Аномалии родовой деятельности

3. Лечение

3.1. Медикаментозная терапия 

• Рекомендовано перед началом лечения по диагнозу – слабость родовой деятельности, учитывать, что латентная фаза родов значительно продолжительнее при индуцированных родах по сравнению со спонтанными, в то время как активная фаза родов одинакова в обеих группах [38].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: медиана продолжительности открытия шейки матки от 4 см до полного раскрытия при индуцированных родах у первородящих женщин составляет 5,5 часов против 3,8 часа при спонтанных. У повторнородящих 4,4 против 2,4 часа. В то же время скорость открытия шейки матки по достижении 6 см между спонтанными и индуцированными родами не различается [44].

• Рекомендована амниотомия с целью уменьшения продолжительности родов женщинам, которым проводится индукция родов и родостимуляция [38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: ранняя амниотомия сокращает время до родов более чем на 2 часа (19,0 против 21,3 часов) и увеличивает число индуцированных родов, которые родили в течение 24 часов (68% против 56%), без существенных различий в частоте кесарева сечения, хориоамнионита, отслойки плаценты и послеродовом кровотечении [45].

• Рекомендовано у женщин со слабостью родовой деятельности после проведения амниотомии решить вопрос о проведении ранней родостимуляции #окситоцином**[46] (Для взрослой популяции).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: по сравнению с отсроченным введением (через 2 часа), раннее начало родостимуляции #окситоцином** после амниотомии у первородящих женщин способствует укорочению времени до родов на 72 минуты (5,8±1,7 ч против 7,0±1,9 ч), уменьшение времени использования #окситоцина** 5,6±4,4 мл/час против 6,8±5,3 мл/час, родам через естественные родовые пути в течение 4-х часов, без увеличения частоты кесарева сечения, гиперстимуляции, послеродового кровотечения и ухудшению неонатальных исходов [47].

• Рекомендовано, при слабости родовой деятельности приступить к родостимуляции #окситоцином**[38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: на каждые 20 пациенток, получавших родостимуляцию #окситоцином**, ожидаются одни роды через естественные родовые пути. В то же время снижается продолжительности родов (медиана 1,28 часа; 95% CI 1.97-0.59), использование антибиотиков в родах (ОР 0,45; 95% ДИ 0,21–0,99), но повышается риск гиперстимуляции матки без ухудшения неонатальных исходов (ОР 2,90; 95% ДИ 1,21–6,94) [48].

• Рекомендовано при родостимуляции отдавать предпочтение низким дозам #окситоцина** в сравнении с высокими [49][50]. (Для взрослой популяции)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: использование высоких доз #окситоцина** является эффективным методом, уменьшающим продолжительность родов на 23,4 мин., однако способствует увеличению частоты тахисистолии (43,2% против 33,5%) и частоты оперативного вагинального родоразрешения в связи с гипоксией плода 43,8% против 22,7% [51].

• Рекомендовано при родостимуляции #окситоцином** титровать скорость инфузии в соответствии с характером схваток [52].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: #окситоцин** следует вводить в/в капельно в разведении 1,0 мл (5МЕ) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорид**, начиная с 6 кап/мин (3 мЕД/мин) или с помощью инфузомата в разведении 1,0 мл (5МЕ) #окситоцина** в 50,0 мл 0,9% раствора натрия хлорид**, начиная со скоростью 1,8 мл/ч (3 мМЕ/мин). Увеличивать скорость введения #окситоцина** каждые 20-30 минут на 1 «шаг» до достижения 4-5 схваток за 10 минут под контролем состояния матери и плода, далее зафиксировать данную минимально эффективную дозу. Доза 33 мЕд/мин (19,8 мл/час) - предельно опасный уровень[1][53].

• Рекомендовано при тахисистолии матки определить характер сердечных сокращений плода, при наличии условий с помощью непрерывного КТГ мониторинга [54][55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: тахисистолия матки встречается более чем в 10% спонтанных самопроизвольных родов [56] и сочетается с риском гипоксии плода вследствие нарушения плацентарного кровотока, преждевременной отслойки плаценты, что сопровождается увеличением количества кесаревых сечений, низкой оценки по шкале Апгар и госпитализации в ОРИТН [57][58].

• Рекомендовано при тахисистолии матки, возникшей на фоне применения вставки с динопростоном**[59] или родостимуляции #окситоцином**[60], удалить вставку, дозу #окситоцина** уменьшить или прекратить его введение до исчезновения тахисистолии, а при отсутствии эффекта решить вопрос о проведении токолиза. (Для взрослой популяции)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: если сокращения матки восстанавливаются до нормальных значений после консервативных мер, может быть рассмотрено осторожное возобновление родостимуляции #окситоцином** с постоянным мониторированием активности матки и ЧСС плода [61][62].

При тахисистолии матки неосложненной нарушением состоянии плода, проведение токолиза обычно не требуется, но может быть рассмотрено, если есть опасность, что продолжающаяся тахисистолия может привести к нарушению состояния плода. Для купирования тахисистолии применяются препараты:

1. Вводить 1-2 дозы #Нитроглицерина** (0,4мг-0,8мг) в форме подъязычного спрея (#Нитроглицерина** 1% спиртовой раствор в этаноле 96%) [63][64][65].

2. #Гексопреналин** болюсное введение 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида**, в течение 5 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин [66][67]. Внутривенный токолиз проводится в положении женщины на левом боку, желательно под кардиомониторным контролем. Рекомендуемый мониторинг: контроль ЧСС и АД матери каждые 15 минут, аускультация легких, контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки [62].

Кокрейновский обзор 2018 года не смог оценить эффект при применении токолитиков при тахисистолии матки и/или подозрении на дистресс плода во время родов [42].

• Рекомендовано с целью лечения при дискоординации родовой деятельности использовать обезболивание [1][68].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для проведения аналгезии оптимально использовать нейроаксиальное обезболивание. Также имеются данные об эффективном применении #Тримеперидин** для обезболивания без ухудшения акушерских и неонатальных исходов [68][69]. 

3.2. Хирургическое лечение

• Рекомендовано в активной фазе родов (маточный зев открыт на 5-6 см и более) произвести родоразрешение путем операции кесарева сечения, если при отсутствии плодного пузыря нет динамики открытия маточного в течение более 4 часов адекватных схваток (по силе, продолжительности и частоте) или 6 часов родостимуляции, в связи с недостаточно адекватными схватками [70].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендовано при вторичной слабости родовой деятельности оценить возможность оперативного вагинального родоразрешения перед выполнением кесарева сечения [38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: менее 3% пациенток, у которых была предпринята попытка оперативного вагинального родоразрешения, родоразрешаются при помощи кесарева сечения [71].

• Рекомендовано при отсутствии эффекта от лечения дискоординации родовой деятельности в течение 4-6 часов решить вопрос об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения [38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.3. Иное лечение

Не применимо.