Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение амиодарон-индуцированного гипотиреоза

• Назначение левотироксина натрия** рекомендуется всем пациентам с манифестным АиГ с целью купирования его проявлений. Рекомендуемый уровень ТТГ на фоне терапии: в диапазоне верхней трети нормальных значений или немного выше нормы (ниже 10 мМЕ/л). [21,26].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Заместительную терапию левотироксином натрия** назначают всем пациентам с манифестным гипотиреозом, стремясь к уровню ТТГ в диапазоне верхней трети нормальных значений, или даже немного выше нормы (но ниже 10 мМЕ/л). Следует заметить, что пациенты с АиГ для нормализации сывороточной концентрации ТТГ, нередко нуждаются в более высоких дозах левотироксина натрия**. Этот феномен связывают со способностью Ам** ингибировать превращение Т4 в Т3 в периферических тканях, поэтому на фоне заместительной терапии левотироксином натрия** допускаются слегка повышенные значения СТ4, но при нормальных значениях ТТГ [26].

При наличии субклинического гипотиреоза левотироксин натрия** обычно не назначают (за исключением отдельных случаев), но при этом контролируют сывороточную концентрацию ТТГ и СТ4 каждые 4-6 месяцев в связи с риском развития манифестного гипотиреоза. С другой стороны, известно о восстановлении эутиреоза после отмены Ам** у части пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЩЖ [63].

В целом, заместительная терапия АиГ не отличается от терапии гипотиреоза, вызванного другими причинами. Ам** не отменяют, если он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен [21]. В случае прекращения терапии Ам**, левотироксин натрия** может быть отменен или его доза уменьшена, в связи с тем, что у 50% пациентов восстанавливается эутиреоз в течение последующих 2-3 мес. [24].

• Не рекомендуется назначение левотироксина натрия** большинству пациентов с субклиническим гипотиреозом, но, в связи с возможным прогрессированием субклинического гипотиреоза в манифестный, в этих случаях следует оценивать функцию ЩЖ каждые 4-6 месяцев [21,26].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется отменять Ам** пациентам с АиГ, если он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен [21,26].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Консервативное лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

• Пациентам с АиТ рекомендуется отменить Ам**, за исключением тех случаев, когда он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен [26,64].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Лечение препаратами, блокирующими синтез тиреоидных гормонов, антитиреоидными препаратами (H03BB02 Тиамазол** и H03BA02 #Пропилтиоурацил), рекомендуется проводить пациентам с АиТ1:

  тиамазол** – суточная доза тиамазола** составляет 40-60* мг (*off-label) или

  #пропилтиоурацил – суточная доза 300-600 мг, распределенная на  4-6 разовых доз. Дозу препарата следует уменьшить после нормализации уровней СТ4 и СТ3 в крови.

При недостаточном эффекте антитиреоидных препаратов или при появлении признаков деструктивного тиреоидита тиреотоксикоз рекомендуется расценить как смешанный и добавить к терапии #преднизолон** [26,91].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Лечение АиТ1 проводят препаратами, блокирующими синтез тиреоидных гормонов, – антитиреоидными препаратами. Следует учесть, что стандартные дозы препаратов недостаточно эффективны из-за большого количества интратиреоидного йода. Обычно используют #тиамазол** в суточной дозе 40-60* мг (*off-label) или #пропилтиоурацил в суточной дозе 300-600 мг в день, распределенные на 4-6 разовых доз [26,91]. Хотя доза может быть уменьшена через 6-12 недель, часто требуется длительное лечение большими дозами препарата. Если нет сомнения в том, что это 1 тип, а не смешанный вариант АиТ, глюкокортикоиды (ГК) добавлять не следует [45].

