Стриктура уретры у детей

3. Лечение

3.1. Хирургическое лечение стриктуры уретры 

Бужирование уретры А16.28.040, - как самостоятельный метод лечения обладает достаточно низкой эффективностью, требует неоднократных повторных воздействий и не рекомендуется к применению при возможности выполнения уретропластики [25,27]. 

Уретротомия А16.28.035 (Уретральная меатотомия) – рассечение суженного сегмента уретры, эффективна при коротких дистальных сужениях уретры [27,30]. 

Внутренняя оптическая уретротомия (Внутренняя (трансуретральная) уретротомия А16.28.060 )– внутреннее рассечение стриктуры под эндоскопическим контролем. Внутренняя оптическая уретротомия, вне зависимости от методики рассечения тканей (холодный нож или энергия лазера) обеспечивает эффект приблизительно в трети случаев и не должна использоваться как хирургия первой линии у детей [28-33].

Выполнение внутренней оптической уретротомии возможно при стриктурах бульбозного отдела уретры протяженностью не более 1 см, при этом целесообразно рассечение тканей на 12 часах условного циферблата [34, 35, 36].

При лечении стенозов после ранее выполненных анастомотичесих уретропластик локализованных в простатическом отделе уретры внутренняя оптическая уретротомия обеспечивает успех в 90% случаев [38-40]. 

Анастомотическая пластика уретры (Восстановление уретры А16.28.038 ) – метод лечения стриктуры мочеиспускательного канала, при котором выполняется полное иссечение рубцового поражения слизистой уретры, зоны спонгиофиброза и последующим восстановлением проходимости уретры путем формирования анастомоза здоровых краев уретры конец в конец. При стриктурах длиной менее 1 см эффективность анастомотической уретропластики у детей составляет более 80%.

Анастомотическая уретропластика является основной хирургической технологией, используемой при лечении дистракционных дефектов задней уретры. Для выполнения анастоматической уретропластики у детей в основном используется промежностный и промежностно-чрезлонный доступы. Ограничением для ее использования являются сочетанные заболевания передней уретры, не позволяющие использовать последнюю после мобилизации для замещения дефекта [40, 41].

Частота успеха при использовании анастомотической уретропластики при лечении дистракционных дефектов задней уретры составляет 75-95% [42, 43, 44].

Комментарии: среди детей, которым выполняли уретропластику, более чем в половине случаев использовали анастомотическую уретропластику. 

Увеличительная (аугментационная) уретропластика (Восстановление уретры с использованием кожного лоскута и Восстановление уретры с использованием слизистой рта А16.28.038.001, А16.28.038.003) – реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется увеличение просвета (диаметра) уретры, пораженной стриктурой, за счет продольного рассечения её стенки уретры и вставки в дефект графта или лоскута здоровой ткани, перемещённой из другой анатомической области. При этом под графтом понимается свободный участок тканей без кровоснабжения. Вероятность успеха при выполнении аугментационной уретропластики у детей составляет 95% [45, 46, 47, 48]. 

Флэп уретропластика (Восстановление уретры с использованием реваскуляризированного свободного лоскута) А16.28.038.002 -  используется для протяженных стриктур уретры. В отличии от графта – флэп имеет сохранное собственное кровоснабжение. При лечении стриктур уретры у детей используют кожно-фасциальный лоскут. Данный тип вмешательств целесообразен при протяженных стриктурах уретры, когда выполнение анастомотической уретропластики невозможно или затрудненно. Вероятность успеха при данном варианте уретропластики 68-86% [49, 50, 51, 52].

3.2. Оценка результатов уретропластики

В настоящее время отсутствуют согласованные единые критерии успешности уретропластики. Длительное время считалось, что отсутствие необходимости в повторных хирургических вмешательствах является достаточным для определения успешности уретропластики.

Наиболее опасным с точки зрения развития рецидива считают первый год после операции.

Измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия) является объективным методом регистрации динамики скоростных параметров мочеиспускания в послеоперационном периоде. Для оценки эффективности оценивают максимальную скорость мочеиспускания. Снижение последней ниже 15 мл/с должно расцениваться как индикатор рецидива стриктуры и определять необходимость дальнейшего обследования с целью исключения рецидива. Еще более чувствительным индикатором рецидива стриктуры является уменьшение разницы между средней и максимальной скоростью потока мочи ниже 10 мл/с [53].

При оценке урофлоуметрических кривых с целью определения успеха уретропластики возможна оценка формы кривой. Наличие урофлоуметрической кривой колоколообразной формы можно расценивать как индикатор успеха операции [54].

Исследование объема остаточной мочи в сочетании с данными урофлоуметрии является важным диагностическим критерием с целью диагностики рецидива стриктуры.

Для подтверждения рецидива стриктуры уретры максимально информативным следует считать выполнения уретроскопии.

• В случае не восстановления адекватного мочеиспускания рекомендуется сохранить действующую цистостому, а в случае ее отсутствия - рекомендуется выполнение троакарной цистостомии [4, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

• При формировании свищевых ходов, инфекционных осложнений (острый простатит, орхоэпидидимит, нагноение раны) пациентам рекомендуется выполнить троакарную цистостомию и удаление уретрального катетера [5, 23; 33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

3.3. Прогноз

При своевременном и правильном лечении прогноз относительно благоприятный. После оперативного лечения показано длительное наблюдение в связи с редкими случаями рецидивов через 1 год после операции. В целом исход заболевания при адекватно проведенном оперативном вмешательстве соблюдении рекомендаций послеоперационного периода является положительным примерно в 90% случаев при одноэтапном лечении.