Трофобластические опухоли
Применяется · Размещена 2026-04-15
Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы»
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.
3.1 Лечение полного и частичного ПЗ при нежизнеспособном плоде
Рекомендуется вакуум-эвакуация пузырного заноса (вакуум-аспирация эндометрия) с контрольным бережным кюретажем полости матки (раздельное диагностическое выскабливание полости матки) под УЗ-визуализацией (ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное) в условиях акушерско-гинекологического стационара с последующим патолого-анатомическим исследованием материала (A08.20.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки, придатков, стенки кишки с применением гистохимических методов) [23]. Пациенткам с резус-отрицательной кровью пузырным заносом необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** [35].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: эвакуация пузырного заноса острым путем (кроме случаев ПЗ с большим сроком беременности, требующих выполнения плодоразрушающей операции), путем гистеротомии, либо гистерэктомии (тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) лапаротомическая, тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с использованием видеоэндоскопических технологий) увеличивает риск метастазирования.
После эвакуации пузырного заноса необходимо дальнейшее тщательное наблюдение врачом-акушером-гинекологом в течение 1 года:
Еженедельное исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно – до 1 года.
УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) – после эвакуации ПЗ, затем – через 2-4 недели, далее – в зависимости от динамики уровня b-ХГЧ и клинических симптомов.
Рентгенография (или компьютерная томография органов грудной полости) легких в течение первых 2 суток после эвакуации ПЗ.
Рекомендации пациентке соблюдать контрацепцию не менее 1 года от момента нормализации уровня b-ХГЧ (гормональные контрацептивы системного действия и контрацептивы для местного применения можно назначать только после нормализации b-ХГЧ и восстановления менструального цикла).
Рекомендации пациентке вести менограмму (менструальный календарь) не менее 3 лет, оптимально – весь репродуктивный период. При нарушениях менструального цикла – исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови.
Комментарий. В норме уровень b-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса нормализуется через 6-8 недель. При динамическом снижении уровня ХГЧ допустимо наблюдение до 24 недель. Повышенный уровень ХГЧ более 16 недель требует повторного тщательного обследования пациентки в соответствии с алгоритмом в условиях медицинских организаций третьего уровня [36-38].
Показания к хирургическому лечению при ПЗ:
кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
нарушение целостности матки (перфорация опухолью);
перекрут яичника при наличии тека-лютеиновой кисты.
Оптимальный объем вмешательства: перевязка маточных артерий (подвздошной артерии), селективная эмболизация (эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки), ушивание повреждения стенки матки при перфорации, лапаротомическое, удаление кисты яичника/яичника. Необходимо максимально избегать выполнения радикальных хирургических вмешательств (гистерэктомия), особенно у пациенток репродуктивного возраста.
3.2 Тактика при ПЗ и развивающейся беременности
Сочетание ПЗ с развивающейся беременностью (бихориальная беременность, патология плаценты и др.) встречается крайне редко и требует совместного ведения пациентки врачом-онкологом и врачом-акушером-гинекологом.
Рекомендуется мульдисциплинарный подход к ведению пациенток при ПЗ и развивающейся беременности с участием врача-акушера-гинеколога и врача-онколога, имеющего опыт в лечении трофобластической болезни [39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Принятие решения о пролонгировании беременности, ассоциированной с пузырным заносом, возможно только консилиумом с привлечением специалистов медицинских организаций третьего уровня на основании результатов первого и второго акушерских скринингов, консультации врача-генетика, динамического контроля показателей опухолевых маркеров (ХГЧ, АФП, ПЛ), данных пренатальной неинвазивной диагностики (неинвазивное пренатальное тестирование (определение внеклеточной ДНК плода по крови матери)) и исключения признаков малигнизации.
Комментарий: пролонгирование беременности, ассоциированной с пузырным заносом, возможно при исключении пороков развития плода, его нормальном кариотипе, умеренных акушерских рисках, отсутствия признаков малигнизации, согласия пациентки. Риск малигнизации ПЗ одинаков как после родов, так и после прерывания беременности и ПЗ. При несоответствии срока беременности показателям мониторинга, развитии осложнений дальнейшая тактика определяется консилиумом специалистов. Родоразрешение целесообразно выполнять в клинике, имеющей соответствующий опыт. В послеродовом периоде необходимо патолого-анатомическое исследование плаценты и удаленных из полости матки тканей, еженедельный контроль концентрации β-ХГЧ, в первые 2 суток после родов выполнить ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) и рентгенографию легких для оценки клинической ситуации и определения последующей тактики лечения [40].
