Транспозиция магистральных артерий

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Всем новорожденным с ТМА, сразу после установления венозного доступа, рекомендуется наладить проведение инфузии препарата группы простагландинов (Алпростадил**) [37].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР С)

Комментарии: используется непрерывная инфузия препарата в дозе 0,01-0,1 мкг/кг/мин в/в. Скорость инфузии может быть медленно увеличена до минимально эффективной дозы (но не более 0,1 мкг/кг/мин) [82,91-92]. Инфузия препарата группы C01EA простагландины продолжается вплоть до операции.

• В случае рестриктивного открытого артериального протока (по данным ЭхоКГ, при снижении сатурации, лактат-ацидозе) всем новорожденным с «простой формой» ТМА рекомендовано увеличение дозы группы простагландинов (но не более 0,1 мкг/кг/мин) [15,37,82,91-92].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Дозы выше 0,05 мкг/кг/мин требуют перевода ребенка в отделение реанимации и при необходимости (наличии дыхательных нарушении) перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Дозы более 0,1 мкг/кг/мин применять нецелесообразно [37,91,92].

• Новорожденным пациентам с ТМА и при наличии факторов риска инфекции (аспирация околоплодными водами, наличие пупочного венозного катетера или центрального венозного катетера) рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия в возрастных дозировках в роддоме и продолжение их введения в течение 48-72 ч для улучшения результатов последующей хирургической коррекции порока [36].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

• В случае подозрения (выраженные метаболические нарушения и низкий уровень сатурации) или ультразвукового подтверждения рестриктивного межпредсердного сообщения у новорожденного с ТМА рекомендуется перевод пациента на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), увеличение дозы препарата группы простагландинов, введение миорелаксантов в расчетных дозах и начало дополнительной инсуфляции кислорода во вдыхаемой смеси для потенциальной стабилизации состояния и последующего выполнения хирургической коррекции ВПС [15,37,91,92].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

• Взрослым пациентам с систолической дисфункцией системного ПЖ и ТМА не рекомендуется использование ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II, антагонистов альдостерона в качестве монотерапии или в комбинации для улучшения прогноза [45].

ЕОК\РКО III C (УДД 2, УУР А)

Комментарии: в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие эффективность применения данной медикаментозной терапии у пациентов с систолической дисфункцией системного ПЖ. Однако, возможно назначение вышеперечисленных классов препаратов по показаниям при наличии сопутствующей патологии, в том числе включая стандартное лечение сердечной недостаточности с соотнесением возможной пользы и потенциальных рисков снижения сердечного выброса, развития системной гипотензии.

Назначении антиаритмических препаратов особенно у пациентов после переключения предсердий должно проводится с особой осторожностью в связи с частым развитием брадикардии.

В случае декомпенсации сердечной недостаточности к терапии можно добавить диуретики, для облегчения симптоматики.

3.2 Хирургическое лечение

Паллиативное лечение

• Новорожденным пациентам с ТМА и интактной межжелудочковой перегородкой рекомендуется выполнять баллонную атриосептостомию в первые дни жизни в условиях перинатального или кардиохирургического центра для предотвращения возникновения рестрикции на межпредсердном сообщении и резкого ухудшения состояния новорожденного [14,29].

ЕОК\РКО IIа С (УДД 5, УУР С)

Комментарии: кроме прочего, повышение артериального насыщения дает свободу выбора срока операции в пределах 1-3 недель после рождения. В случаях, когда у пациента имеется ДМПП достаточных размеров, коррекция порока может быть выполнена без предшествующей чрезвенозной катетеризации сердца и атриосептостомии.

• Новорожденным пациентам с ТМА с высокой степенью рестрикции межпредсердного сообщения (градиент давления больше 6 мм рт. ст., выраженными метаболическими нарушениями и низким уровнем сатурации) рекомендуется неотложное выполнение баллонной атриосептостомии с целью стабилизации состояния [14].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

Радикальная одноэтапная коррекция «простой формы» ТМА

• Новорожденным с ТМА и ИМЖП рекомендуется выполнение операции переключения магистральных артерий в первые 2-4 недели жизни с целью радикальной коррекции порока [6, 46].

ЕОК\РКО I B (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Операцию выполняют в неонатальном периоде, пока левый желудочек еще не утратил способность осуществлять системное кровообращение. Инволюция левого желудочка может отсрочиться благодаря персистированию большого ОАП или наличию динамической обструкции выводного тракта левого желудочка.

