Дегенеративные заболевания позвоночника

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендовано проводить консервативное лечение пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника, если в клинических проявлениях нет остро прогрессирующего неврологического дефицита [36, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Превалирующая часть пациентов получают результативную консервативную терапию (амбулаторную, стационарную, санаторно-курортную) со стойкой длительной ремиссией. У детей проводится консервативное лечение согласно аналогичному протоколу у взрослых, но с учетов соответсвующих доз лекарственных препаратов.

При обращении пациента с болями в шейном, грудном, поясничном и (или) в конечностях вследствие дегенеративно-дистрофических изменений за медицинской помощью в ряде случаев требуется проведение неотложной консервативной или хирургической помощи при гипералгической, паралитической формах корешкового синдрома, развитии каудомедуллярного синдрома или вертеброгенной остроразвивающейся компрессионной миелопатии. При наличии клинико-морфологического соответствия пациенту показано плановое хирургическое лечение с целью устранения компримирующего сосудисто-нервные образования субстрата.

3.1.1 Лекарственная терапия острой скелетно-мышечной (неспецифической) боли в нижней части спины

• Рекомендовано проводить обучение пациентов в устном или письменном виде, содержащее информацию о доброкачественном течении заболевания, направленную на коррекцию поведения пациентов с острой неспецифической БНЧС [62].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В систематическом обзоре и метаанализе (Traeger AC и др., 2015) [62] было продемонстрировано, что индивидуальное обучение пациентов хотя и не эффективно для снижения острой неспецифической БНЧС, но эффективно успокаивает пациентов и сокращает количество повторных обращений в пункты первичной медицинской помощи из-за БНЧС в течение года.

• Рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП; АТХ код: М01А) у пациентов с острой неспецифической БНЧС [63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Рекомендация основана на данных 2 системных обзоров с метаанализом, в которых показано, что у пациентов с острой неспецифической БНЧС отмечается значительное уменьшение боли через 1 неделю приема НПВП, препараты назначались в эффективных дозах, на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов (Gianola S. и др, 2022) [63]. Нет достоверных данных, свидетельствующих о преимуществе какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения острой неспецифической БНЧС (Wewege MA и др, 2023) [64].

• Не рекомендовано назначение парацетамола** при острой неспецифической БНЧС в качестве монотерапии и в сочетании в другими НПВП [65].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Не доказано значимого преимущества парацетамола по сравнению с плацебо в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния пациентов с острой неспецифической БНЧС [65].

• Рекомендовано применение миорелаксантов центрального действия (толперизон (у взрослых)** АТХ код: M03BX04, тизанидин**; АТХ код: M03BX02) у пациентов с острой неспецифической БНЧС в комбинации с НПВП [63, 66, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Рекомендация основана на данных 3 системных обзоров с метаанализом и 1 рандомизированного мультицентрового контролируемого исследования, в которых получены данные в отношении эффективности противоболевого эффекта миорелаксантов в сочетании с НПВП [63, 66, 67, 68].

• Рекомендовано назначение витаминов группы B (тиамин: АТХ код A11DA01 **, в дозе 50-100 мг в сутки, пиридоксин АТХ код: A11HA02 ** в дозе 50-150 мг в сутки и цианокобаламин**, АТХ код: B03BA01 в дозе 200-500 мкг) в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС [69].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В систематическом обзоре и метаанализе (Calderon-Ospina CA и др., 2020) [69] продемонстрировано, что комбинированная терапия НПВП (на примере диклофенака**) и витаминов группы В может иметь более эффективное обезболивающее действие по сравнению с монотерапией НПВП при острой неспецифической БНЧС. Однако нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать эту терапию при других типах боли из-за нехватки высококачественных исследований.

• Не рекомендовано назначение глюкокортикоидов (ГКС; АТХ код: H02AB) пациентам с острой скелетно-мышечной болью в нижней части спины [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Отсутствуют убедительные данные о преимуществе применения глюкокортикоидов при острой неспецифической БНЧС по сравнению с другими группами препаратов, а также ввиду увеличения риска развития побочных явлений [70, 71].

• Не рекомендовано применение опиоидов (трамадол АТХ N02AX02**, тапентадол**; ATX : N02AX06) у пациентов с острой скелетно-мышечной болью в нижней части спины [63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: По данным 2 систематических обзоров с мета-анализом имеются данные о повышении риска побочных явлений при применении опиоидов по сравнению с другими группами препаратов, применяемых при острой неспецифической БНЧС [63,64].

3.1.2 Лекарственная терапия хронической скелетно-мышечной (неспецифической) боли в нижней части спины

• Рекомендовано применение местных форм НПВП (диклофенак (с 12 лет)**, кетопрофен (с 15 лет)**, ибупрофен (с 14 лет)**; АТХ код: М01А) у пациентов с хронической неспецифической БС [72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарии: Отсутствуют достоверные данные, свидетельствующие о преимуществе какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения неспецифической БС. Ввиду того, что парентеральное применение не имеет преимуществ в отношении эффективности, но существенно уступает в безопасности, целесообразно использование местных форм НПВП [72, 73].

• Рекомендовано применение пероральных форм НПВП (диклофенак (с 6 лет)**, кетопрофен (с 12 лет)**, ибупрофен**, напроксен (с 15 лет), целекоксиб (с 16 лет); АТХ код: М01А) у пациентов с хронической неспецифической БС [72].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Отмечается значительное уменьшение боли и нетрудоспособности через 1 неделю после начала приема пероральных форм НПВП [72,73]. Рекомендовано назначение НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов [72-77].

• Не рекомендовано применение парацетамола**; АТХ код: N02BE01) пациентам с хронической неспецифической БС в качестве монотерапии и в сочетании в другими НПВП [65, 78].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Результаты систематического обзора показывают, что парацетамол** не обеспечивает клинически значимого эффекта в краткосрочной перспективе, а долгосрочный эффект этого препарата при лечении боли в позвоночнике остается неизвестным. Более того, было обнаружено, что более высокий риск отклонения от нормы результатов функциональных тестов печени выявлен у пациентов, принимающих парацетамол**, хотя клинические последствия этого неясны [65, 78]. Сообщалось, что парацетамол**, не эффективен у пациентов с хронической болью в пояснице [74, 76, 78].

• Рекомендовано применение миорелаксантов центрального действия (толперизона  (у взрослых) АТХ код: M03BX04, тизанидина**; АТХ код: M03BX02) у пациентов с хронической неспецифической БС в комбинации с НПВП [80].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В клинических исследованиях эти препараты показывают хорошую эффективность, но, побочные реакции и лекарственные взаимодействия могут ограничивать их применение [79], снижая приверженность к лекарственной терапии [76, 77, 80].