Не рекомендуется выполнять повторные раздельные диагностические выскабливания матки при наличии метроррагии в позднем послеродовом периоде без предварительного исследования уровня хорионического гонадотропина (общего бета-ХГЧ) в крови [17].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.3 Лечение злокачественных ТО
У пациенток со злокачественными трофобластическими опухолями целесообразно проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-1_1-01.pdf) [41].
3.3.1 Консервативное лечение
Основным методом лечения пациенток с ЗТО считается противоопухолевая лекарственная терапия. Химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления большинства больных без применения дополнительных методов лечения.
Рекомендуется планирование химиотерапии 1-й линии для пациенток с ЗТО по результатам подсчета суммы баллов по шкале FIGO-WHO, 2000 (Приложение Г) с последующим определением принадлежности пациентки к группе риска резистентности – при сумме баллов ≤ 6 – низкий риск, 7-12 баллов – высокий риск, ≥ 13 баллов – сверхвысокий риск [31, 42].
Выбор режима химиотерапии в соответствии с группой риска формирования лекарственной резистентности (табл. 2) [17, 23, 28, 51].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: пациентки с 5 или 6 баллами по шкале FIGO-ВОЗ могут характеризоваться повышенным риском формирования лекарственной резистентности, особенно при наличии отдаленных метастазов и/или гистологическом подтипе, представленной хориокарциномой. При лечении таких пациенток возможно использование многокомпонентной химиотерапии [43]. Пациентки с ≥ 13 баллами могут быть отнесены к группе сверхвысокого риска лекарственной резистентности, в данной популяции пациенток наравне с режимом EMA-CO возможно использование платиносодержащих режимов химиотерапии (EMA-EP, EP-EMA, BEP) в качестве первоначального лечения [17, 44-46].
Рекомендуется проведение стандартной химиотерапии первой линии (табл. 2), режим которой определяется принадлежностью пациентки к группе риска резистентности опухоли по шкале FIGO для достижения излечения [17, 23, 28, 42, 51].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем тугой тампонады влагалища (тампонирование лечебное влагалища), селективной эмболизации ветвей маточных артерий (эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях женских половых органов), либо перевязки маточных (подвздошных) артерий [47, 48].
Рекомендуется при значительном распространении ЗТО с вовлечением паренхиматозных органов, головного мозга, при высоком риске профузного кровотечения из распадающейся опухоли, риске перфорации органа опухолью и других неотложных состояний, обусловленных массивным опухолевым поражением проводить индукционную низкодозную химиотерапию в режиме:# цисплатин** 20 мг/м2 в 1,2 дни + этопозид** 100 мг/м2 внутривенно капельно в 1, 2 дни, повторение цикла с 8 дня, всего рекомендуется 1-3 цикла с последующим переходом на стандартный режим химиотерапии для высокого риска резистентности (например, EMA-CO или EMA-EP) [28, 31, 46, 49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Таблица 3. Стандарты химиотерапии 1-й линии для пациенток ЗТО
Низкий риск | Высокий риск |
|---|---|
Mtx/FA [17, 51] Метотрексат** 1 мг/кг в/м в 1, 3, 5, 7-й дни. Кальция фолинат** 0,1 мг/кг в/м во 2, 4, 6, 8-й дни, через 30 часов от введения метотрексата** (округление до 5 мг) или 15 мг внутрь во 2, 4, 6, 8-й дни. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии
ИЛИ
Метотрексат** 0,4 мг/кг в/в в 1-5 дни каждые 14 дней (максимальная суточная доза 25 мг)
ИЛИ
Метотрексат** 50 мг в/м в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й дни, кальция фолинат 15 мг внутрь во 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни через 24 часов после введения метотрексата**; повторение курсов — с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса | EMA-CO [17,49, 52] Этопозид** 100 мг/м2 в/в кап. в 1-й, 2-й дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й, 2-й дни. Метотрексат** 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2 в 1-й день (или 300 мг/м2 в течение 12-часовой инфузии в 1-й день)1 Кальция фолинат** 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата**, затем – каждые 12 часов, всего 4 дозы. #Циклофосфамид** 600 мг/м2 в/в в 8-й день. Винкристин** 1 мг/м2 (максимум 2 мг) в/в струйно в 8-й день. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии (от 1-го дня химиотерапии) |
