3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Немедикаментозное лечение
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: исторически с целью повышения эффективности литокинетической терапии применялись виброплатформы, рекомендовался спуск по лестнице, прыжки на скакалке и др. [82]. В последнее время наиболее доказан литокинетический эффект половых контактов как у мужчин, так и у женщин [83, 84, 85, 86]. Патогенетическим обоснованием может являться миорелаксирующее действие высвобождающегося в дистальном отделе мочеточника и кавернозных телах во время полового акта оксида азота [NO] [87, 88].
3.1.2 Медикаментозное лечение
Рекомендуется медикаментозная литокинетическая (камнеизгоняющая) терапия (МЛТ) лекарственными препаратами фармакологической группы селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) пациентам c камнями мочеточника размерами ≤ 7 мм и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкрементов [89].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. Так вероятность самопроизвольного отхождения камня из мочеточника составляет 87%, 72%, 47% и 27% при размере камня 1, 4, 7, 10 мм соответственно. Примерно две трети камней мочеточника выходят самопроизвольно в течении 4-х недель [90,91, 92, 93].
Рекомендуется прекращение МЛТ при отсутствии положительной динамики миграции камня в течение 28 дней и применение хирургических методов лечения[93,94, 95, 96].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: медикаментозная литокинетическая терапия может применяться у информированных пациентов, когда активное удаление конкремента не показано. Данная терапия должна быть экстренно прекращена в случае развития осложнений (инфекция, некупируемая почечная колика, снижение функции почки) [34].
Вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. #Тамсулозин** – один из наиболее часто используемых для МЛТ селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) на территории РФ при условии отсутствия противопоказаний [98, 99, 100, 101, 102]. Однако результаты клинического исследования #тамсулозина**, #теразозина и #доксазозина** продемонстрировали их одинаковую эффективность до 28 дней с последующей оценкой эффективности. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается рядом исследований, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема #доксазозина** (4 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности) [95, 97, 101], #теразозина (10 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности)[102], #алфузозина** (10 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности) [103, 104, 105, 106], #силодозина (8 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности))[107, 108] и #тамсулозина** (0,4 мг 1 раз в день с последующей оценкой эффективности). Однако, несмотря на множество работ, доказывающих эффективность медикаментозной камнеизгоняющей терапии, она остается предметом дискуссий из-за появления рандомизированных многоцентровых исследований, в которых преимущества такой терапии не были доказаны [109]. В последнем метаанализе Кокрейновского сообщества доказана эффективность селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы), только если размер конкремента не превышает 7 мм [89].
Рекомендуется первой линией терапии проведение перорального хемолиза цитратными смесями (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат и др. комбинации) или натрия гидрокарбонатом** у пациентов с камнями любых размеров, состоящими из мочевой кислоты с целью их растворения [110, 111, 112, 504-508].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: камни, состоящие из мочевой кислоты, (кроме уратов натрия или аммония), могут быть растворены с помощью перорального приема лекарственных препаратов. Косвенные данные о химическом составе камня можно получить, определив его плотность при выполнении МСКТ (не более 600 HU), по рентгеннегативности на обзорной урограмме или определение концентрации водородных ионов (рH-метрии) мочи <5,5. Растворение конкремента проводится путем ощелачивания мочи 6.8-7.2 и осуществляется под контролем pH мочи через равные промежутки времени трижды в течение дня [111]. Растворение мочекислого камня обусловлено не только подщелациванием мочи, а преимущественно за счет замещения гидроксид иона во 2 и 6 положении пуринового ядра на калий и натрий из цитратных смесей с формированием хорошо растворимых солей мочевой кислоты - калиевых и натриевых. Не следует забывать, что высокие показатели рН мочи могут усиливать кристаллизацию СаР и СаОх дигидрата. С целью коррекции рН мочи возможно применение цитратных смесей либо гидрокарбоната натрия**. Терапию цитратными смесями следует назначать на один месяц с последующим выполнением контрольной нативной МСКТ либо УЗИ для оценки степени ответа на терапию. При фиксации редукции объема камня следует рассмотреть пролонгацию терапии еще на два месяца с последующим выполнением контрольной МСКТ, либо УЗИ для оценки степени ответа на терапию и, в случае необходимости продлением терапии еще на три месяца.
