Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ] Психотическое расстройство

3. Лечение

3.1 Общие вопросы лечения психотических расстройств   

ПР вследствие употребления различных ПАВ могут проявляться одинаковой психопатологической симптоматикой и напротив, употребление одного и того же ПАВ может приводить к развитию разных ПР. Стратегия и тактика лечения должна строиться, прежде всего, на той актуальной симптоматике, которая непосредственно определяет психический статус пациента.  

3.2 Частные вопросы лечения психотических расстройств 

3.2.1 Фиксация пациента

• Рекомендуется обеспечение фиксации пациента с ПР вследствие употребления ПАВ, при возникновении у него психомоторного возбуждения, с целью предотвращения с его стороны неадекватных, агрессивных или аутоагрессивных поступков и безопасного проведения психофармакотерапии [13].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких, нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации.

3.2.2. Фармакотерапия

• Рекомендуется пациентам с ПР вследствие употребления ПАВ с целью терапии психомоторного возбуждения назначение препарата из группы «анксиолитики» диазепама** или бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** внутривенно или внутримышечно [13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Диазепам** назначается в виде 0,5% раствора, вводится медленно, не более 60 мг в сутки. Детям старше 5 лет Диазепам** назначается внутривенно медленно по 1 мг каждые 2-5 менут до достижения максимальной дозы 10 мг. При необходимости лечение повторяют через 2-4 часа. Альтернативой назначению диазепама** является назначение бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** (до 6 мг в сутки внутривенно или внутримышечно) [13]. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** противопоказан в возрасте до 18 лет.

• Рекомендуется пациентам в с ПР вследствие употребления ПАВ для проведения комплексной терапии ПР назначение препаратов группы «антипсихотические средства»  при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [7, 13, 21, 20, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Антипсихотические препараты симптоматически назначаются пациентам с ПР с целью терапии психотических расстройств – галлюцинаций и/или бреда [7, 13, 20 -27]. Наиболее эффективны и безопасны атипичные антипсихотики. Назначается #оланзапин** внутрь, в дозе от 5 мг до 20 мг в сутки, или #кветиапин** внутрь, в дозе от 100 до 300 мг в сутки. Эти препараты противопоказаны в возрасте до 18 лет. В качестве альтернативы может быть назначен #рисперидон**внутрь, в дозе от 2 до 6 мг/сут в сутки Пациентам от пяти лет и старше с массой тела 50 кг и более - рекомендованная начальная доза препарата - 0,5 мг один раз в день. При необходимости эта доза может быть повышена на 0,5 мг в день, не чаще чем через день. Для большинства пациентов оптимальной дозой является доза 1 мг в день. Однако для некоторых пациентов предпочтительней прием по 0,5 мг в день, тогда как некоторым требуется увеличение дозы до 1,5 мг в день.

Пациентам с массой тела менее 50 кг - рекомендованная начальная доза препарата - 0,25 мг один раз в день. При необходимости эта доза может быть повышена на 0,25 мг в день, не чаще чем через день. Для большинства пациентов оптимальной дозой является доза 0,5 мг в день. Однако для некоторых пациентов предпочтительней прием по 0,25 мг в день, тогда как некоторым требуется увеличение дозы до 0,75 мг в день. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении назначается перициазин** внутрь в дозе от 5 до 30 мг в сутки (короткими курсами, в сочетании с акнксиолитиками) [13]. Детям 3 лет и старше перициазин назначается при тяжелых поведенческих расстройствах с ажитацией и возбудимостью. Пациентам в возрасте до 3 лет перициазин противопоказан. При психомоторном возбуждении, отказе больного с ПР от приема энтеральных форм лекарственных препаратов назначается галоперидол** внутримышечно или внутривенно, в разовой дозе 5 мг, максимальная суточная доза – 60 мг.  Детям в возрасте старше 3 лет галоперидол** назначается по 0,025-0,05 мг в сутки, максимальная суточная доза – 0,15 мг/кг. Пациентам в возрасте менее 3 лет галоперидол не назначается. Несмотря на высокую эффективность галоперидола** в отношении психотических расстройств, препарат используется короткими курсами, по экстренным показаниям, в связи с возможным развитием тяжелых осложнений (злокачественный нейролептический синдром, нарушения ритма сердца, дискинезии и др.) [13].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ПР вследствие употребления ПАВ для лечения инсомнии назначение снотворных препаратов, относящихся к группе «бензодиазепиноподобные средства» [28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Целесообразно назначение зопиклона** 7,5-15 мг или золпидема 5-10 мг [28, 29]. Пациентам в возрасте до 18 лет эти препараты противопоказаны.

3.2.3 Регидратационная терапия

• Рекомендуется пациентам с ПР, вследствие употребления ПАВ, при наличии у них  нарушений водно-электролитного баланса назначение препаратов группы «Пероральные солевые составы для регидратации» или инфузионной терапии препаратами группы «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс»  [13, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Для пациентов с ПР характерно повышение физической и психической активности, возможно повышение температуры тела, ЧДД, усиленное потовыделение. В связи с этим увеличиваются потери жидкости. В большинстве случаев достаточно оральной регидратации. В случаях, когда пациент не может самостоятельно пить или отказывается от приема жидкости - назначают инфузионную терапию. Объем и продолжительность инфузионной терапии определяется степенью тяжести волемических нарушений [13, 30].

3.3. Психотерапия при психотических расстройствах в результате употребления ПАВ

Возможности применения различных методов психотерапии при ПР ограничены. Необходимо провести семейное консультирование таким образом, чтобы вовлечь членов семьи и значимых людей в терапевтическую программу для предотвращения продолжения употребления ПАВ. Пациенту психотерапия показана после купирования психотических явлений.

• Рекомендуется всем пациентам с ПР вследствие употребления ПАВ и их родственникам или значимым лицам проведение семейной психотерапии для повышения эффективности комплексного лечения [31-34].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1)