Монотерапия дактиномицином Дактиномицин 0,5 мг (500 мкг) в/в в 1-5-й дни. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии [53, 54] ИЛИ Дактиномицин 1,25 мг/м2 (максимум 2 мг) в/в в 1-й день. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии [51, 55] | Монотерапия дактиномицином, как правило, используется при индивидуальной непереносимости метотрексата**. Не следует использовать в качестве опции лечения при резистентности к метотрексату**, а также при верифицированных хориокарциномах [43] |
1 Длительность инфузии метотрексата** не должна превышать 12 часов в силу меньшей эффективности более длительной инфузии. При метастазах в головном мозге рекомендуется увеличить дозу метотрексата** до 1000 мг/м2, увеличить продолжительность инфузии с 12 до 24 часов, дополнительно использовать кальция фолинат 15 мг внутрь каждые 6 часов, всего 12 доз, начиная через 32 часа после начала инфузии метотрексата** [17, 28].
Рекомендуется оценка концентрации β-ХГЧ в плазме крови для клинической оценки эффективности проведения противоопухолевой химиотерапии [17, 28]:
для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28-й дни и т. д. (перед началом каждого курса химиотерапии),
для группы высокого и ультравысокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22-й дни и т. д. (еженедельно).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному снижению сывороточного уровня ХГЧ.
Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГЧ с последующими 3-4 консолидирующими курсами в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли [56]. При низком риске развития лекарственной резистентности с 0-2 баллами возможно ограничиться 2 консолидирующими курсами химиотерапии [57].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: основным критерием излеченности от ЗТО является постоянный нормальный уровень b-ХГЧ. Критерии резистентности ЗТО включают: плато или снижение уровня ХГ менее 10 %, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение дней, увеличение уровня ХГЧ в период или по окончании химиотерапии, зафиксированное при 3-х последовательных исследованиях в течение 10 дней;
Рекомендуется при формировании резистентности ЗТО выполнить дополнительное обследование пациенток в соответствии с алгоритмом для планирования лечения, направленного на достижение ремиссии.
Для пациенток группы исходно низкого риска при развитии резистентности к монохимиотерапии следует произвести повторный подсчет суммы баллов по шкале FIGO (2000 г.) с учетом результатов обследования (см. табл. 2):
– ≤ 6 баллов соответствует низкому риску; в этой группе рекомендуется проводить химиотерапию 2-й линии дактиномицином (табл. 3) или проведение химиотерапии в режиме EMA-CO [17, 54, 58, 59];
– ≥ 7 баллов соответствует высокому риску; в этой группе в качестве химиотерапии 2-й линии рекомендуется режим ЕМА-CO (табл. 3), при сверхвысоком риске возможно проведение терапии в режиме EMA-CO или EMA-EP, EP-EMA [45, 49, 52].
Для пациенток группы исходно высокого риска повторный пересчет баллов не производится. В этой группе рекомендуется проведение 2-й линии химиотерапии в режиме ЕМА-ЕР или использование других платиносодержащих режимов химиотерапии (табл. 3) [60-63].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: доказательства превосходства какого-либо режима платиносодержащей химиотерапии отсутствуют. Наиболее часто применяется режим EMA-EP или EP-EMA, в качестве альтернативы во второй линии терапии возможно использование режима BEP.
Рекомендуется проводить оценку эффективности химиотерапии 2-й линии у пациенток аналогично таковой для 1-й линии (по динамическому снижению уровня ХГЧ) [126].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: возникновение плато или увеличение уровня ХГЧ во время проведения химиотерапии 2-й линии свидетельствует о развитии множественной лекарственной резистентности опухоли и неблагоприятном прогнозе.