Рекомендуется выполнение МСКТ мочевыводящих путей без контрастного усиления либо УЗИ почек пациентам с нефролитиазом для контроля растворения камней через 30 дней лечения [110, 111,113, 508].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется активное удаление камней мочеточника пациентам, находящимся на пероральном хемолизе мочекислых камней при отсутствии положительной динамики в виде уменьшения размера конкремента через 28 дней проведения терапии [93,109,110,111, 113,505].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется проведение хемолиза на фоне дренирования мочевых путей у пациентов с мочекислыми камнями, вызывающими обструкцию ВМП, с целью профилактики инфекционных осложнений и почечной колики [112,114,505].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.1.3 Препараты из растительного сырья
Рекомендуется применение растительных препаратов в составе комплексной литокинетической терапии с целью повышения её эффективности при необходимости обеспечения противовоспалительного, антиадгезивного, диуретического, спазмолитического и др. эффектов [115-136].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: в отечественной и зарубежной литературе множество работ посвящено изолированному и комбинированному применению растительных препаратов для повышения эффективности литокинетической терапии. Наиболее часто в России применяются следующие комбинации фитопрепаратов (АТХ: G04BX Другие препараты, применяемые в урологии), включающих в свой состав:
Золототысячника трава+Любистока лекарственного корни+Розмарина обыкновенного листья [115, 116, 117,118,119, 120]
терпены: пинен, камфен, цинол, фенхон, борнеол, анетол, витамин E [121, 122,123, 124, 125, 509]
другие комбинации фитоэкстрактов и витаминов [126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 510]
3.2 Хирургическое лечение при камнях мочеточника
Показания к оперативному удалению камней мочеточника [137, 138, 139]:
низкая вероятность самостоятельного отхождения камней
рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;
камень мочеточника единственной почки;
камни обоих мочеточников;
желание пациента
Противопоказания к плановому оперативному вмешательству при камнях мочеточника:
Рекомендуется пациентам при гидронефрозе с обструкцией почки и мочеточника камнем, некупируемой почечной колике и признаками мочевой инфекции выполнение дренирования ВМП посредством установки мочеточникового катетера либо чрескожной пункционной нефростомии с целью предотвращения развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита [140, 141, 142, 143, 144].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: вышеописанные методы дренирования обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью, с связи с чем, выбор того или иного метода должен осуществляться с учетом технических возможностей выполнения и пожеланий пациента.
Рекомендуется у пациентов с МКБ и признаками мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника камнем, во время дренирования верхних мочевых путей выполнять забор и микробиологическое (культуральное) исследование лоханочной порции мочи на бактериальные патогены с целью последующей коррекции антибактериальной терапии мочевой инфекции с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам для профилактики инфекционных осложнений [145, 146].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется пациентам после дренирования ВМП терапия острой мочевой инфекции антибактериальными препаратами системного действия с последующей коррекцией терапии согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены [145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется дистанционная уретеролитотрипсия (ДУВЛ) и/или трансуретральная уретеролиторипсия (ТУЛ) (A16.28.050 Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия) в качестве метода лечения первой линии пациентам с камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [155, 156, 157, 158].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: следует информировать пациента о более высокой эффективности ТУЛ по сравнению с ДУВЛ в части полного избавления от камня в пределах одного сеанса, при удалении крупных (>10 мм) камней верхней трети мочеточника, при удалении камней у пациентов с ожирением [159, 160], у пациентов с плотными камнями (>1000 HU) [51, 161, 162, 163]. Также следует информировать пациентов, что ДУВЛ является более безопасным методом с точки зрения развития осложнений, однако ТУЛ является более безопасным методом у пациентов с нарушениями свертываемости крови [164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171]. При окончательном выборе метода лечения необходимо учитывать мнение пациента.
Рекомендуется выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии, лапароскопической или открытой уретеролитотомии в качестве альтернативных методов ДУВЛ и ТУЛ пациентам с крупными/средними (>1,5 см) и/или вколоченными камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 185, 544-547].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: выполнение антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии рекомендуется пациентам с камнями мочеточника, у которых выполнение ДУВЛ и ТУЛ не увенчались успехом или при невозможности ретроградного доступа в мочеточник или когда выполнение ТУЛ сопряжено с высокими рисками инфекционных осложнений или при планировании симультанного лапароскопического вмешательства на почке [175, 183, 184]. Открытую уретеролитотомию рекомендуется выполнять в исключительных случаях, когда выполнение ДУВЛ, ТУЛ, антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии не представляется возможным [185].