• В случае неблагоприятной анатомии коронарных артерий рекомендуется выполнение как операции переключения магистральных артерий (при наличии достаточного опыта подобных вмешательств), так и переключение на предсердном уровне (коррекция транспозиции магистральных артерий) [14,40].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Существуют варианты, когда правая коронарная артерия отходит от заднего синуса, или правая коронарная артерия отходит от заднего синуса с одновременным самостоятельным отхождением передней нисходящей ветви от левого синуса. Также существует анатомический вариант, при котором наблюдается единственная коронарная артерия, которая отходит от правого прилежащего синуса и далее следует кзади к легочному стволу, либо отходит от левого прилежащего синуса и направляется кпереди к выводному тракту правого желудочка. В редких случаях обе главные артерии берут начало от одного прилежащего синуса, обычно от правого, и одна или обе артерии проходят интрамурально, создавая впечатление, будто они отходят от разных синусов. Могут быть и другие редкие варианты, которые увеличивают риск первичного радикального вмешательства при ТМА

Варианты коронарных артерий влияют на планирование и проведение операции артериального переключения, так как могут возникать трудности перемещения устий коронарных артерий в неоаорту.

• Превентивная пролонгированная стернотомия рекомендована новорожденным пациентам, требующим высоких доз кардиотонической поддержки с нестабильной гемодинамикой или при высоком риске развития синдрома «тесного средостения» (при предположении/наблюдении значимого отека миокарда желудочков) [14,37].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

Двухэтапное хирургическое лечение «простой формы» ТМА

В случае, если время, благоприятное для выполнения артериального переключения, упущено, проводится двухэтапное лечение. Для выбора двухэтапного лечения, где первым этапом выполняется суживание легочной артерии и наложение системно-легочного анастомоза необходимы следующие показатели:

1) возраст старше 1-2 мес.,

2) отношение массы миокарда левого желудочка к массе миокарда правого желудочка <0,6 или давление в левом желудочке <50 мм рт. ст.

Дополнительными полезными, но не решающими критериями являются эхокардиографические показатели – наличие или отсутствие выбухания межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, толщина стенки, объем желудочка.

• При невозможности первичного выполнения операции артериального переключения пациентам с ТМА рекомендуется выполнение первым этапом суживания легочной артерии с наложением системно-легочного анастомоза (или без него), далее вторым этапом (через 4-6 месяцев) выполнение операции артериального переключения (переключение магистральных артерий) [14,40].

ЕОК\РКО IIа C (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Динамическая обструкция выводного тракта левого желудочка не препятствует выполнению артериального переключения. Этот тип обструкции разрешается спонтанно после операции. Невыраженный анатомический клапанный или подклапанный стеноз легочной артерии устраняется во время операции артериального переключения без увеличения хирургического риска.

Хирургическая коррекция ТМА с дефектом межжелудочковой перегородки

• Пациентам с ТМА и рестриктивным ДМЖП рекомендуется применение той же тактики, что и при «простой форме» ТМА [47].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

• Пациентам с ТМА и большим ДМЖП рекомендуется выполнение операции артериального переключения с одновременным закрытием дефекта перегородки сердца без предшествующего суживания легочной артерии в возрасте от 2 недель до 2 мес [47].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

• Пациентам с ТМА и множественными ДМЖП (вариант единственного желудочка сердца) рекомендуется выполнение в качестве первого этапа – операции суживания легочной артерии с последующим созданием кавопульмонального анастомоза (и последующим выполнением операции Фонтена) [47].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

• Пациентам с ТМА с большим ДМЖП и гипоплазированным правым желудочком или «верхом сидящим» AV клапаном (вариант единственного желудочка сердца) рекомендуется суживание легочной артерии с последующим, более поздним, выполнением этапной гемодинамической коррекции порока [46,47].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

• Пациентам с ТМА, большим ДМЖП и сопутствующим невыраженным субаортальным стенозом рекомендуется выполнение операции артериального переключения с пластикой ДМЖП и резекцией элементов подклапанного сужения (иссечение мембраны ЛЖ, иссечение мышечной ткани сердца) [6,14,41,47].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 5, УУР С)

Хирургическая коррекция ТМА с гипоплазией выводного тракта левого желудочка

• Пациентам с ТМА при сопутствующей диффузной гипоплазии выводного тракта правого желудочка и клапанного кольца аорты рекомендуется выполнение операции Damus-Kaye-Stansel в сочетании с операцией Rastelli в возрасте 1-2 лет (с использованием заплаты сердечно-сосудистой, животного происхождения*** или заплаты сердечно-сосудистой, синтетической***) [47].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

Хирургическая коррекция ТМА с гипоплазией дуги и/или коарктацией аорты

• Пациентам с ТМА и сопутствующей гипоплазией дуги и/или коарктации аорты рекомендуется одномоментная реконструкция аорты и операция артериального переключения [6,32,33,34,47,49].