Таблица. Рекомендуемые режимы химиотерапии 2-й линии при резистентности злокачественных трофобластических опухолей
Исходно низкий риск резистентности | Исходно высокий риск резистентности |
|---|---|
Дактиномицин 500 мкг в/в струйно с 1-го по 5-й день Повторные курсы – с 15-го дня от начала предыдущего курса [53]1
ИЛИ Дактиномицин 1,25 мг/м2 (максимум 2 мг) в/в в 1-й день. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии [55]
Примечание: не следует использовать в качестве опции лечения при первичной резистентности к метотрексату**, а также при верифицированных хориокарциномах | EMA-EP 3 [31, 61, 64] Этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й день. Метотрексат** 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2 в 1-й день или 300 мг/м2 в/в в течение 12-часовой инфузии (1000 мг/м2 в/в инфузия в течение 24 часов– при метастазах в центральной нервной системе). Кальция фолинат** 15 мг в/м через 24 ч после начала введения метотрексата**, затем каждые 12 ч, всего 4 дозы (всего 12 доз, начиная через 32 ч после начала введения метотрексата** – при использовании дозы метотрексата** 1000 мг/м2). #Цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 8-й день. Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к с 3-го по 6-й и с 10-го по 13-й дни Повторные курсы – с 15-го дня от начала предыдущего курса1 |
ЕМА-CO [17, 45, 49] (см. табл. 2)2 | ТР/ТЕ (режим используется при прогрессировании, EMA-EP, его непереносимости или невозможности проведения) [65]1 1-й день: #Паклитаксел** 135 мг/м2 в/в капельно #Цисплатин** 60 мг/м2 в/в капельно в 1-й день 15-й день: #Паклитаксел** 135 мг/м2 в/в капельно в 1-й день Этопозид** 150 мг/м2 в 1-й день Повторные курсы – с 29-го дня от начала предыдущего курса |
| BEP [17,63] #Блеомицин** 30 мг в/в в 1-й, 3-й, 5-й дни или в 1-й, 8-й, 15-й дни; Этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; #Цисплатин** 20 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг в 8-й день или Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6–14-й дни. Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса. Проводится не более 4 курсов химиотерапии с включением #Блеомицина**. |
| VIP [66] Этопозид** 75 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; #Ифосфамид** 1200 мг/м2 в/в в 1–5-й дни + Месна** 100 % от дозы #Ифосфамида** в/в болюсно за 15 мин. до введения #Ифосфамида**, затем — через 4 и 8 часов после введения #ифосфамида** в 1–5-й дни; #Цисплатин** 20 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг в 8-й день или Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6–14-й дни. Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса |
| TIP [126] #Паклитаксел** 250 мг/м2 в/в в 1-й день. #Ифосфамид** 1500 мг/м2 в/в во 2–5-й дни + Месна** 100 % от дозы #Ифосфамида** в/в болюсно за 15 мин. до введения #Ифосфамида**, затем — через 4 и 8 часов после введения #Ифосфамида** во 2–5-й дни; #Цисплатин** 25 мг/м2 в/в в 2–5-й дни; Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса. |
| Иммунотерапия [28, 126] #Пембролизумаб** 200 мг /в капельно каждые 3 нед. #Авелумаб** 800 мг в/в капельно каждые 2 нед. #Ниволумаб** 240 мг в/в капельно каждые 2 нед. |
\ | Дополнительные режимы для пациенток с резистентностью к полихимиотерапии и/или иммунотерапии [28, 67]: #Капецитабин** по 1250 мг/м2 2 раза в день внутрь в 1–14-й дни. Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса; |
1 Лечение проводится до нормализации уровня ХГЧ, затем дополнительно проводятся 3 консолидирующих курса в аналогичном режиме (для пациенток с IV стадией – 4 курса).
2 Лечение в 1-й и 2-й дни проводится с обязательной гидратацией (не менее 2 л раствора натрия хлорида**), и противорвотной терапией.
3 Лечение в 1, 2 и 8-й дни проводится с обязательной гидратацией (не менее 2 л раствора натрия хлорида**), и противорвотной терапией. Для профилактики нейтропении возможно назначение Г-КСФ короткого действия (филграстим**) в дозе 5 мкг/кг подкожно в дни 3 - 6, 9 -12 в каждом цикле химиотерапии. Г-КСФ пролонгированного действия – пэгфилграстим.
