Травма носа

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на уменьшение выраженности боли, отёка, предупреждение развития бактериального воспаления в области повреждения, а также стимуляцию процессов репарации и ускорение восстановления функций носа [21, 26, 29, 45].

• Рекомендуется всем пациентам с травмой носа назначение анальгетиков с целью симптоматической терапии болевого синдрома при отсутствии противопоказаний [21, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Сильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, играют роль в развитии или усугублении травматического шока [26].

С целью уменьшения выраженности боли используются препараты из группы другие анальгетики и антипиретики (АТХ: N02B) и группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ: M01A) отдельно или в комбинациях [46, 47].

Рекомендуется применять комбинацию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (АТХ: M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) и анилидов (парацетамол** (ATX: N02BE01)), а также пиразолоны (метамизол натрия (АТХ: N02BB02)) для купирования болевого синдрома у взрослых и детей, в том числе в послеоперационном периоде (Таблицы 2, 3) [46, 47]. У детей применение НПВП (АТХ: M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) ограничивается ибупрофеном** (ATX: M01AE01) с 3 мес., кетопрофеном** (ATX: M01AE03) с 15 лет, кетопрофеном** (ATX: M01AE03) в лекарственной форме гранулы для приготовления раствора для приема внутрь с 6 лет. В амбулаторной практике при лечении детей следует воздержаться от применения препаратов метамизола натрия (АТХ: N02BB02), а в стационарной практике использовать их только в случае недоступности других анальгетиков (Код АТХ: N02), разрешённых к применению у детей, по причине рисков развития серьезных нежелательных явлений.

Таблица 2. Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической терапии у взрослых при травмах носа.

Таблица 3. Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической терапии у детей при травмах носа.

• Рекомендуется введение вакцин для профилактики столбняка (Код АТХ: J07AM) пациентам при травмах носа с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек, полученных при ударе о землю либо попадании частиц почвы на раневую поверхность [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком. Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике анатоксином столбнячным** (АТХ: J07AM01), иммуноглобулином человека противостолбнячным** (АТХ: J06BB02) или антитоксин столбнячный (АТХ: J06AA02) согласно инструкции по применению.

• Не рекомендуется рутинное назначение системной антибактериальной терапии пациентам с изолированным переломом костей носа (в том числе открытым) в до- и послеоперационном периодах [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Профилактическое применение системной антибактериальной терапии не снижает риск возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после репозиции костей носа у взрослых и детей.

• Рекомендуется назначение системных антибактериальных препаратов пациентам при травме носа с контаминированными и гнойными ранами кожи и слизистых, с выраженным отечно-токсическим синдромом или осложненной гематомой/абсцессом перегородки носа, при сочетанных и комбинированных травмах, а также при тяжелой сопутствующей соматической патологии с целью купирования бактериальной инфекции [6, 28, 45, 48, 50, 51, 52, 53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При очевидном наличии бактериального воспалительного процесса или при высокой вероятности его развития назначается антибактериальная терапия препаратами широкого антимикробного действия. Используются препараты группы бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ: J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) – цефазолин** (ATX: J01DB04), цефтриаксон** (ATX: J01DD04), ампициллин+[сульбактам]** (ATX: J01CR01), амоксициллин+[клавулановая кислота]**3 (ATХ J01CR02), а при аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты  применяются препараты из группы линкозамидов (J01FF) –  клиндамицин** (ATX: J01FF01).

Комбинации пенициллинов, включая  комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин+[сульбактам]** (ATX: J01CR01), амоксициллин+[клавулановая кислота]**3 (АТХ: J01CR02) более широко покрывают грамотрицательные и анаэробные бактерии, чем цефазолин**. Ампициллин+[сульбактам]** (ATX: J01CR01) применяется в/м и в/в, у взрослых в зависимости от тяжести инфекции 3-12 г/сутки за 3 введения, у детей – 150мг/кг/сутки за 3 введения (у новорожденных – за 2 введения) 5-14 дней. Амоксициллин+[Клавулановая кислота]**3 (ATХ J01CR02) применяется в/в у взрослых и детей старше 12 лет по 1 г (по амоксициллину) 3 раза в сутки, у детей младше 12 лет 25 мг/кг 3 раза в сутки 5-14 дней.

