Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у детей

3. Лечение

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [11, 74-79,114]:

• возраст больного ребенка;

• молекулярно-генетическая характеристика ХВГС;

• наличие и характер осложнений;

• степень выраженности фиброза печени;

• предшествующий опыт терапии ХВГС

Режим и питание ребенка определяются лечащим врачом в зависимости от возраста ребенка, его трофологического и соматического статуса, наличия сопутствующих заболеваний

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия.

• Рекомендуется всем детям с ХВГС с проведение ПВТ с целью элиминации вируса [42, 48-49, 65-68, 70, 111, 114, 118]:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Режимы ПВТ

В настоящее время существуют безинтерфероновые схемы терапии с применением противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует отказаться от лечения ХВГС у детей препаратами на основе интерферонов, что поддерживается и крупнейшими мировыми профессиональными сообществами - Европейской и Американской ассоциациями по изучению болезней печени, профессиональными сообществами России - Национальным научным обществом инфекционистов, Российским обществом по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциацией [42,65–68]. Целесообразно использование пангенотипных схем терапии. По состоянию на октябрь 2024 в РФ зарегистрировано два пангенотипных препарата для лечения ХВГС у детей: глекапревир+пибрентасвир** и велпатасвир+софосбуфир** (для детей в возрасте 12 лет и старше). Возможно также применение генотип-специфичного препарата ледипасвир+софосбувир. Выбор препарата осуществляется лечащим врачом на основании возраста пациента, сопутствующей патологии (в соответствии с противопоказаниями к применению препаратов и потенциальным лекарственным взаимодействием) [42, 47, 65-83, 111,114].

Рекомендуется детям с ХВГС, не достигшим возраста 3-х лет, назначение препарата #интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей с целью повышения шансов на элиминацию вируса в дозе 3 млн МЕ на 1 м2 тела 10 дней ежедневно, а далее 3 раза в неделю в течение 6 мес при 3а-генотипе HCV и 12 мес при 1в-генотипе HCV [69, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Для пациентов с 1 генотипом вируса длительность терапии составляет 48 недель, для пациентов со 2 и 3 генотипами вируса - 24 недели. Опыт применения препаратов данной группы, у детей в возрасте младше трех лет, инфицированных другими генотипами HCV, не описан. Наибольшую эффективность имеет терапия со стартом в возрасте до 6 месяцев.

• Рекомендуется детям с ХВГС в возрасте от 3-х до 12 лет вне зависимости от генотипа HCV, назначение пангенотипного глекапревир+пибрентасвир** (гранулы, покрытые оболочкой, для детей) [42, 65–68, 83, 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Препарат назначается с массой тела от 12 кг до 45 кг, ранее не получавшим лечения или получавшим лечение препаратом интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей, без цирроза печени или с компенсированным циррозом печени, Суточная доза препарата зависит от массы тела. Длительность терапии — 8 недель [111].

• Рекомендуется всем детям с ХВГС старше 12 лет, вне зависимости от генотипа HCV, назначение пангенотипного глекапревир+пибрентасвир** [47, 48, 49,  74-78, 83, 114, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: согласно инструкции по применению лекарственного средства, разрешено его применение детям в возрасте 12 лет и старше, а также детям младше 12 лет с массой тела более 45 кг. Для пациентов, не получавших ранее противовирусную терапию или получавших лечение препаратом интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей, длительность лечения составляет 8 недель. [48, 49, 71, 74-78, 83].

• Рекомендуется детям старше 12 лет с ХВГС, вне зависимости от генотипа HCV, назначение пангенотипного препарата велпатасвир+софосбувир** для лечения ХВГС [74-82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: согласно инструкции по применению лекарственного средства, разрешено его применение детям в возрасте старше 12 лет или с массой тела более 30 кг. [72, 74­82, 119].

• Рекомендуется детям старше 12 лет, инфицированным 1, 4, 5 или 6 генотипом вируса без цирроза печени, назначение комбинированного препарата ледипасвир+софосбувир для лечения ХВГС [74-79,81, 114, 118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Рекомендованный режим и продолжительность лечения препаратом: пациентам, инфицированным 1, 4, 5, 6 генотипами, препарат назначается курсом 12 недель. Для пациентов с 1 генотипом, не получавших ранее противовирусную терапию и без цирроза печени, длительность лечения может быть сокращена до 8 недель [73,­79,81].

3.1.2 Патогенетическая терапия

• Детям старше 12 лет с ХВГС до проведения противовирусной терапии рекомендуется назначение препаратов для лечения заболеваний печени, глицирризиновая кислота+фосфолипиды, при отсутствии клинических и лабораторных признаков холестаза в качестве патогенетической терапии [84-87, 120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Допустимо использование других гепатопротекторных препаратов (группа АТХ A05BA (Препараты для лечения заболеваний печени)) [84-87].

• Рекомендуется пациентам с ХВГС до проведения противовирусной терапии назначение препаратов желчных кислот - урсодезоксихолевой кислоты**, - с гепатопротекторной целью и с целью купирования холестаза [88, 89, 121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Детям в возрасте до 3-х лет в форме суспензии, детям старше 3-х лет – капсулы.

• Рекомендуется пациентам с декомпенсированным циррозом печени назначение диуретиков при формировании отеков [90-92, 122].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется пациентам с ХВГС при наличии печеночной недостаточности со снижением белково-синтетической функции печени назначение инфузий альбумина человека** и/или свежезамороженной плазмы для предупреждения развития гипокоагуляции [93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: Инфузии раствора альбумина человека** 10-20% или свежезамороженной плазмы проводятся в случае снижения уровня альбумина сыворотки ниже 30 г/л, формировании безбелковых отеков, асцита [93].

3.1.3 Симптоматическая терапия

Применяется в зависимости от симптоматики сопутствующих заболеваний/состояний

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется при наличии варикозного расширения вен пищевода рассмотреть возможность эндоскопического лигирования варикозных расширений пищевода или инъекции в пищеводные варикозные расширения  (склерозирования) [94-101, 123­-125].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии Эндоскопическое лигирование варикозных расширений пищевода выполняется как с целью профилактики кровотечения, так и с целью его купирования.

• Рекомендуется при наличии рефрактерного асцита выполнение парацентеза с регулируемым удалением перитонеального транссудата с целью эвакуации жидкости из брюшной полости [102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется у пациентов ХВГС при наличии стойких признаков декомпенсации функции печени проведение трансплантации печени [105-108, 128, 129].

Уровень достоверности рекомендации С (уровень убедительности доказательств - 4)

Комментарии: Дообследование проводится в соответствии с протоколом ведения пациентов из листа ожидания в трансплантологическом центре [105-108, 128, 129].