• Рекомендовано применение опиоидов (трамадол АТХ N02AX02 (с 14 лет)**, кодеин+ибупрофен АТХ N02AA59 (с 12 лет), кодеин +парацетамол АТХ N02AA59 (с 12 лет), морфин АТХ N02АА01 (с 3 лет)**, налоксон+оксикодон ATX N02AA55 (с 18 лет); при недостаточной эффективности НПВП в сочетании с другими группами препаратов у пациентов с хронической неспецифической БС [81].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: У пациентов со слабой и умеренно выраженной болью пероральное назначение опиоидов II ступени (например, трамадола**, кодеина), может обеспечить эффективное обезболивание без неблагоприятных побочных эффектов. Лишь в качестве альтернативы и отсутствия эффективности лечения в длительный промежуток времени тяжело больным пациентам целесообразно назначить опиоиды III ступени (например, морфин, оксикодона) [81, 82]. Опиоиды не следует рассматривать как терапию первой линии при подострой или хронической боли. Ожидаемые преимущества терапии должны быть сопоставлены с рисками до начала терапии.

• Рекомендовано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, АТХ код N06AX21 (у взрослых, в дозе 30-60 мг в сутки) Другие антидепрессанты) у пациентов с хронической неспецифической БС [313].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В соответствии c результатами системного обзора с метаанализом, имеются данные в отношении эффективности дулоксетина при лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины [313].

• Рекомендовано назначение трициклических антидепрессантов - неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (амитриптилин**; АТХ код: N06AA09 в дозе 25-50 мг в сутки) пациентам с хронической неспецифической БС [314].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: По данным исследования амитриптилина** у пациентов с хронической неспецифической БС было выявлено, что эффективность в отношении снижения боли минимальна, но наблюдается улучшения функционального состояния пациентов [87].

3.1.3 Лекарственная терапия острой корешковой (радикулярной) боли

• Рекомендовано применение НПВП (АТХ код: М01А) при острой корешковой БНЧС, связанной с диско-радикулярным конфликтом [88-90]. 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Рекомендация основана на данных 2 системных обзоров с метаанализом и 1 рандомизированного контролируемого исследования, в которых получены доказательства низкой и умеренной степени о превосходстве НПВП по сравнению с плацебо в улучшении функционального исхода и уменьшении интенсивности боли пациентов с болью в нижней части спины и корешковой боли в ноге [88-90].           

• Рекомендовано применение глюкокортикоидов (#преднизолон** per os в дозировке 60 мг 3 дня с последующим снижением дозы на 20 мг каждые 3 дня, #метилпреднизолон** в дозе 500 мг в/в однократно болюсно или 160 мг в/м однократно; АТХ код H02AB) при острой корешковой БНЧС [91-93]. 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Рекомендация основана на данных 3 РКИ [91-93], в которых было показано, что пероральное или парентеральное применение ГКС (преднизолон** в дозировке 60 мг 3 дня с последующим снижением дозы на 20 мг каждые 3 дня либо метилпреднизолон** в дозе 500 мг в/в однократно болюсно или 160 мг в/м однократно) позволило на короткий промежуток времени уменьшить интенсивность боли в ноге. Рекомендация также основана на данных системного обзора с метаанализом, в ходе которого было установлено, что применение ГКС способствовало снижению интенсивности боли в среднем на 12-29 баллов по 100-балльной шкале, в сравнении с плацебо (3,4 балла), (p<0,01).

• Не рекомендовано назначение габапентиноидов (габапентин и прегабалин**, АТХ-N03AX другие противоэпилептические препараты).  при острой корешковой БНЧС, связанной с диско-радикулярным конфликтом [95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Рекомендация основана на данных 1 рандомизированного клинического исследования [94], а также, данных 2 системных обзоров с мета-анализом [95, 96]. В ходе исследований не было продемонстрировано значимого преимущества препаратов по сравнению с плацебо в отношении снижения интенсивности боли и улучшения функционального исхода у пациентов с острой радикулярной болью.

3.1.4 Лекарственная терапия хронической корешковой (радикулярной) боли

• Рекомендовано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, АТХ код N06AX21) у пациентов с хронической корешковой болью в дозе 60-120 мг в сутки [97].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Рекомендация основана на проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании [97], в котором удалось установить эффективность дулоксетина у пациентов с хронической радикулярной болью.

• Не рекомендовано назначение габапентиноидов (прегабалин**, габапентин, АТХ-N03AX другие противоэпилептические препараты) пациентам с хронической корешковой болью [95].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: По данным метаанализа было установлено, что габапентиноиды (габапентин, прегабалин) не уменьшают боль и не улучшают функциональный статус у пациентов с хронической радикулярной болью. Более того, было установлено, что назначение их сопровождается достоверно большим количеством побочных эффектов [95]. По данным двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования удалось установить, что прегабалин не эффективен в лечении хронической радикулярной боли, а назначение его сопровождалось большей частотой головокружения [94].

3.2. Пункционные вмешательства

Промежуточными методами лечения остеохондроза позвоночника являются пункционные вмешательства. В соответствии с зоной воздействия их можно разделить на вмешательства в области:

- дугоотростчатых (фасеточных) суставов шейного отдела позвоночника

- дугоотростчатых (фасеточных) суставов грудного отдела позвоночника

- дугоотростчатых (фасеточных) суставов поясничного отдела позвоночника

- крестцово-подвздошного сустава

- эпидурального пространства и спинномозговых нервов в шейном отделе позвоночника

- эпидурального пространства и спинномозговых нервов в грудном отделе позвоночника

- эпидурального пространства и спинномозговых нервов в поясничном и крестцовом отделе позвоночника

- на межпозвонковом диске

3.2.1. Пункционные интервенционные процедуры в области дугоотростчатых (фасеточных) суставов шейного отдела позвоночника

• Рекомендовано периодически выполнять периартикулярные инфильтрации раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) медиальных ветвей спинномозговых нервов шейного отдела позвоночника с использованием рентгенографии шейного отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол ATХ: V08AB02) для облегчения боли из дугоотростчатых (фасеточных) суставов и неэффективности различных методов неинвазивного лечения [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Результаты одного рандомизированного и одного проспективного обсервационного исследования указывают на эффективность периодической блокады медиальных ветвей спинномозговых нервов шейного отдела позвоночника для облегчения боли из дугоотростчатых суставов. Такая эффективность сохранялась на период исследования (2 года) с необходимостью выполнять блокады в среднем 3 раза в год и длительностью эффекта после однократной манипуляции продолжительностью 17-19 недель. При этом не получено данных о дополнительном эффекте глюкокортикостероида в качестве адъюванта к местному анестетику (лидокаин** 1% 0,5-2 мл (в данной дозировке нет ограничений по возрасту) или бупивакаин** 0,5% 0,5-2 мл (у взрослых и детей от 12 лет) [98, 99].