• Рекомендуется назначение препараты группы ангиопротекторов  взрослым и детям старше 15 лет с травмой носа и выраженным отёчным синдромом с цельюускорения сроков проведения репозиции отломков и профилактики возможных осложнений [6, 21, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При посттравматическом отечном синдроме на область спинки носа местно применяются препараты группы ангиопротекторов (троксерутин (АТХ: C05CA04) взрослым и детям старше 15 лет), гепарин натрия** (C05BA03), в форме геля на неповрежденные участки кожи 2 раза в день до купирования отёка [56].

• Рекомендуется назначение гемостатических средств всем пациентам с травмой носа, сопровождающейся обильным кровотечением, а также для профилактики периоперационных кровотечений [21, 26, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Кровотечение при травмах носа может быть как из полости носа, так и из поврежденных мягких тканей при открытых ранах носа. Механические способы остановки кровотечения обычно нуждаются в терапевтической поддержке в виде назначения гемостатических средств [62]. С этой целью применяются препараты из групп другие гемостатические средства системного действия (этамзилат** (АТХ: B02BX01)) и антифибринолитические средства (транексамовая кислота** (АТХ: B02AA02), аминокапроновая кислота** (АТХ: B02AA01)).

Этамзилат** (АТХ: B02BX01) для остановки кровотечения взрослым вводится в/в или в/м 250–500 мг, после чего каждые 4-6 часов по 250 мг; детям 10-15 мг/кг/сутки за 3-4 приёма – в течение 5-10 дней. При проведении репозиции костей носа взрослым препарат вводят в/в или в/м за 1 час до операции в дозе 250–500 мг, при необходимости во время операции в дозе 250-500 мг и профилактически 500-750 мг в/в или в/м равномерно в течение суток после операции. Детям во время операции препарат вводят в/в 8–10 мг/кг массы тела, далее 10-15 мг/кг в течение суток.

Транексамовая кислота** (АТХ: B02AA02) вводится в/в капельно или струйно медленно, скорость введения 1 мл/мин (50 мг/мин). Назначается в дозе 10-15 мг/кг каждые 6-8 часов у взрослых и 20 мг/кг/сутки у детей старше 1 года до остановки кровотечения.

Аминокапроновая кислота** (АТХ: B02AA01) применяется в/в капельно. Взрослым в течение первого часа вводят 4-5 г препарата, в случае продолжающегося кровотечения – по 1 г/час не более 8 часов до остановки кровотечения; при необходимости инфузии повторяют каждые 4 часа; максимальная суточная доза 30 г. Детям – 100 мг/кг массы тела в первый час, затем – 33 мг/кг/ч; максимальная суточная доза – 18,0 г/м² поверхности тела (до 1 года – 3 г; 2-6 лет – 3-6 г; 7-10 лет – 6-9 г; от 10 лет – как для взрослых). При острых кровопотерях: детям до 1 года – 6 г; 2-4 лет – 6-9 г; 5-8 лет – 9-12 г; 9-10 лет – 18 г. Длительность терапии – 3-14 дней.

• Рекомендуется назначение деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения) всем пациентам с травмой носа для облегчения носового дыхания [29, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: С целью уменьшения реактивного посттравматического отёка слизистой оболочки полости носа, а также облегчения носового дыхания в послеоперационном периоде пациентам с травмой носа рекомендуется использовать препараты из группы адреномиметики, в том числе в комбинациях симпатомиметиков (АТХ: R01AA) и симпатомиметиков в комбинации с другими средствами, исключая кортикостероиды R01AB) в виде спреев и капель [56].

Фенилэфрин (АТХ: R01AA04, R01AB01) в концентрации 0,125% интраназально: <1 года – 1 кап., 1-6 лет – 1-2 кап., >6 лет – 3-4 кап. до 3х раз в сутки до 7 дней; Оксиметазолин (АТХ: R01AA05, R01AB07) в концентрациях: <1 года – 0,01%, 1-6 лет – 0,025%, >6 лет – 0,05%, интраназально по 1-2 кап. 2-3 раза в сутки до 5 дней.

