Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия

3. Лечение

3.1. Патогенетическая терапия первой линии

• Рекомендуется в рамках патогенетической терапии 1 линии назначать пациентам с ХВДП высокодозную внутривенную иммунотерапию (ВВИТ) (раздел 3.1.1) или высокодозную терапию глюкокортикоидами (ГК) (раздел 3.1.2) [1, 19, 27, 62-83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется при неэффективности ВВИТ или ГК, проводить высокообъемный терапевтический плазмаферез (ПФ) (раздел 3.1.3) [1, 19, 27, 62-83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: выше указанные методы патогенетического лечения имеют равнозначный терапевтический эффект в краткосрочной перспективе [1, 9, 19]. При недостаточной эффективности монотерапии или появлении побочных эффектов возможен переход с одного вида терапии первой линии на другой. Допускается комбинация ГК и ВВИГ, ГК и ПФ; возможно внутривенное введение иммуноглобулина нормального человеческого по завершению курса ПФ.

• Рекомендуется взвешено подходить к началу лечения, учитывать особенности течения заболевания, с целью достижения максимальной эффективности патогенетической терапии [1, 9, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при стационарном непрогрессирующем течении болезни, минимальной выраженности неврологического дефицита (INCAT<2) не рекомендуется начинать патогенетическую терапию, оставив пациента под динамическим наблюдением. Патогенетическая терапия показана пациентам с ХВДП при прогрессировании болезни или рецидиве, остром дебюте, при наличии неврологического дефицита, влияющего на передвижение и самообслуживание.

• Рекомендуется в выборе метода терапии первой линии отдать предпочтение ВВИТ пациентам с ХВДП, ассоциированной с сахарным диабетом, при вариантах заболевания (мультифокальном, моторном, сенсорном, фокальном), а также при наличии сопутствующих хронических соматических болезней, с целью достижения максимальной эффективности лечения и профилактики побочных эффектов [1, 9, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется оценивать статус активности ХВДП по шкале CDAS (приложение Г5) для определения необходимости в продолжении поддерживающей патогенетической терапии [88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1.1 Внутривенная высокодозная иммунотерапия (ВВИТ)

• Рекомендуется перед проведением стартовой ВВИТ исследование уровня иммуноглобулина A в крови пациентам с ХВДП с целью выявления IgA-иммунодефицита [63-65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: тяжелые анафилактические реакции при ВВИГ встречаются крайне редко. Чаще они развиваются у пациентов с дефицитом IgA, вызванным наличием антител (IgG или реже IgЕ), которые, взаимодействуя с IgA в препарате ВВИГ, могут вызвать анафилактическую реакцию. Уровень IgA, при котором состояние определяется как IgA-иммунодефицит, составляет в среднем <7 мг/дл (0,07 г/л; 5–10 мг/дл). При показателях уровня IgA выше 7 мг/дл, но в 2 раза ниже нормальных значений, состояние может быть расценено как частичный дефицит IgA. Риск побочных эффектов, связанный с наличием дефицита IgA, не должен рассматриваться как абсолютное противопоказание к проведению терапии. В таких случаях проводится премедикация; внутривенно вводить препарат иммуноглобулина человека нормального**, содержащий наименьшее количество IgA; не превышать рекомендуемую в инструкции скорость введения препарата.

• Рекомендуется проведение ВВИТ препаратами иммуноглобулина человека нормального** с содержанием иммуноглобулина класса G не менее 95% в стартовой курсовой дозе 2 г/кг пациентам с ХВДП с целью патогенетической терапии [1, 9, 19, 62, 66-73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: стартовое внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального проводят в условиях круглосуточного стационара в режиме ежедневных инфузий в дозе 0.4 г/кг/сутки в течение 5 дней (суммарно на курс 2 грамма препарата на кг веса пациента) [1, 70].

• Рекомендуется после стартового курса проведение 2-5 поддерживающих курсов ВВИТ препаратами иммуноглобулина человека нормального** в дозе 1 г/кг в режиме раз в 3 недели (или ещё одного курса в дозе 2 г/кг через 4 недели после стартового курса) пациентам с ХВДП с целью патогенетической терапии и достоверного определения эффективности ВВИТ [1, 9, 18, 62, 66-73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется при эффективности ВВИТ поддерживающая терапия препаратами иммуноглобулина человека нормального** по персонализированным курсовым дозам и схемам введения пациентам с ХВДП, ответившим на стартовую ВВИТ, с целью профилактики рецидива заболевания и поддержания ремиссии [1, 9, 19, 66-70].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в поддерживающем режиме при ХВДП ВВИГ могут вводиться в условиях круглосуточного или дневного стационара по схемам [1, 9, 19, 70]:

• суммарная доза 0.4 г/кг, введение за 1 день, кратность введения – 1-2 раза в неделю;

• суммарная доза 1 г/кг, введение за 2-3 дня, кратность введения – каждые 3-4 недели;

• суммарная доза 2 г/кг, введение за 3-5 дней, кратность введения – каждые 4-6 недели.