• Рекомендовано периодически выполнять ультразвук-контролируемые периартикулярные инфильтрации раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) медиальных ветвей спинномозговых нервов шейного отдела позвоночника и третьего затылочного нерва для облегчения боли из дугоотростчатых (фасеточных) суставов и неэффективности различных методов неинвазивного лечения при ограниченной доступности или противопоказаниях к применению рентген-контроля [100-106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Исследования показали сравнимую точность установки иглы для блокады при применении ультразвуковой навигации и меньшее (по сравнению с рентген-навигацией) количество времени для проведения процедуры и/или проходов иглы требуемое для этого. При этом доступные РКИ изучали воздействие лишь на третий затылочный и медиальную ветвь С7 спинномозгового нерва и снижение интенсивности боли не было первичной точкой оценки ни в одном из них. Исходы по облегчению боли для отдаленных периодов (1, 3, 6 месяцев) были оценены лишь в одном ретроспективном исследовании. [100-106].

• Рекомендовано выполнять рентген-контролируемую высокочастотную денервацию фасеточных суставов шейного отдела позвоночника при диагностированном на основании блокад местным анестетиком источнике боли из дугоотростчатых суставов и неэффективности различных методов неинвазивного лечения [107-110].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В поддержку данной рекомендации выполнено, как минимум, одно РКИ и 3 обсервационных исследования. Отбор пациентов для радиочастотной денервации осуществляли на основании снижения интенсивности боли в шее на 80-100% после двух-трех рентген-контролируемых сравнительных блокад с инфильтрацией раствором местного анестетика (лидокаин** (АТХ: N01BB02)  1-2% 0,3-0,5 мл (в данной дозировке нет ограничений по возрасту) или бупивакаин** (АТХ: N01BB01) 0,25-0,5% 0,3-0,5 мл (у взрослых и детей от 12 лет) и 0,9% натрия хлорида 0,3-0,5 мл) и длительности облегчения боли не менее длительности действия использованного местного анестетика и отсутствия облегчения боли при применении 0,9% натрия хлорида. Радиочастотная денервация приводила к снижению интенсивности боли на 58-76% в течение 9-12 месяцев. [107-110].

• Рекомендовано повторять высокочастотную денервацию фасеточных суставов шейного отдела позвоночника с использованием рентгенографии шейного отдела позвоночника частотой не более двух раз в год при эффективности предыдущей денервации, схожей клинической картине боли и неэффективности различных методов неинвазивного лечения [111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Как минимум, два ретроспективных исследования указывают на эффективность повторной РЧД дугоотростчатых суставов при условии успешности первой денервации и удовлетворенности пациента ее ходом и результатом. Диагностические блокады перед повторными денервациями авторы не выполняли. [111, 112].

• Рекомендована инфильтрация дугоотросчатых (фасеточных суставов) шейного отдела позвоночника раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) под контролем внутрисуставной контрастной рентгенографии межпозвонкового хряща при боли нетравматической этиологии из дугоотростчатых (фасеточных) суставов шейного отдела позвоночника и неэффективности различных методов неинвазивного лечения пациентам, не рассматриваемым в качестве кандидатов для радиочастотной денервации или в случаях ее недоступности [113-118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Существуют немногочисленные противоречивые данные о средне- и долгосрочной эффективности интраартикулярных инъекций местного анестетика с/без глюкокортикостероида при боли из дугоотростчатых суставов травматической и нетравматической этиологии. В проспективном обсервационном исследовании было показано, что у 24 (54,5%) из 44 пациентов, принимавших опиоиды с диагностированной на основании сравнительных блокад нетравматической болью из фасеточных суставовшейного отдела позвоночника, было получено снижение боли не менее, чем на 2 балла по вербальной цифровой рейтинговой шкале или 50% от исходной через 1 год. Проводилось интраартикулярное введение лидокаина** (1% 0,5 мл, в данной дозировке нет ограничений по возрасту) c/без глюкокортикоида. При этом у 11 из 24 пациентов интраартикулярные инъекции пришлось повторить с медианой интервала между первой и второй инъекцией 6 (размах 2-52) недель [115]. Все пациенты с положительным эффектом указали на прекращение приема опиоидов.

3.2.2 Пункционные интервенционные процедуры в области дугоотростчатых (фасеточных) суставов грудного отдела позвоночника

• Рекомендовано периодически выполнять периартикулярные инфильтрации раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) медиальных ветвей спинномозговых нервов грудного отдела позвоночника под контролем рентгенографии грудного отдела  позвоночника и с введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) для облегчения боли из дугоотростчатых (фасеточных) суставов и неэффективности различных методов неинвазивного лечения [119-121].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Результаты двух рандомизированных и одного ретроспективного обсервационного исследования указывают на эффективность периодической блокады с/без глюкокортикостероидов медиальных ветвей спинномозговых нервов грудного отдела позвоночника для облегчения боли из дугоотростчатых суставов. Такая эффективность сохранялась на период исследования (2 года) с необходимостью выполнять блокады в среднем от 1 до 5 раза в год у 80-84% пациентов. В другом рандомизированном исследовании сравнивали снижение интенсивность боли не менее, чем на 50% в группе блокады медиальных ветвей у 40% пациентов [120, 121].

• Рекомендована интраартикулярная инфильтрация раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ: N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01 под контролем внутрисуставной контрастной рентгенографии при боли из дугоотростчатых (фасеточных) суставов грудного отдела позвоночника и неэффективности различных методов неинвазивного лечения [120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В пользу данной рекомендации свидетельствую данные одного рандомизированного исследования (Lee D.G., 2018). Получены результаты о снижении интенсивности боли не менее, чем на 50%, в группе рентген-контролируемого с помощью контраста интраартикулярного введения местного анестетика (лидокаин** 2% 1 мл, в данной дозировке нет ограничений по возрасту) и глюкокортикоида у 65% пациентов.

• Рекомендовано выполнять высокочастотную денервацию фасеточных суставов грудного отдела позвоночника при диагностированном на основании сравнительных блокад местным анестетиком источнике боли из дугоотростчатых суставов и неэффективности различных методов неинвазивного лечения [122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Рекомендация основана на результатах одного рандомизированного клинического и двух ретроспективных обсервационных исследований, использующих различные методы радиочастотного воздействия (биполярное, охлаждаемое).  При этом первичная точка рандомизированного исследования была направлена на сравнение химионевролиза и РЧД нервов грудопоясничных фасеточных суставов у пациентов, нуждающихся в повторной денервации. Медиана снижения интенсивности боли не менее, чем на 50%, после первой денервации составила 10.7 месяцев (размах 6,3- 12,7 месяцев) и после повторной 10,7 (размах 5,4-24 месяцев). Большей части (71%) пациентов еще одного ретроспективного исследования выполнили биполярную денервацию дугоотростчатых суставов шейногрудного отдела позвоночника. 82% пациентов чувствовали облегчение боли не менее, чем на 50% через 12 месяцев после манипуляции. В еще одном ретроспективном исследовании показали, что среднее снижении боли не менее, чем на 50%, наблюдали в среднесрочной перспективе от 2 до 6 месяцев после охлаждаемой РЧД у отобранных на основании сравнительных блокад пациентов с болью из дугоотростчатых суставов грудного отдела позвоночника [122, 123].

