Преждевременная отслойка плаценты

3. Лечение

3.1 Дородовая ПОНРП

3.1.1 Выбор тактики лечения

• Рекомендовано непрерывное наблюдение за состоянием матери и плода и постельный режим всем пациенткам с подозрением на ПОНРП [19, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендовано при выборе тактики ведения беременности у пациенток с подтвержденной ПОНРП учитывать величину кровопотери (определяется доступными в лечебном учреждении методами), состояние беременной и внутриутробного плода, срок гестации, состояние системы гемостаза [1, 19, 30].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендована выжидательная тактика с наблюдением в стационарных условиях пациентки с подозрением на ПОНРП при отсутствии выраженного или продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), отсутствии нарушения состояния беременной и внутриутробного плода, анемии, сроке гестации менее 36 недель [19, 30, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Комментарии: при отсутствии выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), отсутствии нарушения состояния беременной и внутриутробного плода, анемии, сроке гестации 34 недели и более решение о тактике ведения беременности принимается индивидуально консилиумом врачей [14].

• Рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения при наличии одного из факторов: прогрессирующая ПОНРП во время беременности, наличие выраженного наружного или внутреннего кровотечения, нарушение параметров гемодинамики у беременной, признаки дистресс синдрома плода, прогрессированиианемии, появлении признаков коагyлопатии независимо от срока беременности [1_, 30, 42, 43]|.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

3.1.2 Консервативное лечение

• Рекомендовано при выборе выжидательной тактики ведения беременности проведение лечения основного заболевания, предположительно вызвавшего ПОНРП, снижение тонуса миометрия, коррекция нарушений гемостаза, проведение профилактики респираторного дистресс синдрома (РДС)  плода [19_, 30, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств ^_ 5).

• Не рекомендовано использование адреномиметиков, токолитических средств при наличии подозрения на ПОНРП, наличии кровотечения из половых путей, наличии ретроплацентарной гематомы по данным УЗИ исследования, т.к. данные об его эффективности и безопасности спорны, в ряде исследований показано негативное влияние на неонатальные исходы при ПОНРП [27_, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).

• Рекомендовано проведение выжидательной тактики при ПОНРП только при регулярном проведении УЗИ плода, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока и КТГ плода, что обусловлено высоким риском ухудшения состояния плода [27, З0, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Частота проведения УЗИ контроля плода, допплерографии плодового кровотока, КТГ плода определяется клинической ситуацией.

3.1.3 Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение родоразрешения путем операции кесарева сечения в экстренном порядке при подтвержденной прогрессирующей ПОНРП, наличии выраженного наружного и внутреннего кровотечения, признаках геморрагического шока, прогрессировании анемии в интересах беременной независимо от внутриутробного состояния плода, включая случаи анте- или интранатальной гибели плода [19, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5).

Комментарии: Неоправданно запоздалое родоразрешение приводит к внутриутробной гибели плода, развитию маточно - плацентарной апоплексии, массивной кровопотере, геморрагическому шоку, ДВС - синдрому, потере репродуктивной функции женщины [48].

• Рекомендовано сократить интервал времени между установлением диагноза ПОНРП и началом хирургического вмешательства до 30 минут, однако, этот показатель может изменяться в зависимости от клинической ситуации и возможностей медицинской организации [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендована установка внутривенного катетера и катетеризация мочевого пузыря перед проведением операции кесарева сечения [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5).

ПОНРП в родах

• Рекомендовано при подозрении на ПОНРП, непрогрессирующей ПОНРП в 1 периоде родов без признаков выраженного наружного и внутреннего кровотечения, удовлетворительном состоянии женщины и плода проведение амниотомии. Проведение стимуляции родовой деятельности противопоказано [19, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).

Комментарии: Роды в таком случае ведутся под тщательным мониторным контролем состояния матери и плода [1]. Если в процессе родов возобновляется или усиливается кровотечение, отмечаются признаки нарушения состояния матери и плода, нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то показано родоразрешение путем кесарева сечения.

• Рекомендовано при наличии признаков ПОНРП во втором периоде родов и головном предлежании плода, расположении головки плода в широкой части тазa и выше родоразрешение путем операции кесарева сечения [19, 30, 50, 51, 92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Перед проведением экстракции плода за тазовый конец обязательно убедиться в отсутствии противопоказаний для проведения данной процедуры [1,92].