3.2.1 Дистанционная уретеролитотрипсия
Не рекомендуется (противопоказано) выполнение ДУВЛ камней мочеточников беременным [186, 187, 188] и пациентам с активной мочевой инфекцией [189, 190, 191, 192, 193] ввиду высокой вероятности осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендуется выполнение ДУВЛ камней мочеточников пациентам с нарушениями свертываемости крови, получающим дезагреганты и/или антикоагулянты (по АТХ классификации B01A: Антитромботические средства )[166, 167, 168, 169, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201] и пациентам с аневризмами крупных артерий [202, 203, 204] ввиду высокой вероятности осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути (стентирование мочеточника) перед выполнением ДУВЛ пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [205, 206, 207].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: предстентирование не улучшает показатели избавления от камня мочеточника, не снижает количество дополнительных медицинских манипуляций и может быть причиной осложнений, связанных с установкой стента и возникновения стентассоциированных симптомов, но снижает частоту образования «каменной дорожки»
Не рекомендуется проводить рутинную антибиотикопрофилактику пациентам с отрицательным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены перед выполнением ДУВЛ в виду отсутствия убедительных данных о снижении частоты инфекционных осложнений [190, 208, 209, 210, 211].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: антибиотикопрофилактику следует проводить пациентам с положительным результатом посева мочи или с инфекционными камнями по результатам антибиотикограммы.
3.2.2 Трансуретральная уретеролитотрипсия.
Рекомендуется использовать для удаления камней мочеточника у пациентов с МКБ «жесткие» уретероскопы размером ≤ 8 Fr, ввиду высокого профиля безопасности их использования. Использование «жестких» уретероскопов размером > 8 Fr возможно при предстентировании мочеточника [137, 222].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: для удаления камней мочеточника в особых случаях допустимо использование гибких многоразовых или одноразовых уретерореноскопов.
Рекомендуется пациентам с МКБ и с отрицательным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены перед выполнением трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛ) и трансуретральной нефролитотрипсии (ТНЛ) однократный прием антибактериального препарата с целью снижения частоты инфекционных осложнений [223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: несмотря на появление данных метаанализов, свидетельствующих о том, что антибактериальная профилактика перед выполнением ТУЛ не снижает частоту острой мочевой инфекции у пациентов со стерильным посевом мочи, рабочая группа считает доказательства, приведенные в релевантных публикациях недостаточными и настаивает на однократном введении антибактериального препарата системного действия перед операцией в соответствии в фармакокинетикой, с целью снижения риска развития инфекционных осложнений. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать результаты микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции и ее антибиотикорезистентности на период госпитализации.
Рекомендуется пациентам с МКБ и высоким риском инфекционных осложнений при планировании ТУЛ и ТНЛ проведение антибактериальной профилактики согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены [229, 230, 231].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относят: бактериурия, инфекционные камни, эпизоды мочевой инфекции в анамнезе, сахарный диабет, предполагаемое время операции > 60 мин, размер камня > 2 см, наличие мочеточникового стента более 30 дней, наличие нефростомического дренажа, обструкция мочеточника [231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238].
Рекомендуется использование страховой струны-проводника во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ в целях обеспечения безопасности и контроля интраоперационных осложнений [239, 240, 241, 242, 243].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется поддерживать низкое внутрилоханочное (<30 cм H2O) давление во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ с целью обеспечения безопасности и профилактики инфекционных осложнений [244, 245, 246].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: превышение внутрилоханочного давления >30 cм H2O может стать причиной развития инфекционных осложнений.
Рекомендуется использование антиретропульсивных приспособлений при выполнении ТУЛ пациентам с камнями верхней трети мочеточника, которым планируется выполнение ТУЛ, с целью предотвращения ретроградной миграции конкремента [246].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: использование антиретропульсивных приспособлений особенно оправданно при выполнении трансуретральной уретеролитотрипсии, в верхней трети мочеточника.