3.2.3 Пункционные интервенционные процедуры в области дугоотростчатых (фасеточных) суставов поясничного отдела позвоночника

• Рекомендовано выполнять периартикулярные инфильтрацию раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) медиальных ветвей спинномозговых нервов  с рентгенографией поясничного и крестцового отдела позвоночника и с введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02)  при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых (фасеточных) суставов поясничного отдела позвоночника, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии [124-127].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная рекомендация основана на результатах 3 рандомизированных контролируемых исследований, 1 cистематического обзора с метаанализом, основанного на анализе рандомизированных клинических и обсервационных исследований эффективности применения различных инъекций местных анестетиков и ГКС при боли в поясничной области, обусловленной патологией дугоотростчатых суставов. Данная процедура приводит к уменьшению интенсивности боли на 50% и более и улучшению функционального состояния у 80% пациентов на срок от 6 до 24 месяцев. При эффективности процедуры и последующем рецидиве боли она может быть выполнена повторно [124-127].

• Рекомендовано выполнять ультразвук-контролируемые инфильтрации  медиальных ветвей спинномозговых нервов местным анестетиком (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с/без глюкокортикоидов (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых (фасеточных) суставов поясничного отдела позвоночника, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии при ограниченной доступности или противопоказаниях к применению рентген-контроля [129].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Основанием для данной рекомендации служат результаты ретроспективного сравнительного исследования [128], наблюдательного исследования [129], систематического метаанализа [130]. После проведения манипуляций интенсивность боли значимо снижалась на срок 3-6 месяцев.  При использовании ультразвуковой навигации возможно некорректное расположение игл, в особенности у пациентов с избыточным весом, поэтому ее применение у таких пациентов возможно при ограничении доступа или противопоказаниях к рентген-навигации [130].

• Рекомендовано выполнять интраартикулярные инфильтрации в дугоотростчатые (фасеточные) суставы местным анестетиком (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) с применением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии [131].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Обоснованием рекомендации служит рандомизированное контролируемое исследование [131], нерандомизированное контролируемое сравнительное исследование [132], двойное слепое проспективное сравнительное исследование [133]. В ходе исследований изучалась эффективность интраартикулярных инъекций анестетика и стероида под контролем рентгеноскопии. Получены данные о значимом уменьшении интенсивности боли на срок 6-12 месяцев [131-132], в том числе, по сравнению с контрольной группой [131], а также об улучшении функционального статуса [131, 133].

• Рекомендовано выполнять ультразвук-контролируемые интраартикулярные инфильтрации в дугоотростчатые (фасеточные) суставы местным анестетиком (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09 с глюкокортикоидом (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии при ограниченной доступности или противопоказаниях к применению рентген-контроля [133].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Обоснованием рекомендации служат данные сравнительного рандомизированного исследования [133],  ретроспективного сравнительного исследования [134], в которых у большинства пациентов после проведения манипуляций эффект в виде снижения интенсивности боли и улучшения функционального статуса сохранялся на срок от 3 до 6 месяцев [133-136]. При использовании ультразвуковой навигации возможно некорректное расположение игл, в особенности у пациентов с избыточным весом, поэтому ее применение у таких пациентов возможно при ограничении доступа или противопоказаниях к рентген-навигации [130].

• Рекомендовано выполнять рентген-контролируемую радиочастотную денервацию дугоотростчатых (фасеточных) суставов поясничного отдела позвоночника при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых суставов, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии и после положительного ответа на диагностическую блокаду медиальных ветвей спинномозговых нервов с применением местного анестетика. При рецидиве боли после успешной первой РЧД возможно проведение повторной процедуры без снижения ее эффективности [127, 137-139].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Обоснованием данной рекомендации служат минимум 2 рандомизированных контролируемых исследования и 1 мета-анализ, 1 систематический обзор с метаанализом [127, 137-139]. После проведения РЧА снижение интенсивности боли на 50% и улучшение функционального состояния сохранялись в течение 12 месяцев [127, 137-139].

• Рекомендовано проведение повторной высокочастотной денервации фасеточных суставов суставов поясничного отдела позвоночника при рецидиве боли после успешной первой радиочастотной денервации [140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В ретроспективных исследованиях по изучению эффективности повторной РЧД при рецидиве боли было продемонстрировано, что при положительном ответе на первую РЧД все повторные РЧД были также эффективны со значимым снижением интенсивности боли в среднем 10,5 мес у 85% пациентов [140, 141].

3.2.4 Пункционные интервенционные процедуры в области крестцово-подвздошного сустава.

• Рекомендовано пациентам с болью в нижней части спины и двумя и более положительными провокационными нейроортопедическими тестами на патологию крестцово-подвздошного сустава и неэффективной консервативной терапией интраартикулярное введение смеси глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) и инфильтрацию раствора местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) под контролем внутрисуставной контрастной рентгенографии крестцово-подвздошного сочленения или под ультразвуковым контролем [143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: В 1 систематическом обзоре (Kennedy и др.) [142] установлена средняя степень убедительности эффективности интраартикулярного введения глюкокортикостероида (ГКС) под рентген-контролем с введением ретгенконтрастного препарата. В двойном слепом исследовании (Maugars Y. и др.) [143] удалось установить значимое снижение боли в группе пациентов, которым вводился раствор ГКС под рентген-контролем. В проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях (Jee и соавт.)   [144], а также (Soneji и соавт.) [145] было установлено, что применение рентгеновской и УЗ навигация обеспечивают отдинаковую эффективность и безопасность интраартикулярных инъекций в КПС. Однако, при проведении диагностических блоков рекомендовано применение рентгеновской навигации, как более точной.

• Рекомендовано пациентам с болью в нижней части спины и эффективной диагностической инъекцией в крестцово-подвздошный сустав, неэффективной консервативной терапией выполнение высокочастотной денервация крестцово-подвздошного сустава [146]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Cohen и соавт. [146] установлена эффективность денервации КПС. Продолжительность анальгетического эффекта РЧД составляла до 6 месяцев. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании холодовой РЧД крестцово-подвздошного сочленения (Patel и др.) в группе холодовой РЧД наблюдались значительные снижение боли, улучшение качества жизни по сравнению с группой контроля. Результаты проведенной холодовой РЧД сохранялись на период до 9 месяцев [147].

3.2.5 Пункционные интервенционные процедуры в области эпидурального пространства и спинномозговых нервов в шейном отделе позвоночника.

• Рекомендовано пациентам с болью в шее и верхней конечности, вследствие дегенерации или грыжи межпозвонкового диска, стеноза позвоночного канала, после перенесенных хирургических операций на шейном отделе позвоночника проведение эпидуральной аналгезии с использованием местных анестетиков (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с добавлением (или без добавления) глюкокортикоидов (#дексаметазон** АТХ: H02AB02 в дозе 8 мг однократно эпидурально) интерламинарным доступом с использованием рентген-навигации и введения рентгеноконтрастного средства во время процедуры (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02). [148-152].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная рекомендация основана на мета-анализе [148], включившем 4 рандомизированных клинических исследования [149-152]. Учитывая наличие рисков осложнений эпидуральной блокады, рационально выполнять данную процедуру в случае недостаточной эффективности консервативной терапии боли в течение нескольких недель. Средняя продолжительность обезболивающего эффекта после процедуры составляет 3 месяца. В случае эффективности, возможно проведение повторных эпидуральных блокад с частотой до 2-3 процедур в год. Использование трансфораминального доступа при выполнении эпидуральных блокад на шейном уровне не желательно в связи с риском тяжелых неврологических осложнений [153].

