Закрытые повреждения мягких тканей конечностей

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью предотвращения травматизации, обеспечение покоя и ограничения нагрузки на повреждённый сегмент пациентам с ушибом мягких тканей и повреждением мышц в течение 3-5 дней с момента травмы [55, 61, 94].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: покой и ограничение нагрузки на повреждённую конечность на острых стадиях способствуют восстановлению прочности и морфологических характеристик коллагеновых структур [32, 34, 37, 26, 21].

Покой повреждённой конечности обеспечивается с целью достижения начала процесса образования рубцовой ткани, соединяющей поврежденные волокна. Ограничив продолжительность иммобилизации периодом менее одной недели, можно свести к минимуму неблагоприятные последствия. Для различных локализаций и степеней тяжести ушибов и растяжений значение покоя повреждённого сегмента различно.

• Рекомендуется всем пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отёка и снижения интенсивности воспаления криотерапия локальная зоны повреждения в течение 12-24 часов с момента травмы [14, 61].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: криотерапия локальная направлена на вазоконстрикцию в поврежденной области с целью купирования отёка и снижения интенсивности воспаления [8, 42, 43]. Влияние криотерапии на сроки регенерации не доказано. Желательно использование температур не ниже 0°С в течение 12-24 часов после травмы. Наиболее эффективная продолжительность воздействия низких температур составляет 15 минут каждый час [8]. Имеет анальгетический эффект [29]. Воздействие низких температур в течение 15 минут является безопасным [57].

Противопоказаниями к криотерапии являются:

• истинная холодовая аллергия;

• синдром Рейно;

• ткани, подверженные тяжёлым нейротрофическим нарушениям, предрасполагающим к развитию некроза кожи;

• открытые повреждения;

• локальный инфекционный процесс.

• Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отёка и дополнительной защиты повреждённого сегмента эластическая компрессия повреждённого сегмента (эластическая компрессия нижних конечностей/верхней конечности) [61, 94].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: компрессия производится для предотвращения отека в результате воспалительного процесса, а также для уменьшения кровотечения из повреждённых капилляров и мелких сосудов в зоне ушиба/растяжения/разрыва мягких тканей [62, 10]. Следует использовать эластичный бинт, который обеспечивает комфортное усилие сжатия, не вызывая боли и чрезмерно не сдавливая кровеносные сосуды. Перевязку следует начинать дистальнее зоны повреждения и продвигаться проксимально [59, 35]. Повязка также может служить минимальной защитой поврежденного сегмента от чрезмерных движений, хотя это и не является ее основной целью.

• Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отёка, обеспечения покоя и дополнительной защиты повреждённого сегмента возвышенное положение повреждённой конечности [61, 12, 17, 94].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: возвышенное положение конечности направлено на увеличение венозного возврата в системный кровоток и снижения гидростатического давления, что уменьшает отек и облегчает удаление продуктов жизнедеятельности тканей из места повреждения. Данная рекомендация имеет большее значение при лечении повреждений нижних конечностей, для достижения наибольшей эффективности, повреждённая нижняя конечность должна находиться выше уровня тела в положении лёжа.

• Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью предупреждения осложнений пункция обширных и глубоких гематом (вскрытие гематомы мягкий тканей) с последующим наложением давящей повязки (наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [66, 94].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: эвакуация гематомы выполняется во избежание её нагноения или организации. При ушибах также возможна обширная отслойка подкожно-жировой клетчатки, что приводит к скоплению серозной жидкости и требует повторных пункций и наложений давящей повязки. 

• Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью защиты анатомических структур иммобилизация конечности (наложение повязки при заболеваниях мышц, наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов, наложение иммобилизационной повязки при переломах костей, наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) в нейтральном положении при неполном разрыве мышцы [66, 94].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: иммобилизация должна проводиться в течение не более 10 дней [53, 62]. Пролонгированная иммобилизация оказывает пагубное влияние на окружающие мягкие ткани с возможным развитием тугоподвижности суставов, дегенеративных изменений суставного хряща, локальной остеопении, атрофии мышц и потери их силы [22, 25, 32, 54].

• Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью защиты анатомических структур иммобилизация повреждённого сустава при полном разрыве параартикулярных связок в нейтральном положении функциональной или гипсовой повязки (наложение циркулярной гипсовой повязки) в течение 4-6 недель (в зависимости от повреждённого сустава) с момента травмы  (наложение повязки при заболеваниях мышц, наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов, наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [1, 79, 92, 93, 94].

Взрослые: Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Дети: Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: критерием для иммобилизации является нестабильность в исследуемом суставе (см. п. 1.6 «Клиническая картина»).

• Рекомендуются взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью обезболивания ненаркотические анальгетики из группы N02 «Анальгетики» и НПВП из группы M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» [48].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рациональными обезболивающими препаратами при ушибах и растяжениях являются НПВП, такие как:

– Ибупрофен** в дозировке 200-400 мг до 3-4 р/день внутрь (максимальная суточная доза — 1200 мг). Применение до 7 суток является безопасным, пролонгированное применение нежелательно [48].

– Местные НПВП из группы M02 "Препараты для местного применения при мышечных и суставных болях" эффективны в качестве симптоматического лечения свежих повреждений мягких тканей, таких как растяжение связок, сухожилий и мышц [18, 19, 20]. Возможно применение препаратов в виде мази, геля, спрея (в зависимости от зарегистрированной лекарственной формы и инструкции по применению), содержащих:

ᴑ Диклофенак;

ᴑ Ибупрофен**;

ᴑ Кетопрофен;

ᴑ Пироксикам [41, 78].