Ксилометазолин** (АТХ: R01AA07, R01AB06) 2-6 лет – 0,05%, >6 лет – 0,1%, интраназально в виде спрея по 1 дозе 2-3 раза в сутки до 5 дней.

• Рекомендуется назначение местно антисептиков и дезинфицирующих средств (местных антисептических препаратов) всем пациентам с травмой носа при повреждении кожных покровов или слизистых оболочек с признаками инфицирования раны или высоким риском ее инфицирования с целью предупреждения осложнений [29, 50, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Выраженными антимикробными свойствами обладают препараты группы четвертичных аммониевых соединений (АТХ D08AJ) (бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат (кроме спрея  для детей до 3-х лет), группы препаратов йода (повидон-йод** (D08AG02)), группы бигуанидов и амидинов (хлоргексидин** (D08AC02)). Кратность обработки раны зависит от выраженности воспаления и характера экссудата. Рана обрабатывается до разрешения инфекции или начала её заживления [57].

• Рекомендуется применение местной ирригационной терапиивсем пациентам с травмой носа для улучшения процессов репарации и регенерации слизистой оболочки полости носа [21, 50, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В посттравматическом и послеоперационном периодах адекватный уход за полостью носа способствует ускорению заживления поврежденной слизистой оболочки, восстановлению её нормального функционирования и профилактике возможных осложнений, таких как спаечный процесс [61].

Ирригационная терапия проводится с помощью стерильных изотонических растворов морской воды (Прочие препараты (АТХ: R01AX10)) 2-3 раза в день до эпителизации повреждённых тканей и стихания воспалительных явлений.

3.2 Хирургическое лечение

Неотложные хирургические мероприятия при травме носа направлены на скорейшую остановку носового кровотечения и первичную хирургическую обработку (ПХО) открытых ран носа.

Хирургическое лечение при ПКН выполняется для восстановления нарушенной формы наружного носа и ликвидации смещения внутриносовых структур, возникших в результате полученной травмы, а также восстановления функций носа, в первую очередь дыхательной и косметической.

• Рекомендуется проводить хирургическую обработку раны, инфицированной ткани  и наложение косметического шва всем пациентам с открытыми ранами носа и открытыми переломами костей носа [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: перед наложением швов необходимо тщательно осмотреть рану, удалить инородные предметы, прозондировать ткани по ходу раневого канала.

• Рекомендуется хирургическая остановка носового кровотечения при неэффективности гемостатической терапии и тампонады полости носа всем пациентам с травмами нос [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Определяющим в выборе хирургических методов остановки кровотечения является локализация источника кровотечения.

При продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа применяются следующие методики: отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой, удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием, криокоагуляция, электрокаустика [62, 63].

При обильных носовых кровотечениях применяются: перевязка наружной сонной артерии, клипирование кровоточащих сосудов эндоскопически, эндоваскулярную эмболизацию сосудов [63, 65].

Для прекращения НК из решетчатых артерий также используется этмоидтомия [64], которая может быть осуществлена наружным, внутренним и эндоназальным доступами [65].

• Рекомендуется вскрытие и дренирование гематомы/абсцесса перегородки носа при их наличии всем пациентам с травмой носа с целью предотвращения осложнений [66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Хирургическое лечение гематомы и абсцесса ПН заключается во вскрытии и дренировании содержимого с последующей передней тампонадой  носа. В дальнейшем выполняются ежедневные перевязки до прекращения поступления отделяемого.

• Рекомендуется  выполнение репозиции костей носа с фиксацией костных отломков в правильном положении всем пациентам с травмой носа, повлекшей деформацию наружного носа с целью восстановления формы наружного носа, с и восстановления функции носового дыхания [28, 50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Целью хирургического вмешательства является восстановление анатомической архитектоники наружного носа и полости носа, а также восстановление функций носа.

Хирургическое лечение по срокам может быть ранним – в первые 7 суток с момента получения травмы, отложенным – на 8-е-15-е сутки, и плановым – спустя 6 месяцев после травмы и позднее [21, 50].