• Рекомендовано при проведении родов через естественные родовые пути при подтвержденной ПОНРП, проведение ручного отделения плаценты и выделение последа с последующим ручным контролем полости матки [88,92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано рассмотреть вопрос использования нижнесрединной лапаротомии при проведении операции кесарева сечения у пациентки с ПОНРП в случае развития геморрагического шока, массивной кровопотери, подозрении на наличие маточно - плацентарной апоплексии [1, 19, 48].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендовано при родоразрешении пациентки с ПОНРП обеспечить наличие в операционной неонатологической бригады для оказания реанимационной помощи новорожденному [27, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (ровень достоверности доказательств -5).

• Рекомендовано при родоразрешении пациентки с ПОНРП при возможности обеспечить готовность персонала и оборудования для проведения процедуры реинфузии крови [53-55, 88].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2).

• Рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики перед началом операции кесарева сечения при ПОНРП [49, 56, 57, 89]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств -1).

• Рекомендовано при проведении операции кесарева сечения после извлечения плода обязательная ревизия стенок матки (особенно внешняя поверхность) с целью исключения маточно - плацентарной апоплексии [19, 48, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

• Для снижения кровопотери рекомендовано использование утеротонической терапии после извлечения плода [52, 59].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: Утеротоническая терапия может проводиться следующими препаратами: окситоцин** l мл (5ме) внутривенно медленно (в течение 1-2 мин) после рождения плода или внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин) после рождения плода, или с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5Ед в 500мл раствора натрия хлорида**); карбетоцин** 1 мл (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода медленно в течение 1 минуты (только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения) [52, 59].

• Рекомендовано расширение объема оперативного вмешательства вплоть до экстирпации матки при продолжающемся маточном кровотечении и неэффективности проводимых мероприятий (перевязка маточных артерий, компрессионные швы на матку, эмболизация или перевязка внутренних подвздошных артерий), наличии маточно - плацентарной апоплексии (матки Кувелера) [1,19,51,58, 91]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: наличие матки Кувелера не является абсолютным показанием к гистерэктомии. При сохраненной сократительной способности матки, отсутствии кровотечения и признаков ДВС - синдрома, при необходимости сохранения репродуктивной функuии (первые роды, наличие внутриутробной гибели плода в анамнезе) консилиумом врачей может бьть принято решение о сохранении матки. При принятии подобного решения в течение 20 - 30 минут проводится наблюдение за состоянием матки при открытой брюшной полости на фоне системного введения утеротоников, при отсутствии признаков кровотечения проводится послойное ушивание брюшной полости с обязательным ее дренированием. При сомнении в полном восстановлении сократительной способности матки на фоне проводимых мероприятий и при нaличии технической возможности проводится перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий. Для проведения динамического наблюдения ла состоянием матки, наличием наружного или внутреннего кровотечения, пациентка в раннем послеродовом периоде наблюдается в условиях развернутой операционной. Такая тактика допустима в исключительных случаях в учреждениях 3-го уровня оказания медицинской помощи при обязательном наличии круглосуточного врача - акушера - гинеколога и врача - анестезиолога - реаниматолога, возможности проведения экстренного хирургического вмешательства и лабораторного контроля в режиме 24/7. Любое сомнение в эффективности проводимой терапии трактуется в пользу расширения объема операции до гистерэктомии [19].

3.2 Послеродовой период

• Рекомендуется наблюдение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде при родоразрешении путем операции кесарева сечения в связи ПОНРП в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии [19, 49, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: в послеоперационном периоде проводится тщательное наблюдение за состояние родильницы, контроль тонуса матки, объема выделений из половых путей, уровня гемоглобина, показателей свертывающей системы крови [60].

• Рекомендован тщательный контроль гемодинамического состояния пациентки в раннем послеродовом периоде [50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).

• Рекомендовано в раннем послеродовом периоде проведение профилактики акушерских кровотечений, венозных тромбоэмболических и гнойно - септических осложнений при подтвержденной ПОНРП [52, 59, 62-64].

Для профилактики акушерских кровотечений и гнойно - септических осложнений - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).