Вывих шейного позвонка

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника рекомендуется использовать жесткий головодержатель [3, 6].

УДД 5 УУР С

• Выполнение иммобилизации шейного отдела позвоночника не рекомендовано пациентам в ясном сознании, без интоксикации, у которых нет болей в шее, напряжения паравертебральных мышц, нет неврологических нарушений, нет сочетанной травмы, и сохранен полный объем движений в шее и конечностях [6].

УДД 5 УУР С

• Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или с напряжением шейных мышц, при норме по данным рентгенографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях и КТ, рекомендуется прекратить [3, 6]:

а) при исчезновении жалоб;

б) при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах выполненных в раннем периоде;

в) при отсутствии повреждений на МРТ, которая выполнена в пределах 48 часов после травмы;

г) по решению лечащего врача.

УДД 5 УУР С

• Рекомендована осторожная и быстрая транспортировка пациента с ПСМТ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение [6].

УДД 5 УУР С

• У пострадавших с наличием неврологической симптоматики при отсутствии патологии по данным СКТ шейного отдела позвоночника, рекомендуется [6]: 

а) продолжать иммобилизацию шейного отдела позвоночника вплоть до исчезновения жалоб;

б) прекратить иммобилизацию шейного отдела позвоночника при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах;

в) прекратить иммобилизацию шейного отдела позвоночника при отсутствии повреждений на МРТ, которая выполнена в пределах 48 часов после травмы;

г) прекратить иммобилизацию по решению лечащего врача.

УДД 5 УУР С

• Не рекомендуется жесткая наружная фиксация позвоночника головодержателем на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 недель. Не рекомендуется ограничивать активность такого пациента более 6 месяцев с момента травмы [1, 12]

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм. рт. ст. в течение первых 7 суток после острой травмы для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст.) рекомендуется ее скорейшее устранение в рамках базовой терапии [6, 12, 13].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем интерметтирующей  катетеризации мочевого пузыря; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; применение препаратов ангио- и цитопротективного действия, проведение сеансов ГБО и др.

• Применение метилпреднизолона** не рекомендуется [6].

УДД 5 УУР С

• Пациентам с наличием неврологического дефицита рекомендовано назначение антитромботических средств [1, 6].

УДД 5 УУР С

3.2. Хирургическое лечение;

• Пациентам с диагностированным вывихом шейного позвонка рекомендуется экстренное нейрохирургическое вмешательство [1, 12, 14, 15].

УДД 5 УУР С

• При наличии следующих факторов (одного или нескольких), выполнение хирургического лечения пострадавших с вывихом шейного позвонка не рекомендуется [1, 4]:

1. Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики.

2. Сопутствующие повреждения внутренних органов (при внутреннем кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками сердечной недостаточности, множественных повреждениях ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (sO2 при инсуфляции кислорода менее 85%)).

3. Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго менее 10 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому (Приложение Г6).

4. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (гемоглобин менее 80-90 г/л), сердечно-сосудистой, почечной (анурия, олигоурия, мочевина >20 мМоль\л, креатинин >180 мМоль\л) и/или печеночной (общий белок <50 г\л, повышение ферментов более чем в три-четыре раза) недостаточностью.

5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.

6. Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне С1-С4 сегментов с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга.

УДД 5 УУР С

• Для оценки тяжести травмы в позвоночно-двигательном сегменте и определения тактики лечения рекомендуется использовать шкалу SLIC. Шкала CSISS не рекомендуется к применению в связи с ее низкой чувствительностью при определении тактики лечения и низким уровнем межэкспертного согласия (ПРИЛОЖЕНИЕ Г3, ПРИЛОЖЕНИЕ Г4) [6, 16, 17].

УДД 5 УУР С

• При вывихе С1 позвонка рекомендуется выполнять открытое (хирургическое) вправление. После вправления вывиха атланта производят атланто-аксиальный спондилодез, либо внешнюю фиксацию Гало-аппаратом или ортопедическим корсетом на протяжении10-12 месяцев. В случаях сдавления спинного мозга необходимо устранить компрессию и  выполнить спондилодез, при  необходимости допустима ламинэктомия и внешняя фиксация сроком на 3-6 месяцев [1].

УДД 5 УУР С

• Пациентам с дистракционными повреждениями (тип B по AOSpine) рекомендовано переднее или заднее декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство. При повреждении типа В1 показана задняя фиксация при помощи сертифицированной системы стабилизации позвоночника с выполнением задней декомпрессии при необходимости. Повреждения типа В2 сопровождаются полным разрушением как задних связочных структур позвоночника, так и переднего диско-связочного аппарата, поэтому методом выбора является удаление разорванного диска, передний спондилодез ауто (алло) трансплантатом и пластиной с последующей задней фиксацией позвонков при помощи сертифицированной системы стабилизации позвоночника. При повреждениях типа В3 удаляют разорванный диск и проводят передний спондилодез при помощи ауто (алло) трансплантата и титановой пластины [3, 12, 14, 18].

УДД 5 УУР С

• При трансляционных повреждениях (тип С по AOSpine) рекомендуется выполнение сначала передней декомпрессии с удаление фрагментов разорванных межпозвоночных дисков и/или по необходимости корпорэктомии сломанного смежного позвонка, затем проводят открытое вправление вывиха и передний спондилодез ауто (алло) трансплантатом и титановой пластиной. В связи с нестабильностью заднего опорного комплекса при подобных повреждениях, на усмотрение оперирующего хирурга вторым этапом возможно проведение задней стабилизации позвоночника [3, 12, 14, 18].

УДД 5 УУР С

• При одностороннем подвывихе позвонка (тип F4 по AOSpine) рекомендуется максимально ранняя репозиция позвонков и стабилизация: удаление разорванного диска, открытое вправление вывихнутого позвонка и спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, алло- или гетеротрансплантатом) и титановой шейной пластиной [3, 12, 14, 18].

УДД 5 УУР С

• При отсутствии, по данным МРТ, грыжи диска на уровне вывиха рекомендована закрытая репозиция в максимально ранние сроки [6].

УДД 5 УУР С

• Лечение скелетным вытяжением рекомендуется в случае, когда иные методы лечения недоступны или при тяжелом состоянии больного и отсутствии в просвете позвоночного канала травматической грыжи. После наложения скелетного вытяжения за теменные бугры необходимы последующая коррекция положения головы, коррекция весовой тяги и рентгенконтроль. После вправления вывиха и стабилизации состояния пациента рекомендуется выполнить удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, аллотрансплантатом) и титановой шейной пластиной [1].

УДД 5 УУР С

• После хирургического лечения в любом объеме необходимо выполнение контрольного исследования (рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ или МРТ позвоночника) [1].

УДД 5 УУР С