Комментарий. Резистентность ЗТО к 2-м линиям стандартной химиотерапии у больных с исходно высоким риском является крайне неблагоприятным фактором прогноза.
3.4 Лечение больных с редкими формами ЗТО
Лечение больных с редкими формами ГТБ (эпителиоидная опухоль, опухоль плацентарного ложа) рекомендуется проводить с проведением дистанционных телемедицинских консультаций со специалистами профильных медицинских центров. Все пациентки с редкими формами ЗТО относятся к высокому риску лекарственной резистентности [31].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Несмотря на относительно благоприятное течение ТОПЛ, прогноз может оказаться непредсказуемым, поскольку опухоль характеризуется невысокой чувствительностью к химиотерапии. Еще более сложным является прогноз при ЭТО. К наиболее важным факторам неблагоприятного прогноза относятся: возраст старше 40 лет, исход предшествующей беременности, стадия болезни (FIGO), длительность латентного периода (время от завершения предшествующей беременности до манифестации болезни), уровень ХГЧ и митотический индекс [68, 69].
Тактика лечения определяется с учетом факторов прогноза и опыта клиники.
При наличии факторов неблагоприятного прогноза, диссеминированной болезни целесообразно начинать лечение с проведения химиотерапии в режиме ЕМА-ЕР (табл. 3) [17, 31].
Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения на первом этапе, особенно у пациенток с локализованными формами болезни и не заинтересованных в сохранении фертильности. Альтернативное хирургическое лечение (гистерорезектоскопия, тотальная гистерэктомия) рекомендуется рассматривать только при I стадии болезни и отсутствии факторов негативного прогноза. Принятие решения о хирургическом лечении и объеме операции должно осуществляться с обязательным участием специалистов медицинских центров третьего уровня [127].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: у пациенток, заинтересованных в сохранении фертильности, возможна попытка органосохраняющего лечения. Лечение начинают с неоадъювантной платиносодержащей химиотерапии. При развитии резистентности и возможности хирургического лечения проводится органосохраняющая операция с последующей адъювантной химиотерапией. Лечение следует проводить в центрах, обладающих опытом лечения таких пациенток [70, 71].
При I стадии заболевания после выполнения гистерэктомии и в случае нормализации сывороточного уровня b-ХГЧ возможно отказаться от проведения адъювантной терапии при следующих условиях:
возможность строгого динамического контроля (b-ХГЧ, КТ/МРТ)
интервал от последней беременности менее 2 лет
поверхностная инвазия опухоли в стенку матки
отсутствие некрозов в ткани опухоли
количество митозов менее 5/10
Во всех остальных случаях показано проведение адъювантной химиотерапии
3.5 Лечение пациенток с церебральными метастазами
Рекомендуется противоопухолевое лечение пациенткам начинать в 1-е сутки от момента установления диагноза. При отсутствии неврологических нарушений рекомендуется интенсивная химиотерапия в режиме ЕМА-ЕР (см. табл. 3) с учетом рекомендаций врача-невролога или врача-нейрохирурга. Возможно, начало терапии со «стабилизирующих курсов» химиотерапии - индукционная низкодозная химиотерапия в режиме: #цисплатин** 20 мг/м2 в 1,2 дни + этопозид** 100 мг/м2 внутривенно капельно в 1, 2 дни. Повторение цикла с 8 дня. Всего рекомендуется до 3-х циклов с последующим переходом на стандартный режим химиотерапии [31, 49].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: до начала лечения необходимо провести совместный консилиум с врачом-неврологом или врачом-нейрохирургом для оценки неврологического статуса пациентки и коррекции нарушений с помощью симптоматической терапии.
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения стереотаксического облучения резистентных метастазов в головном мозге (A07.23.001.004 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов) [128].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.6 Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
– кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
– перфорация опухолью стенки матки;
– резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии 1-й и 2-й линий и отсутствии отдаленных метастазов);
– резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах, наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности проведения химиотерапии после операции;
– локальный рецидив опухоли (после подтверждения с помощью ПЭТ-КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) [32, 33].