• Для быстрой нормализации функции ЩЖ (особенно при тяжелом тиреотоксикозе, когда принято решение о тиреоидэктомии по жизненным показаниям) рекомендовано назначение #карбоната лития. Он ингибирует протеолиз и уменьшает высвобождение из ЩЖ уже синтезированных тиреоидных гормонов [68-70]. #Карбонат лития назначают в дозе 300 мг каждые 6-8 часов. Получить эффект удается уже к концу первой – началу второй недели. Следует помнить, что терапия тиреотоксикоза карбонатом лития – это лечение «off-label», и назначение этого препарата возможно только по решению Врачебной комиссии и после подписания пациентом информированного согласия. Препарат очень осторожно применяют у пациентов с дисфункцией миокарда, сохраняя его концентрацию в сыворотке крови в диапазоне 0,4-1,2 мЭкв/л [70].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

• После достижения эутиреоза пациентам с АиТ1 рекомендуется проведение абляции ЩЖ, выполнение тиреоидэктомии (ТЭ) или радиойодтерапии. Радиойодтерапию рекомендуется назначать через 6-12 месяцев после отмены Ам** [26].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с АиТ2 рекомендуется пероральное назначение #преднизолона** в дозе 30 [26 - 40] [45] мг в сутки в 3 приёма. Длительность терапии может составлять от 8-12 до 24 недель. После нормализации периферических гормонов ЩЖ уменьшать дозу #преднизолона** до полной отмены рекомендуется медленно, с учётом возможного рецидива тиреотоксикоза. При недостаточном эффекте #преднизолона** или при появлении признаков гиперпродукции гормонов ЩЖ рекомендуется добавление к терапии антитиреоидных препаратов [26].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Хотя при АиТ2 возможна спонтанная ремиссия, его следует лечить, так как развитие тиреотоксикоза часто сопровождается ухудшением имеющейся у пациента сердечно-сосудистой патологии. Предпочтение отдают #преднизолону**, доза которого обычно составляет30 [26] – 40 [45] мг в сутки, длительность лечения обычно 8-12 недель. Уменьшают дозу #преднизолона** после нормализации периферических гормонов ЩЖ очень медленно во избежание рецидива тиреотоксикоза [45,65]. В последние годы появились единичные работы, посвященные изучению эффективности больших доз парентеральных форм ГК для лечения АиТ2 [71,72]. Противоречивость полученных в этих исследованиях результатов может быть связана с небольшим количество включенных больных, а также различиями в дозах и схемах назначения парентеральных ГК, [71,72], что делает необходимым проведение дальнейших исследований в этой области. После отмены #преднизолона** исходом АиТ2 может быть восстановление эутиреоза, но иногда возможно развитие гипотиреоза, что требует контроля ТТГ в крови.

• Пациентам со смешанным АиТ рекомендуется начать терапию с антитиреоидных препаратов (H03BB02 Тиамазол** и H03BA02 #Пропилтиоурацил). #Преднизолон** назначают либо одновременно с антитиреоидными препаратами (H03BB02 Тиамазол** и H03BA02 #Пропилтиоурацил), либо при их неэффективности; не позже, чем через 4-6 недель от начала терапии (режимы дозирования – см. выше) [26].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Развитие АиТ значительно ухудшает течение предшествующей сердечно-сосудистой патологии и увеличивает риск неблагоприятных исходов, в том числе, смерти пациента. Именно поэтому лечение тиреотоксического синдрома начинают сразу после его выявления. Ам** обычно отменяют, если нет доказательств того, что он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен. Для выбора адекватного лечения АиТ необходимо правильно определить его тип: вызванный гипепродукцией тиреоидных гормонов, АиТ1, или деструкцией тироидного эпителия и утечкой тиреоидных гормонов, АиТ2, а также смешанный вариант АиТ. Тактика лечения АиТ1 и АиТ2 отличается.

