Травма уха

3. Лечение

Ушибы ушной раковины не требуют проведения специального лечения. При наличии ссадин на коже, их обрабатывают растворами антисептиков, накладывается асептическая повязка или наклейка [2].

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендовано пациентам с ПТУ с целью уменьшения боли применение нестероидных противовоспалительных препаратов (код АТХ M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты») в зависимости от выраженности болевого синдрома [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: У детей применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) (АТХ: M01A) ограничивается ибупрофеном** (ATX: M01AE01) с 3 мес. для суппозиториев ректальных и суспензии для приема внутрь, с 6 лет для таблеток и с 12 лет для капсул и кетопрофеном** (ATX: M01AE03) с 6 лет для гранул для приема внутрь и с 15 лет для форм для парентерального введения.

Таблица 1. Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической терапии у взрослых при травмах уха.

Таблица 2. Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической терапии у детей при травмах уха.

• Рекомендуется применение антисептиков и антибактериальных мазей пациентам с ПТУ с целью купирования инфекционно-воспалительных явлений в области раны местно [46, 48-50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Выраженными антимикробными свойствами обладают препараты группы четвертичных аммониевых соединений (бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат (АТХ D08AJ)), группы препаратов йода (повидон-йод**(D08AG02)), группы бигуанидов и амидинов (хлоргексидин**(D08AC02)). Применяются препараты группы других антибиотиков для наружного применения (АТХ: D06AX): хлорамфеникол (АТХ: D06AX02), неомицин (АТХ: D06AX04), бацитрацин+неомицин (АТХ: D06AX05), мупироцин (АТХ: D06AX09) у взрослых. Неомицин (АТХ: D06AX04), бацитрацин (АТХ: D06AX05), мупироцин (АТХ: D06AX09) у детей не применяют. Кратность обработки раны зависит от выраженности воспаления и характера экссудата. Рана обрабатывается до разрешения инфекции или начала её заживления [45,63].

• Рекомендуется введение столбнячного анатоксина (код АТХ J07AM «Вакцины для профилактики столбняка») пациентам с ПТУ с наличием инфицированных и контаминированных ран с целью профилактики столбняка [1, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 

• Рекомендуется назначение ранней системной антибиотикотерапии (цефалоспорины третьего (АТХ: J01DD) и четвертого (АТХ: J01DE) поколения, фторхинолоны (АТХ: J01MA) пациентам с ПТУ при наличии инфицированной раны, а также ПТУ, осложненной перихондритом ушной раковины, с целью предупреждения гнойно–септических осложнений [49, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Примерная длительность антибактериальной терапии 7-10 дней. Антибиотики группы фторхинолонов (АТХ: J01MA) применяются только у взрослых пациентов.

Для детей могут назначаться только цефалоспорины четвертого поколения (АТХ: J01DE)

• Рекомендуется выжидательная тактика – пациентам с ТРБП малых размеров (<25 % площади БП), за исключением травм взрывной этиологии, с целью наблюдения в динамике [13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При развитии признаков воспаления (отделяемого из уха) с целью их купирования пациентам с ТРБП показано назначение антибактериальных препаратов системного действия  [13].

3.2. Хирургическое лечение. 

• Рекомендуется устранение отогематомы у всех пациентов с ПТУ с целью предотвращения осложнений (перихондрит) [6; 50; 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Перед проведением процедурыпроизводят местную инфильтрационную анестезию в области вмешательства растворами местных анестетиков (0,5% прокаин** (код АТХ N01BA «Эфиры аминобензойной кислоты») – взрослым и детям старше 12 лет, 2% лидокаин** (код АТХ N01BB «Амиды») – только взрослым. Если с момента травмы прошло менее 48 часов и диаметр отогематомы составляет менее 2 см, необходимо выполнять метод аспирации с использованием  иглы инъекционной одноразовой(18G). Место вкола иглы находится у основания гематомы. Если гематома уха больше 2 см в диаметре или с момента травмы прошло более 48 часов,выполняется разрез и дренирование отогематом. Выполняемые разрезы не должны нарушать косметический вид наружного уха. Для предотвращения рецидива гематомы накладывают циркулярную давящую повязку или используют другие способы (наложение матрасных швов,фиксация магнитами и др.) [54, 55].