При стабильном состоянии пациента в течение 6-12 месяцев, которое было достигнуто и поддерживается на фоне регулярных повторных инфузий ВВИГ, рекомендовано постепенное снижение дозы и/или увеличение интервала между введениями препарата. В случае ВВИГ-зависимости, когда ремиссия поддерживается регулярной ВВИТ, а при нарушении режима ВВИТ состояние ухудшается, введения ВВИГ проводится максимально длительно [1, 9, 19, 59, 63-70]

3.1.2 Подкожное введение иммуноглобулина нормального человеческого

• Рекомендуется при эффективности ВВИТ поддерживающее подкожное введение #иммуноглобулина нормального человеческого** с содержанием иммуноглобулина класса G не менее 95% по персонализированным курсовым дозам и схемам введения пациентам с ХВДП, ответившим на стартовую ВВИТ, с целью профилактики рецидива заболевания и поддержания ремиссии [84, 85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в поддерживающем режиме при ХВДП подкожный иммуноглобулин может вводиться в условиях стационара, амбулаторно или в домашних условиях по схеме [1, 9, 19, 67]: суммарная доза 0.4 г/кг, введение за 1 день, кратность введения – 1 раз в неделю. При неэффективности указанной схемы рекомендуется увеличить дозу и/или снизить кратность введения препарата. 

3.1.3 Глюкокортикоиды (ГК)

• Рекомендуется перед высокодозной терапией ГК проведение исследований: общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови, общего (клинического) анализа мочи, определения антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) и исследования уровня антител классов M, G  (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human  immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определения антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B  virus) и антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), рентгенографии легких пациентам с ХВДП с целью выявления противопоказаний к данному методу лечения [1, 9, 19, 27-31, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется лечение пероральными ГК или внутривенное введение препаратов в высоких дозах пациентам с ХВДП с целью патогенетической терапии [1, 19, 62, 74-78].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в терапии ХВДП используются следующие ГК-препараты и схемы их применения [1, 74, 78]:

• #преднизолон** перорально в дозе 1-2 мг/кг/сутки ежедневно или по альтернирующей схеме с чередованием «большой» (1-2 мг/кг) и «малой» (0,5-1 мг/кг) доз в течение 4-6 недель. При достижении клинического эффекта дозу ГК медленно снижают (в среднем, по 5-10 мг #преднизолона** в неделю) в течение нескольких месяцев до минимально поддерживающей дозы или полной отмены препарата [62, 89];

• внутривенная введение #метилпреднизолона** в дозе по 1 г ежедневно в течение 3-5 дней (суммарная курсовая доза 3-5 г) с последующим переходом на внутривенное введение #метилпреднизолона** в дозе по 1 г 1 раз в неделю в течение 1 месяца, либо на пероральный прием ГК по вышеуказанной схеме [62, 90];

• #дексаметазон** перорально по 40 мг ежедневно 4 дня – раз в месяц, в течение полугода [91].

• Рекомендуется профилактика и мониторирование побочных эффектов у пациентов с ХВДП, находящихся на терапии ГК, с целью раннего их выявления и коррекции [87, 92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходим контроль общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови, уровней калия и натрия в крови в первый месяц терапии двукратно, далее ежемесячно. Один раз в 6 месяцев (или по показаниям) проводятся исследования: рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости., ЭГДС, осмотр врача-терапевта, врач-офтальмолога и врача-эндокринолога. На весь срок приема ГК необходимо назначение: препаратов калия; ингибиторов протонного насоса; препаратов кальция в комбинации с витамином D.При приеме ГК требуется строгое соблюдение диеты (стол №9 по Певзнеру), регулярное измерение массы тела и артериального давления на периферических артериях.

• Не рекомендуется применение ГК у пациентов с моторной формой ХВДП [1, 9, 19, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при моторной форме ХВДП ГК-терапия может ухудшить состояние; предпочтительны ВВИТ или введение #ритуксимаба** [1, 25, 93, 94].

3.1.4 Высокообъемный терапевтический плазмаферез (ПФ)

• Рекомендуется перед ПФ проведение исследований: общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови, общего (клинического) анализа мочи, определения антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) и исследования уровня антител классов M, G  (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human  immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определения антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B  virus) и антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, регистрации ЭКГ, ЭГДС, рентгенографии легких пациентам с ХВДП с целью выявления противопоказаний к данному методу лечения [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение ПФ с суммарным объемом удаленной плазмы не меньше 140 мл/кг веса пациента за курс лечения пациентам с ХВДП с целью стартовой патогенетической терапии, при невозможности назначить ВВИТ и ГК [80, 95, 97].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: используются гравитационный непрерывный или мембранный (фильтрационный) методы. Сеансы ПФ проводятся через 1-2 дня №3-5. Эффект плазмафереза, как правило, проявляется достаточно быстро, однако его продолжительность не велика (2-4 недели). ПФ предпочтителен при остром начале заболевания или быстром прогрессировании болезни.