Смешанный вариант АиТ, представляющий собой сочетание деструктивного процесса в ЩЖ с повышенной продукцией тиреоидных гормонов, должен быть заподозрен при наличии диагностических тестов, указывающих и на АиТ1, и на АиТ2. В этом случае назначают комбинированную терапию антитиреоидными препаратами и #преднизолоном** в стандартных для лечения АиТ дозах. Такая терапия, по мнению Bogazzi и соавторов, еще и помогает, в определенной степени, различить типы АиТ. Так, если после 2-х недельного комбинированного лечения уровень СТ3 снизится более, чем на 50% от исходного, следует считать, что у пациента АиТ 2 типа, антитиреоидные препараты целесообразно отменить и продолжить терапию #преднизолоном**. В случае отсутствия снижения сывороточной концентрации СТ3 более вероятным предполагается АиТ1 типа, что ведет за собой отмену #преднизолона** и продолжение терапии антитиреоидными препаратами [40,65].

3.3 Хирургическое лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

• Пациентам с АиТ с прогрессирующим ухудшением течения сердечно-сосудистой патологии, которые не отвечают на медикаментозную терапию, а также при побочных эффектах на фоне медикаментозной терапии, рекомендуется выполнение ТЭ в максимально короткие сроки [26,73,74,75-78].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Выполнение ТЭ без достижения эутиреоза в неотложных случаях рекомендуется только в высокоспециализированных медицинских организациях командой специалистов, обладающих достаточным опытом лечения таких пациентов [26].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Длительность медикаментозной терапии до достижения эутиреоидного состояния у пациентов с АиТ может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев [26,73]. Сохраняющийся в течение этого времени избыток тиреоидных гормонов может существенно ухудшить течение основной сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, в некоторых случаях отмена Ам** нежелательна даже у пациентов с АиТ1, так как он может быть единственным эффективным препаратом при лечении нарушений ритма сердца [26,64]. Известно, что Ам**, за счет блокирования образования Т3 из Т4 на периферии, способен уменьшать проявления тиреотоксикоза, и его отмена, таким образом, способна привести к увеличению уровня Т3, ухудшению течения основного заболевания и развитию опасных аритмий [73,74,79]. Также, нередко назначение Антитиреоидных препаратов ассоциировано с развитием побочных эффектов (например, гепатотоксичность и миелотоксичность), что является препятствием для продолжения лечения [45,80]. Во всех этих случаях быстрое купирование тиреотоксикоза позволяет улучшить течение сердечно-сосудистой патологии и уменьшить риск летального исхода. Оптимальным и эффективным способом достижения этой цели служит ТЭ. По данным нескольких исследований, включивших в общей сложности 99 пациентов с АиТ, ТЭ с применением общей анестезии была успешной и безопасной [73,74,75-77], а в одном – смертность составила 9% (3 пациента из 34) [79]. В 2019 году D. Cappellani с соавторами показали, что среди пациентов с тяжелыми нарушениями систолической функции левого желудочка и АиТ уровень смертности был ниже у тех, кому была выполнена ТЭ по сравнению с получавшими медикаментозную терапию [78]. При нормальной фракции выброса левого желудочка или при легком снижении систолической функции такой разницы выявлено не было. Авторы сделали вывод, что ТЭ может быть методом выбора при лечении АиТ у пациентов с тяжелой систолической дисфункцией [78].

Таким образом, ТЭ показана в случае отсутствия эффекта и/или развития серьезных нежелательных побочных реакций медикаментозной терапии тиреотоксического синдрома и ухудшения симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы. Оперативное лечение в таком случае выполняется, несмотря на наличие у пациента тиреотоксикоза, решение о необходимости такого рода лечения принимается консилиумом в составе врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога. Поскольку операция ассоциирована с высоким риском, она должна быть выполнена в учреждении, имеющем опыт лечения таких пациентов.

Плазмаферез может быть использован для подготовки к операции, однако, по данным литературы, опыт его применения у пациентов с АиТ ограничивается единичными случаями, и не у всех пациентов оказывается эффективным [74,81-83].

3.4 Иное лечение

Не применимо.