ЕОК\РКО IIa B (УДД 4, УУР С)

• Пациентам с ТМА и сопутствующей гипоплазией дуги и/или коарктации аорты и отсутствии опыта одномоментных коррекций – рекомендуется использование двухэтапного подхода с устранением обструкции на уровне дуги аорты и суживанием легочной артерии на первом этапе и артериальным переключением – на втором [14,40].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Существует два подхода к хирургическому ведению пациентов с сопутствующей гипоплазией дуги и коарктацией аорты. При этапном подходе на первой стадии обструкцию дуги аорты устраняют из левосторонней торакотомии. Попутно производят суживание легочной артерии. Внутрисердечную коррекцию откладывают на несколько месяцев. При двухэтапном подходе общая летальность варьирует от 31 до 64%.

В последнее время обозначилась тенденция к одномоментной анатомической коррекции ТМА с обструкцией дуги/перешейка аорты. Несмотря на сложность операции и возраст детей на момент коррекции, суммарная летальность оказалась ниже [30,32,49].

Лечение детей старше 1 месяца с транспозицией магистральных артерий без обструкции выводного тракта левого желудочка

• Операцию предсердного переключения рекомендуется выполнять пациентам, у которых [6,13,46]:

1) артериальное переключение не выполнено в периоде новорожденности по причине сопутствующей экстракардиальной патологии или позднего обращения в клинику, когда левый желудочек уже не способен выполнять системную функцию;

ЕОК\РКО I B (УДД 5, УУР С)

2) неблагоприятная для бивентрикулярной коррекции анатомия порока.

EOK\РКО I C (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Варианты коронарных артерий влияют на планирование и проведение операции артериального переключения, так как могут возникать трудности перемещения устий коронарных артерий в неоаорту. Также к неблагоприятной анатомии порока можно отнести наличие выраженного стеноза легочной артерии. Оптимальным вмешательством в этом случае является операция Senning и хирургическое устранение стеноза в 3-6 месячном возрасте.

• Операция артериального переключения рекомендуется пациентам с «тренированным» левым желудочком (как вариант – при наличии ДМЖП или после суживания легочной артерии), способным выполнять системную функцию при условии отсутствия иных противопоказаний к операции [14,37].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Для тренировки левого желудочка показано выполнение операции суживания лёгочной артерии с целью увеличения постнагрузки на левый желудочек и развитию его гипертрофии, что позволит в дальнейшем выполнить операцию артериального переключения.

Лечение детей старше 1 месяца с транспозицией магистральных артерий, дефектом межжелудочковой перегородки, обструкцией выводного тракта левого желудочка

Идеальными кандидатами на операцию Rastelli считаются пациенты с функционально некомпетентным клапаном легочной артерии, ДМЖП, верхний край которого находится в непосредственной близости к устью аорты, соотношение диаметра которого к диаметру ее нисходящей части равно или превышает 0,5, а площадь сечения дефекта межжелудочковой перегородки более 0,8 см²/м², при условии отсутствия на поверхности инфундибулярной перегородки крепления хордально-папиллярного аппарата АВ-клапанов [43]. Наличие аномального крепления трехстворчатого клапана к инфундибулярной перегородке у пациентов с ТМА не является абсолютным противопоказанием к операции Rastelli.

Выбор типа кондуита во многом зависит от хирурга, однако у маленьких детей рекомендуется воздержаться от применения ксеноперикардиальных протезов, аортального аллографта и отдать предпочтение легочному аллографту [19].

Выполнение пациентам данной группы операции предсердного переключения сопровождается высоким риском послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода [48].

• Реконструкцию выхода из правого желудочка в легочные артерии по возможности рекомендуется осуществлять без применения искусственного легочного ствола, в иных случаях используется кондуит с надежным клапаном [6,19].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 4, УУР С)

• При выборе размера кондуита у детей ранней возрастной группы рекомендуется учитывать, что перерастание - не основная причина его дисфункции [42].

ЕОК\РКО IIa С (УДД 5, УУР С)

Комментарии: При выполнении реконструкции выводных трактов желудочков сердца рекомендуется выбирать методы и технические приемы, позволяющие восстановить их геометрическую форму, максимально приближенную к естественной (резекция/мобилизация инфундибулярной перегородки, транслокация магистральных артерий с их последующей ортотопической реимплантацией, ортотопическая имплантация искусственного легочного ствола и т. д.) [19].

Превышение диаметра кондуита более чем на 2 стандартных отклонения от среднего значения в норме не является целесообразным.