Рекомендуется у пациентов с камнями мочеточника для дезинтеграции конкрементов использовать лазерные либо пневматические литотрипторы [247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарии: все указанные методы обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью.
Не рекомендуется выполнять рутинное предстентирование мочеточника перед выполнением ТУЛ пациентам с камнями мочеточника в виду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [256, 257, 258, 259].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при возникновении технических сложностей в ходе уретероскопии и контактной литотрипсии рекомендуется закончить операцию установкой мочеточникового катетера-стента с выполнением повторной попытки удаления камня через 5-14 дней.
Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути после неосложненной ТУЛ пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [260, 261, 262, 263, 264].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: установка мочеточникового катетера-стента после ТУЛ показана:
пациентам с единственной почкой;
пациентам, перенесшим реконструктивные операции на мочеточнике;
при удалении крупных вколоченных камней;
при интраоперационном повреждении мочеточника;
при технических сложностях в процессе уретероскопии;
при наличии аномалий мочеточника;
при наличии стриктуры или девиации мочеточника;
при отсутствии уверенности в полном удалении камня.
3.3 Хирургическое лечение при камнях почек
Показания к оперативному удалению камней почек:
рост камней, при их размере > 5мм;
пациентам с высоким риском камнеобразования (Приложение А3);
при обструкции ВМП камнем;
хроническая рецидивирующая инфекция обусловленная камнем;
симптоматические камни (боль, гематурия);
выбор пациента;
социальные показания.
Противопоказания к оперативному удалению камней почек:
Рекомендуются ДУВЛ (дистанционная нефролитотрипсия), ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) и ТНЛ (трансуретральная нефролитотрипся) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером <2 см. При камнях >2 см рекомендуется выполнение ПНЛ [265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 513-516].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: с учетом сопоставимой безопасности всех методов лечения камней нижней группы чашечек, окончательное решение принимается совместно с пациентом при условии информирования последнего о всех преимуществах и недостатках методов. При крупных камнях (> 20 мм) лечение следует начинать с ПНЛ, поскольку ДУВЛ в таких случаях зачастую требует многократных сеансов и сопряжена с риском обструкции мочеточника (колика, «каменная дорожка»), что может потребовать дополнительных вмешательств.
Выполнять ДУВЛ рекомендуется с частотой 1-1,5 Гц, начиная с минимального уровня энергии, постепенно повышая, а также использовать гель контактный для ультразвуковой диагностики для обеспечения однородности акустической среды между генератором акустических волн и телом пациента с МКБ, с целью повышения эффективности дробления [212, 213, 217, 219, 511, 512]. Выполнение данных условий позволяет повысить эффективность фрагментации и снизить повреждающее воздействие акустических волн на ткани. [212, 213, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 511, 512].
Рекомендуется установка катетера-стента в ВМП не менее чем за 5 дней до выполнения ТНЛ с использованием мочеточникового кожуха пациентам с камнями почек с целью пассивной дилатации мочеточника, облегчения проведения вмешательства, повышения показателя полного удаления камней и снижения частоты осложнений [258, 259, 276, 277, 278].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой мочеточникового кожуха необходимо выполнять предварительную установку катетера-стента в ВМП (стентирование) сроком на 5-14 дней. Предстентирование улучшает результаты ТНЛ.