• Рекомендовано пациентам с болью в шее и верхней конечности, вследствие грыжи межпозвонкового диска или стеноза позвоночного канала при недостаточной эффективности консервативной терапии и эпидуральной аналгезии проведение радиочастотной импульсной абляции спинального ганглия трансфораминальным доступом с использованием рентгенографии шейного отдела позвоночника и введения рентгеноконтрастного средства во время процедуры  (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02).[154-158].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Данная рекомендация основана на систематическом обзоре с применением мета-анализа [154], включившим 1 рандомизированное клиническое исследование [155], 2 проспективных обсервационных исследования [156, 157] и 1 ретроспективное исследование [158].  Продолжительность обезболивающего эффекта после импульсной радиочастотной абляции спинального ганглия на шейном уровне может составлять от 3 до 12 месяцев.

3.2.6 Пункционные интервенционные процедуры в области эпидурального пространства и спинномозговых нервов в грудном отделе позвоночника

• Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями и болью в грудном отделе позвоночника (за исключением боли связанной с дегенеративными изменениями фасеточных суставов) при недостаточной эффективности консервативной терапии проведение эпидуральной аналгезии с использованием местных анестетиков (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с добавлением (или без добавления) глюкокортикоидов (#дексаметазон** АТХ: H02AB02 в дозе 8 мг однократно эпидурально) интерламинарным доступом с использованием рентгенографии грудного отдела позвоночника и и введения рентгеноконтрасного средства во время процедуры (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) [159]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Данная рекомендация основана рандомизированном клиническом исследовании [159].  Учитывая наличие рисков осложнений эпидуральной блокады, рационально выполнять данную процедуру в случае недостаточной эффективности консервативной терапии боли в течение нескольких недель. В случае эффективности, возможно проведение повторных эпидуральных блокад с частотой до 2-3 процедур в год.

3.2.7 Пункционные интервенционные процедуры в области эпидурального пространства и спинномозговых нервов в поясничном и крестцовом отделе позвоночника.

• Рекомендовано пациентам с болью в поясничном отделе позвоночника и(или)  радикулярной болью в нижних конечностях, вследствие дегенеративного процесса в поясничном отделе с компрессией невральных структур (грыжи межпозвонкового диска, стеноза позвоночного канала, фораминального стеноза, после перенесенных хирургических операций на поясничном отделе позвоночника) и при недостаточной эффективности консервативной терапии, проведение эпидуральной аналгезии с использованием местных анестетиков (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ:  N01BB09) с/без глюкокортикоидов (#дексаметазон** АТХ: H02AB02 в дозе 8 мг однократно эпидурально) поясничного отдела позвоночника с использованием рентгенографии поясничного и крестцового отдела позвоночника и с введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) и применением местного анестетика [160-164].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В пользу данной рекомендации выполнено минимум 3 метаанализа [160, 161, 164] с анализом от 21 до 39 рандомизированных контролируемых исследований. В зависимости от системного обзора и мета-анализа в исследования включались РКИ с плацебо-контролем или активным контролем. Отбор пациентов производился согласно критериям лечения хронической боли в пояснице и нижних конечностях при поясничной радикулопатии, с отсутствием эффекта от консервативного лечения. Показателями положительной динамики было купирование болевого синдрома и улучшение функционального состояния пациента. Значительное улучшение определялось как уменьшение боли и улучшение функционального состояния на 50% и более. Наблюдение пациентов после эпидуральных иньекций проводилось от 3 до 12 месяцев и выраженный положительный ответ у пациентов наблюдался в первые 3 месяца. В некоторых исследованиях после 3х месяцев эпидуральную инъекцию повторяли – отмечали кумулятивный эффект.  Выполняют данные интервенции различными доступами: интраламинарным, траснфораминальным, каудальным, в зависимости от клинической картины и картины лучевых методов исследования. Все доступы имеют одинаковые уровни доказательности. Так же стоит отметить, что применение смеси местного анестетика и глюкокортикостероида показывало более высокие уровни доказательности и более длительный эффект, при отдаленном сравнении свыше 6 месяцев у пациентов по данным РКИ.

• Рекомендовано пациентам с болью в поясничном отделе позвоночника и (или)  радикулярной болью в нижних конечностях, вследствие грыжи межпозвонкового диска,  дегенеративного процесса на поясничном отделе с компрессией нервных структур, стеноза позвоночного канала, фораминального стеноза, после перенесенных хирургических операций на поясничном отделе позвоночника,  при недостаточной эффективности консервативной терапии и при положительном краткосрочном эффекте применения эпидуральной аналгезии, проведение пункционного радиочастотного импульсного воздействия  на  спинальные ганглии с импользованием рентгенографии поясничного отдела позвоночника и с введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) [165- 168].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В пользу данной рекомендации выполнено минимум два мета-анализа, которые базируются на РКИ с активным контролем и двойным слепым контролем. В данных исследованиях [165, 167, 168] сравнивалось эпидуральное введение местных анестетиков (МА) с/без глюкокортикоидов с пункционным радиочастотным импульсным воздействием на спинальные ганглии с последующим введением МА с/без ГКС. Пункционное радиочастотное импульсное воздействие показало выраженный отдаленный положительный эффект в виде снижения боли более чем на 50% и улучшение функционального состояния по индексу Освестри на 50% и более, эффект сохранялся в течение 6-12 месяцев [165, 167]. В краткосрочном периоде наблюдения (до 3х месяцев), статистических различий эффекта от пункционного радиочастотного импульсного воздействия на спинальные ганглии в сравнение с применением эпидуральной инъекции местными анестетиками с/без ГКС не установлено [166, 169].

3.2.8 Пункционные интервенционные процедуры на межпозвонковом диске.

