АМО** + Джозамицин** (последовательное назначение антибиотиков по 7 дней) (+В**) (для второй линии терапии)

• ИПН + #Т + В** + МЕТ** (с 8 лет)

Условные обозначения: АМО** – амоксициллин**, КЛА** – кларитромицин**, МЕТ** – метронидазол**, ИПН – ингибиторы протонного насоса (#омепразол**, #рабепразол, #эзомепразол**), Т – #тетрациклин*, В** – висмута трикалия дицитрат**

При отсутствии данных о чувствительности НР к противомикробным препаратам системного действия возможно увеличение стандартной дозы амоксициллина** в 1,5 раза (в соответствии с рекомендациями ESPGHAN) или применение последней схемы (ESPGHAN) [109]. Висмута трикалия дицитрат ** может быть добавлен как компонент в тройные схемы уже на первой линии для детей с 4 лет. Длительность лечения – 14 дней. Прием ИПН (по АТХ-классификации: ингибиторы протонового насоса (A02BC): #омепразол**, #рабепразол, #эзомепразол**) или висмута трикалия дицитрата**  не пролонгируется более 14 дней без особых показаний.

#Тетрациклин может быть введен в схемы эрадикации с учетом возрастных ограничений (с 8 лет). Отечественный и зарубежный опыт современных препаратов #тетрациклина показывает его эффективность и безопасность [95, 109].

Хотя фуразолидон является недорогим и высоко эффективным в отношении H.pylori препаратом, к которому, практически не встречается ни первичная, ни вторичная резистентность, высокая частота серьезных побочных эффектов (тошнота, рвота и др.) не позволяет рекомендовать его в педиатрической практике [142, 143]. По данным немногочисленных исследований у взрослых и детей, эффективность 3-х-компонентных схем, включавших нифурател в комбинации с амоксициллином**, ИПН или другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ (А02ВХ) (препаратов висмута) составляет 82,9-86,0% [144-146]. Следует, однако, отметить отсутствие мета-анализов по данному вопросу.

Имеются данные о возможности применения джозамицина**(таблетки диспергируемые, детям весом >10 кг ) в качестве альтернативы кларитромицину**, у детей – в схемах последовательной терапии [118], показания к применению при хеликобактерной инфекции у детей включены в инструкцию к препарату.

Последовательная терапия, не имеющая преимуществ перед классическими схемами с одновременным приемом препаратов, может быть предложена пациенту исключительно для повышения приемлемости в случаях нежелания родителей или самого пациента по тем или иным соображениям следовать стандартным схемам лечения. Тем не менее ряд авторов рекомендуют последовательную терапию в схемах первой линии [147, 148].

Следует обратить внимание, что не все ингибиторы протонного насоса разрешены у детей и не все из них имеют показания: язвенная болезнь или применение в схемах эрадикации HP.

• Пациентам с гастритом и дуоденитом, инфицированным НР, если после первого курса лечения эрадикация HP не достигнута (контроль следует осуществлять через 4-6 недель после окончания схемы), повторная терапия проводится не сразу, а при последующем обострении с целью обеспечения максимальной безопасности лечения [109].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Выбор схемы терапии, при возможности, должен производиться на основании данных посева HP и индивидуального определения его чувствительности к антибиотикам (см. раздел 2). Если это сделать невозможно, применяется квадротерапия: ИПН с #тетрациклином, метронидазолом** и висмутом, либо схемы с включением производных нитрофурана) [95].

Рекомендуемые схемы терапии (при условии, что они не использовались ранее):

• В** + ИПН + АМО** + КЛА**

• В** + ИПН + АМО** или КЛА** + нифурател

• ИПН + #Т + В** + МЕТ**

Длительность лечения – 14 дней.

