Воспалительные поражения позвоночника

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение инфекционного спондилита

• Рекомендуется всем пациентам проводить комплексное консервативное лечение - антибактериальную, противовоспалительную и иммунокорригирующую терапию, инфузионную терапию (по показаниям) и ортезирование  [28,30];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Своевременное (раннее) консервативное лечение позволяет купировать острый спондилит у 56-75% пациентов.

• Консервативные методы лечения рекомендуются в качестве ведущего компонента лечения в следующих ситуациях [28, 30, 31]:

- при ограниченной деструкции позвонков и отсутствии угрозы развития осложнений;

- при острых процессах и отсутствии клинических признаков сдавления спинного мозга и абсцессов;

- при прогрессирующем и хроническом спондилите и тяжелых сопутствующих заболеваниях с высоким риском угрожающих жизни осложнений инвазивных манипуляций, в т.ч. хирургического вмешательства, превышающего  возможную эффективность.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем больным с инфекционным спондилитом внешняя иммобилизация съемным ортезом при нестабильности позвоночника и болевом синдроме [2,4,6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: модульный ортез используют при отсутствии деформации позвоночника, индивидуальный с непосредственным моделированием по пациенту - при деформации позвоночника.

3.1.1 Антибактериальная терапия

По возможности, следует воздержаться от назначения антибактериальной терапии воспалительных инфекционных заболеваний позвоночника до получения результатов бактериологических исследований биопсийного материала [40]. В случае сепсиса или неврологических нарушений показано незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии [41]. Если бактериальный возбудитель не был выявлен при культуральном исследовании биопсийного материала или крови, но имеются клинические и радиологические признаки, указывающие на инфекционный генез воспалительного заболевания позвоночника целесообразно назначить эмпирическую антибактериальную терапию.

• Пациентам с воспалительными инфекционными заболеваниями позвоночника рекомендуется назначать антибактериальную терапию в соответствии с результатами бактериологических исследований биопсийного материала и (или) крови с учётом чувствительности к антибактериальным препаратам выявленного бактериального возбудителя (определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, экспресс-определение чувствительности к антибиотикам эндотоксинов в гнойном отделяемом,  микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность) [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Рекомендуемые антибактериальные препараты в соответствии с выявленными возбудителями см. Приложение А3.1.

• Пациентам с воспалительными инфекционными заболеваниями позвоночника при наличии клинических и лабораторных признаков сепсиса, гемодинамической нестабильности, прогрессирующих неврологических нарушениях рекомендуется назначать эмпирическую антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов бактериологических исследований [40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Эмпирическая антибактериальная терапия должна охватывать весь спектр наиболее вероятных возбудителей, поэтому целесообразно назначать комбинированную антибактериальную терапию, включающую ванкомицин** в сочетании с одним из следующих антибактериальных препаратов системного действия (АТХ J01): цефотаксим** (по 2 г в/в каждые 6 ч), цефтазидим** (по 1-2 г в/в каждые 8-12 ч), цефтриаксон** (2 г в/в каждые 24 ч) (цефалоспорины третьего поколения), цефепим** (по 2 г в/в каждые 12 ч) (цефалоспорины четвертого поколения) или ципрофлоксацин** (по 400 мг в/в каждые 12 ч или по 500-750 мг перорально 2 раза в день) (фторхинолоны).

Если эмпирическая терапия не приводит к объективному клиническому улучшению (снижению маркеров воспаления, устранению лихорадки и дискомфорта в спине) в течение трех-четырех недель, требуется рассмотреть повторную чрескожную пункционную биопсию или открытую хирургическую биопсию для верификации возбудителя.

• Антибактериальную терапию неосложненных воспалительных инфекционных заболеваний позвоночника рекомендуется продолжать в течение 6 недель с момента назначения антибактериальной терапии [42–44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Более продолжительное лечение (в некоторых случаях до восьми недель) рекомендуется для пациентов с недренированными паравертебральными абсцессами и/или инфекциями, вызванными лекарственно-устойчивыми микроорганизмами (включая MRSA). В определенных случаях может потребоваться до 12 недель терапии, особенно при обширном поражении костей; продолжительность лечения должна определяться индивидуально в процессе клинического наблюдения.

• Эффективность проводимой антибактериальной терапии рекомендуется оценивать через 4 недели лечения по динамике показателей системной воспалительной реакции – скорости оседания эритроцитов и уровню C-реактивного белка [40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Неизмененные или повышенные (по сравнению с исходным уровнем) значения данных показателей указывают на возможную неэффективность проводимой антибактериальной терапии.

3.1.2 Мониторинг эффективности противотуберкулезной химиотерапии

• Рекомендуется:

- проводить химиотерапию туберкулезного спондилита (ПТХТ) с целью улучшения результатов лечения в соответствии с национальными клиническими рекомендациями, базирующимися на рекомендациях и стандартах ВОЗ [30, 45];

- проводить основной курс химиотерапии спондилита, вызванного чувствительными и монорезистентными штаммами микобактерий туберкулеза не менее 12 мес., вызванного мультирезистными штаммами – не менее 18 мес. [28, 30, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ПТХТ начинают при установлении диагноза “туберкулез”. Длительность ПТХТ в предоперационном периоде определяется сроком, необходимым для организации перевода пациента в специализированное отделение для больных костно-суставным туберкулезом. В послеоперационном периоде ПТХТ продолжают в противотуберкулезном диспансере. Длительность основного курса ПТХТ при туберкулезном спондилите зависит от лекарственной чувствительности возбудителя и составляет для чувствительных и монорезистентных форм микобактерий - не менее 12 мес., для мультирезистных - не менее 18 мес.