• Рекомендуется продолжить терапию ГК, ВВИТ или ПФ в поддерживающем режиме пациентам с ХВДП после проведения стартового ПФ с целью достижения ремиссии [1, 98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ГК или ВВИТ назначаются по выше указанным схемам по завершению курса стартового ПФ. В качестве поддерживающей терапии сеансы ПФ проводятся с частотой 1 раз в 2-4 недели в суммарном объеме удаленной плазмы не менее 140 мл/кг в течение полугода, с дальнейшим увеличением интервала между сеансами индивидуально (до 1 раза в 3-6 месяцев).

• Рекомендуется контролировать эффективность патогенетической терапии первой линии пациентам с ХВДП с применением оценки по шкалам NIS, INCAT, I-RODS и CDAS (см. Приложение Г2-Г5) с целью оценки необходимости коррекции лечения [1, 9, 19, 59, 83, 88, 99 - 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: контроль динамики состояния на фоне терапии должен осуществляться с помощью методов объективной оценки (Приложение А3): неврологический осмотр с использованием оценочных шкал (например, Neuropathy Impairment Score/NIS, Inflammatory Neuropathy Cause And Treatment/INCAT, Medical Research Council sum score/MRCss и Inflammatory Rasch-built Overall Disability Scale/I-RODS (Приложение Г1-Г5). Оценка проводится через 4, 8 и 12 недель после начала терапии; по результатам – вывод об эффективности проводимого вида лечения, рассмотрение вопроса о коррекции тактики ведения. При полном отсутствии эффекта или недостаточной эффективности одного метода патогенетической терапии первой линии следует перейти на другой или комбинировать два метода. При неэффективности всех методов патогенетической терапии первой линии (ГК, ВВИГ, ПФ) следует пересмотреть диагноз; исключить ХВДП-подобные полинейропатии, если это не было сделано ранее (см. Приложение А3), комбинировать методы первой и второй линии, перейти на терапию второй линии.

3.2 Патогенетическая терапия второй линии

• Рекомендуется при выборе препарата второй линии назначать препарат #Ритуксимаб** пациентам с ХВДП с целью достижения ремиссии [1, 62, 93, 94, 105, 106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: клинические исследования при ХВДП проводились для препаратов: азатиоприн**, циклоспорин**, циклофосфамид**, метатрексат**, ритуксимаб**, микофенолата мофетил**, интерферон бета-1а**. На момент разработки данных рекомендаций не существует исследований с достаточным уровнем доказательности для назначения того или иного препарата. Выбор препарата 2 линии индивидуален [1, 104, 105].

Имеются убедительные доказательства эффективности #Ритуксимаба** в терапии рефрактерных форм ХВДП [97], однако контролируемых исследований к настоящему времени не проведено.

#Ритуксимаб**: внутривенное введение по следующим схемам: по 375 мг/м² один раз в неделю в течение 4 недель; или в дозе 1 г/м² один раз в 2 недели №2; или по 375 мг/м² однократно каждые 6 месяцев. Препарат вводится в условиях стационара, за 30 минут до инфузии необходимо провести премедикацию: внутримышечное введение #дифенгидрамина, внутримышечное введение #дексаметазона** внутримышечно, #парацетамол** перорально, согласно инструкции к препарату. Побочные явления: инфузионные реакции, цитопения, аллергические реакции, инфекции [93, 94, 107-109].  

• Не рекомендуется при ХВДП назначать препараты алемтузумаб**, бортезомиб**, этанерцепт**, фампридин, флударабин**, абатацепт**, натализумаб** и такролимус** [1, 61, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Симптоматическая терапия

• Рекомендуется коррекция болевого синдрома пациентам с ХВДП с целью улучшения качества жизни [1, 110 - 112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ноцицептивной боли пациентам с ХВДП назначаются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или другие анальгетики и антипиретики согласно инструкции к препаратам. Наличие нейропатического болевого синдрома у пациента с подозрением на ХВДП требует проведения дифференциального диагноза с нейропатиями другого генеза (Приложение А3). В соответствии с  рекомендациями EFNS по лечению нейропатической боли назначается препарат из терапии первой линии (монотерапия или комбинация): неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, противоэпилептические препараты (габапентин), другие антидепрессанты (дулоксетин) [113].

3.4 Немедикаментозная терапия

• Рекомендуется соблюдать правила ухода за малоподвижными пациентами в случае тяжелого течения ХВДП с целью профилактики осложнений [1, 9, 19, 62, 115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: необходимы профилактика пролежней, гипостатической пневмонии, контрактур, вторичных инфекционных осложнений, тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.