• Рекомендовано внутрисуставная контрастная рентгенография межпозвонкового хряща (дискография) с последующим внутридисковым введением глюкокортикоидов (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) для краткосрочного (1-3 месяца) облегчения симптомов у пациентов с хроническим дискогенным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника, подтвержденным дискографией, устойчивого к консервативному лечению и с изменениями концевых замыкательных пластин (Modic I), если иные причины боли исключены [170-176].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Интервенции, используемые для лечения дискогенной боли, направлены на основные механизмы ее формирования. Дегенеративные изменения в диске сопровождаются возникновением воспаления, которое иногда затрагивает и замыкательные пластинки смежных позвонков. Проблеме внутридискового введения глюкокортикостероидов посвящено 7 РКИ [170-176], 1 систематический анализ с метаанализом [177]; Все обзорные работы отмечают большую гетерогенность и ограниченное методологическое качество исследований. В 2 первых РКИ [170, 171] включение пациентов осуществлялось исключительно на основании наличия конкордантного болевого синдрома при провокационной дискографии, данных за эффективность внутридискового введения стероидов не получено. В исследованиях (Buttermann G.R., 2004; Cao P. et al., 2011) [172, 173] оценивалась эффективность применения стероидов при дискогенной боли у пациентов с конкордантным болевым синдромом при дискографии и с изменениями концевых замыкательных пластин, в исследования (Nguyen C. et al., 2017; Tavares I. et al., 2020) [175, 176] пациенты включались исключительно на основании наличия наличия воспалительных изменений концевых замыкательных пластин (Modic I). В этих 4 РКИ получено подтверждение эффективности стероидов при дискогенной боли и изменениях Modic I типа, при этом в исследовании (Cao P. et al., 2011) [173] продемонстрирована эффективность стероидов и при изменениях Modic II. В исследование (Yu Y. et all., 2012) [174] включались пациенты с болевым синдромом при одноуровневых изменениях диска по данным МРТ и при отрицательных данных провокационной дискографии, получено подтверждение эффективности стероидов по сравнению с плацебо. Во всех работах продолжительность положительного эффекта от введения не превышала 3-х месяцев. Метаанализ Daste C. et al., 2021 [177] включал 5 РКИ (Knot A. et al., 2004; Cao P. et al., 2011; Yu Y. et all., 2012; Nguyen C. et al., 2017; Tavares I. et al., 2020) [171, 173-176]  и подтвердил кратковременную эффективность использования стероидов для лечения боли в спине, однако никаких рекомендаций в отношении отбора пациентов сделано не было.

• Рекомендовано проведение внутридисковой биакупластики пациентам с хроническим верифицированным дискогенным болевым синдромом, устойчивым к консервативному лечению [178, 179]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2).

Комментарии: Одним из доказанных механизмов формирования хронического дискогенного болевого синдрома является прорастание нервных окончаний во внутренние отделы фиброзного кольца. Предложен ряд технологий радиочастотной деструкции этих окончаний, отличающихся особенностями введения и расположения электродов в фиброзном кольце. Технология IDET (IntraDiscal Electrothermal Therapy) не представлена в РФ, в отношении технологий disctrode/flextrode нет доказательной базы достаточного уровня, внутридисковая биакупластика является единственной технологией, в отношении которой возможны рекомендации.

Доказательная база по биакупластики представлена двумя РКИ высокого уровня [178, 179], демонстрирующими эффективность процедуры по сравнению с плацебо и консервативным лечением соответственно. Эти исследования включены в систематический обзор [180] и признаны соответствующему I уровню достоверности доказательств. В РКИ (Juch J.N.S. et al., 2017) [181] получены другие данные - биакупластика в сочетании с физиотерапией не имела преимуществ перед изолированной физиотерапией, однако к методологическому качеству исследования имеется множество претензий [182, 183]. Стоит отметить, что во всех РКИ критерием диагностики дискогенного болевого синдрома была провокационная дискография (исследование с УДД2 и УУР В).

Для лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков разработано ряд интервенционных технологий, общим принципом которых является пункционное удаление небольшой части пульпозного ядра (нуклеотомия) за счет механического разрушения (автоматическая чрезкожная дискэктомия, DekompressorⓇ и аналоги, гидродискэктомия), воздействия лазера или плазмы (нуклеопластика). За счет снижения внутридискового давления предполагалось наличие эффекта на дискогенную боль в спине, однако эффективность была показана только в отношении радикулярной боли, обусловленной протрузией межпозвонкового диска.

• Рекомендуется проведение пункционной чрезкожой нуклеотомии пациентам с дискогенным корешковым болевым синдромом на фоне протрузии соответствующего межпозвонкового диска, при условии отсутствия эффекта от консервативного и других видов интервенционного лечения [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Только 1 РКИ было выполнено в отношении нуклеопластики (Gerszten P.C. et al, 2010) [184], в отношении других - только неконтролируемые проспективные и ретроспективные исследования с демонстрацией позитивных результатов. Систематический обзор [22], в рамках разработки клинических рекомендаций американской ассоциации интервенционного лечения боли (ASIPP) присвоил достаточный уровень достоверности доказательств (по критериям U.S. Preventive Services Task Force) только для нуклеопластики, для всех остальных остальных - ограниченный.

3.3 Хирургическое лечение

При проведении хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника необходимо руководствоваться принципами «минимальной достаточности» и «клинико-морфологического соответствия».

Существуют следующие виды открытых хирургических вмешательств при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника:

• декомпрессивные

• стабилизирующие

• корригирующие

• пластические

• комбинация методов

3.3.1 Декомпрессивные хирургические вмешательства.

• Рекомендовано удаление грыжи поясничных межпозвонковых дисков пациентам, у которых корешковый болевой синдром (с наличием или без неврологического дефицита) обусловлен грыжей межпозвонкового диска, с целью уменьшения или избавления от корешкового болевого синдрома (резистентного к консервативной терапии), неврологического дефицита (нарушения двигательной и (или) чувствительной сфер) [38, 185-187].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Хирургическое лечение является более эффективным, чем консервативная терапия, в среднесрочной перспективе (1-4 года). Оптимальным сроками хирургического вмешательства при грыже межпозвонковых дисков являются сроки от 6 месяцев до 1 года, что связано с более быстрым восстановлением и улучшением долгосрочных результатов; ранее 6 месяцев операция показана при веских основаниях (выраженный болевой синдром, нарастающий неврологический дефицит). Удаление грыжи межпозвонкового диска и удаление грыжи межпозвонкового диска с использованием видеоэндоскопических технологий  из различных доступов имеют сопоставимые клинико-рентгенологические результаты. Существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать для улучшения клинических результатов применение в эпидуральном пространстве жира или биогелей для профилактики перидурального фиброза. Использование винтовой и (или) межтеловой фиксации при хирургическом лечении пациентов с грыжей межпозвоноквого диска не имеют клинических преимуществ. Выполнение винтовой и (или) межтеловой фиксации связано с большим риском периоперационных осложнений, увеличивает время и стоимость хирургического лечения, увеличивает послеоперационный койко-день и имеют большую кровопотерю.

• Рекомендовано удаление грыжи поясничных межпозвонковых дисков пациентам детского возраста, у которых корешковый болевой синдром (с наличием или без неврологического дефицита) обусловлен грыжей межпозвонкового диска, с целью уменьшения или избавления от корешкового болевого синдрома (резистентного к консервативной терапии), неврологического дефицита (нарушения двигательной и (или) чувствительной сфер) [308, 309].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии. Предпочтение в оперативном лечении грыж у детей необходимо отдавать удалению грыжи межпозвонкового диска с использованием минимально-инвазивных оперативных доступов. Результаты хирургического лечения детей по клиническому исходу превосходят таковые взрослых пациентов.

