Головная боль напряжения

3. Лечение

Лечение ГБН включает фармакотерапию и немедикаментозные методы. Лечебная стратегия во многом зависит от частоты приступов ГБ, наличия коморбидных нарушений и степени их выраженности [2].

В лекарственной терапии ГБН применяются средства как для купирования головной боли, так и для ее профилактики. При эпизодической ГБН с частотой более двух приступов в неделю более предпочтительно профилактическое лечение, а не купирование приступов аналгетиками. При хронической ГБН обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью и повышают риск развития лекарственно индуцированной головной боли, поэтому основное значение приобретает профилактическая терапия [3, 4].

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется применение парацетамола** в разовой дозе 10-15 мг/кг у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН, но не превышающими частоту двух раз в неделю [2, 17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий. Парацетамол** назначается в самом начале приступа. Возможно повторное применение препарата через 6-8 часов.

• Рекомендуется использовать ибупрофен** в разовой дозе 7,5 мг/кг массы тела у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности, но не превышающими частоту двух раз в неделю [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий. Ибупрофен** обычно назначается в начале приступа ГБ. Ибупрофен** по своим обезболивающему и жаропонижающему эффектам, а также по воздействию на желудочно-кишечный тракт и почки сопоставим с парацетамолом**, но не оказывает токсического действия на печень [19].

• Рекомендуется использовать кетопрофен (M01AE03) (в форме лизиновой соли кетопрофена в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь)** в разовой дозе 40 мг у детей старше 6 лет для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности до трех раз в сутки [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется при частых приступах ГБН у детей применение более двух (максимум трех) раз препаратов, обладающих обезболивающим дейстивем, в неделю в виду высокого риска формирования лекарственного абузуса [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется для купирования ГБН у детей использовать некоторые анальгетики (N02), содержащие метамизол натрия (N02BB02), в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, препараты салициловой кислоты и ее производных (N02BA) из-за риска развития синдрома Рейе, а также комбинированные обезболивающие лекарственные средства (другие анальгетики и антипиретики), содержащие помимо простого анальгетика кофеин, фенобарбитал, эрготамин или кодеин в связи с высоким риском развития ЛИГБ [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется использовать профилактическую терапию у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц [2, 4, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется для профилактической терапии у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН в случае выраженного отрицательного влияния головной боли на повседневную активность применять #амитриптилин** (1 мг/кг/массы тела в сутки) перорально  курсом от 2 мес. при частых эпизодических до 4-6 мес. при хронических ГБН [17, 20, 21, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Рекомендуемая начальная доза составляет 5-10 мг (или 0,25 мг/кг) перед сном. В зависимости от ответа на лечение дозу #амитриптилина** можно увеличивать каждые 2-3 недели на 0,25 мг/кг до максимальной дозы 1 мг/кг/сут. Дневная сонливость часто возникает при дозах выше 30-40 мг в день, даже если лекарство назначается перед сном. Другие побочные эффекты включают ортостатическую гипотензию и антихолинергические эффекты [20]. Поэтому перед назначением #амитриптилина** показана регистрация электрокардиограммы(A05.10.006).

• Рекомендуется для профилактической терапии у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН при неэффективности #амитриптилина** назначение в течение 2-3 мес. фиксированной комбинации #магния+пиридоксин (магний (в виде лактата дигидрата и пидолата) из расчета магния пидолата по 200-300 мг в сутки в два приема перорально [30] (A12CC препараты магния, в лекарственной форме раствор для приема внутрь) или  #вальпроевой кислоты (N03AG01)** перорально,  с постепенным повышением дозы до 10-20 мг/кг/сут. [20, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Необходимо учитывать возможное развитие нежелательных эффектов со стороны эндокринной системы при применении препаратов #вальпроевой кислоты** у девочек в пре- и пубертатном периоде.

3.2 Немедикаментозные методы лечения

• Рекомендуются немедикаментозные приемы у детей для уменьшения болевых ощущений при слабой интенсивности ГБН: прогулки на свежем воздухе, физические упражнения умеренной интенсивности, массаж волосистой части головы и шейно-воротниковой зоны, принятие теплого душа, сон [22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуются нефармакологические методы, направленные на повышение адаптационных возможностей ЦНС и уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома: когнитивно-поведенческая терапия, постизометрическая мышечная релаксация, дыхательный релаксационный тренинг, методики биологической обратной связи, аутогенная тренировка и др. [3, 8, 10, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуются занятия с психологом, психотерапевтом для выработки стратегии поведения в стрессовой ситуации, уменьшения выраженности тревожности и формирование позитивного образа мышления [22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.1 Когнитивно-поведенческая терапия

• Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой терапии детям школьного возраста и подросткам с ГБН для разъяснения природы заболевания и необходимости модификации образа жизни [3, 8, 10, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Основой когнитивно-поведенческой терапии является обнаружение и устранение ситуации хронического стресса. Важнейшей частью лечения является разъяснение пациенту природы ГБН, в том числе роли эмоциональных факторов и перенапряжения перикраниальных мышц, поэтому необходимыми компонентами терапии являются исключение провокаторов ГБ, соблюдение режима питания и гигиена сна, рациональное распределение физических, умственных и психоэмоциональных нагрузок, регулярные оздоровительные спортивные занятия, а также обучение методикам психологической и мышечной релаксации.

3.2.2 Метод биологической обратной связи

• Рекомендуется проведение курса занятий по методу биологической обратной связи по электромиографическому сигналу у пациентов с ГБН с напряжения перикраниальных мышц для обучения психологическому и мышечному расслаблению [18, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3 Другие методы лечения

• Рекомендуется проведение лечение препаратами из группы анксиолитиков и антипсихотических средств у пациентов с ГБН при наличии коморбидных тревожных расстройств и эмоциональных нарушений [4, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при наличии у пациентов с ГБН коморбидных тревожных и депрессивных расстройств [4] проведение лечения антидепрессантами, разрешенными к применению у детей и подростков (амитриптилин**, сертралин** перорально, начальная доза 12,5–25 мг 1 раз в сутки, в один прием, утром или вечером, через 1 нед дозу увеличивают до 50 мг/сут, также в один прием, курс 6-8 нед [31]).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при недостаточной эффективности немедикаментозных методик и невозможности проведения профилактического лечения амитриптилином (противопоказания к применению или развитие нежелательных явлений) [4, 25, 32] проведение лечения ноотропными препаратами (N06BX другие психостимуляторы и ноотропные препараты) с седативным действием: препаратами #аминофенилмасляной кислоты - N06BX22) в дозе 15–20 мг/кг в день перорально в 2–3 приема у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН [25]. .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Оценка эффекта проводимой терапии

• Рекомендуется использовать критерий уменьшения на 50% и более среднего числа приступов ГБ в месяц за период лечения (при этом для определения исходной частоты приступов рекомендуется брать двухмесячный период, предшествующий началу лечения)у детей и подростков с ГБ для оценки эффективности профилактического лечения ГБН [4, 25, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется к дополнительным критериям эффективности относить: снижение интенсивности ГБ по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ); снижение оценки влияния ГБ на повседневную активность по методике HIT-6; уменьшение использования обезболивающих препаратов и выраженности коморбидных нарушений (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна и др.) [4, 25, 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).