Рекомендуется использование многоразовых и одноразовых гибких уретерореноскопов для выполнения ТНЛ пациентам с камнями почек [279, 280, 281, 282, 283, 284, 285].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: учитывая более благоприятные асептические характеристики одноразовых гибких уретерореноскопов, использование последних предпочтительно у пациентов, инфицированных вирусом ВИЧ, гепатита С, туберкулезом, а также у пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: ряд исследований свидетельствуют о том, что ТНЛ может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность ТНЛ достоверно ниже при камнях более 3 см [284, 285, 286, 287, 288]. ТНЛ может быть методом лечения камней почек первой линии, если выполнение ПНЛ невозможно. Вместе с тем, она может выполняться с успехом в центрах с большим опытом применения данного метода [290]. Преимуществами ТНЛ являются низкая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре [270]. В недавно проведенном систематическом обзоре, в котором оценивали лечение камней почки размером >2 см, итоговая частота полного удаления камня составила 91%, в среднем проводилось 1,45 вмешательства на пациента [223, 288, 289].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется пациентам с камнями почек, в случае наличия факторов высокого риска инфекционных осложнений, выполнение ТНЛ (A16.28.084 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия, A16.28.084.001 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия с литоэкстракцией, A16.28.084.002 Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия с использованием мочеточникового кожуха, A16.28.084.003 Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия) с использованием «мочеточникового кожуха» с целью обеспечения безопасности операции [291, 292, 293, 294, 295, 296].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся:
Бактериурия
Инфекционные камни
Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе
Сахарный диабет
Предполагаемое время операции > 60 мин
Наличие мочеточникового стента более 30 дней
Наличие нефростомического дренажа
Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой кожуха рекомендуется выполнять предварительное стентирование на 5-14 дней. Применение мочеточникового кожуха обеспечивает постоянный отток ирригационной жидкости во время операции, что улучшит качество изображения и поддержит низкое внутрипочечное давление для профилактики инфекционных осложнений. Однако исследования демонстрируют, что использование мочеточникового кожуха не оказывает значимого влияния на SFR или на продолжительность операции, а также сопряжено с риском повреждения мочеточника. Таким образом, к установке мочеточникового кожуха следует относиться осторожно и прибегать к ней при наличии факторов риска осложнений ТНЛ [291, 292, 293, 294, 295, 296, 297].
Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути у пациентов после неосложненной ТНЛ и при полном удалении камней, так как она не улучшает исход лечения, кроме случаев использования во время ТНЛ мочеточникового кожуха [262, 263, 264].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется установка катетера в верхние мочевыводящие пути у всех пациентов после осложненной ТНЛ - травма мочеточника, резидуальные фрагменты, кровотечение, перфорация стенки мочеточника, ИМП, а также беременным пациенткам и пациентам с единственной почкой с целью снижения риска послеоперационных осложнений [262, 263, 264].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется выполнение ПНЛ (A16.28.049 Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) у пациентов с камнями почек в положении пациента как на животе, так и на спине ввиду сопоставимой эффективности и безопасности. Выбор «укладки» пациента на операционный стол зависит от предпочтений хирурга и соматического статуса пациента [298-300, 517-521].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: преимуществом выполнения ПНЛ в положении пациента на спине, являются прямой доступ анестезиолога к верхним дыхательным путям, а также более комфортная для уролога возможность одновременного осуществления ретроградного доступа к ВМП.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: помимо снижения лучевой нагрузки на пациента, преимуществами пункции под ультразвуковым контролем являются: более короткое время пункции, более высокий процент успешных пункций, меньшая кровопотеря и частота осложнений, включая повреждение соседних органов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Коментарий: результаты двух мета-анализов свидетельствуют о более высокой эффективности одношаговой дилатации по сравнению с многошаговой в части снижения времени осуществления доступа, времени рентгеноскопии и менее выраженного снижения уровня гемоглобина.
Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические или лазерные литотрипторы для проведения ПНЛ у пациентов с камнями почек. [248-255, 303, 523].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: при проведении стандартной ПНЛ предпочтение должно отдаваться ультразвуковой и пневматической литотрипсии, а при проведении мини ПНЛ – лазерной литотрипсии.
Рекомендуется выполнять бездренажную ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) пациентам с камнями почек при условии отсутствия интраоперационных осложнений и отсутствия резидуальных камней с целью сокращения времени пребывания пациента в стационаре [304-306, 528-530].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется с целью снижения риска геморрагических осложнений и остановки кровотечения применение транексамовой кислоты** при удалении сложных, коралловидных камней методом ПНЛ, при планировании ПНЛ из нескольких доступов, а так же при выполнении ПНЛ пациентам с высоким риском геморрагических осложнений [497-502].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: в настоящее время накоплена убедительная доказательная база, свидетельствующая о том, что применение транексамовой кислоты приводит к менее выраженному падению уровня гемоглобина, меньшей частоте гемотрансфузий, сокращению времени операции и продолжительности госпитализации без увеличения риска тромбэмболических осложнений [497-502].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: ЭКИРХ является эффективным и безопасным методом лечения коралловидных и сложных камней почек со значительно более высоким одноэтапным SFR, меньшей потребностью во вспомогательных процедурах и более низкой частотой осложнений по сравнению с ПНЛ, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа или мультиперкутанным доступом. Вместе с тем, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа представляется более безопасным методом, чем множественные доступы при ПНЛ [309, 310].