• Пациентам с ТМА, у которых оперативные вмешательства не предполагают использование искусственного легочного ствола, рекомендуется выполнение этих методик в возрасте до 1 года, так как эти методики способствуют адекватному росту соустья между правым желудочком и стволом легочной артерии с минимальным риском последующего стенозирования [14,41].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

• Пациентам с ТМА, которым показано выполнение операции Rastelli рекомендуется выполнять её в возрасте 1-3 лет [14,41].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

• Сохранение инфундибулярной перегородки при выполнении операции Rastelli не рекомендуется, так как она является субстратом обструкции выводного тракта левого желудочка после операции [6,48].

ЕОК\РКО III C (УДД 4, УУР С)

• Перевязка легочного ствола при операции Rastelli не рекомендуется, так является ненадежным способом устранения естественного сообщения между левым желудочком и легочными артериями и [6,48,53].

ЕОК\РКО III C (УДД 4, УУР С)

• Разъединять левый желудочек и легочные артерии при операции Rastelli рекомендуется путем пересечения и ушивания легочного ствола, так как эта методика позволяет полностью исключить его реканализацию в послеоперационном периоде [53].

ЕОК нет (УДД 5, УУР С)

• Пациентам с диспластичным, функционально некомпетентным клапаном легочной артерии, как альтернатива операции Rastelli рекомендуется выполнение процедуры REV (фр. reparation al`etage ventriculaire – метод хирургической коррекции ТМА в сочетании с иссечением стеноза легочной артерии по оригинальной методике) [19,20]

ЕОК нет (УДД 4, УУР С)

Комментарии: Операция REV является альтернативным методом коррекции ТМА с ДМЖП и стенозом легочной артерии, позволяющим избежать использования кондуитов (данная операция описана в 1982 г).

• В случаях, когда имеется неблагоприятная анатомия для выполнения внутрисердечного этапа операций Rastelli и REV (рестриктивный (ДМЖП/Ао<0,5) и/или удаленный от аорты ДМЖП; наличие на поверхности инфундибулярной перегородки хордально-папиллярного аппарата АВ клапанов; наличие умеренной гипоплазии правого желудочка при условии отсутствия аномалий коронарных артерий, в частности единственной коронарной артерии, тип I), рекомендуется выполнение операции Bex-Nikaidoh, либо унивентрикулярная коррекция в зависимости от опыта клиники [44].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 4, УУР С)

• Пациентам с обструкцией, имеющим клапан легочной артерии, способный выполнять адекватную функцию, но не годный в качестве аортального клапана (при условии отсутствия таких аномалий коронарных артерий, как отхождение правой коронарной артерии от 2-го синуса, отхождение левой передней нисходящей артерии от 1-го синуса), рекомендуется выполнение операции трункального переключения [21,23-25,28].

EOK\РКО IIa C (УДД 4, УУР С)

Комментарии: В случае наличия аномалий коронарных артерий предпочтение отдается операции REV с транслокацией корня легочной артерии.

При типе Г по Yacoub и Radley-Smith, при котором огибающая артерия отходит от правого заднего синуса и проходит позади легочного ствола, место пересадки коронарной артерии на легочный ствол смещают краниально, чтобы избежать перегиба огибающей артерии. Этой же цели служит прием «открытой двери» (trapdoor), описанный еще в 1988 г. Несомненная польза этого приема уменьшается возможностью пликации содержащих устья коронарных артерий выступов неоаорты после анастомозирования дистальной аорты с неоаортой.

Для увеличения объема канала пересаживаемых коронарных артерий используют дополнительную заплату из аутоперикарда (собственного перикарда пациента). Однако этот метод чреват такими осложнениями, как тромбоз, отсутствие роста и дегенерация, поэтому его нельзя признать идеальным.

Yamagiushi и соавторы предложили способ транслокации коронарных артерий, который является дальнейшим усовершенствованием приема «trapdoor» и его последующей модификации.

Хирургическое лечение осложнений

• У пациентов с жизнеугрожающими осложнениями в до- и послеоперационном периоде в виде гемо- и гидроперикарда с возможным развитием тампонады сердца рекомендовано (в экстренном порядке) выполнение перикардиоцентеза с дренированием полости перикарда [14,37].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 5, УУР С)

Комментарии: После дренирования жидкостного субстрата из полости перикарда целесообразно оставить в нем систему дренирования до момента прекращения поступления по нему отделяемого [14,37].

• Пациентам с ТМА при развитии осложнений в виде нарушений ритма сердца, а именно развитие полной поперечной блокады, рекомендуется имплантация постоянного ЭКС (Электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный*** или Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***) [14,37].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР С)

Комментарии: У пациентов с имплантированным ЭКС в раннем детском возрасте по мере роста ребенка, необходимо заменить систему эпикардиальных электродов, а также сам ЭКС по мере исхода срока службы батареи. Для этого проводится ревизия электрокардиостимулятора и системы электродов, замена или удаление устройства.