• Рекомендована резекция гипертрофированной желтой связки, компримирующей части дугоотросчатых суставов, оссифицированной задней продольной связки, остеофитов тел смежных позвонков при стенозе позвоночного канала поясничного отдела с дегенеративным спондилолистезом, протрузией  грыжей диска или без них с целью уменьшения или избавления от корешкового болевого синдрома (резистентного к консервативной терапии), неврологического дефицита (нарушения двигательной и (или) чувствительной сфер), нейрогенной перемежающейся хромоты [188-192].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).  

Комментарии. Хирургическое лечение пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала является более эффективным, чем консервативная терапия как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. Минимально-инвазивные технологии (с использованием микроскопа, эндоскопа, системы тубусных ретракторов, систему портов и т.д.) являются предпочтительными при проведении декомпрессии, что позволяет снизить частоту осложнений и послеоперационный койко-день. Микрохирургическая, эндоскопическая декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований из различных доступов имеют сопоставимые клинико-рентгенологические результаты. Однако эти технологии рекомендуется использовать в мультимодальном режиме как часть алгоритма принятия решений. Дегенеративный стеноз не является показанием к винтовой и (или) межтеловой фиксации, не зависимо имеется или нет спондилолистез. Использование винтовой и (или) межтеловой фиксации при дегенеративном стенозе не имеют клинических преимуществ. Выполнение винтовой и (или) межтеловой фиксации связано с большим риском периоперационных осложнений, увеличивают время и стоимость хирургического лечения, увеличивают послеоперационный койко-день и имеют большую кровопотерю.

• Рекомендовано на шейном уровне позвоночника проведение декомпрессии позвоночного канала микрохирургической у пациентов с корешковым болевым синдромом, радикулопатией, морфологическим субстратом которых является грыжа диска и (или) дегенеративный стеноз с целью избавления или уменьшения болевого синдрома, неврологического дефицита [193-195].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: У пациентов с грыжами шейных межпозвонковых дисков и (или) дегенеративном стенозе, проявляющихся только радикулярным синдромом без миелопатии имеются сопоставимые клинические исходы при различных методах хирургического вмешательства: декомпрессия и декомпрессия   винтовая и (или) межтеловая фиксация. Использование винтовой и (или) межтеловой фиксации при дегенеративном стенозе и (или) грыже диска при радикулопатии на шейном уровне не имеет клинических преимуществ. Выполнение винтовой и (или) межтеловой фиксации связано с большим риском периоперационных осложнений, увеличивает время и стоимость хирургического лечения, увеличивает послеоперационный койко-день и имеет большую кровопотерю.

3.3.2 Стабилизирующие, корригирующие и декомпрессивно-пластические хирургические вмешательства.

• Рекомендовано проведение декомпрессии позвоночного канала с имплантацией стабилизирующей системы поясничного отдела позвоночника пациентам в случаях [196, 197]:

• выявленной до операции нестабильности позвоночно-двигательного сегмента;

• вынужденной резекции одной и более опорных колонн позвоночно-двигательного сегмента при операции;

• необходимости коррекции деформации (сегментарной, глобальной).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В настоящее время отсутствует общепризнанное определение «сегментарной нестабильности». Косвенными морфологическим признаками сегментарной нестабильности являются: сегментарная ангуляция более 10 гр на функциональных спондилографиях, трансляция вышележащего позвонка более 3 мм от исходного положения на функциональных спондилограммах, изменения Modic I тип, синовиит дугоотросчатых суставов на данным МРТ. Обязательно составляющей сегментарной нестабильности при постановке диагнозе и определении тактики лечения должна быть четкая связь морфологических изменений с клиническим проявлениями, так называемым синдромом аксиальных болей, при изменении положения тела. Это интенсивные боли в пораженном отделе позвоночника, возникающие в вертикальном положении и при ходьбе, проходящие в положении лежа. Таким образом, «сегментарная нестабильность» - это клинико-рентгенологическое понятие [96].

Дополнительный артродез дугоотросчатых суставов показал свою эффективность при выполнении декомпрессивных вмешательств при симптоматических дегенеративных заболеваниях позвоночника (дегенеративный центральный стеноз, фораминальный стеноз, дегенерация и грыжа поясничного диска, дегенерация фасеточных суставов, спондилолистез, остеоартрит, нестабильность после хирургических вмешательств) [315].

Межостистая стабилизация с декомпрессией имеют сопоставимые результаты с изолированной декомпрессией по интенсивности послеоперационного болевого синдрома, индексу недееспособности, однако по качеству жизни, стоимости лечения, операционному времени, кровопотере, частоте реопераций межостистая фиксация имеет худшие показатели. В сравнении с винтовой и (или) межтеловой фиксацией, межостистая фиксация имеет определенные преимущества в виде меньшего послеоперационного болевого синдрома, индекса недееспособности, операционного времени, кровопотери, частоте реоперации. Хотя качество жизни пациентов значимо улучшается после винтовой и (или) межтеловой фиксации.

Фиксация 360° (круговая фиксация позвоночника, двусторонняя винтовая и межтеловая фиксация) является наиболее предпочтительным видом спондилодеза, в сравнении со спондилодезом 270°, (односторонняя винтовая и межтеловая фиксация) и в сравнении с изолированным межтеловым спондилодезом или с изолированным задним (межсуставным, межостистым, межпоперечным) спондилодезом. Нет убедительных доказательств преимущества редукции дегенеративного спондилолистеза и уменьшения степени его смещения при винтовой и (или) межтеловой фиксации пораженного сегмента. Отдаленные клинико-рентгенологические результаты винтовой и (или) межтеловой фиксации, выполненные традиционным открытым способом или используя минимально-инвазивные доступы, сопоставимы. Однако объем кровопотери, хирургическая травма мягких тканей, вероятность инфекции области хирургического вмешательства, меньше при использовании минимально-инвазивных доступов [198-200]

Качество жизни пациентов имеет значимую связь с позвоночно-тазовыми и глобальными сагиттальными параметрами позвоночника. У взрослых пациентов с подозрениями на деформации позвоночника необходим расчет следующих базовых параметров: PI, PT, SS, LL, Low LL (L4-S1), С2-HA, сегментарный LL, PI-LL, SVA. Это необходимо для верного применения классификации Schwab, Berjano et all, Gill. При принятии решения о величине необходимой коррекции дегенеративной деформации поясничного отдела позвоночника следует исходить из того, что хирургически возможно корригировать поясничный лордоз и грудной кифоз. Использование следующих формул позволит спланировать объем необходимой сегментарной коррекции [201]:

• LL=0.5PI + 28;

• Low LL (L4-S1) = 2/3LL;

• TK=0,75LL;

• С2-HA –не более 0 – 2 гр.