Условные обозначения: АМО** – амоксициллин**, КЛА** – кларитромицин**, МЕТ** – метронидазол**, ИПН – ингибиторы протонного насоса, Т – #тетрациклин, В** – висмута трикалия дицитрат**

• Пациентам с гастритом и дуоденитом, являющимися H.рylori-позитивными и имеющими показания для проведения эрадикационной терапии рекомендуется обеспечить приверженность к назначенному лечению (комплаенс), в том числе за счет беседы с родителями/законными представителями с целью достижения максимальной эффективности эрадикации возбудителя [95, 107, 109, 118, 149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Комплаенс следует рассматривать как ключевой фактор успеха эрадикационной терапии H.pylori. В контролируемом исследовании было показано, что при приеме более 60% назначенных препаратов эрадикация инфекции составила 96%, при приеме менее 60% (низкий комплаенс) – 69% [149]. В широкомасштабном рандомизированном контролируемом исследовании процент эрадикации снизился при низком комплаенсе (принято менее 80% назначенных препаратов) на 34%, причем у некомплаентных пациентов персистенция H.pylori наблюдалась в 59% случаев [150]. Следует уделить время тому, чтобы проконсультировать пациента и/или его родственников, объяснить, как принимать комплексную лекарственную терапию и оценить возможные побочные эффекты антибиотикотерапии. Следует специально отметить необходимость завершения лечения и приема предписанной суммарной дозы лекарственных средств, а также необходимость контрольного обследования для оценки эффективности эрадикации.

• При выявлении у пациента детского возраста инфекции НР и наличии показаний к эрадикации с целью предотвращения реинфекции рекомендуется провести беседу о необходимости обследования на наличие НР всех членов семьи и селективно назначить эрадикационную терапию НР-позитивным детям при наличии показаний (см. выше), взрослые НР-позитивные направляются на консультацию к соответствующему специалисту [151]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Повторное заражение H.pylori чаще встречается у детей, чем у взрослых, и общепризнано, что семья играет важную роль в первичном детском заражении. При обследовании пятидесяти семей, в каждой из которых был зарегистрирован основной случай инфицирования H.pylori у детей (средний возраст 9,48 лет) при длительном наблюдении (в среднем 62,2 месяца) частота повторного инфицирования составила 2,4% на пациента в год в группе наблюдения и 0,7% на пациента в год в группе, где проводилась эрадикация всех инфицированных взрослых (р = 0,31) [151].

3.1.3 Медикаментозное лечение

• Пациентам с гастритом и дуоденитом, не ассоциированным с H.pylori, рекомендуется назначение препаратов в зависимости от имеющихся жалоб с целью их купирования [74, 124, 152, 153]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Все препараты для симптоматического лечения назначаются с учётом возрастных ограничений.

При боли в эпигастральной области пациентам с гастритом и дуоденитом возможно использование средств с антисекреторным эффектом: алюминия фосфат (A02AB03) детям детям старше 6 месяцев до 6 лет – 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого из 4 кормлений, детям, старше 6 лет – по 1-2 пак. 2-3 раза в сутки) или алгелдрат+магния гидроксид (A02AX Антациды в комбинации с другими средствами) детям от 10 до 15 лет – по 5 мл 3-4 раза в день или 10 мл 1-2 раза или по 1 пакетику 1-2 раза в день, с 15 лет перорально по 15 мл, через 1-2 ч после приема пищи и перед сном или по мере необходимости (не более 6 столовых ложек в сутки), ингибиторы протонного насоса (дозировки и ограничения такие же как в составе эрадикационной терапии) – предпочтение отдается группе «ингибиторы протонного насоса» в сравнении с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов в связи с более высокой эффективностью первых в устранении клинических симптомов.

При ощущениях тяжести в эпигастриальной области и чувстве раннего насыщения возможно применение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (домперидон (A03FA03) детям старше 12 лет при хронических диспепсических явлениях 10 мг 3 раза в сутки, в т.ч. и перед сном в случае необходимости, тримебутин (A03AA05) детям старше 12 лет по 100-200 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте 5-12 лет: по 50 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте 3-5 лет по 25 мг 3 раза в сутки) [74, 124, 152, 153].

В комплексной терапии гастрита и дуоденита в рутинной практике при симптоматическом лечении болей в животе спастического характера в животе чаще всего назначаются следующее симптоматическое лечение:

дротаверин** (таблетки 40 мг детям с возраста 6 лет: от 6 до 12 лет: по 40 мг на один прием 1-2 раза в день. Максимальная суточная доза – 80 мг (2 таблетки по 40 мг), старше 12 лет: по 40 мг на один прием 1-4 раза в день или по 80 мг на один прием 1-2 раза в день. Максимальная суточная доза – 160 мг (4 таблетки по 40 мг)) и др.