При развитии у пациента с имплантированным постоянным ЭКС (Электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно адаптивный***) в послеоперационном периоде воспалительных осложнений в ложе ЭКС и/или системе электродов, необходимо выполнение ревизии и эксплантация ЭКС с подшиванием временных электродов.

• Взрослым пациентам с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца после хирургической коррекции ТМА, а также при высоком риске развития фибрилляции желудочков, рекомендуется имплантация дефибриллятора-кардиовертера (Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный*** и отведение дефибриллятора эндокардиальное***, при отсутствии – Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный*** и отведение дефибриллятора эндокардиальное***) [14,37].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР С)

• Взрослым пациентам после предсердного (атриального) переключения с выраженной регургитацией на системном (трехстворчатом) атриовентрикулярном клапане без существенной систолической дисфункции желудочка (ФВ>40%) рекомендуется пластика трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения или протезирование клапана (протезирование трикуспидального клапана и пластика аортального клапана в условиях искусственного кровообращения) вне зависимости от клинических проявлений [22].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 5, УУР С)

• Хирургическое лечение по устранению патологического шунтирования крови на уровне предсердного венозного тоннеля, стеноза предсердного венозного тоннеля, обструкции легочных вен рекомендовано взрослым пациентам после предсердного (атриального) переключения при возникновении клинических симптомов [22].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР С)

• Пациентам с клиническими проявлениями обструктивного поражения коронарного русла рекомендовано хирургическое лечение в зависимости от субстрата (пластика сосуда или стентирование коронарной артерии, или баллонная ангиопластика коронарной артерии, или коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения) [22].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР С)

• Пациентам после операции с клиническими симптомами резидуального шунтирования крови слева направо на уровне межжелудочковой перегородки или значимой объемной перегрузке ЛЖ рекомендуется проведение эндоваскулярного закрытия дефекта перегородки сердца с помощью окклюдера (окклюдер кардиологический***) [14,22,37].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР С)

• Пациентам взрослого возраста с расширением нео-аортального корня ˃55 мм рекомендуется хирургическое лечение (резекция аорты с протезированием, протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения) [22].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 5, УУР С)

• Пациентам со стенозами ветвей ЛА рекомендуется хирургическое лечение (транслюминальная баллонная ангиопластика легочной артерии и/или стентирование легочных артерий или пластика сосуда) вне зависимости от клинических проявлений при выявлении сужения ˃50%, систолическом давлении в ПЖ ˃50 мм рт.ст. и/или снижении легочной перфузии [22].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 5, УУР С)

Комментарии: надклапанный стеноз легочной артерии и ее ветвей (как односторонний, так и билатеральный) может являться следствием использования маневра Лекомпта, что необходимо учитывать у пациентов взрослого возраста.

• Пациентам взрослого возраста после операции Rastelli с клиническими симптомами (в покое или при нагрузке) и средним градиентом ≥40 мм рт.ст. или выраженной аортальной недостаточностью рекомендуется хирургическое устранение субаортальной обструкции или недостаточности (иссечение гипертрофированной мышечной ткани в зоне обструкции из конусной части правого желудочка или иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца) [14,22,37].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР С)

• При асимптомном течении выраженной обструкцией выводного отдела ПЖ и/или выраженной регургитации на легочном клапане у взрослых пациентов после операции Rastelli рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения (иссечение гипертрофированной мышечной ткани в зоне обструкции из конусной части правого желудочка или иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца) при выявлении как минимум одного критерия [22]:

а) снижение толерантности к физической нагрузке (спироэргометрии)

б) прогрессирующая дилатация ПЖ (индексированный конечно-систолический объем ПЖ ≥80 мл/м2, и/или индексированный конечно-диастолический объем ПЖ ≥160 мл\м2, или прогрессирование трикуспидальной недостаточности)

в) прогрессирующая систолическая дисфункция ПЖ

г) систолическое давление в ПЖ ˃80 мм рт.ст.

ЕОК IIb C (УДД 5, УУР С)

• Пациентам взрослого возраста с выраженной недостаточностью нео-аортального клапана при наличии тяжелых сопутствующих патологий и высоком риске открытого протезирования клапана, может быть рекомендовано выполнение эндоваскулярного протезирования аортального клапана (биопротез сердечного аортального клапана***) [14,37].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 5, УУР С)

3.3 Иное лечение

Нет.