Данные формулы позволяют рассчитать целевые показатели гармоничного сагиттального профиля позвоночника и позвоночно-тазовых параметров, к которым необходимо стремиться при хирургическом лечении. Восстановление корректных сегментарных взаимоотношений в поясничном отделе позвоночника приводит к нормализации глобальных параметров. При планировании хирургической коррекции предпочтение следует отдавать нормализации глобальных сагиттальных параметров (С2-HA). Достижение целевых расчетных показателей (согласно предложенным формулам) с целью коррекции сагиттальной деформации позвоночника представляется трудной задачей и сопряжена с 50 % вероятностью малых и больших осложнений. В некоторых случаях, из-за ряда объективных причин (хирургическая доступность, особенности течения болезни и т.д.) достигнуть целевых показателей не представляется возможным. Гипокоррекция является более благоприятным результатом, чем гиперкоррекция в отношении послеоперационных механических осложнений.

Коррекция деформаций (сегментарных и(или) глобальных) может быть достигнута при помощи корригирующией вертебротомии и (или) корригирующиго спондилодеза. Целесообразно использовать классификацию остеотомий SchwabF. Etall от 2015г. Авторы выделили 6 типов остеотомий (рис. 3). Каждый тип остеотомии имеет свой корригирующие возможности от 5 до 90°.

[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

Рисунок 3 Типы остеотомии по Schwab.

Корригирующий спондилодез может быть осуществлен через вентральный, боковой, косой, трансфораминальный и задний доступы. Наибольшими корригирующими возможностями обладает ALIF, особенно при использовании имплантатов с углом более 15° который предпочтительно выполнять на уровнях L4-L5 и (или) L5-S1 (до 15-20° на один сегмент). Наименьшие возможности коррекции у TLIF и PLIF (7°). DLIF и OLIF имеют умеренные корригирующие возможности в сагиттальной плоскости (до 10°), а так хорошие корригирующие возможности во фронтальной плоскости [202].

Коррекция деформаций у пациентов нарушение сагиттального баланса может быть выполнена несколькими способами:

• только из дорзального доступа с использованием сочетания различных остеотомий по Schwab F. На разных уровнях в зависимости от необходимого угла коррекции, при необходимости дополненных TLIF или PLIF и обязательной задней транспедикулярной фиксацией;

• комбинацией хирургических методик: ALIF, DLIF, OLIF, TLIF PLIF, различными видами остеотомий остеотомий по Schwab F. и ТПФ. Данное вмешательство подразумевает этапный подход. Все этапы могут быть выполнены в одну хирургическую сессию, либо несколько. На сегодняшний день нет убедительных доказательств в определении последовательности проведения этапов операции, так же нет общепризнанного алгоритма действий в одну или несколько хирургических сессий проводить эти этапы.

Данные литературы указывают на сопоставимость корригирующих возможностей представленных способов. Однако использование комбинации корригирующих спондилодезов в сочетании с остеотомиями позволяет добиться более гармоничного сагиттального профиля [190, 195, 201, 203-207].

Основной целью операции с применением имплантатов у детей является купирование болевого синдрома и/или неврологических расстройств. Также важную роль играют восстановление позвоночно-тазовых взаимоотношений, формирование артифициального блока [309].

• Рекомендуется проведение декомпрессия позвоночного канала с имплантацией стабилизирующей системы на шейном отделе позвоночника пациентам при [208-215]:

• вертеброгенной (дегенеративный стеноз, грыжа диска) миелопатии шейного отдела с целью устранения патоморфологического субстрата компрессии;

• необходимости коррекции дегенеративной деформации (сегментарной, глобальной).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Целесообразность хирургического вмешательства при шейной миелопатии определяется давность и степенью выраженности клинических проявлений миелопатии, которые оцениваются по по шкале Frankel (Приложение Г4). При наличии у пациента неврологического дефицита по шкале Frankel A и B более 1 года, хирургическое лечение нецелесообразно ввиду бесперспективности восстановления утраченных двигательных функций [208]. При моносегментарном стенозе с радикулопатией и миелопатией, обусловленном остеофитами тел смежных позвонков, оссифицироавнной грыжей диска, оссификацией задней продольной связки вентральная декомпрессия должна завершаться стабилизацией пораженного ПДС. Декомпрессия спинного мозга и стабилизация пораженных ПДС может быть выполнена как с вентрального, дорзального или комбинированного доступов. Нет убедительных доказательств преимущества клинико-рентгенологического исхода артропластики и межтелового спондилодеза на шейном отделе позвоночника. Выбор метода стабилизации определяется хирургом индивидуально исходя из этических и экономических аспектов. В случае необходимости применения вентральных и дорзальных доступов для декомпрессии, стабилизации и коррекции этапы могут быть выполнены как в одну, так и несколько хирургических сессий. При протяженных стенозах позвоночного канала декомпрессия из вентрального доступа корпорэктомия обязательно должна быть завершена межтеловой стабилизацией с фиксацией сегментов вентральной пластиной. Не рекомендуется проведение корпорэктомия более 3 смежных позвонков. При протяженных стенозах позвоночного канала декомпрессия из дорзального доступа (ламинэктомия с фораминотомией) обязательно должна быть завершена транспедикулярной фиксацией или винтовой фиксацией в боковые массы, если не предполагается вентральный стабилизирующих этап в эту или другую хирургическую сессию. Выбор доступа декомпрессии (вентрально или дозрально) определяется локализацией морфологического субстрата компрессии. При кифотическом профиле шейного отдела позвоночника пациентам с вертеброгенной миелопатией обязательным этапом вмешательства является коррекция и стабилизация вентральной опорной колонны путем межтелового спондилодза (моно-, би- и более сегментарное), при этом декомпрессия может быть выполнена как из вентрального, так и дорзального доступов. При лордотическом и прямом профиле шейного отдела позвоночника декомпрессия, стабилизация и коррекция могут быть выполнены только из дорзального доступа. При проведении межтелового спондилодеза не допускается формирование, либо сохранение сегментарного кифоза. При планировании хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника необходим расчет следующих базовых параметров:

• C2–C7 SVA – 20 мм (не более 40 мм);

• Сегментарный угол.

У пациентов с миелопатией, обусловленной дегенеративным стенозом позвоночного канала, декомпрессия (из вентрального или дорзального доступов) может проводится как этап хирургического лечения, который должен быть завершен стабилизацией на уровне пораженного сегмента(-ов). У пациентов с протяженным полисегментарным стенозом при отсутствии необходимости коррекции сагиттального сегментарного или глобального шейного баланса может быть выполнена декомпрессивная ламинопластика на уровне поражения [208-214]

3.3.3 Послеоперационное обезболивание

• Рекомендуется в послеоперационном периоде использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП, парацетамол**, и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную [216-223].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Мультимодальная анестезия (ММА) представляет собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, инфильтационную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), и опиоиды.

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением.

3.3.4 Хирургическая антибиотикопрофилактика

• Рекомендовано при хирургическом лечении пациентов проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия [224, 225].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [224, 225] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата системного действия в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства.

• Рекомендуется использовать в качестве основных препаратов для хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (#ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [225].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, #ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [225].