– Ненаркотические анальгетики из группы Другие анальгетики и антипиретики (N02B): парацетамол** в дозировке 500-1000 мг до 4 р/д. внутрь .

Обезболивающий и жаропонижающий эффект парацетамола** идентичен НПВП, при этом не оказывается влияния на процесс воспаления. При использовании в течение более 3 суток имеет лучший профиль побочных эффектов [33, 48, 30]. Применять с осторожностью у пациентов с патологией печени.

• Рекомендуются пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью обезболивания ненаркотические анальгетики из группы N02 «Анальгетики» и НПВП из группы M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» [48, 83].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: режимы дозирования обезболивающих препаратов для детей (в соответствии с инструкциями по медицинскому применению) представлены в Приложении А3.2.

• Не рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий использование кортикостероидов системного действия (АТХ: H02) с целью уменьшения воспаления  и обезболивания [45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий использование местных анестетиков (АТХ: N01B) ввиду их гистотоксичности [50, 39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с целью защиты анатомических структур при неполном (<50% площади поперечного сечения) повреждении сухожилия иммобилизация сегмента и смежных суставов в положении покоя повреждённой мышцы и сухожилия в течение 4 недель [56].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2. Оперативное лечение

• Рекомендуется всем пациентам, направляемым на оперативное лечение по поводу разрывов мышц и/или сухожилий, проводить предоперационный скрининг [94, 97, 98]. 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Комментарий:

Госпитальный скрининг включает:

• выявление факторов риска инфекционных осложнений;

• оценку сопутствующих заболеваний, влияющих на тактику анестезиологического пособия и послеоперационное ведение;

• лабораторные исследования (общий (клинический)  анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), анализ крови биохимический общетерапевтический по показаниям, исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови,  определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови);

• регистрация электрокардиограммы (по возрастным и клиническим показаниям);

• консультации смежных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Цель скрининга — снижение риска послеоперационных осложнений, оптимизация состояния пациента перед вмешательством и обеспечение безопасного проведения анестезии и хирургического лечения.

• Рекомендуется взрослым пациентам с разрывами мышц (при разрыве более 50% её поперечного сечения) с целью восстановления анатомической целостности шов повреждённой мышцы (восстановление мышцы и сухожилия) [3, 37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: целесообразно выполнение П-образных, Z-образных, либо блокирующих швов рассасывающимся шовным материалом.

• Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с разрывами сухожилия с целью восстановления его анатомической целостности шов повреждённого сухожилия (восстановление мышцы и сухожилия и/или наложение шва сухожилия) при полном его разрыве и рефиксация при его отрыве [67, 84].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал и инструментарий зависят от локализации разрыва, сроков оперативного вмешательства, технической оснащённости медицинского учреждения.

• Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с разрывами дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с целью восстановления его анатомической целостности рефиксация сухожилия к бугристости лучевой кости (восстановление мышцы и сухожилия и/или наложение шва сухожилия) [85, 99].

Для взрослых:

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

Для детей:

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарии: всем пациентам с полным повреждением дистального сухожилия двуглавой мышцы показано оперативное лечение в ургентном порядке при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению. В подавляющем большинстве случаев повреждение представляет собой отрыв сухожилия от бугристости лучевой кости с малым размером дистальной культи. Оперативное вмешательство представляет собой рефиксацию сухожилия к бугристости лучевой кости при помощи чрескостного шва, якорных фиксаторов, шовных пуговиц, интерферентных винтов.

• Рекомендуется взрослым пациентам молодого возраста с повреждением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с целью восстановления тонуса и силы двуглавой мышцы плеча тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (восстановление мышцы и сухожилия и/или наложение шва сухожилия) [86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: молодым пациентам с высоким функциональным уровнем рекомендована фиксация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к плечевой кости. Возможно оперативное вмешательство в объёме надгрудного тенодеза с применением артроскопической техники и открытое вмешательство в объёме подгрудного тенодеза. Фиксация сухожилия осуществляется при помощи чрескостного шва, якорных фиксаторов, шовных пуговиц, интерферентных винтов. Пожилым пациентам с низкими функциональными запросами оперативное вмешательство в ургентном порядке не показано.

• Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью защиты анатомических структур иммобилизация сегмента и смежных суставов в положении покоя повреждённой мышцы в течение 4 недель с момента оперативного вмешательства [56, 94].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при повреждениях мышц верхней конечности целесообразна иммобилизация косыночной повязкой, либо фиксирующим плечевым бандажом. Длительность иммобилизации зависит от тяжести повреждения и его локализации. Пациентам с полным разрывом четырехглавой мышцы бедра или икроножной мышцы целесообразно исключение нагрузки в течение 4 недель, через 2 недели после операции разрешается осторожное растяжение прооперированной мышцы в пределах, не вызывающих болевых ощущений. Через четыре недели после операции разрешается дозированная нагрузка и мобилизация конечности. Через 6 недель после операции необходимость в ограничении нагрузки отпадает [66].

• Не рекомендуется оперативное лечение взрослым пациентам с разрывами связок голеностопного сустава [1, 2, 15].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: оперативное лечение разрывов наружных коллатеральных связок голеностопного сустава не имеет преимуществ перед консервативным ни в функциональных результатах, ни в сроках реабилитации.