Рекомендуется пациентам с коралловидными и сложными камнями почек выполнение ПНЛ с использованием более одного перкутанного доступа при невозможности выполнения ЭКИРХ и невозможности достижения Stone free статуса из одного доступа [311, 312, 533, 534].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Выполнение ПНЛ из более чем одного доступа несмотря на высокую эффективность отличается увеличением частоты кровотечений, а также чревато возможным снижением функции почек. При выборе кожуха для выполнения “мультидоступной” ПНЛ предпочтение следует отдавать миниатюризированным вариантам, не превышающим 21 CH [313, 314, 315, 316].
Рекомендуется пациентам с камнями почек при планировании ПНЛ проведение антибактериальной профилактики с целью снижения частоты инфекционных осложнений [317, 318, 524,525, 535, 536].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: после курса лечения антибактериальными препаратами системного действия необходимо выполнить повторное микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены [319].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся:
Бактериурия
Инфекционные камни
Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе
Сахарный диабет
Предполагаемое время операции > 60 мин
Наличие мочеточникового стента более 30 дней
Наличие нефростомического дренажа
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: определение дальнейшей тактики лечения пациента с повреждением смежных органов осуществляется врачом-хирургом вместе с врачом-урологом в условиях хирургического стационара.
Рекомендуется выполнение селективной и суперселективной эмболизации почечных сосудов в экстренном порядке пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [322, 323, 324].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется выполнение экстренной лапароскопической либо радикальной нефрэктомии по жизненным показаниям при невозможности выполнения эмболизации почечных сосудов пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [320, 321, 322, 323, 324, 360, 361].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: ввиду потенциального риска нефрэктомии после выполнения ПНЛ, пациентам с единственной почкой рекомендуется выполнять ПНЛ только в стационарах, где имеется возможность проведения экстренной эмболизации почечных сосудов и гемодиализа.
Рекомендуется выполнение лапароскопической или открытой пиелолитотомии у пациентов с камнями почек, при противопоказаниях к ДУВЛ и эндоурологическим операциям [177-180, 325-330, 538-543].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: согласно результатам мета-анализов лапароскопическая пиелолитотомия связана с более высокими показателями избавления от камня, более длительной продолжительностью операции и пребывания в стационаре, меньшей частотой гипертермии, гемотрансфузий и менее выраженным снижением уровня гемоглобина чем ПНЛ. Лапароскопическую или открытую операцию по поводу камней почки проводят в редких случаяхв качестве альтернативного лечения, когда другие менее инвазивные методы (ДУВЛ, ПНЛ, ТНЛ или ЭКИРХ) оказались неэффективными, имеют низкие шансы на успех, либо сопряжены с высокими рисками осложнений [331]. Также лапароскопическую пиелолитотомию целесообразно выполнять при планировании симультанных лапароскопических операций на почке, таких как резекция почки или пластика ЛМС. [538-543]
В литературе представлен один единственный мета-анализ сравнивающий результаты ПНЛ при коралловидных камнях и открытой литотомией. Результаты этого мета-анализа, выявили сопоставимые показатели избавления от камня (stone free rate - SFR), при этом такие показатели как продолжительность операции, продолжительность госпитализации, объем кровопотери и частота гемотрансфузий были ниже у пациентов, подвергшихся ПНЛ. [543]
3.4 Лечение мочекаменной болезни в особых группах пациентов
3.4.1 Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию
Рекомендуется консультация врача-кардиолога, врача-трансфузиолога и/или врача-гематолога с целью коррекции антикоагулянтной терапии пациентам с расстройствами коагуляции или с необходимостью приема антитромботических средств перед оперативным лечением с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений [332].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: к операциям высокого риска кровотечения относятся: ДУВЛ; ПНЛ; ЧПНС; лапароскопическая/открытая хирургия. Пациентам с высоким риском тромботических осложнений и бессимптомными камнями может быть предложено активное наблюдение [196, 333]. Временное прекращение антикоагулянтной терапии или замена антитромботических средств более длительного действия на антитромботические средства короткого действия для выполнения операции, сопряженной с высоким риском кровотечения, возможно только по согласованию с врачом-кардиологом и/или врачом-гематологом.