• Рекомендуется вскрытие и дренирование полости абсцессов ушной раковины, с удалением некротизированных участков тканей у всех пациентов с гнойным перихондритом ушной раковины с целью предотвращения гнойно-септических осложнений [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется устранение дефекта ушной раковины всем пациентам с ПТУ и наличием частичного и полного дефекта ушной раковины с целью восстановления ее формы [53, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Хирургическая обработка наружных  ран  ПЗУ  должна  производиться в возможно  более  ранние  сроки.  При этом следует учитывать косметический аспект операции. В этой связи допускается удаление только заведомо нежизнеспособных мягких тканей с наложением первичных швов. В тех случаях, когда сближение краев раны сопряжено с большим натяжением, накладывают направляющие швы [2, 3]. В случаях частичной ампутации ушной раковины проводится

• Рекомендуется введение в просвет наружного слухового проход стерильных мягких эластичных трубок с целью восстановления его просвета пациентам с ранением перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с ТРБП малых и средних размеров (<50 % площади БП), за исключением травм взрывной этиологии, с целью повышения результативности самостоятельного заживления дефекта БП проведение манипуляции – консервативной мирингопластики с использованием различных материалов для тампонады НСП: губка гемостатическая коллагеновая (B02BC), [14, 57, 59, 61].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Консервативная мирингопластика проводится под местной аппликационной или инфильтрационной анестезией растворами лидокаина** (N01BB02) – 10%-го и 1%-го, (кроме детей младше 1 года) соответственно, или аналогичных препаратов с применением увеличительной оптической техники. Для осуществления доступа достаточно использовать ушную воронку. Материалы, применяемые для тампонады НСП, а также силиконовые или латексные пластины являются опорным материалом для самостоятельного расправления краёв разрыва БП и её регенерации. После тщательного туалета НСП и при необходимости – освежения краёв перфорации БП материал плотно укладывается поверх дефекта, перекрывая его. Размер материала должен превышать размер перфорации БП. После проведения консервативной мирингопластики необходимо избегать попадания воды в ухо, интратимпанального использования лекарственных препаратов, самопродувания, чихания и сморкания [62].

Динамический осмотр пациента после консервативной мирингопластики осуществляется через 2-4 недели. Появление отделяемого из уха или снижение слуха может быть обусловлено воспалением в среднем ухе или смещением материала с дефекта. В этом случае рекомендуется осмотр для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Удаление пластического материала целесообразно проводить не ранее, чем через 4 недели [62].

У детей проведение консервативной мирингопластики проводится в условиях комбинированного ингаляционного наркоза или внутривенной аналгезии. Алгоритм проведения операции такой же, как у взрослых; помимо перечисленных материалов применяется также папиросная бумага [21].

• Рекомендуется проводить тимпанотомию пациентам детского возраста с травмой уха и наличием вестибулярных симптомов с целью диагностики перилимфатической фистулы и ее устранения [23, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: у детей с травмой уха при наличии сенсоневральной тугоухости, нарушения равновесия, головокружения, нистагма с сторону поражения, а также перфорации БП в задне-верхнем квадранте следует заподозрить наличие перилимфатической фистулы.

Диагностическая тимпанотомия является золотым стандартом в диагностике и лечении перилимфатической фистулы. Операция проводится в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Поднимается тимпаномеатальный лоскут и осматриваются задние отделы барабанной полости на предмет каких-либо признаков травмы, при этом особое внимание уделяется круглому и овальному окнам. Если есть явные признаки травмы, такие как перелом подножной пластинки стремени или ниши круглого окна, костные фрагменты должны быть удалены или возвращены в их нормальное положение при возможности. Если явных признаков травмы не обнаружено, после аспирации слизи, крови или местного анестетика из барабанной полости проводится наблюдение за областями круглого и овального окна на предмет скопления жидкости в течение минимум 5 минут. Если прозрачная жидкость продолжает скапливаться в областях круглого и/или овального окна даже после многократной аспирации, ставится диагноз перилимфатическая фистула. Затем на овальное и круглое окна помещаются тканевые трансплантаты жира или фасции, и лоскут закрывается. Вестибулярные симптомы обычно исчезают после закрытия дефекта.

• Рекомендуется проведение тимпанопластики всем пациентам с ТРБП в случае формирования стойкой перфорации барабанной перепонки с целью восстановления ее целостности [17-19, 62, 64].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Хирургическое вмешательство на ухе при ТРБП даже при наличии признаков спонтанного заживления показано при подозрении на перелом (дислокацию) слуховых косточек, холестеатому среднего уха, травматическую фистулу лабиринтных окон (сохранение вестибулярных нарушений более 2 недель, костно-воздушный разрыв более 30 дБ, смешанный характер тугоухости и т.п.) [12, 62].