• Не рекомендуется начинать противотуберкулезную химиотерапию без предварительного исследования на чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2  Хирургическое лечение

• Рекомендуется проводить хирургическое лечение спондилита в объеме санирующей (фистулоабсцессэктомия) и/или реконструктивной и/или стабилизирующей операции (декомпрессия позвоночного канала с имплантацией стабилизирующей системы, артродез позвоночника (спондилодез) с использованием видеоэндоскопических технологий) пациентам для купирования воспалительного процесса и ликвидации воспалительных, неврологических и ортопедических осложнений [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Показаниями к хирургическому лечению являются:

- паравертебральные абсцессы, гнойные затеки, в т.ч. при септическом состоянии у гемодинамически стабильных больных;

- неэффективная антибактериальная терапия с прогрессированием заболевания или сохранением клинических жалоб;

- появление/прогрессирование или сохранение неврологических нарушений при доказанном сдавлении спинного мозга эпидуральным абсцессом, секвестрами и т.д.;

- хроническое течение спондилита, сопровождающееся клиническими жалобами - болями в спине, свищами, температурой, прогрессированием деформации, а также лабораторной активностью.

Санацию очага проводят как самостоятельную операцию или как этап реконструктивной операции, используя открытую, малоинвазивную или эндоскопическую технику [1,5, 6, 36-39].

На до-деструктивной стадии спондилита, визуализируемой только на МРТ по отеку губчатого вещества тела позвонка, пункция (транспедикулярная биопсия) с локальным введением антибактериальных препаратов может выполняться как лечебно-диагностическая процедура [опция].

• Рекомендуется при восстановлении стабильности позвоночника использовать [1, 29]:

- для реконструкции передней колонны позвоночника - аутотрансплантаты (гребень крыла подвздошной кости, ребра, большеберцовая кость), аллотрансплантаты и опорные небиологические импланты;

- заднюю инструментальную фиксацию;

- сочетание методов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется для коррекции деформации позвоночника с целью улучшения результатов лечения использовать заднюю стабильную инструментальную фиксацию позвоночника [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Для задней инструментальной фиксации возможно применение разных вариантов опорных элементов - крючков, транспедикулярных винтов, гибридная (опция).

• Не рекомендуется устанавливать транспедикулярные винты для коррекции деформации позвоночника непосредственно на уровне разрушенных позвонков. [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

• Рекомендуется проводить декомпрессивную ламинэктомию в качестве самостоятельной операции только при остро развившихся неврологических нарушениях (давность – менее 48 часов) и доказанной компрессии спинного мозга [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется:

- при инфекционном спондилите с нестабильностью позвоночника проводить ламинэктомию без последующей стабилизации;

- проводить хирургическое лечение пациентов, находящихся в крайне тяжелом соматическом состоянии, угрожающем жизни пациентов [1, 5, 6], за исключением малоинвазивных санирущих манипуляций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: субкомпенсированный соматический статус: септическое состояние, за исключением гнойных затеков и абсцессов, требующих неотложной операции; тяжелые сопутствующие заболевания и соматические состояния с высоким риском летального исхода после операции (ASA IV ст. [Приложение Г2]) рассматривают как относительные противопоказания к проведению операции.

3.2.1. Принципы хирургического лечения инфекционных осложнений области хирургических вмешательств, связанных с применением металлических имплантов

• С целью улучшения результатов лечения ИОХВп рекомендуется [1,5,6]:

- активная санация зоны хирургического вмешательства, включая, при необходимости, VAC-терапию;

- длительная антибактериальная терапия;

- сохранение стабильных имплантов с целью предупреждения нестабильности позвоночника при ранней ИОХВп (первые 3 недели с момента операции);

- удаление имплантатов при их нестабильности с проведением рестабилизации после купирования воспаления;

- удаление имплантов при поздней ИОХВп (более 90 суток с момента операции).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: С целью предупреждения нестабильности позвоночника при отсроченной ИОХВп (от 3 недель до 3 мес. С момента операции) решение об удалении стабильных имплантов принимают индивидуально в зависимости от выраженности воспалительных изменений и ответа на консервативное лечение [1,5,6].

Повторную инструментацию позвоночника проводят только после полного купирования воспалительного процесса [1,5,6].

• Рекомендуется обязательное бактериологическое исследование патологического материала при ИОХВп (стандарт): A26.01.001 Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, A26.03.001 Микробиологическое (культуральное) исследование костной ткани на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [1,5,6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: бактериологическое исследование на низко-патогенную флору, в т.ч. с предварительной обработкой удаляемых имплантатов ультразвуком (соникация) для возможного разрушения биопленок при поздней ИОХВп, сопровождающейся периимплантной резорбцией или незначительным воспалительным ответом – непостоянной субфебрильной температурой, умеренным повышение уровня СОЭ или С-РБ.