Рекомендуется проводить пациенткам хирургическое лечение для достижения излечения (при ограниченном метастатическом поражении, в случае возможности радикального удаления всех очагов опухолевого роста) [31, 68]:
– органосохраняющую гистерорезекцию;
– (гистерорезектоскопия, атипичная резекция матки, удаление новообразования) с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у пациенток репродуктивного возраста при множественной лекарственной резистентности;
– органосохраняющую гистеротомию с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста при резистентности при невозможности адекватной гистероскопической резекции;
– резекцию пораженного органа (удаление новообразования легкого (атипичная резекция, удаление новообразования легкого (атипичная резекция) видеоторакоскопическое, резекция печени атипичная, лапароскопическая краевая (атипичная) резекция печени и др.) с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно, эндоскопическим путем).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: хирургические вмешательства на матке следует выполнять лапаротомным доступом в целях сохранения абластичности вмешательства и предупреждения метастазирования высоко агрессивной опухоли. В отдельных ситуациях возможно выполнение операции лапароскопическим доступом (опухоли небольших размеров, локализация в верхнем сегменте матки, выполнение операции без маточного манипулятора). Имеющиеся данные ретроспективного исследования из крупного мирового центра по лечению трофобластических опухолей не показали ухудшения 5-летней выживаемости у пациенток, оперированных лапаросокпически по поводу ТО в сравнении с лапаротомным доступом [72]. У пациенток репродуктивного возраста о целесообразно сохранение яичников при любых морфологических формах ЗТО. Наличие тека-лютеиновых кист не является показанием к овариэктомии.
3.7 Лечение рецидивирующей ЗТО
При рецидивирующем течении и/или формировании множественной лекарственной резистентности ЗТО к стандартным режимам рекомендуется назначение иммунотерапии: #Пембролизумаб** 200 мг в/в капельно в течение 30 минут каждые 3 недели ИЛИ #Авелумаб 800 мг в/в капельно каждые 14 дней ИЛИ #Ниволумаб** 240 мг в/в капельльно каждые 14 дней. Лечение проводится до нормализации уровня хорионического гонадотропина (общего бета- ХГЧ) в крови с последующими консолидирующими циклами (не менее 4-5) [73-75, 126]. Для пациенток сверхвысокого риска лекарственной резистентности возможно тальнпроведение химиоиммуннотерапии с добавлением #Пембролизумаба** к стандартным схемам химиотерапии, например, EMA-CO, EMA-EP или TP-TE [31, 76, 126].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациенткам с наличием остаточных проявлений болезни после завершения химиотерапии рекомендуется проводить динамическое наблюдение при условии нормализации сывороточного уровня В-ХГЧ [77].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: на момент завершения консолидирующих курсов химиотерапии могут сохраняться остаточные «опухолевые узлы» в матке и других органах. Нормальный сывороточный уровень b-ХГЧ свидетельствует об отсутствии в них «живой» опухолевой ткани. У большинства пациенток они редуцируются через 6-12 месяцев и не требуют лечения. У ряда пациенток на месте редуцированной опухоли формируются сосудистые мальформации, которые при отсутствии жалоб со стороны пациентки также не требуют лечения. При локализации такой патологии в стенке матки у женщин репродуктивного возраста возможно развитие гиперполименореи, которая может быть купирована назначением комбинированных пероральных контрацептивов, (G03AA Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) а в случае их неэффективности возможно проведение селективной эмболизации [77].
3.8 Сопроводительная терапия у пациенток со злокачественными трофобластическими опухолями
Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений при наличии показаний к её проведению [78].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при проведении медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений следует учитывать высокие риски геморрагических осложнений на фоне реализации эффекта противоопухолевой терапии, в первую очередь. Предпочтительным может быть использование препаратов группы гепарина (низкомолекулярных гепаринов). Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии:
Сомонова О.В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты [79].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л.Ю. и соавт. Тошнота и рвота. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений [80].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сакаева Д.Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia
При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома [81].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Когония Л.М. и соавт. Хронический болевой синдром. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_pain_syndrome
При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций [82].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Инфузионные реакции. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions
При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов [83].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии. Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Феоктистова П.С. и соавт. Хронические вирусные гепатиты. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_viral_hepatitis