Раннее хирургическое лечение выполняется больным с переломом костей носа с минимальными или умеренными проявлениями отёчно-травматического синдрома, а также в случаях комбинированных травм наружного носа с повреждением внутриносовых структур, околоносовых пазух, при наличии гематомы перегородки носа. Раннее хирургическое лечение позволяет избежать септических осложнений и образования синехий в полости носа.

В случае тяжелого состояния больного с травмой носа, при наличии выраженного отечно-травматического синдрома, а также при комбинированных переломах костей носа, перегородки носа и ранений лица хирургическое лечение может быть отложено до 15 суток от момента травмы.

Плановое хирургическое лечение переломов костей носа (риносептопластика) проводится в случаях сочетанных травм с переломами основания черепа и назальной ликвореей, а также протекающих с тяжёлыми функциональными нарушениями.

Для устранения деформации наружного носа используют наружный (пальцевой), эндоназальный (инструментальный) и экстраназальный (открытый) способы репозиции костей носа.

В детской практике эффективность применения наружного способа низкая (22%) вследствие возрастных особенностей строения тканей. У детей целесообразно использовать эндоназальный способ репозиции костей носа с использованием элеваторов для ЛОР процедур для эндоназального вправления костей носа конструкции М.Ф.Манакова, Ю.Н.Волкова и последующей передней тампонадой носа для фиксации правильного положения отломков [21, 29, 50, 52]. Экстраназальный способ репозиции костей носа применяется в случае одномоментно проводимых хирургических вмешательствах по поводу внутричерепной травмы или травмы лобных пазух и верхней челюсти.

При комбинированных назосептальных переломах показана одномоментная репозиция костей носа и септопластика в остром периоде травмы [67].

При сочетанных переломах костей носа с другими травматическими повреждениями репозицию целесообразно проводить одномоментно с бригадой хирургов, если они проводят какое-либо вмешательство под наркозом [50]

При подозрении на черепно-мозговую травму вправление отломков должно быть отложено до приема (осмотра, консультации) врача-невролога/нейрохирурга первичного и проведении необходимых дополнительных обследований.

3.3 Иное лечение

Для эффективного лечения травм носа пациенту рекомендовано ограничить физическую активность, избегать действий, способных привести к смещению отломков костей носа, а также во время сна, рекомендована полноценная витаминизированная легкоусвояемая пища, не принимать горячую ванну, душ, сауну, бассейн в течение всего периода лечения.

• Рекомендуется анестезия наружного носа и полости носа при выполнении хирургического лечения у больных с травмой носа – открытыми и закрытыми переломами костей наружного носа, травмой и смещением внутриносовых структур с целью обезболивания [68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при выполнении хирургического пособия у взрослых с изолированными травмами носа применяется местная анестезия в виде аппликаций растворов местных анестетиков (С05АD) на слизистую оболочку полости носа в сочетании с введением анальгетиков N02) внутримышечно или при помощи проводниковой анестезии Амидами (N01BB) (Артикаин) [70]. В детском возрасте при необходимости выполнения хирургического вмешательства при ПКН рекомендуется применять сочетанную анестезию [68, 69].

• Рекомендуется выполнение передней тампонады носа всем пациентам с переломами костей наружного носа и внутриносовых структур, для фиксации совмещенных отломков костей носа, а также в качестве меры остановки носового кровотечения при травме слизистой оболочки полости носа [13, 50, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Тампон вводится на стороне деформации и удаляется на 2-3 сутки после операции. Длительность тампонады определяется подвижностью костных отломков. Не доказана эффективность длительной передней тампонады (более 3-5 дней) после репозиции костей носа [71].

• Рекомендуется наложение пращевидной повязки на нос при переломах, сложных травмах  и после операций для обеспечения лучшей сохранности положения сопоставленных отломков [29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Внешнее шинирование после закрытой репозиции переломов носовых костей не следует применять рутинно, а только у пациентов с тяжелыми оскольчатыми переломами [72].

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта первичный всем пациентам с выраженными реактивными воспалительными явлениями с целью ускорения купирования реактивных воспалительных явлений [21, 29, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Лазерная физиотерапия челюстно-лицевой области и воздействие магнитными полями (магнитотерапия) оказывают противовоспалительное, противоотечное, ранозаживляющее действие [21, 29, 50].