Лечение особых форм гастритов проводится индивидуально с использованием, в основном, симптоматической терапии, а также с обязательным привлечением врачей-детских хирургов для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

При стабильном течении заболевания, при отсутствии клинических и лабораторных проявлений пациенты в лечении не нуждаются.

• Для ускорения регресса воспаления и заживления эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется пациентам с гастритом  и дуоденитом применять висмута трикалия дицитрат** [10, 154, 155].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• В лечении билиарного рефлюкс-гастрита эффективным является использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты** в средней дозировке из расчета  250 мг капсула (при весе тела до 47 кг) или 1 мерный стаканчик (5мл – 250 мг) (детям с 4 недель) – или 0,5 табл. (250 мг) (детям с 3 лет -) ежедневно вечером, перед сном (капсулы не разжевывают), запивая небольшим количеством воды. Курс лечения – от 10-14 дней до 6 мес, при необходимости – до 2 лет. [156, 157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• В лечении аутоиммунного гастрита рекомендуется лечение основного заболевания, являющегося триггером иммунопатологического процесса в слизистой оболочке желудка, предотвращение дефицита железа и/или витамина B12, оценка риска малигнизации [19, 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Этиологическое и патогенетическое лечение аутоиммунного гастрита у детей в настоящее время не разработано. лечение проводится согласно соответствующим рекомендациям. При выявлении инфекции Helicobacter pylori проводится курс эрадикационной терапии с использованием трех или четырехкомпонентной схемы терапии [19].

• Пациентам с гастритом и дуоденитом рекомендуется селективное назначение препаратов группы «Противодиарейные микроорганизмы» с целью снижение риска побочных эффектов и повышения эффективности антихеликобактерной терапии (если она поводится), в первую очередь, ассоциированного с применением антибиотиков кишечного дисбиоза и профилактики антибиотико-ассоциированной диареи, с целью повышения иммунитета, с целью снижения проницаемости эпителиального барьера, с целью коррекции и профилактики нарушений микробиоты желудочно-кишечного тракта [132, 158, 159, 164-170].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Важность коррекции и профилактики нарушений микробиоты желудочно-кишечного тракта в первую очередь относится к лицам с нестабильной кишечной микробиотой, к которым относятся дети.

Эффективность противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) в повышении эффективности и безопасности эрадикации НР, в том числе для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи, доказана в проведенных РКИ и подтверждена последующими мета-анализами у взрослых [132, 158, 159].

Наиболее эффективным в настоящее время считается применение Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (250 мг 2 раза в день для детей с 1 года до 3 лет, 500 мг 2 раза в день для детей с 3 лет). Эти штаммы в настоящее время входят в текущие рекомендации ESPGHAN-2024 и WGO (2023 г.) по противодиарейным микроорганизмам (пробиотикам) (зарегистрированный лекарственный препарат Сахаромицеты Буларди). В локальные методические рекомендации НСОИМ и РГА по пробиотикам (2024 г.) также включён пробиотический штамм Lactobacillus acidophilus (NK1, NK2, NK5, NK12) + кефиран (препарат Лактобактерии ацидофильные+Грибки кефирные) для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи улучшения исходов эрадикации инфекции H. pylori [70, 71, 72, 73, 74, 132].

Действие противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) как иммуномодуляторов сопряжено с их способностью проявлять прямую антимикробную активность в отношении патогенов, производя антимикробные вещества (бактериоцины), а также со способностью модулировать иммунный ответ через эпителиальные клетки, модулировать и активировать иммунные реакции с помощью макрофагов и дендритных клеток, активировать CD8+Т-лимфоциты и CD4+Т-лимфоциты, модулировать продукцию IgA, стимулировать toll-подобные рецепторы, модифицировать профиль экспрессии цитокинов [164-168].

Позитивное действие противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) для восстановления слизистого барьера связано к с их иммунологическими эффектами, так и со способностью индуцировать регенерацию слизистой оболочки и улучшение выработки муцина, что ингибирует прилипание патогенов к эпителиальным клеткам, а также снижает проницаемость эпителиального барьера [164, 169, 170].