3.4.2 Камни у беременных
Рекомендуется выполнение УЗИ почек и надпочечников и УЗИ мочевыводящих путей у беременных пациенток в качестве метода диагностики МКБ первой линии. В качестве метода диагностики второй линии рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии почек 1.5 Тесла (серия HASTE). В качестве метода диагностики третьей линии рекомендовано выполнение КТ по низкодозовому протоколу [334, 335].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: МСКТ по низкодозовому протоколу может быть использована только во втором и третьем триместрах беременности и только в крайних случаях. Применение лучевых методов диагностики во время беременности должно решаться консилиумом. У беременных пациенток помимо стохастического эффекта ионизирующее облучение может иметь детерминистический тератогенный, канцерогенный и мутагенный эффект. Дозы менее 50 мГр считаются безопасными по тератогенному эффекту. Канцерогенный эффект может развиваться при дозе и до 10 мГр. Мутагенный эффект требует высоких эффективных доз 500-1000 мГр [335, 336].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: препарат применяется в соответствии с инструкцией в минимально эффективных дозах и максимально коротким курсом.
Рекомендуется установка катетера в верхние мочевые пути или чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования (A16.28.001.001) беременной пациентке с МКБ при наличии рефрактерного болевого синдрома и/или гидронефроза с признаками системной инфекции с целью профилактики острого обструктивного пиелонефрита [338, 339, 548, 549].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: мочеточниковый катетер-стент или нефростому необходимо регулярно менять каждые 4-6 недель до родоразрешения во избежание их инкрустации [340].
Не рекомендуется выполнение ДУВЛ беременным ввиду высокой вероятности повреждения тканей плода [341, 187, 188, 189]. Выполнение ДУВЛ и ПНЛ у беременных рекомендуется отложить до послеродового периода [342].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выполнение ПНЛ во время беременности возможно под УЗ-контролем во втором и третьем триместре беременности при невозможности выполнения ТНЛ и непереносимости или быстрой инкрустации стентов/нефростом (ранее 4 недель). Данную операцию рекомендовано выполнять в экспертных центрах с опытом выполнения ПНЛ более 120 случаев в год [343, 344, 345, 346].
Рекомендуется выполнение трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛ) беременным пациенткам с камнями мочеточника при отсутствии признаков системной инфекции в качестве альтернативы стентированию мочеточника или нефростомии [339, 347, 348].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: лучший период для ТУЛ – второй триместр беременности – для минимизации риска перинатальных осложнений. При плохой переносимости стента или нефростомы или их быстрой инкрустации ТУЛ может быть выполнено и в третьем триместре по согласованию с акушером-гинекологом в условиях перинатального центра [347]. В качестве оптимального метода дробления камня рекомендована лазерная литотрипсия [348]. Учитывая появление данных о возможной контаминированности многоразовых уретероскопов, для минимизации рисков развития инфекционных осложнений у беременных пациенток, рабочая группа допускает возможность использования одноразовых уретероскопов, несмотря на отсутствие исчерпывающей доказательной базы [281, 349].
Начиная с 22 недели беременности лечение камней почек должно осуществляться в рамках перинатального центра, имеющего отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.
3.4.3 Камни у пациентов с отведением мочи
Рекомендуется в качестве методов лечения пациентов с отведением мочи и камнями ВМП выполнять ДУВЛ, ПНЛ, антеградную перкутанную уретеролитотрипсию, транс-стомальную ретроградную уретеролитотрипсию [184, 350, 351].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при невозможности выполнения любого из вышеперечисленных методов, необходимо планировать выполнение лапароскопического либо открытого хирургического вмешательства.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется при проведении транс-стомальных манипуляций у пациентов с гетеротопическим отведением мочи и камнями верхних мочевыводящих путей избегать повреждения механизма, удерживающего мочу [354, 355].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: перед выполнением чрескожного удаления камней пациентам с орто- или гетеротопическим резервуаром для оценки взаимоотношения кишки и резервуара рекомендуем выполнение МСКТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием [357].
3.4.4 Пациенты с камнями в трансплантированной почке
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
